Рководство по туберкулезу. Стратегия и организация национальной программы по контролю над туберкулезом в республике казахстан 1 Цель контроля над туберкулезом в рк

• Название: Стратегия и организация национальной программы по контролю над туберкулезом в республике казахстан 1 Цель контроля над туберкулезом в рк
• Анкор: Рководство по туберкулезу.doc
• Дата: 03.11.2017
• Размер: 1.83 Mb.
• Имя файла: Рководство по туберкулезу.doc
• Тип: Документы; #10116
• страница: 9 из 27

6.4.6 Лечение поствакцинальных осложнений БЦЖ

6.4.6.1. Лечение поствакцинальных лимфаденитов

В стадии инфильтрации назначается внутрь - изониазид (Н-5 мг/кг), лечение прово­дится в амбулаторных или санаторных условиях. Местно используются аппликации: рифампицин (0,45 г) + 10% или 20% раствор димексида, 2 раза в день в течение 1 месяца. При тенденции к увеличению лимфатического узла дополнительно назна­чается этамбутол (Е-15 мг/кг) + витамин А. Продолжительность лечения - 2-4 меся­ца (индивидуально, с учетом динамики).

В казеозно-некротической стадии для лечения в первые 2 месяца используется изониа­зид (Н-5 мг/кг) + этамбутол (Е-15 мг/кг) + витамин А. Лечение может быть проведе­но в амбулаторных, санаторных или в стационарных условиях. При показаниях проводится пункция лимфатического узла с аспирацией содержимого и последующим введением стрептомицина (15 мг/кг) + сирепар 0,1-0,3 мл (в зависимости от размера лимфатического узла), 1-2 раза в неделю, курс 5-6 инъекций с учетом динамики. Через 2 месяца при положительной динамике лечение продолжается одним препара­том (Н), при замедленной динамике - двумя препаратами (Н+Е). При отсутствии динамики в течение одного месяца лечения или увеличении лимфо­узла до 5 см и более показано хирургическое лечение. После хирургического вмеша­тельства химиотерапия продолжается изониазидом, местно могут быть использова­ны аппликации с рифампицином + 10% или 20% раствором димексида. Общая продолжительность лечения - 3-4 месяца.

В стадии кальцинации лимфатические узлы размером 10 мм и более подлежат хирур­гическому лечению.

При наличии кальцинатов в периферических лимфатических узлах, независимо от размеров, ревакцинация БЦЖ - противопоказана!

6.4.6.2 Лечение поствакцинальных абсцессов

Внутрь назначается изониазид (5 мг/кг) в течение 2- 4 месяцев. Местно используются аппликации римфампицина + 10% или 20% раствора димекси­да. При появлении флюктуации показана аспирация содержимого. При отсутствии положительной динамики (рассасывания) показана абсцессэктомия вместе с капсулой. После хирургического лечения химиотерапия продолжается изо­ниазидом (Н) в течение 1 месяца.

6.4.6.3 Лечение келоидных рубцов

Лечению подлежат крупные келоидные рубцы, более 1 см и имеющие тенденцию к увеличению. Местно проводится обкалывание 0,5% раствором гидрокортизоновой

60








:- гульсии с 0,5% раствором новокаина 1 раз в неделю туберкулиновыми иглами в 5-6 местах в самой толще келоида. Курс лечения 5-10 обкалываний. Гидрокортизоно-зую эмульсию можно чередовать с лидазой (доза 64 ед. для детей старше 12 лет и 32 ■ - для детей 7-11 лет). Если проведенный курс лечения не эффективен или вновь -мчался рост келоида, то показано лечение пирогеналом + лидазой, чередуя после­днюю с гидрокортизоном. Пирогенал вводят ежедневно внутримышечно, начиная с ннимальных пирогенных доз (МПД). В течение 10 дней доза постепенно увели­чивается до 150 МПД детям и до 200 МПД подросткам. Максимальная доза вводится доокончания общего курса лечения (30 инъекций), а затем делается 3 недельный "перерыв в лечении. После чего следует произвести обкалывание рубца лидазой в дозе 64 ед. через день. Всего 10 обкалываний. В 1, 4, 7, 10 дни в одном шприце с хазой вводят 25 мг гидрокортизона.

"Хигрургическое лечение келоидов противопоказано, так как оно приводит через 1-3 месяца к рецидиву с повторным образованием келоида в 2-3 раза большего размера, -чем до операции.

5: избежание образования келоидов после ревакцинации следует строго придержи-

ватъся имеющихся медицинских противопоказаний и проводить ревакцинацию с со-

- блюдением места введения, не выше границы верхней и средней трети кожи плеча.

6.4 Лечение поверхностной язвы

Местно применяются присыпки изониазидом (порошок). Для предупреждения вто-ричной инфекции ее края обрабатываются антибактериальными мазями.

6.4.6.5 Лечение поражений костной системы (оститы)

Тактика лечения БЦЖ-оститов определяется врачом-фтизиостеологом с учетом ло­кации и распространенности поражения. В основном лечение консервативное, хсн неэффективности применяется хирургическое лечение.

3 период лечения поствакцинальных осложнений БЦЖ проведение других профилакти­ческих прививок противопоказано, за исключением эпидемиологических ситуаций.

" ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА I Основные принципы химиотерапии

Непосредственный контроль лечения (НКЛ или DOT)

-НК Л - один из важных элементов системы по борьбе с ТБ. НКЛ означает, что лицо, конролирующее лечение, каждый раз наблюдает, как больной проглатывает лекар-

-ства Это позволяет гарантировать, что больной принимает нужные противотубер-зные препараты в правильных дозах и с правильной периодичностью. Лечение подконтролем препятствует развитию лекарственной устойчивости. Прием лекарств должен быть удобным для больного, поэтому на амбулаторном

леченни НКЛ проводит медицинский персонал ПМСП. Члены семей не должны выступать в роли лиц, контролирующих прием лекарств.

7.1.2 Строгое соблюдение стандартных режимов химиотерапии в соответствии с категориями больных

Стандартные схемы лечения ТБ больных имеют следующие преимущества:

61

• 
  Сокращается число ошибок при назначении, вследствие чего уменьшается
  риск развития ТБ МЛУ
  
• 
  Упрощается расчет потребности в ПТП, процедура их закупки, распределения
  и контроля использования
  

• 
  Упрощается подготовка персонала
  
• 
  Сокращаются затраты на лечение
  

7.1.3 Проведение лечения непрерывно в два этапа:

Первый этап - проведение интенсивной фазы с целью подавления размножающейся бактериальной популяции и уменьшения ее количества. У 85% и более пациентов с положительным мазком мокроты в конце интенсивной фазы должна наступить кон­версия. Интенсивная фаза проводится преимущественно в стационаре, возможность амбулаторного или санаторного лечения решается ЦВКК;

Второй этап - проведение поддерживающей фазы с целью уничтожения латентных форм микобактерий для предупреждения развития рецидива в будущем. Поддержи­вающая фаза проводится преимущественно в амбулаторных или санаторных усло­виях в ежедневном или интермиттирующем режиме (3 раза в неделю). Возможность проведения поддерживающей фазы лечения в стационаре решается ЦВКК (как пра­вило, это больные из социально-неблагополучных, малообеспеченных слоев насе­ления).

НКЛ - лучший метод предупреждения перерывов в лечении, но даже при этом мо­гут наблюдаться случаи прерывания лечения. Если больной не явился на прием лекарств в назначенный день в интенсивной фазе, то его следует разыскать на сле­дующий день. Если больной находится в поддерживающей фазе, то его следует ра­зыскать в течение недели.

Лечение пациентов, прервавших лечение - это достаточно сложная задача, для ре­шения которой надо учитывать различные параметры: результаты проведенного лечения, данные бактериоскопии, чувствительность МВТ.

В Приложении представлена Таблица "Меры, предпринимаемые при перерывах в лечении".

7.2 Цели лечения

Лечение больных туберкулезом направлено на достижение следующих целей:

• 
  Излечение больных туберкулезом
  
• 
  Предупреждение смертельных исходов и тяжелых осложнений
  
• 
  Снижение риска развития рецидивов заболевания
  
• 
  Снижение распространения инфекции в обществе
  
• 
  Предотвращение развития лекарственной устойчивости
  

7.3 Основные противотуберкулезные препараты, механизм действия

Терапевтический эффект противотуберкулезных препаратов обусловлен непосред­ственной бактерицидной активностью и стерилизующим действием на возбудителя болезни, а также способностью предупреждать развитие лекарственной резистент-ности.

Изониазид

Противомикобактериальное средство. Выпускается в таблетках 100 мг и 300 мг, в ампулах, содержащих 5и 10 мл 10% раствора (100 мг в 1 мл).

62




Iстая информация

::ониазид - препарат гидразида изоникотиновой кислоты (ГИНК), обладает высо--: и бактерицидной активностью в отношении активно делящихся МБТ. Препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта и легко проникает в ткани и : -пиологические жидкости организма. Скорость инактивации генетически детерми--нирована: у "быстрых инактиваторов" период полувыведения препарата из плазмы крови 1 час, у "медленных инактиваторов" - 3 часа. Препарат обычно выводится почками в течение суток. Применение

Применяется как один из основных компонентов во всех схемах противотуберку­лезной химиотерапии, рекомендуемых ВОЗ. Монотерапия препаратом проводится :лько в целях химиопрофилактики контактных. Способ введения

Изониазид обычно принимают внутрь. Лицам с тяжелым течением специфического процесса препарат можно вводить внутримышечно. Противопоказания

• 
  Гиперчувствительность к препарату;
  

• 
  Острые гепатиты.
  Побочные реакции
  

В целом изониазид переносится хорошо.

Иногда в первую неделю лечения возможно возникновение аллергических реакций в виде кожных высыпаний. Возможно развитие периферической нейропатии, кото-тую можно устранить с помощью пиридоксина. Гепатит развивается редко, но яв­ляется серьезным осложнением. Тяжелые последствия гепатита можно предупре­дить при прекращении лечения препаратом и назначении дезинтоксикационной те-гапии.

Рнфампицин

Противомикобактериальное средство. Выпускается в капсулах, таблетках и ампулах 150 и 300 мг. Общая информация

Рифампицин является полусинтетическим производным рифампицина, антибиоти­ка из группы макролидов, который угнетает синтез РНК, обладает выраженной бак­терицидной активностью и выраженным стерилизующим эффектом по отношению к МБТ, расположенным вне- и внутриклеточно. При приеме препарат быстро вса­сывается и проникает во все ткани и жидкости организма. При воспалительных из­менениях мозговых оболочек препарат проникает в спинномозговую жидкость. При однократном приеме лекарства пик концентрации препарата достигается через 2-4 часа, период полувыведения составляет 2-3 часа.

На рифампицин очень легко развивается резистентность, поэтому его следует на­значать в комплексе с другими противотуберкулезными препаратами. Применение

Применяется как один из основных компонентов во всех схемах противотуберку­лезной химиотерапии, рекомендуемых ВОЗ. Способ введения

Рифампицин рекомендуется принимать не менее чем за 30 минут до еды. Лицам с тяжелым течением специфического процесса препарат можно вводить внутривенно капельно. Противопоказания

• 
  Гиперчувствительность к препарату;
  

• 
  Нарушения функции печени.
  Побочные реакции
  

63

В целом рифампицин переносится хорошо.

Иногда в начале лечения возможно умеренное повышение уровней билирубина и трансаминаз в сыворотке крови. Возможны тяжелые расстройства со стороны ЖКТ, требующие прекращения приема препарата. Гриппоподобный синдром, лихорадка, тромбоцитопения, гемолитическая анемия, кожные высыпания возникают при ле­чении по прерывистой схеме. Гепатит развивается редко.

Пиразинамид

Противомикобактериальное средство. Выпускается в таблетках 400 мг. Общая информация

Синтетический аналог никотинамида, обладающий слабой бактерицидной активно­стью в отношении М. tuberculosis, проявляющий выраженный стерилизующий эф­фект в кислой среде.

Препарат легко всасывается из ЖКТ и быстро проникает во все ткани и биологичес­кие жидкости организма. Пиковая концентрация препарата в плазме крови достига­ется через 2 часа после приема, период полувыведения составляет 10 часов. Применение

Применяется в интенсивную фазу всех схем противотуберкулезной химиотерапии, рекомендуемых ВОЗ. Дозировка и способ введения

Пиразинамид принимают внутрь в дозе 25 мкг/кг ежедневно, 35 мкг/кг 3 раза в неде­лю.

• 
  Гиперчувствительность к препарату;
  
• 
  Тяжелые поражения печени.
  

Пиразинамид может вызывать побочные реакции со стороны органов пищеварения. Иногда в начале лечения возможно умеренное повышение уровня трансаминаз в сыворотке крови. Случаи гепатитотоксичности редки. Иногда развивается подагра, корригирующаяся аллопуринолом. Нередко могут возникнуть артралгии, купиру­ющиеся анальгетиками.

Стрептомицин

Противомикобактериальное средство. Выпускается в порошках для инъекций, 1 г (сульфат) во флаконе.

Стрептомицин является антибиотиком из группы аминогликозидов, продуцируемых Streptomyces griseus.

После внутримышечного введения препарат проникает в межклеточное простран­ство

всех тканей организма. Небольшие количества препарата проникает в спинномоз­говую жидкость. Период полувыведения составляет 2-3 часа. Применение

Применяется как один из компонентов во всех схемах противотуберкулезной хими­отерапии, рекомендуемых ВОЗ. Способ_введения

Стрептомицин необходимо вводить глубоко внутримышечно. Противопоказания

• 
  Гиперчувствительность к препарату;
  
• 
  Поражения слухового нерва;
  
• 
  Миастения.
  

64

Реакции гиперчувствительности наблюдаются редко. Но если они возникают, то препарат следует отменить и провести десенсибилизирующую терапию. Из токси­ческих реакций возможно нарушение слуха и функции почек.

Этамбутол

Противомикобактериальное средство. Выпускается в таблетках 100 и 400 мг. Общая информация

Синтетический аналог 1,2-этандиамина, обладающий слабой бактерицидной актив-■ гютью в отношении М. Tuberculosis и других микобактерий.

Препарат легко всасывается из ЖКТ и быстро проникает во все ткани и биологичес­кие жидкости организма. Пиковая концентрация препарата в плазме крови достига­ется через 2-4 часа после приема, период полувыведения составляет 3-4 часа. Применение

Является одним из возможных компонентов всех схем противотуберкулезной хими­отерапии, рекомендуемых ВОЗ.

Этамбутол принимают внутрь в дозе 15 мкг/кг ежедневно, 30 мкг/кг 3 раза в неделю. Противопоказания

• 
  Гиперчувствительность к препарату;
  
• 
  Неврит зрительного нерва;
  
• 
  Клиренс креатинина менее 50 мл/мин.
  Побочные реакции
  

При лечении этамбутолом в больших дозах может развиться неврит зрительного нерва. Иногда развиваются невриты нижних конечностей.

Таблица 10 - Рекомендуемые дозы ПТП

Препарат	Активность	Рекомендуемые дозы
		ежедневно	3 раза в неделю
Изониазид	Действие на быстро- и медленно размножающиеся МВТ, расположенные вне- и внутриклеточно	5 (4-6)	10 (8-12)
Рифампицин	Действие на быстро- и медленно размножающиеся МВТ, особенно медленно размножающиеся расположенные вне- и внутриклеточно	10 (8-12)	10 (8-12)
Пиразинамид	Действие в кислой среде в отношении внутиклеточно расположенных МВТ	25 (20-30)	35(30-40)
Стрептомицин	Действие на быстро- размножающиеся МВТ, расположенные внеклеточно	15 (12-18)	15 (12-18)
Этамбутол	Действие на МВТ, расположенные вне-и внутриклеточно	15 (15-20)	30 (20-35)

Наибольшей бактерицидной активностью обладают изониазид и рифампицин, кото­рые активны в отношении всех популяций МВТ. Из существующих препаратов наи­большую стерилизующую активность имеет рифампицин. Пиразинамид и стрепто­мицин действуют бактерицидно на часть микобактериальной популяции. Пиразина­мид активен лишь в кислой среде. Этамбутол используют в комплексе с более ак­тивными препаратами для предупреждения развития лекарственно-устойчивых МВТ.

65

В таблице 11 приведены данные о лекарственных формах противотуберкулезных препаратов основного ряда и содержании активного вещества.

Таблица 11 - Лекарственные формы и дозировки ПТП основного ряда

Наименование препарата	Лекарственная форма	Содержание активного вещества
Изониазид (Н)	Таблетка, ампула	100 мг, 300 мг
Рифампицин (R)	Таблетка, капсула или ампула	150 мг, 300 мг
Пиразинамид (Z)	Таблетка	400 мг, 500мг
Этамбутол (Е)	Таблетка	100 мг, 400мг
Стрептомицин (S)	Порошок для инъекций, флакон	1г

В таблице 12 приведены данные о суточных дозах (мг) противотуберкулезных пре­паратов основного ряда в интенсивной и поддерживающей фазах.

Таблица 12 - Суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для взрослых

Название препарата	Вес (кг)
	30-39	40-54	55-70	более 70
	Интенсивная фаза - ежедневный прием
Изониазид	200 мг	300 мг	300 мг	400 мг
Рифампицин	300 мг	450 мг	600 мг	750 мг
Пиразинамид	1000 мг	1500 мг	2000 мг	2000 мг
Этамбутол	600 мг	800 мг	1200 мг	1600 мг
Стрептомицин	0,5	0,75	1,0	1,0
	Поддерживающая фаза - ежедневный прием
Изониазид	200 мг	300 мг	300 мг	400 мг
Рифампицин	300 мг	450 мг	600 мг	750 мг
Этамбутол	600 мг	800 мг	1200 мг	1600 мг
	Поддерживающая фаза - прием 3 раза в неделю
Изониазид	300мг	600мг	600мг	700мг
Рифампицин	300мг	450мг	600мг	750мг
Этамбутол	1200мг	1600мг	2400мг	2400мг

Примечание: максимальная суточная доза рифампицина в КПФД - 750 мг.