Рководство по туберкулезу. Стратегия и организация национальной программы по контролю над туберкулезом в республике казахстан 1 Цель контроля над туберкулезом в рк

• Название: Стратегия и организация национальной программы по контролю над туберкулезом в республике казахстан 1 Цель контроля над туберкулезом в рк
• Анкор: Рководство по туберкулезу.doc
• Дата: 03.11.2017
• Размер: 1.83 Mb.
• Имя файла: Рководство по туберкулезу.doc
• Тип: Документы; #10116
• страница: 8 из 27

6.3.3 Рентгенологическое исследование (флюорография)

Туберкулез у детей сопровождается внутригрудной лимфоаденопатией, чаще увели­чиваются бронхопульмональные лимфоузлы (70-90%). Увеличенные лимфоузлы лучше видны на боковых проекциях. Косвенным признаком увеличенных лимфоуз­лов может быть ателектаз (гиповентиляция) сегмента или доли. Первичный туберкулез у детей может сопровождаться экссудативным плевритом. При милиарном туберкулезе обнаруживается сыпь по всем легочным полям, но на ранних стадиях она может быть не видна.

6.3.4 Реакция Манту (цели, показания, противопоказания, оценка)
Цель - выявление лиц инфицированных микобактериями туберкулеза.

Характеристика туберкулина. Для проведения реакции Манту с 2 ТЕ используют очи­щенный туберкулин в стандартном разведении PPD-L 2TE (purified protein derivative - очищенный белковый дериват, L-Линниковой).

Показания к проведению реакции Манту.

• 
  профилактический осмотр детей из групп "риска", из очагов туберкулеза
  
• 
  отбор детей старше 2 месяцев для вакцинации и ревакцинации БЦЖ.
  

Реакцию Манту проводит по назначению врача специально обученная медицинская сестра, имеющая документ-допуск к этой процедуре.

С целью отбора детей для ревакцинации БЦЖ, реакция Манту с 2 ТЕ ставится детям в возрасте 6-7 лет в школе в первый месяц учебного года (сентябрь). В этот период другие прививки не должны проводиться.

Неорганизованным детям раннего и дошкольного возраста реакция Манту ставится в детской поликлинике, в сельской местности - в сети ПМСП (поликлинике, вра­чебной амбулатории, медицинском пункте).

56

Противопоказания к постановке реакции Манту

• 
  острые и хронические инфекционные заболевания
  
• 
  соматические заболевания (в том числе эпилепсия) в период обострения
  
• 
  аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиаль­
  ная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями в период
  обострения
  

-Реакцию Манту ставят через 2 месяца после исчезновения клинических симптомов или сразу после снятия карантина.

Проведение реакции Манту следует планировать до проведения профилактических

прививок против различных инфекций (АКДС, корь, и т.д.). В противном случае

гсдкпия Манту может быть проведена не ранее, чем через 1 месяц после прививки.

Оценка реакции Манту проводится через 72 часа путем измерения поперечного раз­мера инфильтрата (папулы) в миллиметрах (мм), при отсутствии инфильтрата изме­ряют и регистрируют гиперемию.

• 
  отрицательная (анергия) - полное отсутствие инфильтрата (папулы) или гипе­
  ремии, или наличие уколочной реакции (0-1 мм);
  
• 
  сомнительная (гипоергия) - инфильтрат размером 2-4 мм или гиперемия любо-
  

го размера;

• 
  положительная (нормергия) - инфильтрат размером 5 мм и более;
  
• 
  резко положительная (гиперергия) - инфильтрат у детей размером 15 мм и бо-
  

лее, у подростков - 17 мм и более, у взрослых - 21 мм и более, а также везику-ло-некротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангои­том или без него.

Дети, нуждающиеся в дифференциальной диагностике поствакцинальной и инфек-згонной аллергии, наблюдаются в противотуберкулезном диспансере по "0" группе

При исключении активного туберкулезного процесса инфицированные дети с вира­жом и гиперергической реакцией наблюдаются по III группе ДУ.

льтаты пробы Манту фиксируются в карте профилактических прививок (форма - .'63/у), в медицинской карте ребенка (форма №026/у), в истории развития ребен­ка (форма №112/у).

Цжя диагностики туберкулеза информативная ценность реакции Манту относитель­на. Она не может указывать на наличие или степень поражения туберкулезом орга-низма. Отрицательный результат не исключает туберкулез. Вместе с тем, гиперер-пгческая реакция может служить дополнительным косвенным признаком в пользу туберкулезной этиологии выявленных изменений.

6.4 Лечение туберкулеза у детей

Лечение ТБ у детей основано на общих принципах химиотерапии туберкулеза и должно проводиться с соблюдением длительности, непрерывности, комбинирован­ного назначения более трех препаратов, в соответствии со стандартами, принятыми в стране.

Лечение детей и подростков независимо от клинической формы необходимо начат в условиях стационара. Поддерживающая фаза лечения продолжается в условиях стационара, санатория или амбулаторно, в зависимости от тяжести заболевания и социально-экономического статуса больного ребенка. Однако амбулаторное лече­ние больных детей в поддерживающей фазе усложняет контроль приема лекарств и создает риск перерывов в лечении.

57

Рекомендуемые схемы лечения и дозы препаратов для лечения ТБ у детей аналогич­ны таковым для взрослых. Применение этамбутола у детей раннего возраста в реко­мендуемых дозах достаточно безопасно.

Дозы противотуберкулезных препаратов при лечении детей определяются с учетом веса ребенка, поэтому в процессе химиотерапии дозировки препаратов должны кор­ректироваться по мере изменения массы тела.

У детей с туберкулезным менингитом вместо этамбутола следует применять стреп­томицин, так как этамбутол не проникает через гематоэнцефалический барьер. При лечении туберкулезного менингита, экссудативного плеврита туберкулезной этиологии и диссеминированного туберкулеза используются кортикостероидные препараты на фоне проводимой противотуберкулезной терапии, как средство пато­генетического лечения.

6.4.1 Рекоменуемые дозы противотуберкулезных препаратов для детей при лечении туберкулеза в режимах I и III категории

Таблица 7 - Дозы ПТП для детей при лечении I-III категорий

Масса тела до начала лечения (кг)	Интенсивная фаза (этамбутол или стрептомицин по выбору)					Поддерживающая фаза
						ежедневный		интермити-рующий
	Н 100 мг	R 150 мг	Z 500 мг	Е 400 мг	S 1 грамм	Н 100 мг	R 150 мг	Н 100 мг	R 150 мг
5-10	1/2	1/2	1/2	1/2	150 мг	1/2	1/2	1	1/2
11-20	1	1	1	1	300 мг	1	1	2	1
21-30	2	2	2	2	450 мг	2	2	3	2

Примечание:

• дозы препаратов для детей, масса тела которых менее 5 кг, необходимо назна-

чать из расчета: изониазид - 5 мг/кг, рифампицин - 10 мг/кг.

• 
  в режиме категории I приоритет отдается этамбутолу вместо стрептомицина
  
• 
  при выборе стрептомицина количество доз не должно превышать 60. Стрепто-
  

мицин не должен использоваться более 2 месяцев. При продлении интенсив­ной фазы более двух месяцев стрептомицин заменяется этамбутолом

• при тяжелых процессах, когда прием внутрь невозможен, то Н и R вводятся
парентерально из расчета мг/кг массы тела.

6.4.3 Рекоменуемые дозы противотуберкулезных препаратов для детей при лечении туберкулеза в режиме II категории

Таблица 8 - Дозы ПТП для детей при лечении по II категории

Масса тела до начала лечения (кг)	Интенсивная фаза					Поддерживающая фаза
						ежедневный			интермитирующий
	Н 100 мг	R 150 мг	Z 500 мг	Е 400 мг	S 1 грам	Н 100 ммг	R 150 мг	Н 400 мг	Н 100 мг	R 150	Е 400
5-10	1/2	1/2	1/2	1/2	150 мг	1/2	1/2	1/2	1	1/2	3/4
11-20	1	1	1	1	300 мг	1	1	1	2	1	1,5
21-30	2	2	2	2	450 мг	2	2	1	3	2	2

58

■ гчание:

• 
  при ежедневном режиме лечения в поддерживающей фазе в стационаре, дози­
  ровки ПТП такие же, как в интенсивной фазе
  
• 
  количество доз стрептомицина не должна быть более 60
  

- 4 Рекомендуемые дозы 3- и 2-компонентных комбинированных

противотуберкулезных препаратов с фиксированными дозами для детей

"Таблица 9 - Дозы комбинированных ПТП для детей

Вес тела пациента (кг)	Начальная фаза	Поддерживающая фаза (в таблетках)
	RHZ (60мг+30мг+150мг) (в таблетках)	RH (бОмг+ЗОмг)
		ежедневный	интермиттирующий
< 7	1	1	1
8-9	1,5	1,5	1,5
10-14	2	2	2
15-19	3	3	3
20-24	4	4	4
25-29	5	5	5

- 5 Особенности лечения туберкулеза с осложнениями

1. 
   При туберкулезе бронха и бронхолегочных поражениях наряду с основным
   лечением показано местное лечение - введение ПТП в аэрозолях и интратра-
   хеально (эндобронхиально). Детям старшего возраста и подросткам при раз­
   растании грануляций, влияющих на бронхиальную проходимость, показано
   прижигание грануляционной ткани.
   
2. 
   При лимфонодулобронхиальных свищах наряду с местным лечением, целесо­
   образно, по возможности, повторить бронхоскопию и попытаться удалить ка-
   зеозные массы для предупреждения нарушения бронхиальной проходимости,
   
3. 
   С целью ускорения репаративных процессов и предупреждения развития фиб­
   роза при всех осложненных процессах, при туморозных формах туберкулеза
   внутригрудных лимфатических узлов целесообразно применять: ультразву­
   ковую терапию; фонофорез с 5,0% гидрокортизоновой мазью, с лидазой; элек­
   трофорез с бронхолитиками, 5-% р-ром хлористого кальция.
   
4. 
   При экссудативных плевритах показана аспирация плевральной жидкости с
   последующим исследованием осадка всей эвакуированной жидкости на МБТ
   методом бактериоскопии и посева. При накоплении жидкости необходимы
   повторные аспирации.
   
5. 
   При деструктивных формах туберкулеза у детей старшего возраста (начиная
   с 12 лет) и подростков для ускорения закрытия полости распада целесообраз­
   но применение коллапсотерапевтических методов лечения - искусственного
   пневмоторакса и пневмоперитонеума (5-10 процедур).
   
6. 
   При неэффективности химиотерапии, в случаях сохранения больших тумо­
   розных лимфатических узлов, при формировании больших туберкулом и ка-
   зеомы плевры, при отсутствии тенденции к заживлению каверн рекомендует­
   ся хирургическое лечение.
   

59

При туберкулезе у детей и подростков редко обнаруживается бактериовыделение, поэтому перевод на поддерживающую фазу лечения должен осуществляться на ос­новании клинико-рентгенологической динамики процесса.

При распространенных процессах, при двухсторонней локализации, в том числе с деструктивными изменениями в легких, при осложненном течении, а также при милиарном туберкулезе интенсивная фаза лечения больным с новыми случаями туберкулеза проводится в течение четырех месяцев (I категория лечения), с повтор­ными случаями туберкулеза - пять месяцев (II категория лечения). У детей с малы­ми и ограниченными процессами легочного и внелегочного туберкулеза без бакте-риовыделения (III категория лечения) срок лечения в интенсивной фазе два месяца. Длительность интенсивной и поддерживающей фазы при всех категориях лечения решается ЦВКК, согласно стандартным схемам.