|
|
Рководство по туберкулезу. Стратегия и организация национальной программы по контролю над туберкулезом в республике казахстан 1 Цель контроля над туберкулезом в рк
5.2.3 Туберкулез костей и суставов
В разделе представлены принципы своевременного выявления и диагностики кост-но-суставного туберкулеза.
Больные костно-суставным туберкулезом составляют 3-5 % от всех больных туберкулезом. Заболевают им в любом возрасте. У детей и подростков заболевание отли-
44
 чается большей распространенностью и значительными нарушениями функций пораженного отдела скелета. Примерно в половине случаев туберкулезный процесс локализуется в позвоночнике, реже в тазобедренном и коленном суставах и редко в локтевом, плечевом суставах, в костях стопы, кисти и других местах.
Клиническое симптомы костно-суставного туберкулеза делятся на общие и местные. Среди общих проявлений, которые дают основание заподозрить туберкулез -симптомы общей интоксикации: недомогание, снижение работоспособности, суб-фебрильная температура, потливость и т. д. Локальные симптомы заболевания зависят от его локализации и этапов развития туберкулезного воспаления и подробно описаны в учебных и методических материалах.
Основой диагностики костно-суставного туберкулеза служит тщательно собранный анамнез заболевания, выяснение информации о контакте с больными туберкулезом.
Для уточнения диагноза костно-суставного туберкулеза необходимы бактериоско-пическое, бактериологическое исследования патологического материала на МБТ, полученного во время биопсии, операции или при пункции, а также гистологическое исследование послеоперационного материала.
При получении роста колоний кислотоустойчивых бактерий обязательным является проведение теста на лекарственную чувствительность к препаратам первого и второго рядов.
В настоящее время использование современных лучевых методов диагностики, таких как КТ и МРТ, позволяет ускорить выявление туберкулеза позвоночника и суставов на начальной стадии заболевания, выявить мелкие изолированные очаги деструкции, которые при рентгенографии трудно определяются.
При наличии функционирующих свищей назначается фистулография для определения характера свищевых ходов.
5.2.3.1 Туберкулез позвоночника (туберкулезный спондилит)
Начальная (преспондилитическая) фаза заболевания, как правило, не дает характерных симптомов заболевания. Клиника может проявляться в виде преходящей локальной болезненности после обычных повседневных нагрузок. Обзорная рентгенограмма позвоночника на этой фазе не имеет диагностической ценности. Но КТ и МРТ дают возможность обнаружить первичные воспалительно-деструктивные фокусы в телах позвонков.
Спондилитическая фаза, характеризуется выраженными общими (недомогание, слабость, субфебрильная температура) и локальными симптомами (опоясывающие боли, ограничение и болезненность движений в позвоночнике, ригидность мышц спины). Затем присоединяются неврологические нарушения, которые имеют выраженный сегментарный характер с иррадиацией болей в конечности, таз, живот, грудную клетку. При вовлечении в туберкулезный процесс замыкательных пластинок позвоночника и прорыве патологических элементов в околопозвоночную мягкую ткань формируется паравертебральный абсцесс. При поражении задней замыкательной пластинки позвоночника имеется опасность прорыва туберкулезного фокуса в спинномозговой канал, что приводит к грубым неврологическими нарушениям, вплоть до параплегии конечностей с нарушением функций тазовых органов и трофическим нарушением мягких тканей. Ранними рентгенологическими признаками являются сужение межпозвоночной
45
щели, контактная деструкция пораженных позвонков, образование паравертебраль-ных, иногда эпидуральных абсцессов. При прогрессировании процесса между телами позвонков формируются деструктивные полости, часто с включением секвестров. В контактную деструкцию вовлекаются 2-3 позвонка, но иногда возможны 2 и 3 раздельные локализации процесса в позвоночнике.
При наличии нарушения функций спинного мозга с диагностической целью проводится контрастная миелография, которая позволяет определить нарушение проходимости переднего субарахноидального пространства. Полный перерыв контрастного средства при туберкулезном спондилите встречается при позднем выявлении заболевания с наличием симптомов нарушений функций спинного мозга.
Дифференциальная диагностика проводится в основном с гематогенным остеомиелитом тел позвонков, анкилозирующим спондилоартрозом (болезнь Бехтерева), ге-мангиомой и метастазами.
5.2.3.2 Туберкулез тазобедренного сустава (туберкулезный коксит)
В начальной (преартритичеасой) фазе заболевание протекает незаметно, возможны чувство дискомфорта в области сустава, периодическая хромота, связанная с болью, усталость больной конечности к концу дня, может наблюдаться изменение походки. Характерно нарастание болевого синдрома, который часто распространяется в область бедра и коленного сустава, постепенное уменьшение объема движений в пораженном суставе, возможно развитие инфильтрации мягких тканей. Несмотря на наличие комплекса или нескольких вышеперечисленных местных симптомов, общее состояние больного на этой фазе заболевания обычно удовлетворительное, отсутствуют симптомы интоксикации.
На рентгенограмме сустава обычно в метаэпифизах бедренной кости или вблизи крыши вертлужной впадины определяются очаги локального остеопороза с нечеткими контурами. Иногда прослеживаются полости со склерозированными краями, порой содержащие костные секвестры или другие мягкотканные патологические элементы.
В разгар заболевания (артритическая фаза) наряду с общими симптомами бурно выражена местная симптоматика: боли, усиливающиеся при движениях; сгибатель-ная и приводящяя контрактуры, нарушение опороспособности. Характерны повышение местной температуры, симптом Александрова, инфильтрация околосуставной мягкой ткани, распространение абсцесса в околосуставную мягкую ткань, межмышечное пространство, иногда и во внутритазовое пространство. В случае прорыва абсцесса через кожу формируются свищи.
Рентгенологически в начальной стадии отмечается сужение суставной щели, уплотнение и утолщение суставной капсулы, остеопороз проксимальной части бедренной кости и крыши вертлужной впадины. С прогрессированием процесса распространяется вторичная деструкция суставных поверхностей. В стадии разгара на фоне остеопороза в контактном участке головки бедра и вертлужной впадины (в результате сужения суставной щели) возможен локальный склероз бубхондральной зоны головки бедра и внутренней поверхности вертлужной впадины. В очаге деструкции четко прослеживаются контуры деструктивной полости и отдельных костных фрагментов.
Стадия разгара может быть длительной. При переходе к стадии затихания (постартритическая фаза) костная ткань вокруг очага деструкции частично склерозируется. На фоне образовавшейся костной полости легко увидеть уплотненные казеозные массы или склерозированные костные секвестры. На этой стадии заболевания активность патологического процесса снижается, исчезают общие симптомы заболе-
46
 Однако в зависимости от объема поражения сустава в той или иной степени -: оаняется анатомо-функциональная недостаточность сустава. Возможно полное г
:>тствие головки или головки и шейки бедра с патологическим вывихом культи :едра.
; 1.3.3 Туберкулез коленного сустава (туберкулезный гонит)
Преартритическая фаза туберкулеза коленного сустава, как и других суставов, не имеет ярко выраженной клинической симптоматики. Ведущим симптомом являют-. - -гриодические локальные боли в суставе, связанные с физической нагрузкой. В чаях, когда специфический процесс располагается вблизи суставной поверхности - прикрепления синовиальной оболочки клинические проявления заболевания ста--новятся более выраженными. Появляется незначительная инфильтрация околосус--тавной мягкой ткани, локальная болезненность, возможно явление синовита. -ентгенологическая картина туберкулезного гонита в начале заболевания не имеет :зоих характерных признаков. Со временем на фоне нарастающего остеопороза четко прослеживаются очаги деструкции различной формы и размера, иногда содержащие свободные костные секвестры.
Артритическая фаза туберкулеза коленного сустава обусловлена прорывом туберкулезного очага из костной ткани в полость сустава и характеризуется симптомами острого воспаления сустава. Такая клиника нередко приводит к диагностическим ошибкам. В стадии разгара заболевания присоединяются контрактура сустава, мы-лечная гипо- и атрофия больной конечности, появляются -натечные абсцессы и
-свищи.
-ентгенологическая картина характеризуется наличием отдельных или множествен-
-ных очагов деструкции, суставные поверхности костей приобретают неровные кон-
?ы, приводящие к неравномерным сужениям суставной щели. Выраженный осте-
глороз костей сопровождается уплотнением и утолщением суставной сумки, осо-
но в области верхних и нижних заворотов.
3 стадии затихания отсутствуют местные симптомы туберкулезного процесса. Но в зависимости от объема поражения в той или иной степени остаются анатомо-функ-ниональные нарушения, контрактуры, деформация сустава и трофические изменения мышцы больной конечности.
Клиническая и рентгенологическая картина туберкулеза других крупных и мелких суставов конечностей соответствуют стадиям развития туберкулеза тазобедренного и коленного суставов. Только некоторые функциональные отличия и топографо-анатомические расположения суставов могут быть причиной проявления киничес-ких и рентгенологических признаков заболевания.
Дифференциальная диагностика проводится в основном с гнойными заболеваниями еутавов, острым суставным ревматизмом, асептическим некрозом головки бедренной кости (болезнью Пертеса), травматическими изменениями. Наряду с вышеперечисленными заболеваниями существует множество вторичных и приобретенных поражений костей и суставов, которые иногда могут служить поводом для диагностических ошибок. К ним относятся различные пороки развития, приобретенные деформации, последствия травмы, дистрофические заболевания и др.
5.2.3.4 Особенности лечения туберкулеза костей и суставов
Противотуберкулезное лечение больных ВЛТ проводится в соответствии с принип-
47
пами химиотерапии туберкулеза. Для больных с ограниченным процессом назначается режим III, с распространенным и осложненным процессом - режим I. Химиотерапия проводится на фоне предписанного ортопедического режима. Однако, в комплексном лечении больных костно-суставным туберкулезом ведущим остается хирургический метод. Принципами хирургического лечения больных костно-суставным туберкулезом является радикальное удаление туберкулезного очага и его осложнений при максимальном сохранении функций пораженного отдела скелета.
В ходе операций по поводу туберкулеза позвоночника проводятся:
абсцессотомия - вскрытие капсулы абсцесса с удалением содержимого
некрэктомия костного очага - удаление измененных патологических элемен
тов, секвестров, дегенеративно измененных дисков, хрящей и т. д.
спондилодез - создание неподвижности между позвонками, которое показано
в случае, когда расстояние (диастаз) между оставшимися частями позвоноч
ника или между позвонками после некрэктомии составляет более 1-1,5 см.
декомпрессия спинного мозга - освобождение спинного мозга от сдавливания
секвестрами, измененными дисками, углами пораженных тел позвонков при
сгибе более 300. Иногда компрессия спинного мозга происходит эпидураль-
ным абсцессом.
В ходе операций по поводу туберкулеза суставов проводятся абсцессотомия, некрэктомия, промывание и дренирование полостей.
В хирургических пособиях по костно-суставному туберкулезу описаны классические доступы к шейному, грудному, грудо-поясничному, поясничному и пояснич-но-крестцовому отделам позвоночника и суставам. Модификация хирургических доступов при туберкулезе костей и суставов продолжается и в настоящее время.
Оперативное лечение больных туберкулезом костей и суставов по абсолютным хирургическим показаниям проводится на любом этапе лечения, когда болезнь угрожает жизни больного (возможные прорывы абсцесса в полые и внутренние органы, прогрессирующие симптомы сдавливания спинного мозга и т. д.). Для решения вопроса о необходимости хирургического лечения всем впервые выявленным больным и больным с рецидивами костно-суставного туберкулеза, находящимся в интенсивной фазе по I или II категории через 1-1,5 месяца лечения проводятся клинико-рентгенологические, лабораторные исследования. Показанием к хирургическому вмешательству являются отсутствие эффективности от проводимого лечения или нарастание общих и местных симптомов костно-суставного туберкулеза (сохранение или увеличение размеров очагов деструкции, абсцесса, наличие свища, контрактуры и т. д.).
Если операция проводится в интенсивной фазе лечения, то в послеоперационном периоде интенсивная фаза проводится в максимальные сроки (4 месяца для категории I и 5 месяцев для категории II).
Если операция проводится в поддерживающей фазе лечения, то в послеоперационном периоде поддерживающая фаза проводится по стандартной схеме химиотерапии, а для больных I категории может быть продолжена до 7 месяцев. Решение о назначении лечения резевными препаратами принимается ЦВКК в случае прогрессирования симптомов заболевания в до- или послеоперационном периодах на фоне лечения препаратами первого ряда.
Патогенетическое лечение назначается с целью повышения эффективности проводи-
48
мой терапии и поддержания функций органов и систем на фоне проводимой химиотерапии. Из-за адинамии у больных костно-суставным туберкулезом часто развивается патология сердечно-сосудистой системы, психо-эмоциональное расстройство, нарушения функций желудочно-кишечного тракта и мочевыводящей системы. Лечение сопутствующих заболеваний назначается узким специалистом.
Больным костно-суставным туберкулезом, находящимся на постельном режиме в до- и послеоперационном периоде назначается массаж и разработка крупных суставов с применением физиотерапии.
В стадии затихания активности туберкулеза суставов в целях обезболивания и рассасывания околосуставной инфильтрации назначается ультразвуковая терапия. Курс лечения - 10-15 процедур по 10-15 минут ежедневно. С этой целью также назначается лекарственный электрофорез. Курс лечения - 15-20 процедур по 15-30 минут ежедневно.
В комплексном лечении гнойных ран, свищей и пролежней у больных костно-суставным туберкулезом используется низкоэнергетическая лазерная терапия. Курс лечения - 10-15 процедур. Продолжительность облучения от 30 секунд до 5-7 минут на одно поле в зависимости от состояния и степени загрязненности поля. Больным туберкулезом позвоночника с нарушением функций спинного мозга после декомпрессивной операции назначается электростимуляция спинного мозга, конечностей и мочевыводящих путей. Курс лечения - 15-20 процедур ежедневно. Продолжительность процедуры от 1 до 5-7 минут, общая длительность не должна превышать 40 минут.
5.2.4 Туберкулез периферических лимфатических узлов
Туберкулез периферических лимфатических узлов (ТПЛУ) в Казахстане является одной из распространенных форм ВЛТ.
Чаще всего поражаются шейные лимфатические узлы, иногда с обеих сторон, значительно реже подмышечные и паховые лимфатические узлы. В начале заболевания определяются подвижные, безболезненные цепочки лимфатических узлов плотноватой консистенции. В шейной области воспаленные лимфоузлы обычно располагаются по переднему краю вдоль m. sternocleidemostoideus, в подчелюстной и надключичной областях. В последующем лимфоузлы теряют свою подвижность за счет развития спаек между узлами и окружающими тканями. Далее в зависимости от степени перифокального воспаления, они образуют пакеты воспаленных лимфоузлов, кожа над конгломератом лимфатических узлов краснеет, определяется флуктуация и происходит нагноение воспаленных лимфоузлов. Иногда гнойники, вскрываясь, образуют свищи. На фоне функционирующих свищей могут появляться другие воспаленные лимфатические узлы на самых различных стадиях развития. Клиническое течение заболевания - обычно хроническое, оно мало отражается на общем состоянии больного. Могут быть: субфебрильная температура, повышенная утомляемость, потливость, снижение аппетита.
Диагностика ТПЛУ
Диагноз туберкулеза периферических лимфатических узлов устанавливается на основании данных анамнеза, клинического осмотра, рентгенологического исследования органов грудной клетки, бактериоскопического, бактериологического исследований пункционного и биопсионного материала на микобактерии туберкулеза и результата гистологического исследования послеоперационного материала на туберкулез. При возможности используются дополнительные методы исследования.
49
 такие как ультразвуковые, компьютерная томография (КТ), ядерно-магнитный резонанс (ЯМР). Применение этих методов исследования позволяет дифференцировать патологию лимфатической системы в наиболее сложных клинических случаях. Информативными и значимыми методами для диагностики ТПЛУ являются методы бактериоскопического, бактериологического исследования пункционного, био-псионного материала на микобактерии туберкулеза и гистологическое исследование послеоперационного материала на туберкулез. Однако, исследования пункционного и биопсионного материала, полученного из лимфоузла бактериоскопичес-ким и бактериологическим методом, не всегда дают положительные результаты, так как изучаемый материал зачастую не содержит микобактерии туберкулеза. Верификация диагноза ТПЛУ проводится на основе гистологического исследования послеоперационного материала.
В комплексном лечении ТПЛУ, как правило, используются консервативные, хирургические и патогенетические методы лечения. Больным с увеличенными периферическими лимфатическими узлами до назначения противотуберкулезного лечения с целью исключения неспецифического воспаления лимфоузлов необходимо провести курс лечения антибиотиками широкого спектра действия. После установления диагноза впервые выявленным больным назначается лечение по I категории; больным с рецидивом процесса, неудачей лечения после интенсивной фазы и перерывом лечения более 2-х месяцев назначается лечение по II категории.
Хирургическое лечение показано в случаях неэффективного консервативного лечения, при наличии функционирующих свищей и т. д. Наряду с этим, в комплексном лечении ТПЛУ используется патогенетическое лечение: дезинтоксикационная терапия, витаминотерапия и местное применение физиотерапии: ультразвуковая терапия, лекарственный электрофорез, низкоэнергетическая лазерная терапия.
|
|
|
Скачать 1.83 Mb.