неврология. НЕВРА.docx. Стволе головного мозга, спинном мозге. Кортикомышечный путь
 Скачать 1.29 Mb.
|
|
Первый нейрон тактильной чув-ти – кл СМ узла. Второй – задние рога СМ. Аксоны идут ч/з белую спайку на противополож сторону Идут в стволе мозга это медиальная петля, далее внутренняя капсула и лучистый венец, далее постцентральная извилина. Клинику поражения см выше. 5. Виды и типы расстройств чувствительности. Анестезия – потеря/утрата того или иного вида чув-ти. Существует: тактильная, болевая (анальгезия), температурная (терманестезия), утрата чувства локализации (топанестезия), стереогностические чувства (астерогнозия), суставно-мышечного чувства (батианестезия). При выпадении всех видов чувствительности говорят об общей тотальной анестезии. Гипестезия (гипералгезия) – понижение чув-ти, уменьшение интенсивности ощущений. Гиперестезия – повышенная чув-ть, в рез-те суммации раздражения, при исследовании, и раздражении, существующего в силу патологического процесса на пути чувствительности импульса. Диссоциация (расщепление расстройств) – изолированное нарушение одних видов чув-ти при сохранности на той же территории др видов. Гиперпатия – повышение порогов восприятия (не ощущаются легкие тактильные раздражения, отсутствуют ощущения теплого и прохладного). Дизестезия – извращение восприятия раздражения (прикосновение воспринимается как боль, холод как тепло). Полиестезия – ощущение нескольких раздражений, при нанесении одного. Синестезия – ощущение раздражение не т/о в месте его нанесения, но и в какой-либо др области. Расстройства чув-ти возникающие без нанесения внешних раздражений: Парестезии – ненормальные ощущения, испытываемые без получения раздражения извне (чувство онемения, ползанья мурашек, жара или холода, покалывания, жжения). Аллохейрия – ощущение раздражения в симметричном участке на противоположной стороне. Аллоестезия – восприятие раздражения не в месте нанесения раздражения. Астереогноз – утрата способности распознавания знакомых предметов на ощупь. Боли – возникают в рез-те раздражения рецепторов, чувствительных проводников или центров. По локализации бывают: - местные – локализация боли совпадает с местом локализации патологического очага. 8 - проекционные – локализация болей не совпадает с местом раздражения в чувствительной системе. Например, при ушибе локтевого сустава, боль ощущается в области 4-5 пальцев, т.е. боль проецируется в зону периферической иннервации осуществляемой пораженным нервом. - иррадиирующие – обусловлены распространение раздражения с одной ветви нерва на другую. Например, при резком раздражении одной из ветвей тройничного нерва, боль может распространяться по другим его ветвям (при зубной боли). - отраженные – я-я результатом иррадиации. Раздражение распространяется с висцеральных рецепторов на клетки болевой чувствительности в задних рогах спинного мозга, в итоге боль ощущается как приходящая из области иннервируемой данным сегментом и проецируется в область этого сегмента. Каузалгии - жгучие, интенсивные боли, возникающие в результате ранений периферических нервов, особенно срединного и седалищного. Фантомные боли - возникают в отсутствующих конечностях. 6. Альтернирующие параличи, принципы их диагностики, клиника в зависимости от уровня поражения. 1. Поражение среднего мозга 1. Синдром Вебера (поражение в области ядер или волокон III нерва): симптомы поражения глазодвигательного нерва на стороне очага, контралатерально — центральная гемиплегия, а также центральный паралич мышц лица и языка (вовлечение кортико-нуклеарных путей к ядрам VII и XII нервов). 2.Синдром Бенедикта (очаг находится на том же уровне, но более дорсально, с вовлечением в процесс черного вещества и красного ядра при относительной сохранности пирамидного пути): на стороне очага — периферический паралич глазодвигателен, на противоположной стороне — интенционный гемитремор. При более обширном очаге возможно и поражение проводников медиальной петли, проходящей кнаружи от ядер глазодвигательного нерва, с присоединением к симптомокомплексу Бенедикта нарушений поверхностной и глубокой чувствительности по гемитипу на стороне, противоположной поражению. 3.Синдром Клода характеризуется сочетанием периферического паралича глазодвигательных мышц (ядро III нерва) с нарушением координации движений, гемигиперкинезом и мышечной гипотонией на противоположной стороне (верхняя ножка мозжечка). 9 Понтинные альтернирующие синдромы: Альтернирующие синдромы при поражении моста. 1. Синдром Мийяра — Гюблера (поражение ядра или волокон VII нерва и пирамидного пути): периферический паралич мимической мускулатуры на стороне поражения и центральная гемиплегия на противоположной стороне. 2.Синдром Фовилля. (более обширное поражение с вовлечением в патологический процесс ядра или волокон VI нерва): симптомокомплекс Мийяра — Гюблера и паралич отводящей мышцы глаза (сходящееся косоглазие, диплопия, недоведение глазного яблока кнаружи). 3.Синдром Бриссо — Сикара характеризуется спазмом мимической мускулатуры на стороне поражения (раздражение ядра лицевого нерва), контралатерально — спастический гемипарез (поражение пирамидного пути). Бульбарные альтернирующие синдромы: Синдром Джексона поражение на уровне ядра подъязычного нерва: на стороне очага — периферический паралич мышц языка, контралатерально — центральная гемиплегия. Синдром Шмидта обусловлен сочетанным поражением двигательных ядер или волокон IX, X, XI нервов и пирамидного пути: на стороне очага парез голосовой связки мягкого неба, трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц, контралатерально — спастический гемипарез. Синдром Валленберга—Захарченко на стороне поражения — симптомы вовлечения в процесс nucl. ambiguus это двойное ядро 9 и 10 нервов (паралич мягкого неба и голосовой связки), нисходящих симпатических волокон к гладким мышцам глаза (синдром Бернара — Горнера- птоз,миоз,энофтальм), веревчатого тела (вестибулярно- мозжечковые расстройства), nucl. spinalis (расстройство чувствительности на лице), на противоположной стороне — выпадение болевой и температурной чувствительности (поражение волокон спиноталамического пути). Синдром наблюдается при нарушении кровообращения в бассейне задней нижней мозжечковой артерии. 7. Синдром Броун-Секара (половинное поражение спинного мозга), клиническая симптоматика. Синдром Броун-Секара: Встречается при частичных ранениях СМ, экстрамедуллярных опухолях, изредка – при ишемических спинальных инсультах. 10 Задний столб (пучки Голля, Бурдаха) – поражение глубокой чув-ти на левой половине туловища с уровня соска во всех дерматомах. Спинально-проводниковый вариант. Задний рог (тело II нейрона поверх чув-ти) – нарушение поверх чув-ти слева в пределах соответствующего дерматома. Спинально-сегментарно-диссоциированный тип. Боковой столб – нарушение поверх чув-ти справа с уровня Th 2 и ниже. Центральный паралич ниже уровня поражения с обл Th 5 слева. Левосторонний центральный спастический монопарез. Выпадение всех нижележащих рефлексов. Спинально-проводниковый тип. Передний рог – периферический паралич в зоне пораженного сегмента (нерва, Th 5 ), на стороне поражения – фибрилляция, подергивание, атония. 8. Синдромы поражения мозжечка, динамическая, статическая атаксия, симптоматика в зависимости от поражения разных отделов мозжечка. Функцией мозжечка является рефлекторное поддержание мышечного тонуса, равновесия, координации и синергии движений. При поражении мозжечка возникает ряд двигательных расстройств атактического и асинергического характера. Атаксия - нарушение движений, проявляющееся расстройством их координации. Динамическая атаксия – нарушаются различные произвольные движения конечностей. Зависит от поражения полушарий мозжечка. Пробы для исследования: - Пальценосовая проба – больной вначале с открытыми, а затем с закрытыми глазами указательным пальцем пытается прикоснуться к кончику носа. При поражении мозжечковых систем набл-ся промахивание, мимопопадание, появление дрожания кисти при приближении к цели – интенционный тремор. Если промахивается т/о с закрытыми глазами – сенситивная атаксия. - Пяточно-коленная проба – в положении лежа на спине больной сгибает нижнюю конечность в тазобедр суставе, должен поставить пятку одной стопы на обл колена другой. Затем, слегка касаясь, сделать движение вдоль передней пов-ти голени вниз до стопы и обратно. Проделывает с закрытыми и открытыми глазами. При атаксии – промахивается, попадая пяткой в обл колена, затем пятка соскальзывает в стороны при проведении ее по голени. - Пальце-пальцевая проба – больному предлагают кончиками указательных пальцев дотронуться до кончиков пальцев исследующего, сидящего напротив. С открытыми и закрытыми глазами. Атаксия не усиливается при закрытых глазах, уточняют точно ли попадает больной в намеченную цель и нет ли при этом интенционного тремора. Статическая атаксия – нарушение способности к поддержанию равновесия в положении стоя и сидя. Пробы для исследования: Больной ходит, широко расставляя ноги, пошатываясь из стороны в сторону и отклоняясь от линии ходьбы – «походка пьяного», не м/т стоять, отклоняясь в сторону. Проба Ромберга: 11 Больному предлагают стоять с закрытыми глазами, сдвинув носки и пятки, обращают внимание на то, в какую сторону отклоняется туловище. Варианты пробы: 1) больной стоит, вытянув руки вперед, отклонение туловища усиливается, если больной стоит, закрыв глаза, вытянув руки вперед и поставив ноги одну впереди другой по прямой линии. 2) больной стоит, закрыв глаза и запрокинув голову назад, при этом отклонение туловища более выражено. Отклонение в сторону, а в выраженных случаях – падение при ходьбе, выполнении пробы наблюдается в сторону поражения мозжечка. Дисметрия – несоразмерность движений. Больному предлагают взять предметы различного объема. Если предмет малого объема, то больной широко расставляет пальцы. Статико-локомоторная атаксия – расстройство стояния и ходьбы. Асинергия Бабинского – больному предлагают сесть из положения лежа на спине со скрещенными на груди руками. Проба Шильдера – больному предлагают протянуть руки перед собой, закрыв глаза, поднять одну руку вертикально вверх, а затем опустить ее до уровня другой и повторить пробу др рукой. При поражении – поднятая рука опустится ниже вытянутой. Синдромы поражения мозжечка: тонус, рефлексы, нистагм: Мегалография – почерк становится неровным, одни буквы маленькие, другие большие. Скандированная речь – замедленная, растянутая, одни слоги громче других. Нистагм – непроизвольные ритмичные двухфазные (с быстрой и медл фазой) движения глазных яблок, горизонтальная направленность. Гипотония мышц – вялость, дряблость, избыточная экскурсия в суставах. Маятникообразные рефлексы – при исследовании коленного рефлекса со свободно свисающей с кушетки голенями после удара молоточком – качательные движения голени. Изменение постуральных рефлексов: Пальцевой феномен Дойникова – если сидящему больному предложить удерживать в положении супинации кисти рук с разведенными пальцами на коленях, то на стороне пораж-я пр-т сгибание пальцев и пронация кисти. Симптоматика расстройств: 1) при пораж-ии червя – нарушение равновесия и неустойчивость при стоянии (астазия) и ходьбе (абазия), атаксия туловища, нарушение статики, падение больного вперед/назад. 2) при пораж-ии полушарий – нарушение выполнения локомоторных проб (пальценосовой, пяточно- коленной), интенционный тремор на стороне поражения, мышечная гипотония. 3) при пораж-ии нижних ножек – нистагм, миоклонии мягкого неба. 4) при пораж-ии средних ножек – нарушение локомоторных проб. 5) при пораж-ии верхних ножек – хореоатетоз, рубральный тремор. Хореоатетоз - сочетание хореического гиперкинеза с атетозом; наблюдается при поражении полосатого тела. 9. Стриопаллидарная система, строение, акинетико-ригидный, гипотонически- гиперкинетический синдромы. 12 Экстрапирамидная система вкл клеточные группы коры больших полушарий (преимущественно лобных долей) + подкорковые ганглии (хвостатое ядро, скорлупа, лат и мед бледные шары, субталамическое тело Люиса) + в стволе мозга черную субстанцию, красные ядра, пластинку крыши среднего мозга, ядро мед продольного пучка (ядро Даркшевича), голубоватое место в мосту мозга, ретикулярную фармацию с нисходящими и восходящими путями, мозжечок, гамма-мотонейроны СМ. М/у этими образованиями имеются многочисленные двухсторонние связи (замкнутые нейронные круги). Экстрапирамидная (стриопаллидарная) система состоит из: - Стриарной - хвостатое ядро, скорлупа с множеством крупных и мелких нейронов, небольшое кол-во нерв волокон. - Паллидарной – лат и мед бледные шары, черное в-во, субталамическое ядро. Проходят пути: 1) Нигро- и паллидно-ретикулярно-спинномозговой путь – в его составе идут нисходящие системы от черного в-ва и бледного шара, идущие к ядрам покрышки среднего мозга и мозгового ствола к двигательным нейронам СМ. 2) Оливо-спинномозговой - соединяет ядра серого вещества всех сегментов СМ с оливой и мозжечком. 3) Красноядерно-спинномозговой - начинается от красного ядра, проходит в мозговом стволе и латеральном канатике СМ, заканчивается в передних рогах. 4) Покрышечно- спинномозговой - проекционный нисходящий нервный путь, начинающийся в верхних холмиках крыши среднего мозга, проходящий через ствол мозга и передний канатик спинного мозга, заканчивающийся в его передних рогах. Связывает подкорковые центры зрения (верхние холмики) и слуха (нижние холмики) с двиг ядрами передних рогов СМ. 5) Медиальный продольный пучок - начинается от промежуточного ядра и центрального серого в-ва среднего мозга (ядра Даркшевича), проходит близ средней линии ч/з ствол мозга и заканчивается в шейных сегментах СМ; содержит волокна, соединяющие ядра VIII пары с ядрами III, IV и VI пар черепных нервов. Важным медиатором функц-я экстрапир системы я-я дофамин. Он образуется в рез-те последовательных превращений в орг-ме человека АК фенилаланина. Образование дофамина пр-т в телах нейронов черного в-ва, откуда по их аксонам (нигростриарный путь) дофамин достигает неостриатума, в частности хвостатого ядра. Хвостатое ядро содержит не т/о дофамина, но и ацетилхолин и ГАМК. От соотношения этих медиаторов зависят физический и тонический компоненты локомоции. Дофамин усиливает физический компонент (быстрое движение), ацетилхолин и ГАМК – тонический компонент (медленные движения). Синдромы: Акинетико-ригидный синдром (синдром паркинсонизма, гипокинетически-гипертонический синдром). Биохимической основой данного синдрома я-я нарушение баланса дофамина – ацетилхолина в хвостатом ядре. Клиника: ригидность, гипокинезия, тремор. 13 При гипокинезии – все мимические и экспрессивные движения резко замедляются (брадикинезия) и постепенно утрачиваются. Начало движения, переключение с одного двигательного акта на другой, очень затруднены. Больной сначала делает несколько коротких шагов, начав движение, он не м/т внезапно остановиться и делает несколько лишних шагов – продолжительная активность (пропульсия). Олигокинезия – обедненность всей гаммы движений – туловище при ходьбе нах-ся в фиксированном положении антефлексии, руки не участвуют в акте ходьбы – ахейрокинез. Гипомимия, амимия – ограничение/отсутствие мимических и содружественных движений. Речь становится тихой, маломодулированной, монотонной. Ригидность – равномерное повышение тонуса во всех мышечных группах, возможно «восковое» сопротивление всем пассивным движениям. Симптом зубчатого колеса – в процессе исследования тонус мышц-антагонистов снижается ступенчато, непоследовательно. Тремор – возникает в покое, в рез-те взаимодействия мышц-антагонистов и агонистов (антагонистический тремор) – тремор «счета монет». Мелкоразмашистый, ритмичный кистей рук, головы, нижней челюсти имеет малую частоту (4-8 движений/мин). Гиперкинетико-гипотонический синдром – появление избыточных, неконтролируемых движений в разл группах мышц. - локальные гиперкинезы – вовлекают отдельные мыш волокна/мышцы. - сегментарные - генерализованные. - стойкие и медленные со стойким тоническим напряжением отдельных мышц. Атетоз – вызывается повреждением полосатого тела. Медленные извивающиеся червеобразные движения с некоторыми интервалами в пальцах и кистях рук, в пальцах ног. Иногда атетоз может захватывать всю мускулатуру тела. Торсионный спазм (торсионная дистония) – пораж-ся скорлупа и центромедианное ядро, хар-ся переразгибающими, вращательными движениями туловища и проксимальных сегментов конечностей. Спастическая кривошея – пораж-ся скорлупа и центромедианное ядро, спастические сокращения мышц шейной обл, приводящие к медленным, непроизвольным поворотам и наклонам головы. Хореический гиперкинез – отличается от атетоза быстротой подергиваний в различных группах мышц, нередко в проксимальных отделах конечностей и в лице. Характерна быстрая смена движений. Часто наблюдается гримасничанье, причмокивание; расстраивается речь. Движения становятся размашистыми, избыточными. Лицевой параспазм – тонические симметричные сокращения мимических мышц, мускулатуры языка, век. Блефароспазм – изолированное сокращение круговых мышц глаз. Миоклония – при пораж-ии обл красного ядра, нижних олив, зубчатого ядра мозжечка. Подергивания очень быстры, набл-ся в отдельных мышечных группах или одиночных мышцах. |