Рководство по туберкулезу. Стратегия и организация национальной программы по контролю над туберкулезом в республике казахстан 1 Цель контроля над туберкулезом в рк
 Скачать 1.83 Mb.
|
|
7.6 Контроль (мониторинг) лечения В процессе лечения необходимо осуществлять мониторинг эффективности лечения и мониторинг побочного действия лекарственных препаратов. Мониторинг лечения больных ТБ с положительным результатом мазка мокроты основан на проведении исследований мокроты. После назначения стандартного режима химиотерапии бактериоскопическое исследование мокроты проводится по окончании интенсивной фазы, на 5 месяце (на поддерживающей фазе) и в конце лечения. При этом материал собирается без прерывания лечения. У больных ТБ с отрицательным результатом мазка мокроты и больных с внелегоч-ным туберкулезом эффективность лечения оценивают по клинико-ренттенологи-ческим данным. Культуральные исследования используются при неудачах лечения для определения лекарственной чувствительности МБТ к ПТП. 7.6.1 Мониторинг побочных реакций при лечении ПТП Большинство больных ТБ проходят полный курс лечения без каких-либо серьезных 72 побочных реакций на ПТП. Но у некоторых они могут наблюдаться, поэтому за зсеми больными необходимо клиническое наблюдение для своевременного обнаружения и устранения побочных реакций. Можно обучить больного распознавать симптомы часто встречающихся побочных реакций, или опрашивать больных о на-гаии этих симптомов. ".7 Когортный анализ в противотуберкулезной программе Когортный анализ является частью доказательной медицины и позволяет проводить объективный анализ данных для динамической и окончательной оценки выполне-вмя туберкулезной программы. Когортный анализ - это основной инструмент для оценки результативности национальной программы по борьбе с ТБ. Он позволяет зыявить проблемы, по которым Национальная противотуберкулезная программа могла бы принять меры по их преодолению и повысить эффективность работы. Когорта - это группа больных, объединенная одним общим признаком, зарегистрированная для прохождения лечения в течение определенного времени (обычно в течение квартала). Для оценки прогресса противотуберкулезной программы ВОЗ использует три основные когорты больных туберкулезом легких: Когорта 1 -"новые" случаи БК+ Когорта 2 - случаи БК+, которые ранее были излечены, но опять заболели (рецидивы) Когорта 3 - случаи БК+, которые ранее лечились, но не были вылечены (неудачи лечения) Эти три когорты предоставляют основную информацию для менеджмента в целях оценки прогресса каждой когорты пациентов, и также определения и корректировки проблем, которые могут возникнуть, и, в свою очередь, приводят к плохим показателям излечения. Когорты случаев никогда не должны смешиваться, так как это уничтожит основную информацию для менеджмента и не даст объективной оценки о работе ТБ программы. Новые случаи и ранее лечившиеся больные образуют разные когорты, так как их характеристики и ожидаемые результаты лечения различаются. Типовая когорта включает новые случаи ТБ легких с положительным мазком мокроты, зарегистрированные в течение квартала. Оценка исходов лечения новых больных туберкулезом легких с положительным результатом мазка мокроты служит основным показателем качества работы ТБ программы. Анализ исходов у других больных (повторное лечение, ТБ легких с отрицательным мазком, внелегочный ТБ) проводится по отдельным когортам. Национальная противотуберкулезная программа проводит оценку лечения по следующим когортам больных ТБ:
73 Оценку результатов лечения и отслеживание динамики показателей необходимо проводить на всех уровнях - районном, региональном и национальном. Когортный анализ должен проводиться ежеквартально и в конце года. Исходы лечения оцениваются после того, как вся когорта полностью завершит лечение. Информация по когортному анализу составляется в форме квартальных отчетов. Областной координатор собирает квартальные отчеты об исходах лечения у районных координаторов, суммирует их и подает сводный отчет в НЦПТ. Далее, НЦПТ анализирует отчеты по когортному анализу исходов лечения больных ТБ на национальном уровне, проводит оценку данных и разрабатывает рекомендации. Индикатор когортного анализа для менеджмента будет зависеть от того, произошла ли конверсия у >90% всех новых случаев БК+. Если показатель будет значительно ниже, то это является индикатором проблем и причиной для расследования некачественного выполнения программы. В конце лечения 85% и более всех новых случаев БК+ должны быть излечены и исход должен быть подтвержден отрицательными результатами микроскопии мазка после конверсии. В целом эти два достижения постепенно снизят количество ТБ случаев в обществе. Основная цель - вылечить >85% ТБ больных относится только к новым случаям БК+, но не ко всем случаям. Эти случаи являются самыми важными распространителями эпидемии. 7.8 Хирургические и коллапсотерапевтические методы лечения В настоящем руководстве изложены разработанные в легочно-хирургическом отделении НЦПТ РК показания и оптимальные сроки проведения хирургических вмешательств у больных туберкулезом легких в условиях стандартизированной краткосрочной контролируемой химиотерапии. На современном этапе хирургическая помощь больным туберкулезом легких должна проводиться в легочно-хирургических отделениях ОПТД. Для квалифицированного отбора больных на хирургическое лечение необходимо:
4. Периодический пересмотр контингента хронических больных. 5. Преемственность в работе фтизиатров и фтизиохирургов. Каждый больной, поступивший на лечение в терапевтическое отделение должен с первых дней знать о возможности оперативного лечения при неэффективности химиоте рапии. Основным принципом организации хирургической помощи больным туберкулезом легких является своевременность применения хирургических методов лечения на этапах химиотерапии. 74  ".8.1 Общие положения применения хирургических методов лечения у больных туберкулезом легких Целью хирургических вмешательств является устранение основного источника специфического процесса и предупреждение дальнейшего прогрессирования заболевании. При определении показаний к оперативному лечению и его объема необходимо обязательно учитывать:
При планировании хирургического лечения у больных туберкулезом легких особая роль принадлежит химиотерапии, проведенной перед оперативным вмешательством. Стандартная химиотерапия, проведенная под контролем, в полном объеме, без перерывов, согласно лечебным категориям, позволяет стабилизировать активный специфический процесс, т.е. содействовать рассасыванию очагов диссеминации вокруг основного очага, абациллировать или снизить массивность бактериовыделения, купировать обострение, уменьшить признаки интоксикации и прогрессирования процесса. После этого определяется объем предполагаемой резекции или другой хирургической манипуляции. При необходимости, для достижения стабилизации специфического процесса, возможно продление сроков интенсивной фазы. У больных туберкулезом легких, подлежащих оперативному лечению, в случаях выявления резистентности МБТ к ПТП первого ряда, химиотерапия в предоперационном и послеоперационном периодах должна проводиться ПТП резервного ряда, в соответствии с результатами ТЛЧ. 7.8.2 Методы обследования больных в предоперационной периоде До операции следует провести полное клиническое обследование для определения общего состояния больного и резервных возможностей организма для проведения оперативного вмешательства, оценки туберкулезного процесса. Наряду со стандартными лабораторными исследованиями рекомендуются следующие: 1. Рентгенологические методы исследования: демонстрируют распространенность, характер специфических изменений в легких, динамику туберкулезного процесса на фоне проводимой химиотерапии. Рентгенограммы в прямой, боковой проекциях, томограммы позволяют более точно определить локализацию, протяженность патологических изменений, выявить патологию в бронхах и средостении. 75
Для проведения хирургических методов лечения у больных пожилого возраста (65-70 лет и выше) необходима тщательная оценка показателей функции сердечно-сосудистой системы, состояния паренхиматозных органов в плане возможных осложнений, их своевременная профилактика и коррекция. Выявленные в процессе обследования специфические и неспецифические осложнения не "должны являться препятствием для проведения оперативных вмешательств. Проведение соответствующей адекватной консервативной терапии позволяет в большинстве случаев излечить осложнения и подготовить больных к основному хирургическому лечению. 7.8.3 Показания и сроки проведения хирургического лечения у больных туберкулезом легких При лечении больных по I, II и III категориям оперативные вмешательства наиболее эффективны в конце интенсивной фазы, при обязательном соблюдении условий стабилизации специфического процесса. Виды оперативного вмешательства должны решаться индивидуально. 76 7.8.3.11 категория - хирургическое лечение показано больным с ограниченным объемом поражения легочной ткани в пределах одной доли/легкого при следующих клинических формах туберкулезного процесса: Туберкулома легкого Инфильтративный туберкулез с исходом в туберкулому Кавернозный туберкулез Инфильтративный туберкулез с исходом в каверну Очаговый туберкулез (конгломеративная форма) Осложнения туберкулезного процесса (экссудативный плеврит, эмпиема плевры, спонтанный пневмоторакс, легочное кровотечение)  Туберкуломы редко поддаются воздействию антибактериальных препаратов и поэто-щ основным методом их лечения является резекция легких. К этой форме туберкулеза относятся:
При кавернозном туберкулезе хирургическому лечению подлежат:
".8.3.1.1 Виды оперативных вмешательств, применяемых при вышеперечисленных формах туберкулеза:
".8.3.1.2 Осложнения туберкулезного процесса: Экссудативный плеврит. Хирургическому лечению подлежат больные, у которых объем жидкости в плевральной полости достигает уровня 4 ребра, независимо от наличия поражения легочной ткани и бактериовыделения. Срок оперативного вмешательства - решается с момента установления диагноза. Вид оперативного вмешательства - торакоцентез, дренаж по Бюлау. Панцирный плеврит. Хирургическому лечению подлежат больные с одностронними поражениями, когда рентгенологически четко дифференцируется граница между плеврой и легочной тканью и отсутствуют изменения со стороны легочной ткани и б а ктериовыделение. Срок хирургического лечения при данной форме заболевания решается к концу поддерживающей фазы I категории. Вид оперативного вмешательства: тотальная или частичная декортикация. Спонтанный пневмоторакс. Оперативное лечение применяется при всех формах туберкулезного процесса, когда имеются признаки нарастания дыхательной недостаточности. Срок хирургического вмешательства - применяется с момента установления диагноза. 77  Вид оперативного вмешательства - торакоцентез, дренаж по Бюлау.Легочное кровотечение (рецидивирующее). Оперативному лечению подлежат больные с инфильтративным процессом, установленной локализацией источника кровотечения по жизненным показаниям, при этом предлагаются оперативные вмешательства нерезекционного характера. Вид оперативного вмешательства - торакотомия, турникетная перевязка долевого бронха, сосуда с паренхимой легкого. Эмпиема плевры хирургическое вмешательство применяется независимо от распространенности процесса и бактериовыделения. Наличие или отсутствие бронхиального свища не имеет значения. Срок оперативного лечения (дренирование) - проводится с момента установления диагноза. Вид оперативного вмешательства - торакоцентез, дренаж по Бюлау. 7.8.3.1.3 Послеоперационная химиотерапия: Хирургическое лечение больным I категории может быть применено в любой период химиотерапии. Если операция проведена в интенсивную фазу, то она может быть продлена до максимального срока - 4 месяцев, после чего при наличии конверсии мазка мокроты больной должен быть переведен в поддерживающую фазу. В случае отсутствия конверсии или отсутствия положительной динамики больной с исходом "неудача лечения" должен быть переведен во II категорию при сохраненной чувствительности МБТ к ПТП первого ряда. При наличии множественной (мультирезистентность, полирезистентность) лекарственной устойчивости больного необходимо перерегистрировать в ТБ 11 по категории IV и дальнейшую тактику лечения определяет ЦВКК. Если операция проведена в поддерживающую фазу, то она может быть продлена до 7 месяцев, согласно стандартной схеме. В случае обнаружения МБТ в контрольные сроки, больной с исходом "неудача лечения" должен быть переведен во II категорию. |
