Рководство по туберкулезу. Стратегия и организация национальной программы по контролю над туберкулезом в республике казахстан 1 Цель контроля над туберкулезом в рк
 Скачать 1.83 Mb.
|
|
Первоочередным исследованием в выявлении туберкулеза должна быть бактериоскопия мазков мокроты. Этот метод в диагностике туберкулеза отвечает современным требованиям, соответствуя принципам "доказательной медицины". 4.2 Клинические признаки При туберкулезе легких нет специфических клинических признаков. Поэтому при 38 ■ при обращении пациента к медицинскому работнику следует быть внимательным ко всем его жалобам и состоянию. Из локальных признаков туберкулеза легких наиболее частым является кашель с мокротой. Но в большинстве случаев такой кашель может быть обусловлен острыми респираторными заболеваниями, хронической обструктивной болезнью легких, раком легких, бронхоэктатической болезнью. Поэтому, чтобы удостовериться в диагнозе, необходимо провести исследование мокроты на МБТ у всех лиц с длительным кашлем (более 2 недель). Важным является строгое соблюдение правил сбора мокроты для получения объективного результата микроскопического исследования. Больной с подозрением на туберкулез должен сдать три образца (пробы) мокроты для микроскопического исследования на МБТ. Причем один из образцов должен быть утренним, а два образца должны быть собраны под контролем медицинского работника. (Инструкция по выполнению сбора мокроты в Приложении). При туберкулезе возможно кровохарканье, количество крови может варьировать от прожилок до массивного кровотечения. Поэтому при обнаружении крови в мокроте всегда надо исследовать ее на МБТ. Боли в груди в принципе не характерны для туберкулеза легких. Но они могут быть обусловлены вовлечением в процесс плевры. Одышка может быть вызвана плевральным выпотом. Общие симптомы, такие как потеря веса, повышенная потливость, лихорадка, утомляемость дают основание заподозрить туберкулез, но не могут подтвердить диагноз. В пользу туберкулеза свидетельствует постепенное нарастание общих симптомов в течение недель, а иногда месяцев. При физикальном исследовании иногда можно обнаружить локальное притупление перкуторного звука, ограниченные хрипы, могут присутствовать симптомы плеврита. Но зачастую можно не найти никакой патологии со стороны органов грудной клетки. 4.3 Диагностика (диагностический алгоритм) При обнаружении МБТ в патологическом материале (мокрота, плевральная жидкость, спинномозговая жидкость и др.) больной должен быть направлен в ПТО, где ему проводится клинико-ренттенологическое дообследование для постановки клинического диагноза. При отсутствии МБТ больному с подозрением на туберкулез и при наличии ин-фильтративных (воспалительных) изменений на рентгено - (флюорограмме) назначается курс противовоспалительной терапии антибиотиками широкого спектра действия для исключения неспецифической пневмонии. Ни в коем случае не должны применяться препараты, используемые для лечения туберкулеза! При наличии на рентгено- (флюорограмме) других изменений (округлые тени, полости, увеличение внут-ригрудных лимфатических узлов и др.) больного следует направить на консультацию к фтизиатру для решения вопроса о дальнейшей тактике (дополнительных исследованиях, таких как бронхоскопия, КТ, ЯМРТ и др.). 4.4 Клиническая классификация туберкулеза. 39  Классификация туберкулеза основана на МКБ X пересмотра и состоит из четырех основных разделов: клинические формы туберкулеза, характеристика туберкулезного процесса, осложнения туберкулеза, остаточные изменения после излеченного туберкулеза.4.4.1 Клинические формы туберкулеза различаются по локализации и клинико-рент- генологаческим признакам с учетом патогенетической и патоморфологической ха рактеристики туберкулезного процесса. Основными клиническими формами тубер кулеза являются: Туберкулез органов дыхания: Первичный туберкулезный комплекс Туберкулез внутригрудньгх лимфатических узлов Диссеминированный туберкулез легких Милиарный туберкулез Очаговый туберкулез легких Инфильтративный туберкулез легких Казеозная пневмония Туберкулема легких Кавернозный туберкулез легких Фиброзно-кавернозный туберкулез легких Цирротический туберкулез легких Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема) Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей Туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез). Туберкулез других органов и систем: Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов Туберкулез костей и суставов Туберкулез мочевых, половых органов Туберкулез кожи и подкожной клетчатки Туберкулез периферических лимфатических узлов Туберкулез глаз Туберкулез прочих органов 4.4.2 Характеристика туберкулезного процесса дается по локализации процесса, по клинико-рештенологическим признакам и по наличию или отсутствию в диагнос тическом материале больного микобактерий туберкулеза (МБТ).
а) инфильтрации, распада, обсеменения б) рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления • Бактериовыделение: а) с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+) б) без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-) 4.4.3 Осложнения туберкулеза: Кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сер-дечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи и др. 40 4.4.4 Остаточные изменения после излеченного туберкулеза: а) органов дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз; о) других органов: рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествление и др. Формулировка диагноза у больного туберкулезом рекомендуется в следующей последовательности: характеристика клинической формы, локализация, фаза процесса, бактериовыделение (МБТ+ или МБТ-), осложнения, сопутствующие заболевания. Примеры формулировки диагноза: 1. Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ+. Легочно-сердечная недостаточность I степени. Сахарный диабет 2 ст. Пересмотр в диагнозе клинической формы туберкулеза рекомендуется осуществлять при перерегистрации (неудача лечения, лечение после перерыва) или в конце лечения (вылечен, лечение завершено). Больным с неактивными изменениями после полного успешного курса лечения ставится диагноз "Остаточные изменения после (указать клиническую форму туберкулеза)" Пересмотр фазы процесса при постановке диагноза может осуществляться на любом этапе наблюдения за больным. В отношении больных, которым были произведены коллапсохирургические или другие вмешательства по поводу туберкулеза, рекомендуется: а) лицам, у которых после операции в легких не осталось никаких изменений тубер кулезного характера, следует ставить диагноз "Состояние после оперативного вме шательства (указать характер и дату вмешательства) по поводу той или иной формы туберкулеза" б) если в оставшейся (коллабированной) легочной ткани, или в другом органе, со хранились те или иные туберкулезные изменения, учитывается данная форма ту беркулеза. В диагнозе, кроме того, отражается характер оперативного вмешательства по поводу туберкулеза. 5. ВНЕЛЕГОЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ Цель раздела - представить принципы выявления, диагностики и лечения внелегоч-ного туберкулеза. 5.1 Выявление и диагностика внелегочного туберкулеза Внелегочный туберкулез (ВЛТ), как правило, выявляется на поздних стадиях, что объясняется с одной стороны объективными трудностями диагностики, а с другой -низкой осведомленностью врачей ОЛС об этом заболевании. Основная масса больных ВЛТ в первую очередь обращается к специалистам ОЛС, поэтому именно они должны как можно раньше заподозрить туберкулез и направить больного к специалисту. 41 Алгоритм выявления и диагностики внелегочного туберкулеза осуществляется на трех уровнях:
Химиотерапия всех больных с внелегочными формами туберкулеза проводится по стандартным схемам. Хирургическое лечение проводится по решению ЦВКК. 5.2 Основные клинические формы внелегочного туберкулеза В разделе представлены основные локализации ВЛТ, принципы их диагностики и лечения. 5.2.1 Туберкулезный менингит Является одной из основных причин смерти при туберкулезе. Распространение МБТ в менингеальные оболочки и мозг происходит в процессе гематогенного распространения инфекции из первичного очага или при милиарном ТБ. Заболевание развивается постепенно, отмечаются недомогание, раздражительность, субфебрильная температура и т.п., характерно несоответствие общего состояния тяжести процесса. Ко 2 неделе болезни симптомы нарастают: прогрессирует головная боль, появляется ригидность затылочных мышц. Присоединяется базальная неврологическая симптоматика (поражение черепно-мозговых нервов, чаще III, VI, VII, IX, XII пар). На 3 неделе могут появиться параличи конечностей, оглушенность, стопор, кома. Часто наблюдается гидроцефалия, которая является одной из причин снижения сознания. К 4 неделе может наступить летальный исход. Возможно и "нетипичное" острое начало с высокой лихорадкой и менингеальными симптомами, особенно у детей младшего возраста. Решающим в диагностике является исследование спинномозговой жидкости. Для туберкулеза характерно повышение давления до 300-400 мм водного столба, цитоз обьгано до 500 на ммЗ с превалирующими полиморфами в начале заболевания, позже - с превалированием лимфоцитов. Уровень протеина повышенный до 3,3 г/л, глюкозы - пониженный. Положительные осадочные реакции Ноне-Аппельта и Пан-ди. При стоянии через сутки выпадает нежная пленка фибрина в виде сетки. МБТ в спинно-мозговой жидкости обнаруживаются редко (10-20%). Рекомендуется 42 метод быстрого высевания чувствительной культуры. При нормальной спинномозговой жидкости туберкулез не исключается, особенно у ВИЧ-положительных пациентов. В комплекс обязательных обследований входят исследование глазного дна, рентгенограммы грудной клетки, черепа в двух проекциях. Информативна КТ, а при спи-нальных формах магнитно-резонансная томография. Возможны отдельные или множественные внутричерепные туберкулемы. Дифференциальная диагностика чаще всего проводится с серозными менингитами вирусной этиологии, гнойным менингитом, опухолью мозга. Лечение следует начинать как можно быстрее, не дожидаясь результатов микробиологических обследований. Предпочтение в интенсивной фазе отдается стрептомицину, так как концентрация этамбутола в спинномозговой жидкости низкая. Показано использование системных кортикостероидов, особенно при наличии очаговых неврологических изменений, высокого давления, церебрального отека и гидроцефалии. 5.2.2 Туберкулезный плеврит Чаще всего возникает как осложнение туберкулеза любой локализации, но может протекать как самостоятельная клиническая форма и быть первым клиническим проявлением туберкулеза в организме. По клиническим формам различают фибринозный (сухой), экссудативный плеврит и туберкулезную эмпиему. В связи с этим клиника туберкулезного плеврита многообразна. Фибринозный плеврит начинается исподволь с появления боли в груди. Больные часто указывают на переохлаждение, ОРВИ. Боли могут иррадиировать в плечевой пояс, брюшную полость. Характерным диагностическим признаком является шум трения плевры. Сухой плеврит часто рецидивирует, что характерно для туберкулеза. Экссудативный плеврит сопровождается резким повышением температуры, постепенно увеличивающейся одышкой, постоянно давящими болями в боку. В таком случае, больные, как правило, сами обращаются к врачу. Характерным является укорочение перкуторного звука, которое зависит от величины экссудата. Нагноившийся экссудативный плеврит (эмпиема) сопровождается тяжелой клинической картиной - высокой температурой, одышкой, ночными потами, похуданием. При рентгенологическом исследовании фибринозный плеврит характеризуется понижением прозрачности соответствующего легочного поля. Информативной является компьютерная диагностика, которая позволяет определить уплотнение плевральных листков и их деформацию. При наличии свободного экссудата на обзорной рентгенограмме определяется типичная картина затенения нижних отделов легочного поля с косой верхней границей, смещение органов средостения в противоположную сторону. Тень интенсивна и однородна. Информативной является рентгеноскопия грудной клетки, во время которой можно увидеть изменение уровня свободного выпота во время дыхания и перемещения положения тела больного. Для обнаружения изменений в легких, необходимо сделать рентгенограмму после удаления жидкости. Для ревизии легких и органов средостения показана компьютерная томография. В случае проникновения воздуха в плевральную полость верхняя граница выпота принимает горизонтальное положение. 43  При частичном сращении листков плевры экссудат может осумковываться и рентгенологически определяется тень в виде выпуклой линзы, треугольника или ленты. Обнаружение выпота в плевральной полости не вызывает особых трудностей, гораздо труднее доказать его природу. Кроме туберкулеза, плеврит может быть связан с пневмонией, раком легких или мезотелиомой плевры, инфарктом легких, коллаге-новыми заболеваниями. Для обнаружения плеврального выпота необходимо проведение диагностической плевральной пункции. Наблюдательная тактика без плевральной пункции оправдана только при установленном диагнозе, при наличии небольшого количества выпота или когда выпот обусловлен застойной сердечной недостаточностью. Однако, поскольку плевральная пункция является относительно простой процедурой, ее следует выполнять без колебаний при наличии показаний. У больных с массивным плевральным выпотом, сопровождающимся одышкой, плевральная пункция выполняется в терапевтических целях. При однократной пункции не следует удалять более 1000 мл жидкости Исследование плевральной жидкости проводится по следующим направлениям: внешний вид, клеточный состав, биохимическое и бактериологическое исследования. Для туберкулезного плеврита характерно наличие серозного экссудата с преобладанием в клеточном составе лимфоцитов. МБТ могут быть обнаружены в 5-15% случаев. Безусловно, обнаружение МБТ наиболее убедительно подтверждает туберкулезную этиологию плеврита, но отсутствие их не отрицает туберкулез. Большое значение в диагностике туберкулезного плеврита, особенно у детей, имеют туберкулиновые пробы. Как правило, при плеврите туберкулезной этиологии, реакции на туберкулин носят гиперергический характер. Но у больных с гнойным плевритом они бывают слабоположительными или даже отрицательными. Туберкулезный плеврит может сопровождаться специфическим воспалением бронхов, особенно при первичном туберкулезе, что можно обнаружить при бронхологи-ческом исследовании. Результативным методом диагностики туберкулезного плеврита является торакоскопия с последующей биопсией плевры. При осмотре плевры можно обнаружить характерные для туберкулеза бугорковые высыпания. В биоптате нахождение элементов туберкулезной гранулемы подтверждает туберкулезную этиологию плеврита. Био-птат подлежит обязательному бактериологическому исследованию. Исходом экссудативного плеврита, как правило, является рассасывание экссудата без видимых остаточных изменений. При длительном течении на плевре могут оставаться плевральные наслоения. У больных с гнойным плевритом заболевание может принять хроническое течение с образованием хронической эмпиемы, требующей хирургического лечения. Если таковое противопоказано, то прогноз заболевания крайне неблагоприятен. |