Рководство по туберкулезу. Стратегия и организация национальной программы по контролю над туберкулезом в республике казахстан 1 Цель контроля над туберкулезом в рк
 Скачать 1.83 Mb.
|
|
9.4.1 Лечение в особых ситуациях Учитывая, что у больных туберкулёзом с сопутствующей ВИЧ-инфекцией нередко встречаются поражения печени и почек, связанные с другими оппортунистическими инфекциями, перенесенным гепатитом или проводимой антиретровирусной терапией, они могут плохо переносить стандартные режимы противотуберкулёзной терапии. При непереносимости или плохой переносимости стандартных схем назначаются приводимые ниже щадящие режимы химиотерапии (ВОЗ, 1998, 2006). Хронические заболевания печени - (хронические гепатиты, циррозы, а также в случаях, когда активность аланинаминотрансферазы (АЛТ) трёхкратно превышает норму. Больным необходимо: Регулярно (не реже одного раза в месяц, по показаниям - чаще) контролировать показатели печёночных проб (содержание билирубина в крови, активность АЛТ, ACT, тимоловую пробу) При хронических заболеваниях печени в стадии ремиссии может назначаться стандартный режим терапии: 2(4)HRZE/4(7)HR При непереносимости этого режима в интенсивной фазе назначается изониа-зид в сочетании с рифампицином, плюс один или два препарата, не обладающих гепатотоксичностью, например, стрептомицин или этамбутол (стрептомицин более 2 месяцев не назначается). Могут применяться следующие схемы лечения: Предпочтительная схема лечения: 2 HRSE/1(2) HRE/ 6 (7) HR Первая альтернативная схема: 2 HSE / 10 НЕ Вторая альтернативная схема:9 RE (рифампицин и этамбутол - 9 месяцев) При лечении больных с хроническими гепатитами в стадии обострения заболевания, следует придерживаться рекомендаций по острому гепатиту. Острый гепатит Если возможно, то следует отложить лечение ТБ до разрешения острого гепатита. Если лечение ТБ не может быть отложено или прекращено, наиболее безопасной является сочетанная терапия стрептомицином и этамбутолом (с максимальной продолжительностью приёма этих препаратов в течение 3 месяцев, пока не разрешится острый гепатит). Поддерживающая фаза проводится в течение 6 месяцев изо-ниазидом и рифампицином. Схема лечения: 3 SE / 6HR; 115  Почечная недостаточностьПризнаком почечной недостаточности является повышение уровня креатинина в крови до 130-160 мкмоль/л. Таким больным необходимо регулярно контролировать функцию почек - ежемесячно определять уровень креатинина в крови. Поскольку изониазид, рифампицин и пиразинамид удаляются из организма с желчью, больным с почечной недостаточностью эти препараты можно назначать в стандартной дозировке. Больные с тяжелой почечной недостаточностью вместе с изони-азидом должны получать пиридоксин. Стрептомицин и этамбутол выделяются из организма почками. При возможности регулярного контроля функции почек стрептомицин и этамбутол могут включаться в схемы химиотерапии, в этих случаях их можно назначать дробно. Предпочтительная схема лечения для больных с почечной недостаточностью: 2(4)HRZ / 6HR Альтернативная схема для лечения больных с почечной недостаточностью (если возможен контроль функции почек): 2(4)HRZE / 4HR Беременность Показано стандартное лечение по категориям I или II. Препараты применяются в обычных дозах. Стрептомицин при беременности не назначается в связи с опасностью неврита слухового нерва у плода. ВИЧ-инфицированным женщинам запрещается грудное вскармливание в связи с опасностью ВИЧ-инфицирования ребёнка через грудное молоко. Детям, рождённым от ВИЧ-инфицированных матерей, назначается искусственное вскармливание. 9.5 Рекомендации по профилактическому применению котримоксазола На протяжении всего курса лечения туберкулёза - и в интенсивной и в поддерживающей фазе, всем лицам, живущим с ВИЧ/СПИД, назначается профилактический приём котримоксазола. Применение котримоксазола способствует профилактике пневмоцистной пневмонии, стрептококковой (пневмококковой) пневмонии, ток-соплазмоза, сальмонеллёза, изоспороза, малярии. Котримоксазол назначается в дозе 160/800 мг 1 раз в сутки в один приём. Если используются таблетки котримоксазола по 0,48 гр. с содержанием в одной таблетке 80 мг. триметоприма и 400 мг. сульфаме-токсазола, то взрослым назначается 2 таблетки 1 раз в день, ежедневно. Детям котримоксазол назначается, начиная с возраста 4-6 недель и старше. Дозы котримоксазола для детей составляют 150 мг триметоприма + 750 мг сульфаметоксазола на 1 квадратный метр поверхности тела ребёнка в сутки, или 4 мг триметоприма и 20 мг сульфаметоксазола на 1 кг веса в сутки. Так, ребёнку, весом 10 кг назначается половинка таблетки, содержащей 80 мг триметоприма и 400 мг сульфаметоксазола. Эта суточная доза даётся в один приём 1 раз в день или делится на 2 приёма (утром и вечером). Препарат принимается внутрь 3 раза в неделю по понедельникам, средам и пятницам. Детям старше 12 лет котримоксазол назначается в тех же дозах, что и взрослым - по 2 таблетки (1 таблетка - 0,48 грамма) 1 раз в день ежедневно или 3 раза в неделю. Котримоксазол для целей химиопрофилактики заказывается противотуберкулёзными учреждениями, исходя из количества ВИЧ - инфицированных лиц, больных туберкулёзом, с учётом прогноза роста числа лиц с сочетанным заболеванием. После окончания лечения туберкулёза вопрос о целесообразности дальнейшего приёма котримоксазола решает врач - инфекционист. 116 9.6 Рекомендации по применению препаратов глюкокортикоидов при туберкулёзе в сочетании с ВИЧ - инфекцией Глюкокортикоиды являются иммунодепрессантами и могут увеличивать риск присоединения оппортунистических инфекций у больных туберкулёзом с сопутствующей ВИЧ - инфекцией. Однако использование их в приведенных ниже случаях является целесообразным и благоприятно отражается на течении туберкулёза, даже при наличии сопутствующей ВИЧ - инфекции. Эффективной дозой преднизолона при туберкулёзе у взрослых является доза 20-30 мг в сутки. Однако рифампицин активирует ферменты печени, разрушающие пред-низолон, поэтому у больных, получающих рифампицин, назначаемая доза преднизолона должна быть в 2 раза выше, т.е. 30-60 мг в сутки. В таблице 24 приведены показания к применению глюкокортикоидов при туберкулёзе и дозы преднизолона для взрослых и детей. (Источник: TB/HFV. A Clinical Manual. Second edition. WHO, 2004, p. 121) Таблица 24 - Показания к применению глюкокортикоидов при туберкулёзе и дозы преднизолона для взрослых и детей
9.7 Диспансерное наблюдение за больными туберкулёзом и лицами, перенесшими туберкулёз при наличии сопутствующей ВИЧ - инфекции Диспансерное наблюдение за больными туберкулёзом и лицами, перенесшими туберкулёз, при наличии сопутствующей ВИЧ - инфекции, проводится в соответствии с действующим приказом по туберкулёзу РК. Вторичная химиопрофилактика туберкулёза (после перенесенного туберкулёза) ВИЧ - инфицированным лицам не проводится. ВИЧ - инфицированным лицам (детям, подросткам, взрослым), у которых выявлен семейный, квартирный или производственный контакт с больными лёгочным или внелёгочным туберкулёзом (независимо от наличия бактериовыделения у больного) проводится клинико-рештенологическое исследование. Комплекс диагностичес- 117 ких исследований включает: осмотр фтизиатра, рентгенологическое обследование лёгких (если оно была сделана 4 или более месяцев назад), общий анализ крови. При наличии кашля с мокротой проводится трёхкратное исследование мокроты на КУБ. При наличии кашля и отсутствии мокроты исследуются промывные воды бронхов. Остальные исследования проводятся по показаниям. Проведение пробы Манту не является обязательным. Лицам (детям, подросткам, взрослым), у которых в результате комплексного исследования диагноз туберкулёза исключён, независимо от туберкулиновой чувствительности, назначается курс химиопрофилактики. 9.8 Выявление ВИЧ - инфекции у больных туберкулёзом В соответствии с действующими на территории Республики Казахстан "Правилами медицинского освидетельствования на выявление заражения вирусом иммунодефицита человека", утверждёнными Приказом МЗ РК № 575 от 11.07.2002 г., наличие туберкулёза любой локализации - как лёгочного, так и внелёгочного - является абсолютным показанием для тестирования на ВИЧ. Тестирование на ВИЧ проводится после установления диагноза туберкулёза. В дальнейшем, если больной продолжает наблюдаться в активной группе противотуберкулёзного диспансера, тестирование на ВИЧ проводится ежегодно. Тестирование на ВИЧ осуществляется после претестового консультирования. Больные туберкулёзом дети также проходят тестирование на ВИЧ. У детей в возрасте до 18 месяцев для постановки диагноза используется метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) для выявления РНК ВИЧ, а у детей 18 месяцев и старше используется иммуноферментный анализ (ИФА) с последующим подтверждением результата в реакции иммунного блотинга. Перед проведением детям теста на ВИЧ необходимо провести претестовое консультирование с родителями. При получении отрицательного результата теста больному обязательно проводится посттетстовое консультирование, в ходе которого ему сообщается результат теста, объясняется, что отрицательный результат теста может быть обусловлен так называемым периодом "серонегативного окна", даются рекомендации повторить исследование через три месяца, и обсуждаются меры профилактики ВИЧ - инфекции. При получении положительного результата теста на ВИЧ в реакции иммунного блотинга информация о больном из Республиканского Центра СПИД передается: а) в учреждение, направившее кровь на исследование; б) в областные (городские) Центры СПИД. Областные (городские) Центры СПИД непосредственно или через КИЗы, в течение недели после получения сведений о положительном результате в реакции иммунного блотинга, организуют осмотр больного инфекционистом, в ходе которого проводится посттестовое консультирование. Врач-инфекционист после осмотра больного делает запись в истории болезни: развёрнутый клинический диагноз ВИЧ - инфекции, диагноз имеющихся оппортунистических инфекций, письменно даёт рекомендации по антиретровирусной терапии (APT), а также по лечению и профилактике оппортунистических инфекций. 9.9 Антиретровирусная туберкулёзом терапия ВИЧ - инфекции у больных с сопутствующим 118    9.9.1 Общие положения При выявлении туберкулёза у ВИЧ-инфицированного пациента, независимо от локализации туберкулёзного процесса и клинической формы туберкулёза, ему следует немедленно начать противотуберкулёзную терапию. Антиретровирусную терапию (APT) не следует начинать одновременно с противотуберкулёзной терапией. APT назначается после достижения больным хорошей переносимости противотуберкулёзных препаратов, через различные сроки от начала противотуберкулёзной терапии (см. таблицу 25). При более раннем назначении APT, а также если APT назначается больному туберкулёзом одновременно с противотуберкулёзной терапией, возникает опасность развития у пациента синдрома ре-конституции иммунной системы, который характеризуется усилением воспалительной реакции в зоне туберкулёзного воспаления и может представлять непосредственную опасность для жизни больного. Решение о сроках назначения (APT) больным туберкулёзом с сопутствующей ВИЧ-инфекцией в каждом конкретном случае принимается совместно врачом инфекционистом и фтизиатром. Режимы APT и дозы противовирусных препаратов назначаются врачом-инфекционистом. Таблица 25 - Сроки начала противотуберкулёзной и антиретровирусной терапии у ВИЧ-позитивных пациентов с сопутствующим туберкулёзом
119 Если ВИЧ-инфекция выявлена у больного туберкулёзом, уже получающего противотуберкулёзную терапию, следует продолжить противотуберкулёзную терапию и придерживаться рекомендаций по APT, приведенных в таблице 25. Если туберкулёз выявлен у ВИЧ - позитивного пациента, уже получающего APT, следует немедленно подключить противотуберкулёзную терапию и продолжить APT. При этом, если в схеме противотуберкулёзной терапии присутствует рифампицин, а в схеме APT присутствует невирапин, то предпочтительно заменить невирапин ифа-виренцем (EFV), абакавиром (ABC) или калетрой (LPV/rtv + rtv). Антиретровирусная терапия ВИЧ - позитивным больным туберкулёзом организуется и проводится персоналом противотуберкулёзных учреждений или учреждений общей лечебной сети, в зависимости от того, где больной туберкулёзом в данный момент получает противотуберкулёзную терапию. После завершения курса противотуберкулёзной терапии дальнейшее проведение антиретровирусной терапии осуществляется медицинскими учреждениями, в которых больной наблюдается и лечится по профилю заболевания. Противотуберкулёзные учреждения (туберкулёзные больницы, диспансеры) и учреждения общей лечебной сети получают антиретровирусные препараты в региональных (областных, городских) противотуберкулёзных диспансерах, куда эти препараты доставляются из региональных центров СПИД. 9.9.2 Схемы APT первого ряда при сочетании ВИЧ-инфекции и туберкулёза (для пациентов, получающих рифампицин) Предпочтительные схемы первого ряда:
Если ифавиренц не доступен, то при отсутствии других альтернатив, он может быть заменён невирапином (NVP). Вместе с тем следует помнить, что в присутствии рифампицина сывороточная концентрация невирапина снижается на 37%. Поэтому, если больной получает рифампицин, то применения невирапина следует избегать. Кроме того, невирапин может обладать острой гепатотоксичностью, которая проявляется при высоких уровнях CD-4 лимфоцитов в крови. Поэтому невирапин не следует применять у мужчин с числом CD-4 лимфоцитов в крови 400 и более клеток в 1 мкл и у женщин при уровне CD-4 лимфоцитов 200 и более клеток в 1 мкл. | ||||||||||||||||||||||||||||