Культуральные исследования мокроты важны для диагностики туберкулеза, но получение результата требует длительного времени (от нескольких недель до месяцев). Поэтому положительный результат посева при отрицательных результатах микроскопии мазка мокроты является свидетельством о наличии у больного активного туберкулеза и служит подтверждением диагноза.
20
2.5 Тяжесть заболевания определяется массивностью бактериовыделения, распрост
раненностью и локализацией процесса. Поэтому своевременная диагностика тубер
кулеза очень важна с точки зрения профилактики ее осложнений.
Впервые выявленные распространенные клинические формы туберкулеза (хронический диссеминированный туберкулез, туберкулезный менингит с осложненным течением, казеозная пневмония, фиброзно-кавернозный туберкулез, внелегочный туберкулез с осложнениями, деструктивные изменения в легких и бактериовыделе-ние у детей) считаются запущенными случаями. Как правило, вышеуказанные формы развиваются вследствие ненадлежащего выполнения мероприятий (диагностического алгоритма) по своевременному выявлению ТБ в организациях сети ПМСП и ПТО или позднего обращения больных. Необходимо обязательное проведение клинического разбора таких случаев совместно с ГСЭН, ПТО и ПМСП с составлением Протокола разбора и плана мероприятий.
2.6 Категории случаев для регистрации (типы пациентов)
Различают следующие типы больных туберкулезом:
новый случай - больной, никогда ранее не принимавший противотуберкулез
ные препараты или принимавший их менее одного месяца
рецидив - это больной, который ранее прошел полный курс противотуберку
лезной терапии и имел исход "вылечен" или "лечение завершено", но у кото
рого затем появилось бактериовыделение
неудача лечения - больной, которому назначен повторный курс противоту
беркулезной терапии после неудачи предыдущего курса
лечение после перерыва - пациент с положительным результатом микроско
пии мазка мокроты, возобновляющий лечение после перерыва длительнос
тью 2 и более месяцев
переведенный - пациент, который прибыл для продолжения лечения из друго
го лечебного учреждения, где он был зарегистрирован как больной туберку
лезом. По завершению лечения, его исход должен быть направлен в ПТО
первичной регистрации
другие - все больные туберкулезом, которые не могут быть отнесены к выше
перечисленным определениям. Это повторные случаи легочного туберкулеза
без бактериовыделения и внелегочного туберкулеза. Такие случаи должны
быть единичными, и в каждой ситуации требуется патоморфологическое или
бактериологическое подтверждение диагноза
категория IV - больные туберкулезом:
• с лабораторно подтвержденной множественной лекарственной устойчи
востью (мультирезистентностью),
с полирезистентностью при "неудачах лечения" в режимах I, II и III кате
горий
с клинической устойчивостью МБТ (внелегочный ТБ, ТБ у детей и подро
стков)
Тип категории IV выделен с целью контроля над всеми случаями туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Решение о переводе больного в категорию IV, а также выбор режима лечения принимается ЦВКК. Больные с полирезистентностью и клинической устойчивостью, переведенные в категорию IV и зарегистрированные в журнале ТБ 11 в связи с неэффективностью химиотерапии препаратами первого ряда, в ТБ 01 и ТБ 03 должны иметь исход "неудача лечения".
Ведение случаев категории IV рассматривается в специальном Руководстве по ТБ МЛУ.
21
  2.7 Категории и режимы лечения
Таблица 1 - Категории и режимы лечения
Режим
|
Категории
|
I
|
Новые случаи легочного туберкулеза с бактериовыделением и вне-легочными формами туберкулеза, а также больные легочным туберкулезом, имеющие поражение более 1-го сегмента; с тяжелыми осложненными и сочетанными формами легочного и внелегочного туберкулеза без бактериовыделения.
|
II
|
Пациенты с рецидивом туберкулеза, неудачами лечения, лечением после перерыва и другие.
|
III
|
Больные с впервые выявленным ограниченным (в пределах одного сегмента), неосложненным туберкулезом легких без бактериовыделения и туберкулезом внелегочной локализации.
|
2.8 Результаты лечения (определения для отчетности)
По завершению лечения у каждого пациента должен быть определен исход, который заносится в районный регистр в соответствии с одной из следующих категорий результатов лечения.
Таблица 2 - Определение результатов лечения
Результат лечения
|
Определение
|
Вылечен
|
Результаты бактериоскопии мокроты были отрицательными в конце лечения и при двух предыдущих исследованиях
|
Лечение завершено
|
Больной принял все предписанные дозы противотуберкулезных препаратов за намеченный период времени, но не отвечает критериям "вылечен" или "неудача лечения"
|
Неудача лечения
|
У больного остается положительным результат микроскопии мокроты на 5-ом месяце лечения и позже или исходно отрицательный результат микроскопии, стал положительным после завершения интенсивной фазы лечения
|
Нарушение режима
|
Больной прервал лечение на 2 и более месяцев
|
Умер
|
Больной умер во время лечения, независимо от причины смерти
|
Переведен
|
Больной выбыл из-под наблюдения лечебного учреждения под наблюдение другого и результат его лечения неизвестен Примечание: исход лечения должен быть сообщен в район, откуда больной прибыл (где начиналось лечение).
|
Переведен в категорию IV
|
Больной с подтвержденной множественной лекарственной устойчивостью (минимум к HR)
|
Примечания:
Сочетание "лечение завершено" и "вылечен" считается показателем успеш
ного лечения
Исход "неудача лечения" у больных внелегочным туберкулезом, а также у
детей туберкулезом легких без бактериовыделения может быть определен по
результатам клинико-рентгенологических исследований.
22
 3. ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА
Лабораторная служба является неотъемлемой частью национальной противотуберкулезной программы и играет ключевую роль в диагностике и мониторинге лечения туберкулеза.
3.1 Организационная структура
Противотуберкулезная лабораторная служба соответствует трем уровням системы медицинского обслуживания населения:
Периферийная лаборатория (районная)
Промежуточная лаборатория (областные, региональные)
Центральная лаборатория (Национальная лаборатория)
3.1.1 Функции на периферийном (районном) уровне
Технические функции:
Подготовка мазков и их окрашивание по Циль-Нильсену
Бактериоскопия мазков и учет результатов
Внутренний контроль качества
Организационные функции:
Прием проб и выдача результатов
Уход за оборудованием
Ведение лабораторного журнала (ТБ 04)
Работа с реагентами и расходными материалами
3.1.2 Функции на промежуточном (областном, региональном) уровне
Все функции и обязанности периферийного уровня плюс: Технические функции:
Флюоресцентная микроскопия (не обязательно)
Обработка и деконтаминация клинических проб
Выделение культур МБТ и их идентификация
Определение лекарственной чувствительности
Идентификация других видов микобактерий (не МБТ)
Подготовка реагентов и обеспечение ими периферийных лабораторий
Организационные функции:
Обучение лабораторных специалистов, выполняющих бактериоскопию
Оказание помощи сотрудникам периферийных лабораторий в выполнении
бактериоскопии и контроль их работы
Улучшение качества исследований и проведение профессионального тести
рования по бактериоскопии для периферийных лабораторий
3.1.3 Функции на центральном (национальном) уровне
Все функции и обязанности промежуточного (областного и регионального) уровня
плюс:
Организационные функции:
Контроль технического состояния лабораторного оборудования и обеспече
ние его ремонта
Подготовка и периодическое обновление методических рекомендаций по ла
бораторной диагностике ТБ
Управленческие функции:
Обучение лабораторных специалистов промежуточного (областного и регио
нального) уровня
Контроль качества бактериоскопических и культуральных исследований в
лабораториях промежуточного уровня.
23
I
 Конроль качества ТЛЧ, проводимых в лабораториях промежуточного уровня
Исследования и эпидемиологический надзор:
Организация эпиднадзора за первичной и приобретенной лекарственной ус
тойчивостью МБТ
Операционные исследования по проблемам лабораторной службы
Качество лабораторной службы зависит от объема исследований и численности персонала. Для эффективной работы по бактериоскопии максимальное количество мазков методом ЦН на 1 лаборанта не должно превышать 20 мазков в день. Профессионализм в чтении мазков по ЦН поддерживается просмотром по крайней мере 10-15 мазков в неделю, минимум 2-3 в день. Одной лаборатории, охватывающей 100 тыс. населения, обычно достаточно для достижения этих целей - 2- 20 мазков в день. 3.2 Организация работы бактериоскопической лаборатории и использование оборудованияПри размещении оборудования в лаборатории необходимо предусмотреть три отдельные секции:
хорошо освещенная секция для приготовления и для окрашивания мазков
секция для бактериоскопии
секция для регистрации и хранения препаратов
В лаборатории необходимо иметь:
рабочие столы
раковину для окрашивания мазков
винтовой стул или табуретку
шкаф для реактивов
3.2.1 Предметы, необходимые для приготовления мазков:
Контейнер для сбора мокроты
Бактериологическая петля диаметром 3 мм
Предметное стекло (обезжиренное и без царапин)
Маркировочный карандаш
Пинцет
Газовая горелка Бунзена или спиртовая
Металлическая банка для сжигания использованного материала
Флакон со спиртом и песком
3.2.2 Предметы, необходимые для окрашивания мазков:
Штатив для чистых предметных стекол
Пинцет
Штатив для высушивания окрашенных мазков
Карболовый фуксин
3% раствор соляной кислоты или 25% серной кислоты
Раствор метиленового синего
Дистиллированная вода
Газовая горелка Бунзена или спиртовая
Фильтровальная бумага
Таймеры или песочные часы
3.2.3 Предметы, необходимые для исследования под микроскопом:
Бинокулярный микроскоп
Иммерсионное масло
24
Салфетки для очистки линз
Коробка для хранения мазков
Толуол или ксилол
Ручки с синими и красными чернилами
3.3 Приготовление мазков:
Мазки следует готовить одновременно по несколько штук (максимальное количество в одной серии - 12 мазков).
Все манипуляции по приготовлению мазков должны быть стандартизированы! Инструкция по приготовлению мазков (по Циль-Нильсену) в Приложении.
3.4 Приготовление реактивов для окрашивания по Циль-Нильсену
3.4.1 Карболовый фуксин Циля
Насыщенный спиртовой раствор фуксина:
Основной фуксин - 3,0 г
96% этиловый спирт - 100 мл
Растворите основной фуксин в спирте (раствор № 1)
Раствор фенола:
Кристаллы фенола - 5,0 г
Дистиллированная вода 100мл
Растворите кристаллы фенола в дистиллированной воде, может потребовать
ся легкое нагревание (раствор № 2)
Рабочие растворы
Смешать 10 мл раствора № 1 и 90 мл раствора № 2, перелить в темную бутыль. Написать на этикетке название раствора, дату приготовления и срок хранения. Кристаллический фенол должен храниться в плотно закрытой посуде (флакон) в холодильнике.
3.4.2 Обесцвечивающий реактив
25,0 % серная кислота
Налить 300 мл воды в литровую бутылку. Медленно добавить 100 мл серной кислоты, наливая ее по стенке бутылки. Смешать. Содержимое нагреется. Никогда не наливать воду в серную кислоту!
3,0 % солянокислый спирт Этиловый спирт 96% - 97 мл Соляная кислота - 3 мл (наливать кислоту в спирт).
3.4.3 Докрашивающий раствор
0,3% раствор метиленового синего
Метиленовый синий - 0,3 г;
Дистиллированная вода-100 мл.
3.5 Исследование под микроскопом
Для исследования окрашенных мазков наиболее подходит бинокулярный микроскоп с иммерсионным объективом (X 100) и окуляром (X 10). 3.5.1 Подготовка микроскопа к исследованию:
Снять чехол, осмотреть микроскоп, убедиться в целости оптической системы
и протереть сухой салфеткой механические части микроскопа
Включить электропитание
Отрегулировать яркость света до получения желаемой интенсивности
25
 Убедиться в том, что подготовленные для микроскопии окрашенные мазки
хорошо высушены
С помощью вращения макровинта опустить предметный столик, максималь
но отдалив его от объектива
Поворотом револьверного устройства установить объектив с малым увеличе
нием (10х или 20х) точно над конденсором
Поместить на столик предметное стекло так, чтобы мазок находился прямо
под объективом; при этом обязательно убедиться, что мазок находится в вер
хней плоскости предметного стекла
Закрепить препарат на столике с помощью препаратодержателей
С помощью винтов, передвигающих поверхность столика с закрепленным на
нем препаратом, выбрать участок мазка для просмотра
Отрегулировать межзрачковое расстояние таким образом, чтобы правое и левое
изображение слились в одно
Глядя в окуляр, медленно вращая макровинт, поднять предметный столик с
препаратом к объективу, добиваясь четкого изображения объекта в поле зре
ния с помощью объектива 10х или 20х
Поворотом револьвера вывести объектив Юх или 20х из хода лучей и сместить
объективы так, чтобы стал свободным доступ к препарату
Капнуть на выбранный участок мазка одну каплю иммерсионного масла.
Капля должна свободно упасть на стекло
Поворотом головки револьверного устройства установить объектив с увели
чением х 100 непосредственно над мазком
Объектив должен коснуться иммерсионнного масла и не касаться предмет
ного стекла, чтобы не повредить линзу объектива или не разбить препарат
Глядя в окуляр, с помощью микровинтов произвести настройку на резкость.
Во время выполнения этой манипуляции необходимо быть особенно внима
тельным и смещать винты на небольшой ход, не допуская бесконтрольно
полного оборота винтов
В случае появления в поле зрения пузырьков воздуха операцию настройки
(момент соприкосновения фронтальной линзы объектива с иммерсией) не
обходимо повторить
Исследовать мазок в соответствии с техникой чтения мазка (см. ниже)
После того, как мазок будет прочитан, повернуть револьвер так, чтобы сме
стить объектив х 100, и убрать мазок со столика.
Протереть линзы объектива с помощью бумаги для очистки линз или равно
ценной тканью.
По окончании работы установить регулятор электрического напряжения на
минимум и выключить электропитание.
Накрыть микроскоп непроницаемым для пыли чехлом
|
Скачать 1.83 Mb.