Рководство по туберкулезу. Стратегия и организация национальной программы по контролю над туберкулезом в республике казахстан 1 Цель контроля над туберкулезом в рк
 Скачать 1.83 Mb.
|
|
Альтернативные схемы первого ряда:
Женщинам- детородного возраста ифавиренц можно назначать только при условии надёжной контрацепции. При беременности ифавиренц противопоказан в связи с риском тератогенного действия. У беременных с туберкулёзом безопасна схема: Зидовудин (AZT) + Ламивудин (ЗТС) + Абакавир (ABC); В настоящее время ифавиренц не рекомендуется применять у детей в возрасте до трёх лет. Детям в возрасте до трёх лет APT проводится комбинацией: Зидовудин (AZT) + Ламивудин (ЗТС) + Абакавир (ABC). Если у пациента, получающего одну из схем APT первого ряда, развивается туберкулёз и если он обнаруживается в отсутствие других признаков иммунодефицита, это не является показателем неэффективности данной схемы. Переход на схемы второго ряда не показан. 120    9.9.3 Схемы APT второго ряда при сочетании ВИЧ-инфекции и туберкулёза (дляпациентов, получающих рифампицин) Предпочтительные схемы второго ряда:
В схемах APT как первого, так и второго ряда у больных с почечной недостаточностью необходимо избегать назначения тенофовира (TDF) в связи с его нефротоксичностью. Альтернативные схемы второго ряда: Абакавир (ABC) + Диданозин (ddi) + Саквинавир (SQV) + Ритонавир(ггу) Тенофовир (TDF) + Диданозин (ddi) + CaKBHHaBnp(SQV) + Ритонавир (rtv) При использовании приведенных выше схем, как препаратов первого, так и второго ряда, коррекция доз рифампицина не требуется. Вместе с тем, рифампицин снижает концентрацию в крови ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННИ-ОТ): ифавиренца (EFV), невирапина (NVP) и ингибиторов протеазы (ИП): лопина-вира (LPV), саквинавира (SQV) и ритонавира (rtv). В свою очередь, эти же препараты могут снижать в крови концентрацию рифампицина. Поэтому рифампицин в сочетании с ННИОТ и ИП следует принимать ежедневно как в интенсивной, так и в поддерживающей фазе противотуберкулёзной терапии. Для профилактики суперинфекции тем же или другим подтипом ВИЧ и возбудителями инфекций, передающихся половым путём, всем женщинам с сочетанной патологией ВИЧ/ТБ рекомендуется использование презервативов. В случае, если у больного, получающего противотуберкулёзную терапию и APT, возникла диарея, как проявление побочного действия антиретровирусных препаратов, APT следует приостановить, вплоть до исчезновения желудочно-кишечных расстройств, не прерывая при этом противотуберкулёзную терапию. При этом противотуберкулёзные препараты, имеющие инъекционные формы выпуска, следует вводить парентерально. 9.9.4 Дозы антиретровирусных препаратов для взрослых и подростков старше 13 лет: - Зидовудин (AZT): 300 мг х 2 раза в сутки - Ламивудин (ЗТС): 150 мг х 2 раза в сутки, или 300 мг х 1 раз в сутки - Ифавиренц (EFV): 600 мг х 1 раз в сутки, лучше на ночь Если масса тела больного более 60 кг и /или больной принимает рифампицин, то доза ифавиренца увеличивается до 800 мг х 1 раз в сутки, так как рифампицин снижает концентрацию ифавиренца в крови.
(При использовании диданозина (ddi) в комбинации с тенофовиром (TDF) значительно повышается риск токсического панкреатита, поэтому следует снизить дозу, диданозина. При назначении с тенофовиром дозы диданозина составляют: 250 мг х 1 раз в сутки у пациентов с массой тела 60 кг и более 125 - 200 мг х 1 раз в сутки-у пациентов с массой тела < 60кг Диданозин следует принимать через 2 часа после еды). 121 - Лопинавир (LPV) / ритонавир (rtv) + ритонавир (rtv) (400 мг/100 мг + 300 мг) х 2 раза в сутки (При назначении лопинавира (LPV) в сочетании с ритонавиром (rtv) в дозах (400 мг лопина-вира + 100 мг ритонавира) х 2 раза в сутки, рекомендуется дополнительно назначить ритонавир (rtv) в дозе 300 мг х 2 раза в сутки, таким образом, общая доза ритонавира составит: 400 мг х 2 раза в сутки (супербустированный лопинавир). При этом требуется тщательный контроль функции печени и уровня липидов в крови. - Саквинавир (SQV) + ритонавир (rtv) (400 мг + 400 мг) х 2 раза в сутки; (При использовании саквинавира (SQV) рекомендуется его комбинация с ритонавиром (rtv) по 400 мг каждого препарата (супербустированный саквинавир) х 2 раза в сутки. При этом также необходим тщательный контроль функции печени. Использование супербустированных протеазных ингибиторов позволяет нивелировать снижающее влияние рифампицина на их концентрацию в крови). В данном протоколе не приводятся дозы антиретровирусных препаратов, применяемые у детей. Антиретровирусная терапия ВИЧ - инфицированным детям назначается врачом инфекционистом-педиатром в соответствии со стандартными протоколами ВОЗ. (Национальные протоколы по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ - инфекции и СПИДе, Протокол № 11 для Европейского региона ВОЗ "Лечение и помощь при ВИЧ/СПИДе у детей", 2006 г.) 9.9.5 Синдром реконституции иммунной системы Синдром реконституции иммунной системы представляет собой парадоксальную клиническую реакцию, возникающую у ВИЧ - инфицированных лиц с сопутствующими оппортунистическими инфекциями в ответ на начало антиретровирусной терапии. Он развивается примерно у одной трети пациентов и проявляется временным усилением симптомов оппортунистических инфекций с началом приёма антиретровирусных препаратов. У больных туберкулёзом с сопутствующей ВИЧ - инфекцией синдром реконституции иммунной системы развивается при одновременном начале противотуберкулёзной терапии и APT и отражает восстанавливающуюся способность иммунной системы к формированию реакций гиперчувствительности замедленного типа на антигены микобактерий. Клинические проявления синдрома варьируют от незначительной интоксикации до высокой лихорадки с развитием периферической лимфаденопатии, выраженного нарастания инфильтративных изменений в лёгких, а в некоторых случаях - прогрессирования специфических очагов в центральной нервной системе. В наиболее тяжёлых случаях синдром реконституции иммунной системы представляет собой непосредственную угрозу для жизни больных. С целью профилактики его развития антиретровирусную терапию, даже в тех случаях, когда она, безусловно показана, следует начинать не ранее, чем через 2-8 недель после начала противотуберкулёзной терапии, когда в результате действия противотуберкулёзных препаратов интенсивность антигенной нагрузки снижается. При тяжёлом течении синдрома реконституции иммунной системы рекомендуется приём преднизолона в дозе 1 мг на килограмм веса в течение 1-2 недель с последующей ступенчатой его отменой. 9.9.6 Специфическая профилактика туберкулёза у ВИЧ-инфицированных лиц 9.9.6.1 Иммунопрофилактика осуществляется введением вакцины BCG. Новорождённые, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей при отсутствии у новорождённых клинических признаков ВИЧ-инфекции и других противопоказаний к введению вакцины BCG, прививаются стандартной дозой вакцины BCG (0,05 мг) внутрикожно однократно, в календарный срок - в течение первых четырёх-шести дней жизни. 122 Новорождённые, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей, не привитые в указанные сроки, могут быть привиты в течение первых четырёх недель жизни (период новорождённое™) без предварительной пробы Манту. По истечении четвёртой недели жизни введение вакцины BCG детям, родившимся от ВИЧ-инфицированных матерей не допускается, так как, если ребёнок инфицирован ВИЧ, нарастающая вирусная нагрузка (в течение суток образуется около 1 млрд. новых вирусных частиц) и прогрессирование иммунодефицита могут привести к развитию генерализованной инфекции BCG. По этой же причине не проводится повторная вакцинация BCG детям с неразвившимися поствакцинальными знаками до достижения ребёнком возраста 12 месяцев, а в некоторых случаях - 15-18 месяцев, когда может быть вынесено окончательное заключение о том, инфицирован ребёнок вирусом иммунодефицита или нет. Дети, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей, не привитые при рождении вакциной BCG, или привитые, но с неразвившимися поствакцинальными знаками, у которых в ходе повторного тестирования на ВИЧ к возрасту 12 месяцев (по данным исследования вирусной нагрузки), а в некоторых случаях к возрасту 15-18 месяцев (по данным ИФА), ВИЧ-инфекция исключена, прививаются стандартной дозой вакцины BCG после предварительной пробы Манту с 2 т.е. при отрицательных её результатах. Ревакцинация BCG ВИЧ - инфицированным детям и подросткам не проводится из-за опасности развития генерализованной инфекции BCG на фоне нарастающего иммунодефицита. Если ребёнок родился от ВИЧ инфицированной матери, но сам не является ВИЧ -инфицированным, то ревакцинация BCG ему проводится в календарные сроки после предварительной пробы Манту при отрицательных её результатах. 9.9.6.2 Химиопрофилактика Целью химиопрофилактики является элиминация латентной туберкулёзной инфекции. Таблица 26 - Контингента ВИЧ - инфицированных лиц, подлежащие химиопрофи-лактике туберкулёза, и режимы химиопрофилактики  
123
Всем ВИЧ-инфицированным лицам (детям, подросткам, взрослым), не проживающим в контакте с больными туберкулезом, химиопрофилактика туберкулёза проводится однократно при установлении положительного ВИЧ-статуса в реакции иммунного блотин-га. Её назначают врачи-фтизиатры территориальных противотуберкулёзных диспансеров, а проводят центры СПИД или учреждения общей лечебной сети (исходя из наибольших удобств для лиц, получающих химиопрофилактику). Туберкулиновая проба Манту для отбора контингентов на проведение химиопрофилактики не используется. ВИЧ - инфицированные лица, не проживающие в контакте с больными туберкулёзом, в период проведения химиопрофилактики на учёт в противотуберкулёзные диспансеры не берутся. ВИЧ - инфицированным лицам, проживающим в контакте с больным лёгочным или внелёгочным туберкулёзом (независимо от наличия бактериовыделения у больного) химиопрофилактика туберкулёза также проводится однократно при установлении контакта с больным. Если ВИЧ - инфицированный продолжает находиться в контакте с бакте-риовыделителем в течение ряда лет, то ЦВКК противотуберкулезного диспансера может принять решение о проведении повторных курсов химиопрофилактики. Туберкулиновая проба Манту для отбора контингентов на проведение химиопрофилактики среди ВИЧ-инфицированных лиц, проживающих в контакте с больными туберкулёзом, также не используется. Все ВИЧ - инфицированные лица, находящиеся в контакте с больными туберкулёзом, наблюдаются в противотуберкулёзном диспансере. Препараты для химиопрофилактики они могут получать непосредственно в противотуберкулёзном диспансере, территориальном центре СПИД, кабинете инфекционных заболеваний, территориальном учреждении ПМСП (исходя из максимальных удобств для лиц, получающих химиопрофилактику). Химиопрофилактика назначается фтизиатрами территориальных противотуберкулёзных диспансеров только после исключения у ВИЧ - инфицированных лиц активного туберкулёза по данным комплексного клинико-рентгенологического исследования. При этом фтизиатр делает запись в амбулаторной карте больного о том, что туберкулёз исключён и указывает режим химиопрофилактики (препарат, дозы, продолжительность приёма). Химиопрофилактика туберкулёза ВИЧ - инфицированным лицам, проводится изониази-дом в течение 6 месяцев, в сочетании с пиридоксином -25 мг в сутки (стандартный режим). При отсутствии пиридоксина она может проводиться без пиридоксина. Химиопрофилактика может также проводиться рифампицином в течение 4 месяцев (альтернативный режим). Альтернативный режим переносится хуже стандартного, в связи гепатотоксическим действием рифампицина, которое может усилиться на фоне антиретровирусной терапии, поэтому альтернативный режим должен назначаться лишь в исключительных случаях - при непереносимости изониазида, по решению ЦВКК противотуберкулёзного диспансера. 124    Приём препаратов при проведении химиопрофилактики осуществляется ежедневно. Дозы препаратов - изониазида или рифампицина назначаются в зависимости от возраста и веса пациентов и соответствуют дозам этих препаратов, применяемым при проведении интенсивной фазы химиотерапии туберкулёза. Препараты для проведения химиопрофилактики ВИЧ - инфицированным лицам, не проживающим в контакте с больными туберкулёзом, заказываются территориальными Центрами СПИД, исходя из данных о предполагаемом количестве новых случаев ВИЧ - инфекции в год. Препараты для проведения химиопрофилактики ВИЧ - инфицированным лицам, проживающим в контакте с больными туберкулёзом, заказываются территориальными противотуберкулёзными учреждениями. 9.9.6.3 Профилактика ВИЧ - инфекции у больных туберкулёзом Профилактика ВИЧ - инфекции у больных туберкулёзом является важнейшим разделом противотуберкулёзной программы. Основными её элементами являются:
При проведении мероприятий по профилактике ВИЧ - инфекции среди больных туберкулёзом противотуберкулезные программы активно сотрудничают с международными и неправительственными организациями с привлечением средств государственного и негосударственного финансирования. 10. СИСТЕМА РЕГИСТРАЦИИ И ОТЧЕТНОСТИ Целью информационной системы является возможность получения данных для проведения количественной оценки и мониторинга на разных уровнях выявления больных, исходов лечения пациентов и оценка деятельности программы в целом. В данном разделе приведены основные положения о медицинской документации и формы учетно-отчетной документации, используемые для ведения всех пациентов противотуберкулезной организации. Порядок заполнения учетно-отчетной документации представлен в методическом руководстве "Использование учетно-отчетной документации в противотуберкулезной программе Республики Казахстан". Учетные документы: "Медицинская карта больного туберкулезом" - ТБ 01, "Карта наблюдения за диспансерным контингентом" - ТБ 16 и "Медицинская карта больно - 125 го категории" ТБ 01 - категории IV являются входными формами в компьютерную программу слежения за больными туберкулезом - Национальный регистр больных туберкулезом Республики Казахстан. Для получения достоверной и полной информации о эпидемиологической ситуации по туберкулезу в стране (области, районе) необходимо своевременное и правильное заполнение всех учетно-отчетных форм. | |||||||||||||||||