Рководство по туберкулезу. Стратегия и организация национальной программы по контролю над туберкулезом в республике казахстан 1 Цель контроля над туберкулезом в рк
 Скачать 1.83 Mb.
|
|
5.2.5 Абдоминальный туберкулез (брыжеечных лимфатических узлов, туберкулез кишечника, брюшины) Основной формой абдоминального туберкулеза является туберкулез брыжеечных лимфатических узлов (мезаденит). Заболевание часто не ограничивается поражением брыжеечных лимфоузлов и распространяется на серозные оболочки, кишечник, органы малого таза. Туберкулез кишечника возникает при прогрессировании туберкулеза легких, мезен-териальных лимфатических узлов, но иногда обнаруживается как самостоятельное заболевание. Туберкулезный перитонит (туберкулезное воспаление брюшины) - редкая локализация туберкулеза, встречающаяся в основном у лиц молодого возраста. Клиническая картина абдоминального туберкулеза характеризуется большим полиморфизмом. Постоянным симптомом являются боли в животе, чаще локализующиеся в околопупочной области. Больные жалуются на снижение аппетита, периодическую тошноту, рвоту, нарушение стула. Как правило, у них обнаруживают гастрит, нарушение функции печени. При осмотре можно выявить вздутие живота, болезненность и напряжение брюшной стенки, иногда удается пальпировать конгломераты спаянных брыжеечных лимфатических узлов. При туберкулезном перитоните возможно острое течение с признаками выраженной интоксикации. При накоплении экссудата в брюшной полости может быть увеличение живота. При рентгенологическом исследовании отмечаются расширение и стриктуры петель 50  гэнкой кишки, нарушение моторики желудка и кишечника. Увеличенные лимфа-тические узлы можно выявить при ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии. Наличие кальцинатов свидетельствует о туберкулезном поражении.1: [агностическое значение имеет выраженная (гиперергическая) реакция на туберкулин при туберкулезной этиологии перитонита и мезаденита. 3 сложных диагностических случаях показана лапароскопия с биопсией и забором экссудата для гистологического и бактериологического исследования. При лапароскопии можно обнаружить высыпания туберкулезных бугорков, спайки, а в биоптате : эмфатического узла и брюшины - казеоз. Экссудат из брюшной полости подвергается цитологическому и микробиологическому исследованию. Острые формы абдоминального туберкулеза нуждаются в дифференциальной диагностике с острым аппендицитом, острым холециститом, острым панкреатитом, острым аднекситом, острой кишечной непроходимостью, болезнью Крона. Хронические формы необходимо дифференцировать с язвенной болезнью, холециститом, :локачественными опухолями, хроническими гинекологическими заболеваниями и др. 5.2.6 Туберкулез мочевой системы Заболевание обусловлено гематогенным распространением инфекции из первично-то очага. Как правило, является поздним проявлением инфекции и поражает в основном пациентов старше 50 лет. Очаги поражения сначала появляются в кортикальном слое почки, затем распространяются и разрушают ткань почки с образованием полостей. Инфекция может распространяться в мочеточник, который может обтурироваться; на мочевой пузырь, затем на простату, семенные пузырьки и придатки яичка. 5.2.6.1 Клинические проявления туберкулеза мочевой системы многообразны и не имеют патогномоничных признаков. У многих больных заболевание длительно протекает под маской хронического пиелонефрита, мочекаменной болезни, поликисто-за, опухоли, цистита и других заболеваний, у части больных субъективные симптомы туберкулеза мочевой системы длительное время отсутствуют вовсе, Общее состояние у большинства больных остается удовлетворительным даже при поликавернозном туберкулезе почек. Туберкулезная интоксикация выражена слабо. Не существует параллелизма и между степенью деструкции почки и общим состоянием больных. Наиболее частыми проявлениями заболевания являются:
При сочетании частого, безболезненного мочеиспускания с отрицательным результатом посева мочи на вторичную флору при наличии в ней гноя наиболее вероятен туберкулез. 51  5.2.6.2 Диагностика• Исследование мочи регистрирует наличие эритроцитов и лейкоцитов, характерно снижение рН и повышение удельного веса. Для выявления источника поступления эритроцитов и лейкоцитов необходимо использовать двух-стаканную пробу. Первая порция мочи (5-10 мл) собирается в первый стакан и практически представляет смыв с уретры. Вся остальная моча собирается во второй стакан. Если лейкоцитурия выше в первом стакане, это свидетельствует о воспалительном процессе в уретре или орга нах, в нее открывающихся, то есть в предстательной железе или семявыносяших путях. Гематурия (эритроцитурия) может быть одним из ранних признаков туберкулеза почки. Лейкоцитурия, как правило, определяется у всех больных туберкулезом мочевой системы. Протеинурия является непостоянным признаком, на ранних стадиях болезни белка может не быть. Исследование мочи на МБТ. Должны быть собраны, как минимум, три пробы утренней мочи в разные дни и срочно отправлены в лабораторию во избежание развития щелочной реакции. Бактериоскопия осадка мочи является обязательной для всех больных с подозрением на туберкулез мочевой системы. Наиболее надежным методом диагностики туберкулеза является посев на МБТ, хотя этот метод требует временных затрат.
В случае сомнений в диагнозе сначала следует провести стандартное лечение неспецифического воспаления. 5.2.6.3 Лечение Проводится стандартный курс химиотерапии в соответствии с категорией лечения под непосредственным контролем медицинского работника. Для выявления реакции на лечение рекомендуется высевание культуры из мочи раз в месяц. Возможно хирургическое лечение в случае показания для удаления пораженной почки или большого почечного абсцесса, стриктуры (обструкции) мочевыводящих путей. 5.2.7 Туберкулез половых путей у мужчин У мужчин наиболее часто поражаемая область - придатки яичка, простата и семенные пузырьки. Эти органы могут быть вовлечены в патологический процесс отдельно или совместно. Инфекция попадает гематогенным путем или из почек через мо-чевыводящую систему. Клинические проявления - частые жалобы на дискомфорт одного из яичек. Но чаше поражается придаток, при этом он увеличивается, становится плотным и бугристым. Процесс может трансформироваться в абсцесс и завершится образованием свиша Необходимо исследовать простату и семенные пузырьки через прямую кишку. Простата становится бугристой и через нее можно пальпировать семенные пузырьки. Диагностика включает обязательное исследование мочи на МБТ, рентгенологическое исследование почек. Необходим дифференциальный диагноз с острым эпидиди- 52  ::том и опухолью. Следует знать, что бугристые образования более типичны для туберкулеза.Полноценный курс стандартной химиотерапии обычно дает хороший терапевтичес-•->::: эффект. Хирургическое лечение показано при осложненном течении (абсцессы, :зшии), а также при подозрении на опухоль. f 2,8 Туберкулез половых органов у женщин женщин туберкулезом чаще поражаются фаллопиевы трубы, слизистая оболочка чатки, яичники и шейка матки. Влагалище и наружные половые органы поражаются редко. Клинические проявления
При пальпации органов малого таза возможно обнаружение уплотнений в области Фаллопиевых труб. Диагноз может быть подтвержден бактериологическим и/или типологическим исследованием внутриматочного биоптата, выделений из влагалища менструальной крови. При возможности следует провести рентгенологическое обследование с контрастированием. Проводится стандартное лечение туберкулеза в соответствии с категорией. Хирурга гческое лечение показано в случае необходимости восстановления проходимости фаллопиевых труб и способности к зачатию. 5.2.9 Туберкулез глаз Удельный вес туберкулеза глаз в Казахстане среди внелегочных форм за последние 5 лет уменьшился с 1,8% до 0,8%. Тем не менее, туберкулез глаз является одной из основных причин слепоты и сла-'овидения, приводящих к инвалидизации. Специфическое поражение глаз развивается в результате гематогенного распространения МБТ и поэтому чаще всего является осложнением основного туберкулезного процесса. Выявление больных с подозрением на туберкулезное поражение проводится офтальмологами общей лечебной сети при отсутствии эффекта от проводимой неспецифической терапии. Диагностика и специфическое лечение должны осуществляться в противотуберкулезных организациях. Наиболее информативными методами диагностики являются туберкулинодиагностика (реакция Манту) и данные офтальмологического обследования (офтальмоскопия, биомикроскопия, пери-кампиметрия). Среди местных симптомов наиболее информативны крупные сальные преципитаты и стромальные задние синехии при наличии опалесценции камерной влаги и сохранении чувствительности роговицы, а также хориоретинальные очаги округлой формы, не сливного характера, с преимущественной локализацией в хориоидее, причем в половине случаев в центральной зоне глазного дна. Диагноз туберкулеза глаз может быть подтвержден при наличии 2-3 основных критериев: характерной офтальмологической картины, очаговой туберкулиновой реак- 53   ции по типу обострения воспалительного процесса и внеглазной локализации туберкулеза.Лечение проводится в соответствии с принципами стандартной химиотерапии туберкулеза. Рекомендуются субконъюнктивальные, парабульбарные инъекции и инсталляции противотуберкулезными препаратами. Для патогенетической терапии используются противовоспалительные; десенсибилизирующие средства; средства, нормализующие обменные процессы, стимулирующие рассасывание и репарацию. 5.2.10 Туберкулезный перикардит Возникает вторично при наличии туберкулезного очага в любом органе, хотя может быть единственным видимым проявлением туберкулеза. Заболевание начинается с образования фибринозного экссудата в полости перикарда. Клиническая картина туберкулезного перикардита полиморфна, начало бывает постепенным, нередко заболевание распознается слишком поздно. Диагноз часто затруднен из-за недостаточной выраженности симптомов в начале заболевания. Поскольку в перикарде собственные болевые рецепторы либо вообще отсутствуют, либо имеются в небольшом количестве, боль при перикардите обусловлена в большей степени воспалением прилежащей париетальной плевры. Поэтому боль связана с дыхательными движениями, особенно при глубоком дыхании или кашле, напоминая боль при болезнях легких. При накапливании серозного выпота появляются признаки нарушения кровообращения - тахикардия, низкое артериальное давление, признаки правожелудочковой недостаточности, отеки на ногах, гепатомегалия, асцит. Изменения на электрокардиограмме не зависят от этиологии перикардита и характеризуются низким вольтажом зубцов во всех стандартных отведениях. После дренажа выпота вольтаж зубцов восстанавливается. Характерно изменение волны ST и Т. Эхокардиография позволяет обнаружить фиброзные изменения перикарда, отложения фибрина, кальция или жидкости в перикардиальном пространстве. Диагностическую ценность представляет пункция перикарда для получения жидкости и ее последующего исследования на МБТ. Целесообразна биопсия перикарда и гистологическое исследование биоптата. При развитии тампонады сердца показана аспирационная пункция перикарда, удаление 200-300 мл жидкости быстро улучшают кровообращение. При лечении экссудативного перикардита в начале заболевания эффективно назначение глюкокортикоидных препаратов. Хирургическое лечение проводят по решению ЦВКК. 5.2.11 Туберкулез кожи Редкая форма туберкулеза. Туберкулезное поражение кожи является одним из проявлений туберкулезной инфекции и нередко сопутствует туберкулезу легких, лимфатических узлов и других органов. Среди туберкулезных поражений кожи выделяют очаговые формы (обыкновенная волчанка, скрофулодерма и язвенный туберкулез) и диссеминированные формы. Диагноз туберкулеза подтверждается гистологическим и бактериологическим исследованием биоптата из пораженного участка кожи. Дифференциальную диагностику следует проводить с сифилитическими бугорками, хронической дискоидной красной волчанкой, узловатой эритемой, лейшманиозом и др. 54  - ТУБЕРКУЛЕЗ У ДЕТЕЙ3 ?-шре насчитывается около 1,3 млн. новых случаев туберкулеза и около 450 000 . артельных случаев от туберкулеза среди детей до 15 лет. В большинстве случаев детизаражаются от взрослых больных туберкулезом. .Показатели туберкулеза среди детей отражают ситуацию с контролем туберкулеза средивзрослых. Факторы риска туберкулеза у детей Риск развития туберкулеза у детей зависит от характера туберкулезного контакта количество заразных больных, длительность контакта) и восприимчивости детей. Ключевыми факторами риска развития туберкулеза у детей являются:
Дополнительными факторами риска являются: • наличие хронических заболеваний (ХНЗЛ, гастрит, сахарный диабет, систем ные заболевания, болезни крови, острые детские инфекции) неудовлетворительные социально-экономические условия длительная кортикостероидная, лучевая, цитостатическая терапия вираж туберкулиновых проб и гиперергическая реакция на туберкулин отсутствие вакцинации БЦЖ или неэффективная вакцинация ■ 2 Клинические признаки туберкулеза у детей клинические проявления туберкулезного воспаления зависят от локализации специфического процесса, объема поражений, наличия осложнений, возраста ребенка и сопутствующих заболеваний. Заболевание, как правило, возникает постепенно, но при осложненном течении начало может быть острым. .Сиптомы заболевания наблюдаются менее чем у половины детей, а у некоторых могут вообще отсутствовать. Наиболее часто встречаются утомляемость и отсут-ю аппетита, потеря веса, кашель, необъяснимая или долго продолжающаяся температура, не снижающаяся при лечении АБП широкого спектра. При вовлечении в процесс плевры больной жалуется на боль в груди. При распространенных процес--саx. ателектазе появляется одышка. Из локальных признаков туберкулеза чаще всего встречаются увеличенные периферические лимфатические узлы (подмышечные, шейные, затылочные локтевые). Для исключения внелегочной локализации следует обращать внимание на состояние .суставов, позвоночника, центральной и периферической нервной системы. 6.3 Выявление и диагностика туберкулеза у детей Диагностика туберкулеза у детей затруднена, так как дети, болеющие туберкулезом легких, кашляют редко и практически не выделяют мокроту. Выявление и диагностика туберкулеза основаны на результатах анамнеза, клинических симптомах, бактериологическом и рентгенологическом исследованиях, результатах реакции Манту. 55
Правила сбора образцов материала для исследования:
ет извлекать непосредственно после пробуждения для получения содержимого, скопившегося во время сна. Мазок из зева следует собирать также непосредственно утром с помощью тампона. Желудочный материал более эффективен в диагностике туберкулеза, чем мазок из зева. Необходима своевременная обработка желудочного материала, так как микобактерии не способны прожить долго в кислотной среде. • У детей старшего возраста ингаляция солевого раствора через маску в течение 15-20 минут может помочь выделению мокроты. |