неврология. НЕВРА.docx. Стволе головного мозга, спинном мозге. Кортикомышечный путь
 Скачать 1.29 Mb.
|
|
1 1. Кортико-мышечный путь, локализация центральных и периферических нейронов в коре, стволе головного мозга, спинном мозге. Кортико-мышечный путь – двухнейронный путь, соединяющий кору больших полушарий мозга со скелетной (поперечно-полосатой) мускулатурой. Пирамидная система – совокупность всех центральных двигательных нейронов. Этот путь состоит из двух нейронов: центральный (верхний) двигательный нейрон; периферический (нижний) двигательный нейрон. Центральный нейрон нах-ся в области следующих извилин: верхний отдел прецентральной извилины (движение нижней конечности); средний отдел прецентральной извилины (движение верхней конечности); нижний отдел прецентральной извилины (движения головы, лица, языка, глотки, гортани); задний отдел верхней лобной извилины (движения туловища); задний отдел средней лобной извилины (поворот головы и глаз в противоположную сторону); Нейроны расположены, в основном, в 4- м цитоархитектоническом поле (по Бродману), а также в соседних полях. Центральный нейрон берет начало от больших пирамидных клеток Беца, расположенных в пятом кортикальном слое. Импульсы пирамидных клеток идут по двум путям: корково-ядерный (оканчивается в ядрах черепных нервов); корково-спинномозговой (оканчивается в переднем роге спинного мозга). Аксоны всех этих нервных клеток идут вниз и кнутри, образуя в белом веществе лучистый венец. Далее они переходят во внутреннюю капсулу (корково-ядерный путь – колено внутренней капсулы; корково- спинномозговой путь – передние две трети заднего бедра внутренней капсулы). После выхода из внутренней капсулы, оба пучка переходят в ножки мозга (корково-ядерный путь расположен медиально, корково-спинномозговой – латерально). В мосту мозга тракт проходит в основании и делится на отдельные пучки. В пределах ствола мозга одна часть корково-ядерных волокон переходит на противоположную сторону, обеспечивается двусторонняя иннервация для глазодвигательных, жевательных мышц, для верхних мимических мышц, для мышц глотки и гортани. Другая часть корково-ядерных волокон переходит полностью на противоположную сторону, мышцы нижней половины лица и мышцы языка получают иннервацию только от коры противоположного полушария. Центральные нейроны корково-ядерного пути образуют синапсы с периферическими нейронами в ядрах черепных нервов: (тройничный, лицевой, языкоглоточный, блуждающий, подъязычный). Аксоны периферических нейронов корково-ядерного пути, составляют двигательные волокна черепных нервов. Волокна корково-спинномозгового пути сближаются и на поверхности продолговатого мозга образуют два валика – пирамиды. 80-85% волокон корково-спинномозгового пути, на границе продолговатого и спинного мозга, переходят на противоположную сторону и образуют – латеральный пирамидный пучок, остальная часть волокон спускаются неперекрещенными в передних канатиках СМ – передний пирамидный путь. Неперекрещенные волокна перекрещиваются на сегментарном уровне через переднюю комиссуру СМ. В шейной и грудной частях СМ некоторые волокна соединяются с клетками переднего рога своей стороны, так что мышцы шеи и туловища получают кортикальную иннервацию с обоих сторон. Клетки периферических нейронов корково-спинномозгового пути расположены в передних рогах СМ и их аксоны входят в состав передних двигательных корешков и составляют двигательные волокна периферических спинномозговых нервов. 2 2. Центральный и периферический параличи, локализация поражения, клинические проявления. Параличи и парезы – утрата или ограничение двигательной ф-ии, хар-ся отсутствием (параличи) или снижением (парезы) мышечной силы, в результате чего выполнение движений невозможно или затруднено. В зависимости от места и объема поражения расстройства движения могут наблюдаться: моноплегия; параплегия; гемиплегия; диплегия; триплегия; тетраплегия. Центральный паралич возникает при поражении центральных мотонейронов, на любом уровне корково-спинномозгового пути. Симптомы центрального паралича: - снижение силы в сочетании с утратой тонких движений; - гипертонус (спастическое повышение тонуса); - повышение проприоцептивных рефлексов с клонусом или без него; - снижение или утрата экстероцептивных рефлексов (брюшных, кремастерных, подошвенных); - появление патологических рефлексов; - защитные рефлексы; - патологические содружественные движения (синкинезии); - отсутствие реакции перерождения. Спастический паралич – повышенный мышечный тонус. Клонусы – крайняя степень повышения глубоких рефлексов и расширения их рефлекторной зоны. Патологические рефлексы: На нижней конечности патологические рефлексы подразделяют на разгибательные и сгибательные. Разгибательные: рефлекс Бабинского – в ответ на штриховое раздражение стопы – разгибание I пальца, веерообразное расхождение всех остальных; реф-с Оппенгейма – разгибание I пальца стопы в ответ на проведение с нажимом подушечкой I пальца кисти по передней пов-ти голени; реф-с Гордона – разгибание I пальца или всей нижней конечности при сдавлении кистью икроножной мышцы; реф-с Шевера – разгибание большого пальца в ответ на сдавление пяточного сухожилия; реф-с Чеддона – разгибание I п стопы при штриховом раздражении кожи лодыжки в направлении от пятки к тылу стопы; реф-с Гроссмана – разгибание Iп стопы при сдавлении дистальной фаланги V п стопы. Сгибательные: реф-с Россолимо – при отрывистых ударах по дистальным фалангам пальцев, происходит быстрое подошвенное сгибание всех пальцев стопы; реф-с Бехтерева-Менделя – при постукивании по тылу стопы в обл 3-4 плюсневых костей - быстрое сгибание 2-5 пальцев; реф-с Жуковского-Корнилова – подошвенное сгибание II-IV п стопы при ударе по подошвенной стороне стопы ближе к пальцам; верхний реф-с Россолимо – сгибание дистальной фаланги Iп кисти при коротком ударе по кончикам 2-5 пальцев; реф-с Россолимо-Вендеровича – удар наносится по дистальным фалангам слегка согнутых 4-5п; реф-с Бехтерева – кивательное движение 2-5п при ударе по тылу кисти в обл 2-4 пястных костей; реф-с Жуковского – сгибание 2-5п в ответ на удар по ладонной пов-ти кисти в обл 3-4 пястных костей; реф-с Гоффманна – сгиб-е движение пальцев в ответ на щипковое раздражение ногтевой пластинки 3 п свисающей руки; реф-с Клиппеля-Вейля – сгиб-е 1 кисти при пассивном разгибании 2-5п; симптом Якобсона-Ласка – ладонное сгиб-е пальцев кисти при ударе по лат части запястно-лучевого сочленения. Патологические рефлексы осуществляемые ротовой мускулатурой: назолабиальный рефлекс – при постукивании по спинке носа пр-т сокращение круговой мышцы рта (вытягивание губ вперед); 3 хоботковый рефлекс – при постукивании по верхней/нижней губе происходит вытягивание губ вперед. Защитные рефлексы: реф-с Бехтерева-Мари-Фуа – при усиленном пассивном подошвенном сгибании пальцев или стопы происходит сгибание в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах; реф-с Ремака – при штриховом раздражении кожи верхней трети передней области бедра происходят подошвенное сгибание стопы, 1-3 пальцев стопы и разгибание нижней конечности в коленном суставе; укоротительный реф-с Давиденкова – при штриховом раздражении стопы парализованной конечности или попытке произвести подошвенное сгибание стопы происходит сгибание в тазобедренном и коленном суставах и разгибание в голеностопном. Синкинезия – рефлекторное содружественное движение конечности (или другой части тела), сопутствующее произвольному движению другой конечности (части тела). Если больной по заданию оказывает здоровой рукой сопротивление разгибанию в локтевом суставе, производимому исследующим, или сильно пожимает ему здоровой кистью руку, то в парализованной руке происходит сопутствующее рефлекторное сгибание. Периферический паралич возникает при поражении второго нейрона двухнейронного двигательного пути, принимающего участие в иннервации мышцы, т.е. клеток передних рогов СМ, передних корешков и двигательных волокон спинномозговых и черепных периферических нервов. Хар-ся: утратой рефлексов; атонией или гипотонией мышц; атрофией мышц; реакцией перерождения. Реакция перерождения – характерные для периферического паралича изменения электрическое реакции пораженных нервов и мышц. При реакции перерождения нерв не проводит ток к мышце т.к. нерв поврежден, сама мышца денервирована и не способна сокращаться при непосредственном ее раздражении током. При периферических параличах в атрофических мышцах могут наблюдаться фибриллярные подергивания – быстрые сокращения отдельных мышечных волокон или их пучков. Уровень поражения Симптоматика Прецентральная извилина лобной доли: А) очаг деструкции Б) очаг возбуждения А) контрлатеральный центральный или спастический монопарез. Б) эпилептические судорожные припадки (фокальные, моторные припадки тонические, тонико-клонические, клонические). Внутренняя капсула Контрлат спастический паралич, гемианестезия, гемианопсия, гемиплегия, центр парез 7, 12 пар. Ствол, поражение периферических мотонейронов и кабелей от мотонейронов (фибрилляция/фасцикуляция). Вялый контрлат паралич мышц, кот-е иннервируются этими ядрами. Перемежающийся (альтернирующий) синдром, чередуются стороны, где набл-ся поражение (3 этажа). Синдром Вебера – при поражении ножки мозга на стороне очага – поражение глазодвиг нерва, а противоположной – спастическая гемиплегия или гемипарез. Синдром Джексона – синдром периферич паралича мышц половины языка на стороне патолог очага в сочетании с гемипарезом или гемиплегией по центральному типу на противоположной части. Синдром Мийара-Гублера – периф паралич мимических мышц на стороне очага и гемиплегия на протиполож. 4 Верхний шейный сегмент С 1 – С 4 Центральный тетрапарез (плегия), парез диафрагмы, наруш вегетативных ф-ий тазовых орг по центральному типу, утрата всех видов чув-ти ниже паралича с уровня затылка. Шейное утолщение С 5 – Th 2 : А) передние рога Б) боковые столбы А) комбинированная тетраплегия: комбинированная верхняя вялая параплегия, нижняя спастическая параплегия Б) комбинированное: левосторонний верхний вялый монопарез, сниж чув-ти по проводниковому типу, левосторонний нижний спастический монопарез, наруш ф-ий тазовых орг. Синдром Горнера: миоз, птоз, энофтальм. Нарушение симпатической иннервации зрачка – (в боковых рогах – цилиоспинальный центр С 8 – Th 2 ). Верхний грудной отдел Неподвижная грудная клетка, вялый паралич наружных межреберных мышц, центральный паралич нижних конечностей (спастический парапарез), наруш ф-ии тазовых орг по проводниковому типу. Нижний грудной отдел Th 7 – Th 12 Центральный паралич ниж конечностей (параплегия), наруш ф-ий тазовых орг по центральному типу, проводниковое наруш чув-ти. Поясничное утолщение (в передних рогах) Нижний вялый парапарез, наруш ф-ий тазовых орг по центральному типу, проводниковое наруш чув-ти. Эпиконус L 4 – S 2 Выпадение, вялый паралич мышц задней пов-ти бедра, голени, ягодиц на стороне поражения. Конус S 3 – S 5 Утрата чув-ти в обл промежности, истинное недержание, наруш ф-ии тазовых орг по периферическому типу. Конский хвост Боли! Вялые ассиметричные парезы ниж конечностей, наруш ф-ии тазовых орг по периферическому типу. Спинной мозг: А)передние рога Б) передние корешки А) фибриллярные подергивания Б) фасцикулярные подергивания Периферический нерв Вялые параличи, парезы. 3. Путь глубокой чувствительности, локализация трех нейронов, ход волокон, клиника поражения. Глубокая чувствительность (батиэстезия) – чувство положения туловища и конечностей в пространстве (мышечно-суставное чувство), чувство давления и веса тела, вибрационная, кинестетическая чувствительность, двухмерно-пространственное чувство. Путь глубокой чувствительности объединяет три нейрона: один периферический и два центральных. Первый нейрон (периферический) берет начало от псевдоуниполярных (Т-образных) клеток спинномозговых узлов, периф отростки кот начинаются в синовиальных оболочках суставов, в связках, сухожилиях, мышцах. Центральные отростки этих клеток длинные, идут в составе задних корешков, не заходя в задние рога, направляются в задние канатики, поднимаясь к нижним отделам продолговатого мозга, и заканчиваются в клиновидном и тонком ядрам. К клиновидному ядру, расположенному снаружи, подходят одноименные пучки, проводящие глуб чув-ть от верхних конечностей и верхней 5 части туловища своей стороны. К тонкому ядру, расположенному внутри, подходят одноименные пучки, проводящие глуб чув-ть от нижних конечностей и нижней части туловища своей стороны. Второй нейрон (центральный) начинается от ядер продолговатого мозга. Волокна переходят рна противоположную сторону и формируют бульбо-таламический путь. К ним присоединяется болевая и температурная чувствительность. В ножках мозга идёт в области покрышки, над чёрной субстанцией, летеральнее красного ядра. Он подходит к вентролатеральному ядру таламуса (зрительные бугры) - (Третий нейрон). Их аксоны образуют таламокортикальный путь, кот проходит ч/з заднюю треть задней ножки внутренней капсулы и лучистый венец белого в-ва ГМ и оказывается в постцентральной извилине и верхней теменной дольке. Анатомическое образование Тип/вариант нарушения Симптоматика Периферический нерв Периферический невральный Гомолатерально (на стороне поражения) в автономной зоне иннервации пораженного нерва выпадение поверхностной и глубокой чув-ти. Группа нервов Периферический полиневрит Двустороннее симметричное дистальное нарушение глубокой и поверх чув-ти по типу «носков и перчаток». (Систематичное пор-е токс, метабол, инфекционного хар-ра). Спинно-мозговой ганглий Периферический сегментарный Гомолатерально в дерматоме, соответствующему тому месту СМ к кот относится ганглий. Выпадение поверх и глуб чув- ти. Симптом раздражения (боль), ганглионит. В зоне иннервации – герпетические высыпания. Задний корешок Периферический сегментарный корешковый На стороне поражения в зоне соответствующего дерматома нар-е всех видов чув-ти. Симптом натяжения. Болевые точки Эрба, Гара, Валли. Задний рог Спинальный сегментарно- дисоциированный На стороне поражения в дерматоме соответствующему определенному сегменту нарушение т/о поверх чув-ти Передняя серая спайка Спинальный сегментарно- дисоциированный (с дерматома на сегмент подняться) Двустороннее выпадение всех видов чув-ти в дерматомах соответствующих сегменту расположенному на 1 сегмент ниже поврежденных (болевая и t при сохранении тактильной и проприоцептивной). Боковые столбы Спинальный проводниковый Нарушение поверх чув-ти по проводниковому типу к противополож стороне в дерматоме, соответствующему тому сегменту, что нах-ся на 2-3 ниже пораженного сегмента. Задний столб Спинальный проводниковый Нарушение на стороне поражения, с уровня патол очага 6 во всех нижележащих дерматомах, глуб чув-ти. Ствол. Медиальная петля Церебральный проводниковый Контрлатерально, нарушение поверх и глуб чув-ти на туловище, конечностях, лице (на одноименной стороне по луковичному или сегментарному варианту в зонах Зельдера). Нарушение чув-ти по геми типу (гемианестезия, гемиатаксия). таламус Церебральный проводниковый Контрлатерально, наруш поверх и глуб чув-ти на ½ туловища. Гемианестезия, гемиатаксия, гиперпатический синоним. Боль плохо локализуется, не купируется анальгетиками, усиливается в покое, уменьшается при отвлечении, больной не м/т описать характер боли. Гиперпатический синоним выставлен на 1 план протопатической чув-ти. Внутренняя капсула Церебральный проводниковый Контралатеральное выпадение поверх и глуб чув-ти, гемианестезия, гемиплегия, гемианопсия. В колене внутренней капсулы проходит кортико-нуклеарный путь, связанный с моторными зонами обоих полушарий, кроме 7 и 12 пар, следовательно перекошенное лицо, язык на боку, «каша во рту». Постцентральная извилина теменной доли Церебральный корковый Очаг деструкции – контрлатеральное выпадение всех видов чув-ти (моноанестезия). Очаг возбуждения – контрлатерально в зоне, соответствующего соматотопического представленного очага, парестезия, эпилептические очаги, припадки. Протопатическая чув-ть – инструментальная система самосохранения ---ствол. Эпикритическая чув-ть – рецепторы с низким порогом, миелиновые оболочки ---рецепторы --- таламус ---кора. 4. Путь поверхностной чувствительности, локализация трех нейронов, ход волокон, клиника поражения. Поверхностная (экстероцептивная) чувствительность – болевая, температурная и тактильная. Первый нейрон (периферический) имеет два отростка (центральный и периферический). Это псевдоуниполярные клетки, кот расположены в спинномозговых узлах. Периферические отростки берут начало от кожи и слизистых оболочек и идут в составе периферических нервов. Центральные 7 отростки короткие, и идут в составе задних корешков спинного мозга, заканчиваясь у клеток заднего рога СМ. Второй нейрон (центральный) – в задних рогах СМ. Восходящие аксоны, кот направляясь косо вверх ч/з переднюю серую спайку, переходят на противополож сторону. Расходясь в боковых столбах, они формируют латеральный спинно-таламический путь, кот заканчивается в вентролатеральном ядре таламуса (Третий нейрон - центральный). Аксоны этих клеток идут ч/з заднюю треть задней ножки внутренней капсулы и лучевой венец к коре постцентральной извилины. |