Рководство по туберкулезу. Стратегия и организация национальной программы по контролю над туберкулезом в республике казахстан 1 Цель контроля над туберкулезом в рк

• Название: Стратегия и организация национальной программы по контролю над туберкулезом в республике казахстан 1 Цель контроля над туберкулезом в рк
• Анкор: Рководство по туберкулезу.doc
• Дата: 03.11.2017
• Размер: 1.83 Mb.
• Имя файла: Рководство по туберкулезу.doc
• Тип: Документы; #10116
• страница: 1 из 27

1. СТРАТЕГИЯ И ОРГАНИЗАЦИЯ НАЦИОНАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ПО КОНТРОЛЮ НАД ТУБЕРКУЛЕЗОМ В РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН

1.1 Цель контроля над туберкулезом в РК

Снижение распространения туберкулезной инфекции путем своевременного выяв­ления больных туберкулезом, выделяющих микобактерии туберкулеза и качествен­ного лечения больных всеми формами туберкулеза.

1.2 Международная стратегия контроля над туберкулезом, рекомендованная ВОЗ

Настоящая статистика ВОЗ свидетельствует о сохраняющемся высоком бремени ТБ на планете:

• 
  2 млрд. населения, что равно 1/3 населения всего земного шара, инфицирова­
  ны микобактериями туберкулеза (МБТ).
  
• 
  1 из 10 зараженных МТБ в течение жизни становится больным активной фор­
  мой ТБ;
  

• 
  Лица с ВИЧ состоят в группе повышенного риска.
  

• 
  ТБ - заразное заболевание и при отсутствии лечения каждый больной актив
  ным ТБ, выделяющий МБТ, ежегодно заражает в среднем от 10 до 15 людей.
  
• 
  Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (ТБМЛУ) при
  сутствует практически во всех 109 странах, недавно обследованных ВОЗ и
  партнерами.
  
• 
  Предположительно, ежегодно возникает 450 000 новых случаев ТБМЛУ, при
  чем самые высокие показатели отмечены в бывшем Советском Союзе и Ки
  тае.
  
• 
  Несмотря на то, что ТБ излечим, он ежедневно уносит 5000 жизней на плане­
  те. Главным образом, ТБ поражает наиболее уязвимые слои населения: бед­
  ных и лиц с плохим питанием. Фактически все случаи смертности от ТБ на­
  блюдаются в развивающихся странах, поражая наиболее молодой контингент
  в наиболее продуктивном возрасте. ТБ — ведущая причина смертности среди
  ВИЧ-инфицированных людей.
  

Причинами медленного прогресса в борьбе с туберкулезом, по определению Специ­ального Комитета по борьбе с эпидемией туберкулеза ВОЗ, является отсутствие достаточной политической воли, и неэффективное использование недостаточных в большинстве стран финансовых ресурсов, недостаточная укомплектованность и развитие кадровых ресурсов, проблемы организации системы здравоохранения, и нерегулярное обеспечение противотуберкулезными препаратами, в ряде случаях, неизвестного качества, а также нехватка и недостаточное растространение досто­верной информации о туберкулезе среди широких слоев населения.

В 2000г. правительства 22 стран с высочайшим бременем ТБ подписали Амстердам­скую декларацию "Остановить ТБ" о совместной борьбе с этой бедой, объединив технических партнеров, финансовые агентства и гражданское общество. Вместе с тем, приоритет, отданный достижению глобальных целей ТБ контроля, был рас­смотрен в контексте того,.как ТБ контроль будет способствовать общей цели усиле­ния систем здравоохранения. Первый форум партнеров "Остановить ТБ" состоялся в Вашингтоне в октябре 2001 г, где был объявлен первый Глобальный план в рамках партнерства "Остановить ТБ", на котором установлены две цели: 1). к 2005 г довести выявление бациллярных форм ТБ до 70%; 2). добиться излечения 85% из них. В марте 2004 г. в Нью Дели на втором форуме разработана стратегия Партнерства

15

"Остановить ТБ" для достижения Целей Развития Тысячелетия к 2015 г. - уменьшить преобладание смертности от ТБ до 50 % в сравнении с 1990 г. и к 2050 г: ликвидиро­вать ТБ как проблему общественного здравоохранения (менее 1 случая на 1 млн. населения).

На Саммите Большой Восьмерки, состоявшемся в Окинаве (апрель, 2001г.) были сделаны конкретные предложения о финансовой поддержке общественного здраво­охранения в борьбе с тремя заболеваниями — СПИДом, Туберкулезом и Малярией. В 2002 г. под эгидой ООН и других международных организаций был организован Глобальный Фонд по борьбе со СПИДом, ТБ и Малярией - GFATM. На программы по туберкулезу в Центральной Азии Глобальный фонд выделил 52,7 млн. долларов США. Казахстан получил грант в 2006г. на сумму $9,8 млн. для противотуберкулез­ных мероприятий. Средства Глобального Фонда направлены на укрепление нацио­нальной программы по туберкулезу, а также на лечение больных с множественной лекарственной устойчивостью.

В 2005 г. Всемирная Ассамблея Здравоохранения вновь объявила о двух ключевых целях для контроля над ТБ - это выявление, по меньшей мере, 70% заразных боль­ных (в 2005 г этот показатель составил - 48%) и излечение 85% впервые выявленных бациллярных больных ТБ (по данным 2004г. - 82%). Для достижения этих целей была представлена современная международная стратегия "Остановить туберкулез", основанная на принципах ДОТС стратегии, которая состоит из следующих ключевых компонентов:

1. Качественное расширение и усиление ДОТС

• 
  Политическая приверженность в сочетании с возросшим и устойчи­
  вым финансированием
  
• 
  Выявление случаев заболевания с помощью бактериологических ис­
  следований гарантированного качества
  
• 
  Стандартная контролируемая химиотерапия с оказанием поддержки па­
  циентам
  
• 
  Эффективная система снабжения и управления лекарственными сред­
  ствами
  
• 
  Система мониторинга и оценки, в том числе, количественная оценка
  результатов лечения
  

Кроме этого в стратегию "Остановить туберкулез" были добавлены следующие чрезвы­чайно важные компоненты:

2. 
   Борьба с ВИЧ-ассоциированным ТБ, МЛУ ТБ
   
3. 
   Содействие укреплению систем здравоохранения
   
4. 
   Вовлечение всех поставщиков медицинских услуг (сотрудничество между го­
   сударственными организациями и частным сектором)
   
5. 
   Расширение возможностей лиц с туберкулезом и общества (просветительс­
   кая работа и социальная мобилизация)
   
6. 
   Поддержка и развитие научных исследований
   

Для реализации стратегического плана мировое сообщество должно решить следу­ющие задачи:

• 
  Добиться универсального доступа к высококачественной диагностике и лече­
  нию, ориентированных на пациента.
  
• 
  Уменьшить страдания людей от социально-экономического бремени, ассо­
  циированного с ТБ.
  
• 
  Защитить бедные и уязвимые слои населения от ТБ, ТБ/ВИЧ и МЛУ ТБ.
  

16

• Поддерживать разработку новых средств в борьбе с всеми формами туберку­
леза и сделать возможным их своевременное и эффективное использование.

1.3 Организация Национальной программы по контролю над туберкулезом в РК

Национальная программа контроля над туберкулезом в РК осуществляется на го­сударственном уровне и интегрирована в национальную систему здравоохранения для достижения эффективного выявления и лечения больных туберкулезом и пре­дотвращения распространения инфекции.

Национальная программа по контролю над туберкулезом в РК руководствуется следующими директивными документами:

1. 
   Указ Президента от 16 ноября 1998 г. №4556 "Государственная программа
   здоровья народа" (с дополнениями и изменениями)
   
2. 
   Указ Президента РК № 3956 от 18 мая 1998 г с дополнениями "О первоочеред­
   ных мерах по улучшению состояния здоровья граждан Республики Казах­
   стан"
   
3. 
   Постановление Правительства РК № 839 "О неотложных мерах защиты насе­
   ления от ТБ в РК" (с дополнениями и изменениями)
   
4. 
   "Государственная программа реформирования и развития здравоохранения
   на2005-2010гг"
   
5. 
   Постановление Правительства РК № 1263 от 21 декабря 2007 г. "О мерах за­
   щиты населения от туберкулеза в Республике Казахстан"
   

Основные направления Национальной программы по контролю над ТБ в РК:

1. 
   оказание консультативной, организационно-методической помощи ПТО об­
   ластного, городского и районного уровней, медицинским организациям об­
   щей лечебной сети и ведомств Министерства юстиции Республики Казахстан
   (далее - МЮ), Министерства обороны Республики Казахстан (далее - МО),
   Министерства внутренних дел Республики Казахстан (далее - МВД)
   
2. 
   осуществление контроля в определении потребности в противотуберкулез­
   ных препаратах для лечения, профилактики туберкулеза, над их рациональ­
   ным использованием, целевым расходованием и правильным хранением по
   стране
   
3. 
   бесперебойное обеспечение качественными ПТП и обеспечение доступа к
   качественной бактериологической диагностике ТБ
   
4. 
   мониторинг реализации противотуберкулезных мероприятий в областях, ре­
   гионах и на районном уровне согласно графику, утверждаемому уполномо­
   ченным органом
   
5. 
   организация и проведение тренингов, семинаров, конференций для специали­
   стов фтизиатрической службы, органов ГСЭН гражданского сектора, ведомств
   МЮ, МО, МВД и сети ПМСП по вопросам борьбы с туберкулезом
   
6. 
   работа с неправительственными организациями, в том числе общественными
   и международными
   

Выполнение НПП осуществляют следующие противотуберкулезные организации:

• 
  Государственное учреждение "Национальный центр проблем туберкулеза" МЗ
  РК (НЦПТ), являющийся центральным органом НПП
  
• 
  Противотуберкулезные диспансеры (областной и городской уровни)
  
• 
  Противотуберкулезные больницы (городской и районный уровни)
  
• 
  Противотуберкулезные отделения (районный уровень)
  
• 
  Фтизиатрические кабинеты (районный уровень)
  
• 
  Специализированные противотуберкулезные санатории (республиканский,
  областной, городской уровни)
  

17

1.3.1 Функции НПП на национальном (центральном) уровне

• 
  Стратегическое планирование противотуберкулезных мероприятий в стране;
  
• 
  Координация мероприятий по улучшению эпидемиологической ситуации по
  туберкулезу в Казахстане
  
• 
  Надежное обеспечение Программы качественными противотуберкулезными
  препаратами, лабораторным и медицинским оборудованием, контроль за их
  использованием и расходом
  
• 
  Мониторинг выполнения всех компонентов противотуберкулезных меропри­
  ятий в республике (клиника, лабораторная служба, лекарственное обеспече­
  ние, управление информацией и отчетности, санитарная пропаганда);
  
• 
  Руководство научной и лечебно-практической деятельностью фтизиатричес­
  кой службы республики
  
• 
  Проведение экспертной оценки выполнения Национальной противотуберку­
  лезной Программы на всех уровнях
  
• 
  Проведение тренингов и разработка стратегии развития человеческих ресур­
  сов в противотуберкулезной Программе
  

1.3.2 Функции НПП на региональном (областном/городском и районном) уровне

Деятельность противотуберкулезной программы на региональном уровне опреде­ляется и контролируется национальным уровнем и осуществляется областными (городскими) и районными противотуберкулезными организациями (ПТО). Основной функцией региональной противотуберкулезной программы является кон­троль над процессом выявления и лечения ТБ больных. Анализ, планирование и координация деятельности должны способствовать качественному оказанию меди­цинских услуг, оказываемых ПТО, которые включают следующее:

Выявление случаев туберкулеза:

• 
  Определение лиц с подозрением на туберкулез и направление их на диагнос­
  тику
  
• 
  Активный скрининг групп риска
  
• 
  Отслеживание контактов
  

Ведение случаев туберкулеза:

• 
  Диагностика и выбор соответствующего режима лечения для всех случаев
  выявленного туберкулеза
  
• 
  Организация и проведение лечения под непосредственным контролем
  
• 
  Регистрация и отчетность
  

Национальная программа по контролю над туберкулезом может достичь своих це­лей только при активной работе и взаимодействию между союбой всех ее уровней.

По определению ВОЗ "эффективно работающая национальная программа борьбы с ту­беркулезом добивается высокого показателя излечения больных, низкого уровня приобре­тенной лекарственной устойчивости и, в конечном счете, высокого показателя выявле­ния случаев туберкулеза".

1.4 Интеграция НПП в общую систему здравоохранения

Одним из путей, гарантирующих долгосрочный контроль над туберкулезом в стра­не, является интеграция Национальной противотуберкулезной программы в общую систему здравоохранения, дающую больным туберкулезом бесплатный доступ к диагностике и лечению. Руководство НЦПТ РК, как центральный орган управле-

18

ния НПП должно способствовать развитию стратегии интеграции в систему здраво­охранения, разрабатывая следующие документы:

• 
  Руководство по НПП, включающее техническое руководство по НПП (об­
  щая информация о туберкулезе, определение случаев и классификации забо­
  левания, выявлении случаев, процедура лечения и т.п.)
  
• 
  Операционное руководство для НПП - описание штатных единиц на всех
  уровнях, должностные инструкции, деятельность по контролю и лаборатор­
  ным исследованиям
  
• 
  Планирование подробного бюджета, источники финансирования и обязан­
  ности
  
• 
  Программа обучения противотуберкулезным мероприятиям на всех уровнях
  
• 
  Организация лабораторной службы
  
• 
  Система регистрации и отчетности с использованием стандартизированных
  регистров
  
• 
  План мониторинга и оценки - распределение обязанностей на различных
  уровнях
  
• 
  План обеспечения и поставок, включающий процедуры закупок лекарствен­
  ных средств и диагностических материалов
  

1.5 Индикаторы НПП

Индикаторы оценки НПП определяются руководителями (менеджерами) Програм­мы и ориентированы на рекомендации ВОЗ. Для оценки НПП используются следу­ющие индикаторы:

• 
  Наличие Национальной Программы борьбы с туберкулезом в РК
  
• 
  Показатель излечиваемости новых случаев с положительным мазком (с ТБМЛУ
  и без ТБМЛУ)
  
• 
  Удельный вес бактериовыделителей среди новых случаев легочного туберку­
  леза
  
• 
  Показатель смертности от туберкулеза
  

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЛУЧАЕВ ТБ И КАТЕГОРИИ ЛЕЧЕНИЯ

2.1 Цель определения случаев и факторы, влияющие на их классификацию

Определение случаев туберкулеза необходимо для:

• 
  правильной регистрации пациентов с включением данных в официальную от­
  четность;
  
• 
  обеспечения приоритетного лечения больных с положительным мазком, яв­
  ляющихся основным источником инфекции;
  

• 
  назначения надлежащих стандартных режимов лечения;
  

• 
  оценки соотношения больных ТБ в соответствии с локализацией заболева­
  ния, бактериологическим статусом и предыдущей историей лечения;
  

• оценки исходов лечения путем группового (когортного) анализа.
Факторы, влияющие на классификацию случаев:

1. 
   Локализация туберкулезного процесса
   
2. 
   Ранее используемые подходы в лечении туберкулеза
   
3. 
   Результаты бактериологического исследования
   
4. 
   Тяжесть заболевания
   

2.2 По локализации туберкулез различают:

• 
  легочный туберкулез - заболевание, при котором в патологический процесс
  вовлечена паренхима легкого. (Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
  или туберкулезный плеврит без рентгенологических признаков вовлечения
  легочной ткани в патологический процесс относится к внелегочному тубер­
  кулезу).
  
• 
  внелегочный туберкулез - туберкулез всех других органов и тканей (туберку­
  лез плевры, лимфоузлов, брюшной полости, мочеполовой системы, кожи,
  суставов и костей, оболочек головного и/или спинного мозга); диагноз дол­
  жен ставиться на основании комплексного клинико-рентгенологического,
  бактериологического, цитоморфологического исследований, указывающих на
  активный внелегочный туберкулез.
  

Сочетание легочной и внелегочной локализации относится к легочному туберкуле­зу. Милиарный туберкулез относится к легочному, поскольку сопровождается патоло­гическими изменениями в легких.

Локализация туберкулеза в большей степени имеет значение для регистрации, от­четности, чем для схем лечения.

2.3 Сведения о ранее использованном противотуберкулезном лечении необходимы для
назначения адекватного режима лечения, для идентификации пациентов с высоким
риском развития лекарственной устойчивости. Разделение больных на впервые вы­
явленных (новых) и раннее леченных имеет важнейшее значение в эпидемиологи­
ческом мониторинге распространения туберкулеза как в отдельно взятом регионе
(район, область), так и в стране.

2.4 Результаты микроскопического исследования важны для выявления наиболее за­
разных случаев туберкулеза и их срочного лечения.

Легочный туберкулез с положительным результатом микроскопии мокроты (бактериовы-делитель) определяется у больного, у которого:

• при микроскопии мазка мокроты до проведения лечения обнаружены МБТ,
даже при однократном выявлении;

Легочный туберкулез с отрицательным результатом микроскопии мокроты определяется у больного на основании критериев, соответствующих санитарно-эпидемиологичес­ким требованиям и стандартам клинической практики:

• 
  не менее чем трехкратное получение отрицательных результатов при микро­
  скопическом исследовании мазка мокроты на наличие КУБ;
  
• 
  рентгенологически определяемые изменения, соответствующие активному
  туберкулезу легких;
  
• 
  отсутствие эффекта при проведении терапии антибактериальными препарата­
  ми широкого спектра действия;
  
• 
  решение врача (ЦВКК) провести полный курс противотуберкулезной хими­
  отерапии.