Судебная медицина как наука ее предмет и задачи. Судебная медицина
 Скачать 1.27 Mb.
|
|
IV степень - необратимые изменения кожи, подлежащих тканей, включая кости, а при воздействии пламени - обугливание. Для определения площади поражения кожи используется простой метод подсчета - правило девятки. Площадь передней и задней поверхности тела - 18%, площадь головы - 9%, верхней конечности - 9%, нижней конечности - 18%, шеи - 1%. Ожоги с площадью поражения 40%-50% поверхности кожи несовместимы с жизнью, хотя были случаи и поражения 70%- 80% поверхности тела, когда наступало выздоровление. Судебно-медицинскому эксперту приходится решать вопрос об источнике ожогов. Ожоги могут быть причинены пламенем, горячими жидкостями, паром, раскаленными газами, смолами, нагретыми предметами. При воздействии пламенем - ожоги глубокие, а при воздействии жидкостями - поверхностные. Наиболее тяжелые ожоги возникают при горении одежды на теле человека. Локализация ожогов помогает решить вопрос о положении пострадавшего в момент происшествия. Если в момент действия пламени пострадавший находился в горизонтальном положении, то полосы ожогов будут иметь горизонтальное направление. У стоящего или сидящего человека - полосы ожогов (заостренные части ожоговых поверхностей) направлены вверх (продольно). Изменения при ожогах не ограничиваются только местной реакцией. Возникает ожоговая болезнь - тяжелые нарушения функций внутренних органов и систем. В ранние сроки смерть наступает от ожогового шока, а в более поздние сроки - от гнойных осложнений и инфекций (воспаление легких, нарушения функции печени, почек и сепсиса). При ожогах пламенем находят следы копоти на коже, опаление волос по краям ожоговой поверхности; если плотно прилегала одежда, то ожоги могут отсутствовать. При ожогах горячей или кипящей водой преобладают на коже пузыри. Отсутствует копоть, волосы не повреждаются, растекаясь под одеждой, жидкость вызывает ожоги в виде "языков". 70. Несмертельное действие высокой температуры (тепловой удар и общее перегревание): основные вопросы, решаемые экспертом. Термические ожоги - патологические изменения тканей и органов, возникающие от местного воздействия высокой температуры. Они причиняются пламенем, горячими жидкостями, смолами, газами, паром, нагретыми предметами, расплавленным металлом и др. В зависимости от глубины повреждения кожи и подлежащих тканей принято различать 4 степени ожогов: 1-ая степень - характеризуется покраснением и припуханием пораженного участка кожи вследствие острого воспаления ее поверхностных слоев с образованием небольшого количества серозно-фибринозного экссудата. 2-ая степень - возникает при продолжительном или резком воздействии высокой температуры; характеризуется образованием пузырей в результате острого серозного воспаления кожи. Жидкость в пузырях вначале прозрачная, затем быстро мутнеет вследствие свертывания белка, содержит клеточные элементы (лейкоциты). Стенка пузырей образуется отслоенным роговым слоем эпидермиса, дно - ростковым. Окружающая кожа резко гиперемирована, припухшая. Через 3-4 дня расстройства кровообращения и экссудативные явления уменьшаются, жидкость всасывается, на дне пузырей происходят усиленные деления клеток росткового слоя эпидермиса и к 7-10 дню образуется новый ростковый слой. 3-ая степень - возникает при длительном действии высокой температуры; характеризуется влажным или сухим некрозом кожи. Влажный некроз наблюдается обычно при действии кипятка, пара (обваривание), кожа на месте некроза желтоватого цвета, отечна, пастозна, иногда покрыта пузырями. Воспаление протекает по типу расплавления омертвевших тканей. При сухом некрозе кожа сухая, плотная, бурого или черного цвета, а участок омертвевших тканей четко отграничен. Заживление происходит путем рубцевания, а в случае сохранения даже небольших участков росткового слоя эпителия возможна даже эпителизация. 4-ая степень - наступают необратимые изменения кожи, подлежащих тканей, включая кости, при воздействии пламени - обугливание. В оценке тяжести повреждения помимо глубины ожога важное значение имеет определение его площади - правило "девяток" (площадь одной верхней конечности - 9%, бедра - 9%, голени со стопой - 9%, передней поверхности туловища - 18%, задней - 18%, шея - 1%, голова - 9%, промежность - 1%).Правило ладони. Ранее считали, что площадь ладони составляет примерно 1—1,1% от общей площади тела, имеются и другие данные. В результате проведенных антропометрических исследований J. Grazer и соавт. (1997) пришли к выводу, что площадь ладони у взрослого человека составляет 0,78% от общей площади поверхности тела. В процессе постановки диагноза необходимо соотносить площадь ладони больного и врача, который проводит определение, для того, чтобы не допустить систематическую ошибку измерения. Ожоги, захватывающие 40-50% поверхности тела, несовместимы с жизнью. В ранние сроки после получения ожога смерть наступает обычно от ожогового шока, позже на первый план выступают другие проявления ожоговой болезни (ОПН, ИМ, ОСН, ТЭЛА, острая кровопотеря из-за острой язвы желудка) и различные инфекционные осложнения (пневмония, нарушения функции печени, абсцессы, септикопиемия, септицемия и др.). Иногда смерть наступает через значительный промежуток времени в результате прогрессирующего истощения 71. Ненасильственная смерть: определение, роды, виды, примеры, судебно-медицинская диагностика. Ненасильственная смерть- это смерть, при которой не нарушаются какие-либо правовые нормы.Это бывает в случае смерти от заболеваний или при естественной (физиологической) смерти.Эти случаи исследуют патологоанатомы. Однако весьма нередко смерть от заболевания наступает внезапно ( во сне и др.), неожиданно для окружающих на фоне кажущегося (мнимого) здоровья. Виды ненасильственной смерти включают конкретные заболевания различных органов и систем: 1. сердечно-сосудистой системы; 2. ЦНС; 3. желудочно-кишечного тракта; 4. органов дыхания; 5. инфекционные заболевания; 6. заболевания эндокринной системы; 7. другие заболевания. Неожиданный характер смерти всегда вызывает настороженность и определяет необходимость исключить внешнее насилие: механическую травму, отравление и др. Это и является основанием для судебно-медицинского исследования скоропостижно умерших людей. Медико-биологическая и социально-правовая классификации имеют плоскость соприкосновения только на уровне категорий смерти: естественная смерть может быть только ненасильственной, неестественная – как насильственной, так и ненасильственной; насильственная – только неестественной ( от повреждений), а ненасильственная – как естественной, так и неестественной (от заболеваний). ненасильственная – как естественной, так и неестественной (от заболеваний). 72. ВИЧ-инфекция: клинические стадии, судебно-медицинская диагностика. Стадия 1 - "Стадия инкубации" - период от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений "острой инфекции" и/или выработки антител. Продолжительность ее обычно составляет от 3-х недель до 3-х месяцев, но в единичных случаях может затягиваться и до года. В этот период идет активное размножение ВИЧ, однако клинических проявлений заболевания нет и антитела к ВИЧ еще не выявляются. Следовательно, на данной стадии диагноз ВИЧ-инфекции, заподозренный на основании эпидемиологических данных, традиционным лабораторным методом (обнаружение антител к ВИЧ) подтвердить нельзя. Для этого необходимо использовать методики, позволяющие обнаружить вирус иммунодефицита человека либо его фрагменты (антигены, нуклеиновые кислоты) в сыворотке. Стадия 2 - "Стадия первичных проявлений" - это первичный ответ организма на внедрение и репликацию ВИЧ в виде клинических проявлений и/или выработки антител. Данная стадия может иметь несколько вариантов течения: 2А - "Бессимптомная", характеризуется отсутствием каких-либо клинических проявлений ВИЧ-инфекции. Ответ организма на внедрение ВИЧ проявляется лишь выработкой антител (сероконверсией); 2Б - "Острая инфекция без вторичных заболеваний", проявляется разнообразной клинической симптоматикой. Наиболее часто регистрируются лихорадка, высыпания на коже и слизистых (уртикарные, папулезные, петехиальные), увеличение лимфатических узлов, фарингит. Может отмечаться увеличение печени, селезенки, диарея. Иногда развивается "асептический менингит", проявляющийся менингиальным синдромом. В этом случае при люмбальной пункции обычно получают неизмененный ликвор, вытекающий под повышенным давлением, изредка в нем отмечается небольшой лимфоцитоз. Подобная клиническая симптоматика может отмечаться при многих инфекционных болезнях, особенно так называемых "детских инфекциях". Иногда такой вариант течения называют "мононуклеозоподобный" или "краснухоподобный" синдром. В крови больных в этот период могут обнаруживаться широкоплазменные лимфоциты - мононуклеары, что еще больше усиливает сходство такого варианта течения ВИЧ-инфекции с инфекционным мононуклеозом. Яркая мононуклеозоподобная или краснухоподобная симптоматика выявляется у 15 - 30% больных, у остальных имеет место 1 - 2 из вышеперечисленных симптомов в любых сочетаниях. У отдельных пациентов могут отмечаться поражения аутоиммунной природы. При таком течении стадии первичных проявлений часто регистрируется транзиторное снижение уровня CD4 лимфоцитов; 2В - "Острая инфекция с вторичными заболеваниями", характеризуется значительным снижением уровня CD4 лимфоцитов. В результате на фоне иммунодефицита появляются вторичные заболевания различной этиологии (кандидозы, герпетическая инфекция и т.д.). Их проявления, как правило, слабо выражены, кратковременны, хорошо поддаются терапии, но могут быть тяжелыми (кандидозный эзофагит, пневмоцистная пневмония), в редких случаях возможен даже смертельный исход. Стадия 3 - "Субклиническая стадия", характеризуется медленным нарастанием иммунодефицита, что связано с компенсацией иммунного ответа за счет модификации и избыточного воспроизводства CD4 клеток. Скорость репликации ВИЧ в этот период по сравнению со стадией первичных проявлений замедляется. Основным клиническим проявлением субклинической стадии является "персистирующая генерализованная лимфоаденопатия" (ПГЛ). Для нее характерно увеличение не менее двух лимфоузлов не менее чем в двух не связанных между собой группах (не считая паховых), у взрослых - до размера в диаметре более 1 см, у детей - более 0,5 см, сохраняющихся в течение не менее 3-х месяцев. При осмотре лимфатические узлы обычно бывают эластичными, безболезненными, не спаянными с окружающей тканью, кожа над ними не изменена. Увеличение лимфоузлов в этой стадии может и не соответствовать критериям персистирующей генерализованной лимфоаденопатии (ПГЛ) или вообще не регистрироваться. С другой стороны, такие изменения со стороны лимфатических узлов могут отмечаться и на более поздних стадиях ВИЧ-инфекции. В отдельных случаях они имеют место на протяжении всего заболевания, но в субклинической стадии увеличенные лимфатические узлы являются единственным клиническим проявлением. Длительность субклинической стадии варьируется от 2 - 3-х до 20 и более лет, но в среднем она продолжается 6 - 7 лет. Стадия 4 - "Стадия вторичных заболеваний", связана с истощением популяции CD4 клеток за счет продолжающейся репликации ВИЧ. В результате на фоне значительного иммунодефицита развиваются инфекционные и/или онкологические вторичные заболевания. Их наличие обусловливает клиническую картину стадии вторичных заболеваний. В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют стадии 4А, 4Б, 4В. Стадия 4А обычно развивается через 6 - 10 лет с момента заражения. Для нее характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. Стадия 4Б чаще возникает через 7 - 10 лет с момента заражения. Кожные поражения в этот период носят более глубокий характер и склонны к затяжному течению. Начинают развиваться поражения внутренних органов и периферической нервной системы, локализованная саркома Капоши. Стадия 4В преимущественно проявляется через 10 - 12 лет с момента заражения. Она характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных заболеваний, их генерализованным характером, поражением центральной нервной системы. Несмотря на то, что переход ВИЧ-инфекции в стадию вторичных заболеваний связан с истощением защитных резервов макроорганизма, этот процесс имеет обратимый характер (по крайней мере, на какое-то время). Спонтанно или вследствие проводимой терапии клинические проявления вторичных заболеваний могут исчезать. Поэтому в этой стадии выделяют фазы прогрессирования (в отсутствие антиретровирусной терапии или на фоне антиретровирусной терапии) и ремиссии (спонтанной, после ранее проводимой антиретровирусной терапии или на фоне антиретровирусной терапии). Стадия 5 - "Терминальная стадия", проявляется необратимым течением вторичных заболеваний. В результате больной погибает в течение нескольких месяцев. Проведение первичного судебно-медицинского исследования тела умершего или живого лица в случаях ВИЧ-инфекции или гемоконтактньпс вирусных гепатитов, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12.05.2010 № 346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертньпс учреждениях Российской Федерации», должно осуществляться строго с соблюдением требований санитарных норм и противоэпидемического режима, в том числе с обязательным использованием необходимых средств защиты эксперта. Также существует необходимость в вакцинации против вирусного reпатита В (с проведением ревакцинации и контролем напряженности иммунитета) сотрудников, принимающих участие в проведении экспертизы трупа, а, в случаях аварийной ситуации на рабочем месте, сопряженной с нарушением целостности кожного покрова эксперта или попадании биологических жидкостей на слизистые оболочки, обязательно составлять соответствующую запись в журнале учета аварийных случаев. Правила обеспечения профессиональной безопасности сотрудников государственных судебно-медицинских экспертных учреждений в отношении ВИЧ-инфекции подробно изложены в утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации методических рекомендациях «Профилактика ВИЧ-инфекции в государственных судебномедицинских экспертных учреждениях». В случае возникновения сложностей при морфологической диагностике инфекционной патологии считается целесообразным консультативное привлечение патологоанатома, специализирующегося на инфекционных заболеваниях, также проведение иммуногистохимического метода, направления крови на вирусологическое/серологическое (иммуноферментный анализ и иммунный блот)/молекулярно-reнетическое 9 (полимеразная цепная реакция) исследования. В связи с чем, а также для целей обеспечения безопасных условий труда судебно-медицинских экспертов, предполагается необходимым установление сотрудничества со СПИД-центрами (в том числе для направления запросов о ВИЧ-статусе умершего или живого лица), центрами по борьбе с инфекционными заболеваниями или инфекциоиными стационарами (в том числе для возможности направления крови на дополнительное исследование). При оформлении судебно-медицинского диагноза, в случаях лабораторно подтвержденной инфекционной патологии, необходимо указывать в диагнозе стадию, фазу, номера и даты верификации (например, иммунного блота при ВИЧ-инфекции). Оформлять медицинское свидетельство о смерти (учетная форма №10б/у-08, утвержденная приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.12.2008 )Ч'º 782н «Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти») необходимо согласно письму Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19.01.2009 № 14-6/10/2-178 «О порядке выдачи и заполнения медицинских свидетельств о рождении и смерти». Кодирование причин смерти необходимо осуществлять в соответствии с действующей международной статистической классификацией болезней (МКБ-10), принимая во внимание ежегодные изменения и дополнения Всемирной организации здравоохранения, а также разъясняющие письма Министерства здравоохранения Российской Федерации. При проведении судебно-медицинских экспертиз по инфекционной патологии следует обращать особое внимание на правила кодирования в случаях наличия ВИЧинфекции или вирусных гемоконтактньгх гепатитов у беременньпс, рожениц и родильниц; в случаях сочетания ВИЧ-инфекции с множественными состояниями другой инфекциоиной этиологии, в особенности брюшньпк тифом, паратифом, другими сальмонеллезньп ш инфекциями, шигеллезом, 10 туберкулезом и пневмониями; при сочетании ВИЧ-инфекции со злокачественными новообразованиями, особенно в части Саркомы Капоши, опухоли Беркитга и злокачественных новообразований лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей; а также при связи ВИЧ-инфекции и гемоконтактньпс вирусньпс гепатитов с инфузиями и трансфузиями. Совместно со специалистами клинического профиля следует установить механизм передачи возбудителя, источник заражения, либо высказаться о невозможности ввиду непредоставления необходимых 18 документов, либо в тех случаях, когда такая возможность безвозвратно утеряна (отсутствие необходимых документов, невозможность проведения дополнительных методов исследования). При предоставлении гистологических препаратов считается целесообразным проведение иммуногистохимического анализа для обнаружения антигенов возбудителя. При необходимости установления состояния здоровья подэкспертного ходатайствовать о проведении дополнительного обследования живого лица, в том числе с применением «золотых стандартов» диагностики. Судебно-медицинский эксперт в данных случаях выполняет функции организатора, изучая и анализируя материалы дела, осуществляет взаимодействие между членами комиссии и формулирует ответы на вопросы, поставленные органами дознания, суда и следствия. Наличие причинно-следственной связи между фактом заражения и выявленными недостатками оказания медицинской помощи устанавливается при наличии факта нарушения санитарных правил и норм, установлении источника заражения и возможности реализации пути передачи с учетом временного признака. Оценивать степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека в случаях ВИЧ-инфекции и гемоконтактньпс вирусньгс гепатитов В и С следует как вред здоровью средней степени тяжести по признаку длительного расстройства здоровья, согласно пункту 7.1. приказа Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 № 194н. При развитии состояния, создающего угрозу для жизни человека или расстройстве жизненно важных функций организма человека, которые не могут быть компенсированы организмом самостоятельно, вследствие заражения вирусом иммунодефицита человека и/или гемоконтактных (парентерanьньix) вирусньпс гепатитов, возможна оценка как тяжкий вред здоровью |