Рководство по туберкулезу. Стратегия и организация национальной программы по контролю над туберкулезом в республике казахстан 1 Цель контроля над туберкулезом в рк
 Скачать 1.83 Mb.
|
|
Лицам старше 14 лет может проводиться флюорография При установлении ВИЧ - положительного статуса, в дальнейшем — 1 раз в год П   ри обращении к врачу впервые в данном году, независимо от причин обращения, если предыдущее R-логическое исследование проводилось 1 год и более назад     Б-скопия мокроты на КУБ(трёхкратно) При отрицательных трёхкратных результатах бактериоскопии мокроты проводится рентгенография грудной клетки При обращении к врачу с подозрительными на туберкулёз клиническими симптомами (включая кашель любой продолжительности  109
9.1.2 Выявление внелёгочного туберкулёза При взятии на учёт, при плановых осмотрах врачами и при обращении с жалобами ВИЧ - инфицированных лиц проводятся: тщательный сбор и анализ анамнеза, целенаправленное выявление жалоб и объективных симптомов, подозрительных в отношении внелёгочного туберкулёза: головные боли, нарушения зрения, менингеальные знаки, симптомы поражения черепно-мозговых нервов, боли в суставах, костях, позвоночнике, боли в животе, в области почек, изменения в анализах мочи, увеличение периферических лимфатических узлов, в особенности с размягчением их содержимого и образованием свищей; при необходимости - оперативная организация консультаций фтизиатра, невропатолога, окулиста, специалистов по внелёгочному туберкулёзу: фтизиоостео-лога, уролога, гинеколога; проведение необходимого комплекса лучевых, инструментальных и лабораторных исследований: УЗИ, компьютерной и магнитно-резонансной томографии головного мозга, позвоночника, суставов, почек, органов брюшной полости, малого таза, лапароскопии, ликворологического исследования, цито- и гистологического, бактериоскопического и бактериологического исследования на туберкулёз пун-ктатов, аспиратов, биоптатов. 9.1.3 Организация выявления туберкулёза у ВИЧ - инфицированных лиц Выявление туберкулёза у ВИЧ-инфицированных лиц организуется врачами Центров СПИД, или кабинетов инфекционных заболеваний (КИЗ) при городских и районных поликлиниках, в которых эти лица состоят на учёте, или врачами учреждений ПМСП, за которыми закреплено обслуживание ВИЧ-инфицированных лиц. ВИЧ-инфицированные лица при взятии на учет информируются специалистами цен- 110 тров СПИД о том, что при появлении любых симптомов они должны обращаться в территориальные Центры СПИД, или КИЗы по месту учёта, или к врачам учреждений ПМСП. При плановых посещениях врача по месту учёта ВИЧ-инфицированные лица целенаправленно опрашиваются врачом о наличии у них жалоб, подозрительных в отношении лёгочного и внелёгочного туберкулёза. При наличии жалоб, подозрительных в отношении туберкулёза, ВИЧ - инфицированные лица из Центров СПИД направляются в территориальные противотуберкулезные диспансеры или (в целях соблюдения конфиденциальности) - в КИЗы территориальных поликлиник. Пациентам должны быть проведены бактериоскопичес-кое исследование мокроты на КУБ, рентгенография органов грудной клетки другие исследования. При обнаружении КУБ в мокроте, больные направляются в противотуберкулезные диспансеры. При отрицательных результатах исследования мокроты проводится рентгенография грудной клетки. При отсутствии изменений на рентгенограммах больные направляются к терапевту. При наличии рентгенологических изменений в легких больной консультируется фтизиатром. Дальнейшая тактика определяется характером рентгенологических изменений. При необходимости проведения дифференциальной диагностики с пневмонией - назначается лечение антибиотиками широкого спектра действия в течение 2-х недель в стационарных или амбулаторных условиях в учреждениях ОЛС. Запрещено использовать противотуберкулезные препараты При отсутствии клинико-рентгенологической динамики или торпидном течении процесса проводится повторное трехкратное бактериоскопическое исследование мокроты на КУБ. Дальнейшая тактика определяется совместно фтизиатром и специалистом Центра СПИД. Плановая рентгенография органов грудной клетки ВИЧ - инфицированным лицам (1 раз в год) так же проводится в территориальных поликлиниках по направлению врачей КИЗов, или врачей ПМСП, ответственных за наблюдение ВИЧ-инфицированных лиц. Если ВИЧ - инфицированный пациент наблюдается в центре СПИД, то для проведения рентгенографии он направляется непосредственно в противотуберкулёзный диспансер или, в целях соблюдения конфиденциальности, - в КИЗ территориальной поликлиники, а врач КИЗа выписывает направление в рентген-кабинет. В противотуберкулёзных диспансерах и Центрах СПИД из числа врачей выделяются лица, ответственные за контакты между обеими службами. В противотуберкулёзных диспансерах городского, районного и областного уровней, Национальном центре проблем туберкулёза (НЦПТ) и территориальных центрах СПИД создаётся общая база данных о больных туберкулёзом с сопутствующей ВИЧ-инфекцией. Сверка данных между учреждениями противотуберкулёзной службы и службы СПИД осуществляется 1 раз в месяц. В противотуберкулёзных учреждениях доступ к информации о ВИЧ-инфицированных лицах имеют только главные врачи этих учреждений и лица, специально выделенные для осуществления контактов со службой СПИД, при этом с них берется подписка о неразглашении информации. 9.1.4 Использование пробы Манту у ВИЧ-инфицированных лиц Учитывая ограниченные возможности ВИЧ - инфицированного организма к фор- 111  мированию реакций гиперчувствительности замедленного типа, реакция Манту не может использоваться у ВИЧ - инфицированных лиц в качестве отборочного теста для проведения дальнейших исследований на туберкулёз. Отрицательная или сомнительная реакция на туберкулин в пробе Манту у ВИЧ-инфицированных лиц, в том числе детей и подростков, не исключает не только возможного инфицирования микобактериями туберкулёза, но и наличия активного туберкулёзного процесса. По этой причине проба Манту не используется для выявления инфицирования туберкулёзом у ВИЧ - инфицированных детей и подростков. Ежегодная постановка пробы Манту ВИЧ - инфицированным детям и подросткам не проводится. С целью раннего выявления туберкулёза всем ВИЧ - инфицированным детям и подросткам в плановом порядке 1 раз в год (по показаниям - чаще) проводится рентгенография органов грудной клетки. При необходимости назначается консультация фтизиатра. 9.2 Особенности течения туберкулёза у ВИЧ - инфицированных лиц и трудности дифференциальной диагностики Самой частой формой туберкулёза у ВИЧ - инфицированных лиц, в особенности у взрослых, является туберкулёз лёгких. На ранних стадиях ВИЧ - инфекции, при неглубокой степени иммунодефицита (число CD-4 клеток в крови более 350 в 1 мкл) он протекает типично (как вторичный туберкулёз), с образованием полостей распада в лёгких и бактериовьщелением. На поздних стадиях ВИЧ - инфекции, при снижении числа CD-4 клеток в крови до 200 и менее в 1 мкл., туберкулёз лёгких нередко имеет нижнедолевую локализацию, протекает по типу первичного или диссеминированного, сопровождается увеличением внутригрудных лимфатических узлов, поражением серозных оболочек (туберкулёзные плевриты, перитониты, перикардиты), центральной нервной системы, других органов и систем. Несмотря на обширность поражения лёгких, полости распада не образуются и микобактерии в мокроте не обнаруживаются. Таблица 23 - Особенности туберкулёза лёгких на ранних и поздних стадиях ВИЧ -инфекции
В последние годы возрастает число случаев туберкулёза с отрицательным мазком мокроты у ВИЧ - инфицированных лиц. Достоверных критериев лабораторной диагностики туберкулёза у больных с отрицательными результатами бактериоскопи-ческого и культурального исследования мокроты в настоящее время не существует. Характерные для туберкулёза рентгенологические изменения в лёгких с образованием полостей распада встречаются и при других оппортунистических инфекциях: пневмоцистной пневмонии, цитомегаловирусных поражениях лёгких, пневмомико- 112 зах. При невозможности исключить туберкулёз следует начинать противотуберкулёзную терапию. Нередко на фоне ВИЧ - инфекции, в особенности при выраженном иммунодефиците, развиваются внелёгочные формы туберкулёза: туберкулёз органов брюшной полости, костей и суставов, множественные поражения периферических лимфатических узлов. У ВИЧ-инфицированных детей на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, без выраженных нарушений иммунитета туберкулёз протекает так же, как и у детей без ВИЧ-инфекции. По мере прогрессирования иммунодефицита развиваются диссеминированные формы туберкулёза: милиарный туберкулёз, туберкулёзный менингит, генерализованные лимфадениты. Существуют сложности в диагностике туберкулёзного менингита у ВИЧ- инфицированных лиц. Состав цереброспинальной жидкости при развитии туберкулёзного менингита на фоне ВИЧ-инфекции может оставаться нормальным. Так, отмечено, что у 40% больных туберкулёзным менингитом на фоне ВИЧ-инфекции в составе цереброспинальной жидкости регистрируется нормальный уровень белка, у 15% -нормальный уровень глюкозы и у 10% - нормальный цитоз (ТВ/HIV. A Clinical Manual. WHO, 2004). При невозможности исключить туберкулёзный менингит у ВИЧ-инфицированного пациента следует немедленно начинать противотуберкулёзную терапию. В ряде случаев, в особенности на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, туберкулёз у ВИЧ-инфицированных лиц может протекать как генерализованный процесс, по типу острого милиарного сепсиса. Клинически состояние больных тяжёлое, отмечается высокая лихорадка, ознобы, профузные поты. Несмотря на тяжёлое состояние, рентгенологически милиарные очаги в лёгких могут в течение 2-4 недель не выявляться. Достоверно установить диагноз туберкулёза в таких случаях не представляется возможным, нередко он устанавливается у таких больных только на вскрытии. Тактика врача в этих случаях должна быть следующей. Прежде всего, необходимо, предположив у больного сепсис нетуберкулёзной этиологии, провести лечение антибиотиками широкого спектра, используя ингибиторзащищённые пенициллины (амок-сициллин-клавуланат), макролиды, цефалоспорины, карбапенемы (тиенам). Антибиотики рекомендуется вводить в высоких дозах внутривенно. При отсутствии эффекта от лечения в течение нескольких дней, следует заподозрить туберкулёз и немедленно начать противотуберкулёзную терапию. Диагноз туберкулёза в таких случаях может быть сформулирован как "Милиарный туберкулёз. Острый милиарный сепсис". При ведении таких больных особое внимание следует уделять оценке неврологического статуса, регулярно проводить осмотр глазного дна, так как у больных милиарным туберкулёзом могут обнаруживаться туберкулёзные очаги на сетчатке. В случае смерти таких больных необходимо обязательно проводить вскрытие для верификации диагноза. 9.3 Регистрация случаев туберкулёза у ВИЧ-инфицированных лиц. Постановка на учёт в противотуберкулёзные диспансеры Установление диагноза туберкулёза у ВИЧ-инфицированных лиц осуществляется врачами-фтизиатрами и утверждается решением ЦВКК противотуберкулезного диспансера. После установления диагноза туберкулёза больные берутся на учёт в противотуберкулезные диспансеры (см. раздел "Диспансерное наблюдение больных туберкулёзом с сопутствующей ВИЧ-инфекцией") Больные туберкулёзом с сопутствующей ВИЧ-инфекцией, прибывшие из пенитенциарных учреждений, также берутся на учёт в территориальные противотуберкулёзные 113 диспансеры (кабинеты). Информация о больных, освобождающихся из пенитенциарных учреждений, с указанием адреса их проживания, передаётся из пенитенциарных учреждений в территориальные противотуберкулёзные диспансеры, которые связываются с больными и организуют их дальнейшее наблюдение и лечение Регистрация случаев туберкулёза осуществляется в территориальном Журнале регистрации (форма ТБ 03) в соответствии с классификацией случаев туберкулёза, утверждённой действующим приказом по туберкулёзу Республики Казахстан. 9.4 Лечение туберкулёза у ВИЧ - инфицированных больных и мониторинг лечения Установление терапевтической категории и назначение режима химиотерапии ВИЧ-инфицированным больным туберкулёзом осуществляется фтизиатрами противотуберкулёзных учреждений. Лечение новых случаев лёгочного туберкулёза у ВИЧ-инфицированных больных осуществляется в режиме I категории, независимо от распространённости процесса и наличия бактериовыделения. Лечение повторных случаев осуществляется в режиме II категории. Интенсивная фаза лечения больным I терапевтической категории может быть продолжена до 4 месяцев включительно, больным II категории - до 5 месяцев включительно. Лечение по III категории для больных туберкулёзом с сопутствующей ВИЧ -инфекцией не используется. Лечение туберкулёза в интенсивной фазе у ВИЧ-инфицированных лиц осуществляется в территориальных противотуберкулёзных стационарах. Рекомендуется не допускать транспортировки больных на далёкие расстояния, так как это является обременительным как для больного, так и для персонала. Приём противотуберкулёзных препаратов как в интенсивной, так и в поддерживающей фазе, осуществляется под непосредственным наблюдением медицинских работников. При проведении лечения ВИЧ-инфицированным больным предпочтение следует отдавать неинъекционным формам (таблетки, капсулы) противотуберкулёзных и других препаратов. Однако, если у больного имеется хроническая диарея, всасывание препаратов в кишечнике нарушается, и это может быть причиной неэффективности терапии. В таких случаях требуется парентеральное введение противотуберкулёзных препаратов. Дозы препаратов в интенсивной фазе рассчитываются на исходный вес больного до начала лечения. Учитывая, что у ВИЧ-инфицированных больных в динамике терапии может происходить снижение веса, и прежние дозы могут оказаться токсичными (или недостаточными, если вес больного увеличился), перед началом поддерживающей фазы следует повторно определить вес больного и при необходимости произвести корректировку доз. В поддерживающей фазе I и II категории ВИЧ-инфицированным больным туберкулёзом лечение проводится только в режиме ежедневного приёма. Ежедневный приём противотуберкулёзных препаратов в поддерживающей фазе терапии у ВИЧ - инфицированных лиц является более эффективным, в сравнении с интермиттирующим. Кроме того, если больной, наряду с противотуберкулёзной терапией получает APT, ежедневный приём рифампицина позволяет уменьшить риск снижения сывороточных концентраций рифампицина под влиянием ненуклеозид-ных ингибиторов обратной транскриптазы и ингибиторов протеазы. Поддерживающая фаза лечения, если позволяет состояние больного, проводится амбулаторно (в учреждениях общей лечебной сети, в противотуберкулёзных дис- 114  пансерах) или в противотуберкулёзных санаториях. Если состояние больного не позволяет проводить поддерживающую фазу амбулаторно, она проводится стационарно: в туберкулёзных стационарах (в случаях, когда тяжесть состояния обусловлена туберкулёзным процессом), или в других стационарах по профилю заболевания, если тяжесть состояния обусловлена не туберкулёзом и больной не является бактериовыделителем.Лечение случаев мультирезистентного туберкулёза у ВИЧ - инфицированных больных осуществляется в специализированных противотуберкулёзных учреждениях в соответствии с принятыми в республике национальными протоколами для лечения больных мультирезистентным туберкулёзом. Мониторинг лечения больных туберкулёзом с сопутствующей ВИЧ-инфекцией осуществляется в соответствии с действующими приказами МЗ РК. При регистрации исходов лечения у ВИЧ-инфицированных больных используется стандартный рубрикатор ВОЗ, утверждённый действующими приказами МЗ РК. | |||||||||||||||||||||