Рководство по туберкулезу. Стратегия и организация национальной программы по контролю над туберкулезом в республике казахстан 1 Цель контроля над туберкулезом в рк
 Скачать 1.83 Mb.
|
|
Комбинированные противотуберкулезные препараты с фиксированными дозами Комбинированные противотуберкулезные препараты с фиксированными дозами (КПФД) имеют ряд преимуществ по сравнению с монокомпонентными. Преимущества: 66 • Снижение вероятности ошибок при назначении благодаря более четким реко- мендациям по дозировке препарата и упрощение корректировки дозировки в соответствии с весом пациента.
В таблице 13 приведены сведения о наиболее часто используемых лекарственных формах КПФД и содержании активных веществ в препарате для ежедневного и ин-гермиттирующего приема. Таблица 13 - Комбинированные противотуберкулезные препараты с фиксированными дозами ( КПФД)
7.4 Побочные эффекты противотуберкулезных препаратов и их ведение Большинство больных туберкулезом завершают лечение без каких-либо серьезных побочных реакций на прием противотуберкулезных препаратов. Однако у некоторых больных подобные реакции могут иметь место, поэтому для своевременного обнаружения и устранения побочных реакций необходимо клиническое наблюдение за всеми больными. Медицинские работники могут сами следить за развитием побочных реакций либо обучить больного распознавать наиболее часто встречающиеся побочные реакции и своевременно сообщать о них врачу, либо задавать вопросы пациенту о переносимости лечения при непосредственной беседе. Побочные реакции могут быть незначительными в виде дискомфорта и выраженными, что может привести к тяжелым нарушениям функции слуха, зрения, мозга, почек или печени. При наличии реакции гиперчувствительности с системными и местными симптомами, но без угрозы жизни, обычный подход - это отменить все противотуберкулезные препараты и дать возможность всем тестам больного вернуться к изначальному уровню. Затем больному назначают последовательно по одному ПТП, оценивая симптомы, объективные признаки и лабораторные тесты. При местных кожных реакциях не следует автоматически останавливать терапию. Следует успокоить больного и применить симптоматическое лечение, продолжая 67 прием противотуберкулезных препаратов. На фоне симптоматического лечения местная сыпь со временем редуцируется. Наиболее частые реакции на противотуберкулезное лечение - желудочно-кишечные, которые проявляются в виде гастрита и снимаются при назначении ПТП после еды или с антацидами, разделении приема разных препаратов по времени или приемом определенного препарата дважды вместо одного раза в день. Побочные эффекты при приеме ПТП могут быть вызваны действием алкоголя, беременностью, повышенным внутричерепным давлением, болезнями желудочно-кишечного тракта, желчного пузыря и поджелудочной железы, аллергией на пищевые продукты, другие лекарственные средства. 7.5 Категории лечения, схемы назначения препаратов Лечение больных туберкулезом должно проводиться в стандартных режимах в соответствии с категориями Таблица 14 - Стандартные схемы химиотерапии
Примечание: цифра перед буквами указывает на продолжительность фазы в месяцах. Нижний индекс цифры указывает на число доз препарата в неделю. Если после буквы нет цифры, это означает, что больному необходимо принимать препарат ежедневно. Альтернативный препарат обозначен в скобках. * Данная схема лечения назначается при наличии монорезистентности к изониазиду или рифампицину. Стандартные схемы химиотерапии предусматривают лечение новых больных и повторно получающих лечение. Больные, принимавшие ПТП ранее более 1 месяца, имеют вероятность наличия лекарственной устойчивости. Такие больные принимают в интенсивную фазу 5 препаратов и в поддерживающую - 3 препарата. В течение всего курса они получают изониазид (Н), рифампицин (R) и этамбутол (Е). Такая схема позволяет излечить пациентов с сохраненной чувствительностью МБТ к препаратам основного ряда или наличием устойчивости к Н и/или S. 7.5.1 Лечение больных I категории Интенсивная фаза проводится в сроки от 2 до 4 месяцев, в зависимости от тяжести и распространенности туберкулезного процесса. До начала лечения всем больным туберкулезом легких следует проводить культуральное исследование мокроты с ТЛЧ микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам. Лечение должно проводиться четырьмя препаратами: изониазидом (Н), рифампици-ном (R), пиразинамидом (Z), этамбутолом (Е) или стрептомицином (S) в соответствующих весу дозировках. Стрептомицин должен использоваться не более 2 месяцев.  По окончании 2 месяцев переход к поддерживающей фазе лечения возможен в случае отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты на МБТ. Если к концу 2 месяца мазок остается положительным, необходимо повторно про-зести ТЛЧ и продлить интенсивную фазу еще на 1 месяц. При получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце 3 месяца больной должен быть переведен на поддерживающую фазу лечения. Если в конце 3 месяца мазок остается положительным, то интенсивную фазу необходимо продлить еще на 1 месяц. При получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце 4 месяца больной должен быть переведен на поддерживающую фазу лечения.Если в конце 4 месяца или в поддерживающей фазе мазок остается положительным, то больному определяется исход "Неудача лечения". При сохраненной чувствительности МБТ к ПТП больной перерегистрируется для лечения в режиме II категории. При наличии полирезистентности больному определяется исход "Неудача лечения" и больной должен быть перерегистрирован в Журнале регистрации больных туберкулезом категории IV (форма ТБ 11). Вопрос выбора режима повторного лечения решает ЦВКК, больному возможно назначение лечения препаратами второго ряда. Если у больного имеется подтвержденная множественная лекарственная устойчивость, то независимо от эффективности режима I категории он переводится в категорию IV и исход его лечения должен быть определен как "Переведен в категорию IV". После перерегистрации в категорию IV при положительном эффекте лечения по режиму I категории (конверсия мазка мокроты, положительная клинико-рентге-нологическая динамика) больной продолжает лечение по данной категории. При отсутствии положительной клинико-рентгенологической динамики у больных с отрицательным результатом бактериоскопии, необходимо на ЦВКК решить вопрос о возможности назначения больному стандартизованного курса лечения препаратами второго ряда. Поддерживающая фаза должна проводиться в течение 4 месяцев двумя препаратами изониазидом (Н) и рифампицином (R) в ежедневном или интермиттирующем режиме. При наличии монорезистентности к изониазиду (Н) или рифампицину (R) назначается три ПТП - изониазид (Н), рифампицин (R) и этамбутол (Е). Лечение проводится только в ежедневном режиме по решению ЦВКК. При тяжелых случаях заболевания поддерживающая фаза может быть продлена до 7 месяцев только в ежедневном режиме.  Количество принятых доз у больных I категории при применении монокомпонентных ("россыпью") препаратов должно быть: В интенсивной фазе за 2 месяца - 60 доз, за 3 месяца - 90 доз, за 4 месяца - 120 доз. В поддерживающей фазе в интермиттирующем режиме за 4 месяца (17 недель) -54 дозы, за 7 месяцев (30 недель) - 90 доз. При ежедневном режиме больной должен получать ПТП 6 раз в неделю. При применении стандартных наборов лечения (КИТы) следовать инструкции, приложенной к КИТам.  ".5.2 Лечение больных II категории11нтенсивная фаза должна проводиться в сроки от 3 до 5 месяцев (включительно), в зависимости от тяжести и распространенности туберкулезного процесса. До начала лечения необходимо проводить культуральное исследование мокроты с ТЛЧ. 69 В течение 2-х месяцев лечение проводится пятью препаратами: изониазидом (Н), рифампицином (R), пиразинамидом (Z), этамбутолом (Е) и стрептомицином (S) в соответствующих весу дозировках. Затем лечение продолжается четырьмя препаратами: изониазидом (Н), рифампицином (R), пиразинамидом (Z), этамбутолом (Е), без стрептомицина. Через 3 месяца, в случае отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты на МБТ, больной переводится на поддерживающую фазу лечения. Если к концу 3 месяца мазок остается положительным, то необходимо повторно провести ТЛЧ и продлить интенсивную фазу еще на 1 месяц. При получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце 4 месяца, больной должен быть переведен на поддерживающую фазу лечения. Если в конце 4 месяца мазок остается положительным, то интенсивную фазу необходимо продлить еще на 1 месяц. Больной с отрицательным результатом двукратного исследования мазка мокроты в конце 5 месяца переводится на поддерживающую фазу лечения. Если в конце 5 месяца или в поддерживающей фазе определяется положительный мазок, то больному определяется исход "Неудача лечения" и он переводится в IV категорию. После перерегистрации вопрос выбора режима лечения решает ЦВКК. Если результаты ТЛЧ подтверждают наличие множественной лекарственной устойчивости (мультирезистентность) до окончания интенсивной фазы больной, независимо от эффективности получаемого режима лечения (II категории) должен быть переведен в категорию IV и исход его лечения определяется как "Переведен в категорию IV". После перерегистрации в IV категорию, больной с положительным эффектом лечения в режиме II категории (конверсия мазка мокроты, положительная клинико-рентгенологическая динамика) должен продолжать лечение по данной категории. При отрицательном эффекте лечения или его отсутствии ЦВКК должна решить вопрос о возможности лечения препаратами резервного ряда. Поддерживающая фаза должна проводиться в течение 5 месяцев тремя препаратами изониазидом (Н), рифампицином (R) и этамбутолом (Е) в интермиттирующем (3 раза в неделю) или ежедневном режиме. К оличество принятых доз у больных II категории при применении монокомпонентных ("россыпью") препаратов должно быть:В интенсивной фазе за 3 месяца - 90 доз, за 4 месяца - 120 доз, за 5 месяцев - 150 доз. В поддерживающей фазе в интермиттирующем режиме за 5 месяцев (22 недели) -66 доз. При ежедневном режиме больной должен получать ПТП 6 раз в неделю. При применении стандартных наборов лечения (КИТы) следовать инструкции, приложенной к КИТам. 7 .5.3 Лечение больных III категорииИнтенсивная фаза лечения должна проводиться в течение 2 месяцев 4 препаратами: изониазидом (Н), рифампицином (R), пиразинамидом (Z) и этамбутолом (Е). До начала лечения всем больным туберкулезом легких следует проводить культураль-ное исследование мокроты с ТЛЧ микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам. По окончании 2 месяцев в случае отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты на МБТ больной переводится на поддерживающую фазу лече- 70    шя. Если в конце интенсивной фазы или в поддерживающей фазе у больного обна-гршвается бактериовыделение, то ему определяется исход "Неудача лечения" и с-тьной перерегистрируется для лечения в режиме II категории.при этом у больного подтверждена полирезистентность, то он должен быть перерегистрирован в Журнале регистрации больных туберкулезом категории IV (ТБ I После перерегистрации вопрос выбора режима лечения и возможности приме--:-:::-: препаратов резервного ряда решает ЦВКК. 1.-7,1 у больного подтверждена множественная лекарственная устойчивость (муль-тирезистентность), то независимо от эффективности режима III категории больной переводится в категорию IV и исход его лечения определяется как "Переведен в категорию IV'. После перерегистрации в категорию IV, больной, у которого имеет- - ■ положительная клинико-рентгенологическая динамика, продолжает лечение по данной категории. Если режим III категории не эффективен (появилось бактериовы- деление через 2 и более месяцев, отсутствует положительная клинико-рентгеноло- гическая динамика), то необходимо рассмотреть на ЦВКК возможность назначе- ниябольному лечения препаратами резервного ряда. Поддерживающая фаза у больных III категории проводится в течение 4 месяцев дв умя препаратами: изониазидом и рифампицином в интермиттирующем или ежед- - гзном режиме. При выявлении монорезистентности к изониазиду или рифампици- zoначала лечения поддерживающая фаза проводится с добавлением этамбутола. К  оличество принятых доз у больных III категории при применении монокомпонентных ("россыпью") препаратов должно быть:3 интенсивной фазе за 2 месяца - 60 доз. В поддерживающей фазе в интермиттирующем режиме за 4 месяца (17 недель) - 54 дозы. При ежедневном режиме больной должен получать ПТП 6 раз в неделю. При применении стандартных наборов лечения (КИТы) следовать инструкции, приложенной к КИТам. "  5.4 Лечение туберкулеза в особых случаяхБеременность. Перед началом лечения ТБ необходимо знать о возможной беременности пациентки. При наличии таковой больной следует объяснить о возможности -успешного лечения туберкулеза. Большинство противотуберкулезных препаратов не представляют опасности для плода. Исключением является стрептомицин, который для будущего ребенка является ототоксическим препаратом и, следовательно, его не следует применять в схемах лечения. Грудное вскармливание Больные туберкулезом женщины, кормящие детей грудью, :: лжны получить полный курс противотуберкулезной химиотерапии. Своевременно и правильно проведенная химиотерапия изониазидом в течение 3 месяцев - это наилучший способ профилактики передачи МБТ от матери к ребенку. Вакцинация новорожденного вакциной БЦЖ откладывается до окончания курса химиопрофи-"1КТИКИ изониазидом. Нарушения функции печени. Из 3-х противотуберкулезных препаратов (изониазид, :;1фампицин, пиразинамид), обладающих гепатотоксическим действием, наибольшую опасность представляет пиразинамид. Следует отметить, что вышеназванные препараты можно применять у больных с нарушениями функции печени при отсут- 71 ствии клинических проявлений хронических заболеваний печени (хроническое но-сительство вируса гепатита, острый гепатит в прошлом, злоупотребление алкоголем). Хронические заболевания печени. Больные с хроническим поражением печени не должны в схемах лечения получать пиразинамид. Для лечения таких пациентов в течение 8 месяцев применяют изониазид и рифампицин и добавляют один или два препарата, не обладающих гепатотоксическим действием (стрептомицин или этам-бутол). 9 RE или SHE в интенсивной фазе и НЕ - в поддерживающей фазе. Общая продолжительность всего курса лечения 12 месяцев. Альтернативные схемы: 2 SHRE / 9RE, 2 SHRE / 10 IE. Острый гепатит. При развитии острого гепатита лечение туберкулеза можно отложить, пока не разрешатся острые явления. При невозможности отложить лечение химиопрепаратами безопасно будет сочетание SE в течение 3 месяцев, пока не разрешится острый гепатит, затем в поддерживающей фазе в течение 6 месяцев больной может получить изониазид (Н) и рифампицин (R). Если гепатит не будет устранен, общий курс лечения SE должен составить 12 месяцев. Почечная недостаточность. При почечной недостаточности изониазид, рифампицин и пиразинамид можно назначать в стандартной дозировке. При тяжелой степени почечной недостаточности больным вместе с изониазидом следует назначать пиридоксин для профилактики периферической невропатии. Стрептомицин и этам-бутол следует назначать в пониженных дозировках. Самая безопасная схема лечения таких больных: 2HRZ / 4 HR. ВИЧ-инфекция. В целом, режимы химиотерапии для инфицированных и неинфици-рованных ВИЧ-больных туберкулезом одинаковы. При надлежащей стерилизации игл и шприцев, использование в схемах химиотерапии стрептомицина возможно. При лечении ВИЧ-инфицированных беременных женщин, следует рассмотреть вопрос проведения противовирусной терапии в комплексе с противотуберкулезным лечением. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||