неврология. НЕВРА.docx. Стволе головного мозга, спинном мозге. Кортикомышечный путь
 Скачать 1.29 Mb.
|
|
Клиника повреждения позвоночника: Локальная болезненность, усиливающаяся при на грузке, ссадины и гематомы, отек, болезненность при пальпации остистых отростков, разное расстояние м/у вершинами остистых отростков, угловое изменение оси позвоночника (травматический сколиоз, кифоз, лордоз). Клиника поражения СМ: 1) Полное поражение СМ: Синдром полного поперечного поражения СМ: Книзу от уровня поражения отсутствуют все произвольные движения, вялый паралич, глубокие и кожные рефлексы не вызываются, отсутствуют все виды чув-ти, нарушение ф-ии тазовых органов, страдает вегетативная иннервация (наруш-е потоотделения, t регуляции). Особенности клиники з/т от уровня поражения. 2) Частичное поражение СМ: Синдром половинного поражения СМ (Броун-Секара): паралич конечностей и наруш-е глуб видов чув-ти на стороне поражения с выпадением болевой и t чув-ти на противополож стороне. Передний спинно-мозговой синдром: двусторонняя параплегия (или парез) в сочетании со снижением болевой и t чув-ти. Причина – нарушение кровотока в передней спинальной артерии. Центральный синдром СМ: при резком переразгибании позвоночника. Хар-ся парезом рук, нарушение чув-ти ниже ур поражения, задержка мочеиспускания. Синдром поражения задних канатиков СМ: при резком сгибании позвоночника. Выпадение глубоких видов чув-ти. Клинические формы повреждения СМ: 34 Сотрясение СМ хар-ся синдромом частичного или реже полного нарушения его проводимости. Развиваются преходящие парезы (реже параличи), р-ва чув-ти, иногда парестезии. Временно нарушаются ф-ии тазовых органов. Ушиб СМ— хар-ся сочетанием необратимых изменений (некроз, размягчение в-ва мозга, кровоизлияние) с обратимыми. Развивается синдром полного нарушения проводимости, что проявляется возникновением вялых параличей с гипотонией мышц и арефлексией, расстройствами чув-ти, нарушением ф-ии тазовых органов. М/т повреждаться сосуды СМ, сосуды мозговых оболочек, возникать подпаутинное кровоизлияние. Сдавление СМ м/т возникнуть остро в момент травмы, спустя часы или дни после нее (ранее), ч/з месяцы и годы (позднее). По локализации различают заднее сдавление (дугой позвонка, эпидуральной гематомой, инородным телом), переднее сдавление (телом сместившегося позвонка, межпозвоночным диском), внутреннее сдавление (например внутримозговой гематомой, детритом). Гематомиелия — кровоизлияние в серое в-во СМ, кровоснабжение кот богаче, чем белого в-ва. Происходит разрушение передней и задней серых спаек, повреждаются передние или задние рога СМ и сдавливаются проводящие пути, расположенные в белом в-ве. В остром и раннем периодах после травмы гематомиелия проявляется синдромом полного или частичного нарушения проводимости СМ. Хар-ся диссоциированными расстройствами чув-ти (болевой и t чув-ти при сохранности глубокой и отчасти тактильной). Кровоизлияния в пространства, окружающие СМ: Эпидуральное: бессимптомный промежуток. Ч/з несколько часов появляются корешковые боли с разл иррадиацией в зав-ти от локализации гематомы. Нарастают симптомы поперечного сдавления СМ. Субарахноидальное (подоболочечное): интенсивные боли в спине, конечностях, ригидность шейных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского. Парезы конечностей, проводниковые наруш чув-ти, тазовые р-ва. Диагностика: Рентгенография, МРТ, КТ, миелография и ликвородинамические пробы, спинномозговая пункция. Обнаружение с помощью ликвородинамических проб полного нарушения проходимости подпаутинных пространств свидетельствует о сдавлении СМ и служит прямым показанием к оперативному вмешательству. 31. Первая помощь и основы хирургического лечения при позвоночно-спинальной травме. ПП: На месте травмы действует алгоритм DrABC (Danger remove, Air, Breathing, Circulation). Пострадавшего необходимо перенести из места макс опасности, обеспечить проходимость дыхательных путей, ИВЛ при нарушениях дыхания или у больных в сопоре и коме и поддержание адекватной гемодинамики. Обеспечивают артериальную нормотензию и норм сатурацию артериальной крови О2. У пострадавшего в бессознательном состоянии и при жалобах на боли в шее или на слабость и/ или онемение в конечностях необходима наружная иммобилизация шейного отдела позвоночника воротником типа «Филадельфия». Интубировать трахею у больного м/о после наложения внешнего 35 шейного ортеза. При подозрении на повреждение грудного или пояснично-крестцового отделов позвоночника специальная иммобилизация не осуществляется, больного аккуратно укладывают на носилки и при необходимости фиксируют к ним. Хирургическое лечение: Наиболее эффективно в первые часы после травмы, когда нарушение функций СМ м/т регрессировать. Лечение больных с травмой шейного отдела позвоночника (при наличии парезов, подвывихов) начинают с скелетного извлечения за теменные бугры или, реже, за скуловые дуги, или накладывают галоапараты, что часто уменьшает компрессию СМ. При дальнейшей компрессии СМ следует как м/о раньше провести операцию декомпрессии СМ в макс ранние сроки после травмы (первые часы, сутки). Выбор метода декомпрессии мозга з/т от травмы позвоночника и уровня компрессии мозга. Она может быть выполнена путем репозиции, корпоректомии, ламинэктомии. Операцию завершают ревизией СМ и обязательно межтеловой или межостистых или междужковым спондилодезом. Методы хирургического лечения травматического повреждения позвоночника и спинного мозга 1. Скелетное извлечения. 2. Вправление и фиксация позвоночника без ламинэктомии. 3. Ламинэктомии, открытое вправление и фиксация позвоночника. 4. Передняя декомпрессия с корпородезом. 32. ЧМТ (оболочечная гематома), клиника, лечение. Внутричерепная гематома – гематома в полости черепа. В рез-те гематомы возникает уменьшение внутричерепного пространства и пр-т сдавление ГМ. Выделяют: Эпидуральная гематома - с локализацией над твердой мозговой оболочкой. Возникает чаще при переломе височной кости и повреждении средней оболочечной А, в рез-те формируется сгусток крови, отслаивающий ТМО от внутренней костной пластинки и оказывающий давление на височную долю. Хар-ся «светлым промежутком» - восстановлением сознания после его утраты в момент травмы и удовл самочувствием, в течение неск часов, после чего возникают быстропрогрессирующие симптомы сдавления мозга. Лечение: Всегда хирургическое, т.к м/т развиться дислокация мозга. Операция: разрез кожи--- отсерпаровывание от кости мягких тканей---на чешуе височной кости накладывают фрезевое отверстие---объем гематомы уменьшают вакуумным отсосом. Если удалили не всю гематомы, то разрез кожи расширяют----производят костно-пластическую трепанацию височной кости---удаляют гематому---коагулируют среднюю оболочечную А. Острая субдуральная гематома – локальное скопление крови в пространстве м/у паутинной оболочкой и ТМО. «Светлый промежуток» выражен слабо/отсутствует. Хар-но преобладание общемозговой гипертензионной симптоматики над очаговой. Лечение: при гематомах более 50мл или меньшего размера, сочетающихся с тяжелыми ушибами мозга. Если гематома жидкая, то ее дренируют ч/з фрезевое отверстие, накладываемое над центром гематомы. Если гематома плотная или сочетается с массивным ушибом – производят обширную 36 декомпенсированную трепанацию черепа. Производят гемикраниотомический разрез кожи, отсепаровывают надкостницу, выполняют обширную костно-пластическую трепанацию, широко рассекают ТМО, удаляют гематому и мозговой детрит из области ушиба. Подострая субдуральная гематома – возникает после суток с момента ЧМТ. Патогенез обусловлен некрозом стенок сосуда в зоне ушиба. Лечение: дренирование ч/з фрезевое отверстие. Хроническая субдуральная гематома – хар-на для пожилого и старческого возраста, для лиц с атрофией ГМ. Разв-ся после ЧМТ, из-за разрыва кортикальной вены вблизи ее впадения в венозный синус ТМО. Размер небольшой, к 2 нед после образования по периферии гематомы формируется соединительнотканная капсула с тонкостенными сосудами. В полости гематомы накапливаются продукты деградации фибрина, оказывающие выраженное антикоагулянтное д-е. В рез-те в полость гематомы пр-т повторные кровоизлияния из сосудов капсулы, приводящие к увеличению гематомы и появлению признаков сдавления мозга. Лечение: Для удаления продуктов дегидратации фибрина из полости гематомы производят операцию закрытого наружного дренирования гематомы. Разрез кожи—фрезевое отверстие в проекции гематомы----ТМО вместе с подлежащей капсулой гематомы рассекают крестообразно, края коагулируют---дренаж под кожей выводят ч/з контрапертуру---рану зашивают--- дренаж соединяют с резервуаром, кот на 50-70см ниже головы больного. Дренаж (3сут). 33. Опухоли полушарий головного мозга, общемозговые, очаговые, дислокационные симптомы, диагностика, лечение. Общемозговые симптомы: - Головная боль. Набл-ся у 90% больных. Возникает внезапно, приступообразно, часто по утрам. На высоте головной боли рвота возникает внезапно, по утрам, не всегда сопровождается тошнотой. - Рвота: состояние после рвоты улучшается. - Судорожные припадки носят генерализованный характер при локализации опухоли в полушарии. Сдавление опухолью ствола мозга сопровождается тоническими судорогами, подобными децеребрационной ригидности. - Головокружение возникает при поражении вестибулярных путей. - Нарушение психики связано с локализацией опухоли. Проявляется сменой настроения, сонливостью, заторможенностью, оглушением. - Вынужденное положение головы и туловища: голова фиксирована в положении, облегчающем отток цереброспинальной жидкости. Дислокационные синдромы - синдромы смещения и сдавления жизненно важных структур мозга опухолью: - симптомы вклинивания миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие: резкая головная боль, боль в шее и затылочной области, рвота, снижение АД, нарушение дыхания; - симптомы вклинивания среднего мозга в отверстие мозжечкового намета: признаки остро развивающегося сдавления глазодвигательного нерва (птоз, анизокория, нарушение подвижности 37 глазных яблок), угнетение зрачковых реакций, внезапная утрата слуха, появление пирамидных симптомов, повышение АД, тахикардия, децеребрационная ригидность. Очаговые синдромы зависят от гистоструктуры и локализации опухоли. Опухоли лобной доли (глиомы, мультиформные спонгиобластомы в глубине доли, астроцитомы в поверх отделах, менингиомы). Локализованная гол боль, судороги, псих расстройства (немотивированные поступки, неадекватный юмор, эйфория, гиподинамия). Парез лицевой мускулатуры, атрофия зрительного нерва, расстройство обоняния. В запущенных случаях наблюдают гемипарез, пропадает речь. Опухоли пре- и постцентральной извилины - навязчивые припадки жевания, глотания, облизывания, парезами лицевого, подъязычного нервов, наруш чув-ти и моторики по гемитипу. Опухоли височной доли - обонятельные и вкусовые нарушения, зрительные, слуховые галлюцинации. Эпилептические припадки, поражение ветвей тройничного нерва. Хар-но раннее появление общемозговой симптоматики. Опухоли теменной доли – р-ва глуб чув-ти и шаткость походки. При локализации опухоли слева отмечают расстройства чтения, письма, счета, речи. Опухоли затылочной доли - расстройство зрения (зрительные галлюцинации, расстройство цветоощущения). Рано появляются общемозговые симптомы. Опухоли гипофиза - расстройство зрения и эндокринные синдромы при гормонально активной опухоли (акромегалия, аменорея, несахарный диабет). Диагноз опухолей головного мозга слагается из трех моментов: установление опухолевого характера процесса; выяснение расположения опухоли (топический диагноз); определение гистоструктуры опухоли. Обзорная рентгенография черепа (краниография). Пневмография Ангиография. Эхоэнцефалография. Сканирование. Компьютерная томография Радикальным средством лечения опухолей головного мозга является ее оперативное удаление. Некоторые опухоли не поддаются хирургическому лечению ввиду своего расположения (опухоли мозгового ствола, таламуса) или инфильтрирующего роста и рецидивирования. В таких случаях для уменьшения внутричерепного давления показана декомпрессионная трепанация. Рентгентерапия, химиотерапия Целью симптоматического лечения опухолей головного мозга является уменьшение головной боли с помощью анальгетиков и снижение внутричерепного давления. 34. ЧМТ (сотрясение, ушиб), клиника, лечение. Сотрясение ГМ – хар-ся временным нарушением ф-ии нейронов, в первую очередь ретикулярной формации ствола ГМ, обусловленным ликвородинамическим ударом и ротационным механизмом. М/т набл-ся петехиальные кровоизлияния в окружности сильвиева водопровода. Клиника: Возможна потеря сознания длительностью до 5 минут. После возвращения сознания больные могут жаловаться на головную боль , головокружение , тошноту , часто — рвоту , шум в ушах, потливость, нарушение сна. Жизненно важные функции без значимых отклонений. 38 В неврологическом статусе можно отметить преходящие микросимптомы ( рефлекс Бабинского , нистагм , преходящая анизорефлексия). Общее положение обычно улучшается в течение первых, реже — вторых суток после травмы. Лечение: симптоматическое. Ушиб ГМ легкой степени – хар-ся разрывом небольших пиальных сосудов, точечными кровоизлияниями, локальным отеком мозга. Небольшое кол-во крови попадает в субарахноидальное пр-во. Часто сочетается с переломом костей черепа. Клиника. непродолжительной потерей сознания после травмы (от нескольких до десятков минут). После ушиба больные жалуются на головную боль , головокружение , тошноту , рвоту Иногда встречается умеренная брадикардия или тахикардия , бывает артериальная гипертензия . Температура тела нормальная. Возможны переломы костей свода черепа и субарахноидальное кровоизлияние [ Лечение: хирургическое не требует. Ушиб ГМ средней степени – хар-ся наличием небольшого очага размягчения мозга, окруженного зоной геморрагического пропитывания и отека. Сопровождается массивными субарахноидальными кровоизлияниями. Ушиб мозга средней степени тяжести характеризуется более продолжительной потерей сознания после травмы, нежели при легкой форме (от нескольких десятков минут до нескольких часов). После ушиба больные жалуются на сильную головную боль , наблюдается многократная рвота Могут возникнуть нарушения психики Встречается брадикардия или тахикардия , повышение АД , тахипноэ Часто выражены менингеальные симптомы Возможны переломы костей свода черепа и субарахноидальное кровоизлияние Спинномозговая жидкость с выраженной примесью крови Показания к операции: т/о при наличии сопутствующих повреждений (вдавленный перелом, гематома). Ушиб ГМ тяжелой степени – хар-ся травматическими разрушениями ткани мозга с формированием мозгового детрита, множ-ми кровоизлияниями, потерей рисунка извилин мозга. Ушиб мозга тяжелой степени характеризуется длительной потерей сознания после травмы (от нескольких часов до нескольких недель). Обычно выражено двигательное возбуждение. Наблюдается доминирование стволовых неврологических симптомов (множественный нистагм , нарушения глотания, двусторонний мидриаз или миоз , гормегония и др.). Могут выявляться парезы конечностей. Часто выражены менингеальные симптомы Возможны переломы костей свода черепа и массивно субарахноидальное кровоизлияние Лечение: при появлении клинических и КТ-признаков дислокации ствола мозга. Выполняют декомпрессивную трепанацию, удаляют мозговой детрит и сгустки крови, проводят пластику ТМО и зашивают рану. 35. Опухоли спинного мозга, классификация по локализации, клиника, диагностика, лечение. Опухоли СМ делятся на интрамедуллярные - возникающие в в-ве СМ и экстрамедуллярные - 39 развивающиеся из образований, окружающих спинной мозг (корешки, сосуды, оболочки, эпидуральная клетчатка). Экстрамедуллярные опухоли делятся на субдуральные (расположенные под твердой мозговой оболочкой) и эпидуральные (расположенные над этой оболочкой). Клиническая картина экстрамедуллярных опухолей складывается из трех синдромов корешкового, синдрома половинного поражения СМ, синдрома полного поперечного поражения СМ. Хар-ны раннее возникновение корешковых болей , объективно выявляемые р-ва чув-ти т/о в зоне пораженных корешков, снижение или исчезновение сухожильных, периостальных и кожных рефлексов, дуги кот проходят ч/з пораженные корешки, локальные парезы с атрофией мышц соответственно поражению корешка. По мере сдавления СМ присоединяются проводниковые боли и парестезии с объективными расстройствами чув-ти. При расположении опухоли на боковой, переднебоковой и заднебоковой поверхностях СМ в случае преимущественного сдавления его Выявляют элементы синдрома Броун - Секара. С течением времени проявляется симптоматика сдавления всего поперечника мозга и этот синдром сменяется парапарезом или параплегией. Снижение силы в конечностях и объективные р-ва чув-ти вначале проявляются в дистальных отделах тела и затем поднимаются вверх до уровня пораженного сегмента СМ. Симптом ликворного толчка - резкое усилении болей по ходу корешков, раздражаемых опухолью. Усиление наступает при сдавлении шейных вен в связи с распространением повышения ликворного давления на “смещающуюся” при этом экстрамедуллярную субдуральную опухоль. Для интрамедуллярных опухолей хар-но отсутствие корешковых болей , появление вначале |