Судебная медицина как наука ее предмет и задачи. Судебная медицина
 Скачать 1.27 Mb.
|
|
Глава 69. Отравления щелочами Щелочи, как и кислоты, относятся к ядам местного действия. Щелочи при местном действии размягчают и разжижают белки тканей, студневидного вида, проникая глубже, чем кислоты, образуя колликвацинный (влажный) некроз!!!!! – выходит за пределы контакта. Не имеет четких границ. набухание, отслоение, разрыхление слизистой оболочки полости рта, глотки, пищевода, желудка, начального отдела тонкого кишечника, слизистые вначале белесовато-серого цвета, а затем буро-коричневого (образование щелочного гематина).складок нет. В легких очаги уплотнения легочной ткани (пневмония), дистрофические изменения в печени, почках. При отравлении нашатырным спиртом от полостей и органов трупа резкий специфический запах. Для доказательства отравления проводится при судебно-химическом исследовании количественное определение щелочей и гистологическое исследование (во внутренних органах характерные изменения при микроскопическом исследовании). 50. Острое отравление этиловым спиртом: механизм действия, морфологические признаки, судебно-медицинская диагностика. Этанол относится к наркотическим веществам жирного ряда. Отравление происходит при приеме внутрь. Смертельная доза - 250 - 300 мл 96% этанолаили 6-8 мл этанола на 1 кг массы тела – 5 промилле – смертельная концентрация. Этиловый спирт всасывается в полости рта очень небольшое количество, около 20% всасывается в желудке, а остальное количество в начальном отделе тонкого кишечника. Период всасывания, распространения алкоголя и установление диффузного равновесия носит название фазы резорбции, ее продолжительность от1 до 3 часов. Удаление алкоголя из организма - фаза элиминации, продолжительность которой зависит от количества и качества принятых напитков. Этиловый спирт разрушается в организме под действием фермента алкогольдегидрогеназы и каталазы мышц до ацетальдегида, являющегося очень токсичным для организма. Затем под действием альдегиддегидрогеназы происходит дальнейшее расщепление ацетальдегида до углекислого газа и воды. Максимальная активность этих ферментов в печени и почках. В основе токсического действия алкоголя лежит угнетение деятельности центральной нервной системы, проявляющееся в виде помрачения сознания, расстройства дыхания, кровообращения, функций вегетативной нервной системы. Смерть наступает в результате непосредственного токсического воздействия алкоголя на дыхательный центр продолговатого мозга либо ослабления сердечной деятельности. Признаки отравления при наружном и внутреннем исследовании трупа В случае наступления смерти от острого отравления этиловым спиртом изменения при судебно-медицинском исследовании трупа неспецифичны. Системный отек орг.и т.к, отёк фатерова соска, переполнение желчного пузыря 9блее 40-50 мл)., обесцвечивание сод-го ДПК, переполнение мочевого п. (до 1000 мл.), кровоизл.в слиз.оболоч.ЖКТ, дистрофия вн.органов, общеасфиктические признаки. Лабораторные методы исследования при отравлении этиловым спиртом Наибольшее значение для доказательства смерти от острого отравления этиловым спиртом имеет обнаружение его в высоких концентрациях в крови и моче. Определяют количество этилового спирта методом газовой хроматографии. Для исследования берут кровь из крупных сосудов (10 мл) и мочу (10 мл). При значительных гнилостных изменениях или при экспертизе расчлененного трупа посылают на исследование поперечно-полосатую мышечную ткань (концентрация алкоголя в мышечной ткани такая же, как и в крови), проводится и гистологическое исследование внутренних органов, при котором во внутренних органах наблюдаются изменения характерные для быстро наступившей смерти (общеасфиктические признаки). 51. Судебно-медицинская экспертиза алкогольного опьянения: поводы, методы исследования, степени. Медицинское освидетельствование для установления состояния опьянения является комплексным мероприятием, выполняющим социальный заказ общества, включающим выполнение требований правового, медицинского, метрологического и морально-этического характера. Так как освидетельствование выполняется в соответствии с требованиями действующих законов и других нормативных документов, его последствия могут повлечь серьезные последствия для освидетельствуемого. Особенностью проведения медицинского освидетельствования является то, что к освидетельствованию привлекаются не только специалисты, занимающиеся именно этой деятельностью, но и неспециалисты в области медицинского освидетельствования – широкий круг врачей других специальностей и фельдшеров, для которых проведение медицинского освидетельствования является дополнительной нагрузкой. Они, как правило, недостаточно знакомы с правовой базой освидетельствования, порядком его проведения и критериями обоснования заключения. Еще одной особенностью является то, что подавляющее большинство актов медицинского освидетельствования, в которых установлено состояние опьянения водителя транспортного средства, рассматривается мировым судьей с участием в судебном процессе адвоката, который во многих случаях подвергает сомнению правомерность проведения освидетельствования и обоснованность вынесенного заключения. В Кодексе РФ об административных правонарушениях (КоАП) указано, что под состоянием опьянения водителей следует понимать наличие абсолютного этилового спирта в концентрации 0,3 и более грамма на 1 л крови или 0,15 мг на 1 л выдыхаемого воздуха. Там же сказано, что диагностическим критерием для вынесения заключения о состоянии опьянения водителя «может служить совокупность нарушений физических или психических функций человека вследствие употребления вызывающих опьянение веществ». Следует иметь ввиду, что количественный критерий состояния опьянения установлен только для водителей транспортных средств, а для других категорий освидетельствуемых диагностическим критерием при вынесении заключения об алкогольном опьянении по-прежнему может служить совокупность нарушений физических или психических функций человека. В соответствии с нормативными документами медицинское освидетельствование водителей проводится на основании протокола о направлении на медицинское освидетельствование, подписанного должностным лицом, которому предоставлено право государственного надзора и контроля за безопасностью движения и эксплуатации транспортного средства, и водителем транспортного средства, в отношении которого применяется данная мера обеспечения производства по делу об административном правонарушении. В остальных случаях освидетельствование производится по направлениям от работников правоохранительных органов или по письменному направлению от предприятий, учреждений и организаций, т.е. места работы освидетельствуемого, с круглой печатью и подписью должностного лица, а также по письменному заявлению самого освидетельствуемого, если врач сочтет причины обращения за освидетельствованием убедительными. Врач, проводящий медицинское освидетельствование, составляет акт или протокол медицинского освидетельствования в установленной форме в двух экземплярах, в котором подробно излагаются сведения о внешнем виде освидетельствуемого, его поведении, эмоциональном фоне, речи, вегето-сосудистых реакциях, состоянии двигательной сферы, жалобы освидетельствуемого, его субъективная оценка своего состояния; отмечаются наличие или отсутствие запаха алкоголя, указываются результаты лабораторных исследований. Основой медицинского заключения в отношении состояний, связанных с потреблением алкоголя, служат данные всестороннего медицинского освидетельствования. После его завершения производится отбор выдыхаемого воздуха для исследования его на наличие алкоголя. Кровь для анализов на алкоголь берется в исключительных случаях: по медицинским показаниям (например, тяжелые травмы, отравления и т.п.), а также в случаях, если из-за тяжести состояния освидетельствуемого признаки опьянения выявить не удается. Заключение об опьянении выносится на основании выявления клинических признаков опьянения и положительных результатов исследования выдыхаемого воздуха на наличие алкоголя. Степень опьянения не указывается, так как такого требования в законодательных актах нет. Проведение предварительных проб на алкоголь После опроса проводят одну из следующих простых проб, устанавливающих наличие алкоголя в организме. Проба с перманганатом калия (по А. М. Рапопорту) основана на окислении алкоголя в присутствии серной кислоты. При этом происходят восстановление и обесцвечивание раствора перманга- ната калия. Проба проводится следующим образом. В пробирку наливают приблизительно 2 мл дистиллированной воды. На дно пробирки опускают конец изогнутой под тупым углом стеклянной трубочки. Обследуемому предлагают прополоскать рот, затем взять в рот свободный конец трубки и продувать через нее выдыхаемый воздух в течение 15—30 С. Если в выдыхаемом воздухе содержится алкоголь, то он растворяется в дистиллированной воде, находящейся в пробирке. Затем 1 мл этой воды отливают во вторую пробирку, оставшуюся часть можно использовать в случае необходимости для повторения опыта. В третью пробирку (контрольную) наливают 1 мл дистиллированной воды. Далее, во вторую и третью пробирки осторожно прибавляют по 20 капель серной кислоты и после этого по 1—2 капли 0,5 % раствора перманганата калия. Обесцвечивание в течение первых минут исследуемого раствора укажет на присутствие в нем алкоголя, тогда как в контрольной пробирке жидкость останется окрашенной в розовый цвет. Проба не является строго специфичной для этилового спирта; положительный результат ее могут дать метиловый спирт, эфир, ацетон, альдегиды, сероводород, бензин. Однако это обстоятельство не лишает пробу ценности. Проба с бихроматом калия (по С. А. Архангеловой) проводится точно так, как приведенная выше. Вместо раствора перманганата калия применяют 0,3 % раствор бихромата калия. В присутствии алкоголя происходит восстановление бихромата калия в соль окиси хрома. Окраска раствора при этом изменяется с желтой на зеленую. Проба с индикаторными трубками (по J1. А. Мохову и И. П. Шинкаренко). Определение наличия алкоголя в выдыхаемом воздухе наиболее просто произвести при помощи специальных индикаторных трубок (рис. 85), реагент которых состоит из химически инертного силикагеля, импрегнированного раствором хромового ангидрида в серной кислоте. При воздействии на реагент паров этилового спирта оранжевая окраска меняется на зеленую, так как при этом происходят реакция окисления алкоголя и восстановление ионов хрома. 52. Острое отравление техническими жидкостями (метанол, этиленгликоль): танатогенез, судебно-медицинская диагностика. 64.2. Отравление метиловым спиртом (метанол, древесный спирт, карбинол) Отравление происходит при приеме внутрь. По цвету, вкусу и запаху напоминает этиловый спирт. Метиловый спирт - сильный нервно-сосудистый яд, смертельная доза от 30 до100 мл. Клиническая картина острого отравления: отравление не сопровождается сильным возбуждением, вялость, нарушение координации, сменяется тяжелым сном продолжительностью от нескольких часов до 2-х суток, затем наступает возбуждение, тошнота, рвота, боли в животе, поражение почек, сердца, поражение центральной нервной системы, резкое снижение зрения, даже слепота, потеря сознания, смерть чаще наступает на 3-е сутки. Смерть наступает от паралича дыхательного центра. При судебно-медицинском исследовании трупа: красновато-серый цвет трупных пятен, полнокровие и отек внутренних органов, кровоизлияния под внутренней оболочкой левого желудочка, очаги размягчения белого вещества головного мозга и мозжечка (если смерть наступила в более позднем периоде), приторный сладковатый запах от полостей и органов трупа. Для доказательства отравления посылают на судебно-химическое исследование: головной мозг, желудок, тонкую кишку, легкие, печень, кровь, почку, мочу; проводится гистологическое исследование. 64.3. Отравление этиленгликолем Входит в состав антифризов и тормозных жидкостей. Быстро всасывается в желудке и кишечнике. Под действием алкогольдегидогеназы превращается в более токсичные продукты и в частности, конечного продукта окисления щавелевой кислоты, которая затем образует оксалаты, закрывающие просветы почечных канальцев. Смертельная доза этиленгликоля от 100до 200 мл. Клиническая картина острого отравления: легкое опьянение, общая слабость, головная боль, тошнота, рвота, боли в животе, судороги, потеря сознания. Смерть наступает от почечно-печеночной недостаточности или от мозговой комы. При судебно-медицинском исследовании трупа: синюшность кожных покровов, разлитые темно-фиолетовые трупные пятна, полнокровие и отек головного мозга, увеличение печени, почек и их токсическое поражение: большая пестрая почка – увелич в размерах капсула плотно спаяна с корковым веществом. В котором множественные участки некрозов-полиморфные участки черного цвета. Корковое вещество шероховатое,граница между ними чаще выражена. Мб радиальная исчерченность. Для доказательства отравления проводится судебно-химическое исследование и гистологическое исследование. Изоспирты: дистрофические изменения в ГМ, печени. Почках, кровоизлияния в слиз ЖКТ, сист отек. Обеасфикт.апризнаки. 53. Принципы и правила забора материала для судебно-химического исследования при подозрении на отравление. набор изымаемых объектов включает в себя: - желудок с содержимым; - одну треть печени; - один метр тонкой кишки из наиболее измененных отделов; - одну почку; - всю мочу; - не менее 200 мл крови. При подозрении на подкожное или внутримышечное введение яда - участок кожи и мышцы из области предполагаемого введения. В случаях ингаляционного поступления токсичного вещества для исследования забирают одну четверть легкого и одну треть головного мозга. При наличии данных о возможности введения химического агента через влагалище или матку дополнительно следует взять в отдельные банки матку и влагалище. Обнаруженные в содержимом желудка части таблеток, кристаллические вещества, крупинки должны быть также направлены на судебно-химическое исследование. Дополнительно к указанному комплексу внутренних органов и биологических жидкостей в случаях подозрения на отравление конкретным веществом забирают другие органы и ткани (табл.2). Каждый орган, кровь и мочу помещают в отдельную банку. Банки плотно укупориваются и опечатываются. На каждую банку наклеивается этикетка, на которой необходимо указать следующее: - подразделение, куда направляется объект; - содержимое (орган или ткань); - фамилию и инициалы умершего, его возраст; - фамилию и инициалы врача, направившего материал на исследование; - дату забора материала. 54. Асфиктический процесс: периоды, стадии и механизмы их развития. В зависимости от механизма образования препятствия выделяют следующие виды. 1. Странгуляционная асфиксия, возникающая при сдавлении органов дыхания на шее. 2. Компрессионная асфиксия, возникающая от сдавления груди и живота. 3. Обтурационная (аспирационная) асфиксия, возникающая при попадании твердых или жидких веществ в дыхательные пути и их закупоривании. 4. Асфиксия в замкнутом и полузамкнутом пространстве. Независимо от механизма образования механического препятствия у всех видов механических асфиксий имеются общие проявления, отмечаемые при исследовании трупа. Периоды развития механической асфиксии I. Предасфиктический – длится до 1 мин; происходит накопление углекислого газа в крови, усиливаются дыхательные движения; если препятствие не устранено, то развивается следующий период. II. Асфиктический – условно делится на несколько стадий, которые могут длиться от 1 до 3–5 мин: 1) стадия инспираторной одышки – характеризуется усиленными, следующими друг за другом вдыхательными движениями, вызванными накоплением углекислоты в крови и возбуждением центральной нервной системы. В результате легкие сильно расширяются, возможны разрывы легочной ткани. Одновременно усиливается приток крови к ним (легкие переполнены кровью, образуются кровоизлияния). Далее переполняется кровью правый желудочек и правое предсердие сердца, и развивается венозный застой во всем организме. Внешние проявления – синюшность кожи лица, мышечная слабость. Сознание сохраняется только в начале стадии; 2) стадия экспираторной одышки – усиленный выдох, уменьшение объема грудной клетки, возбуждение мускулатуры, что приводит к непроизвольной дефекации, мочеиспусканию, семяизвержению, повышению артериального давления, возникновению кровоизлияний. При двигательной активности возможно образование повреждений об окружающие предметы; 3) кратковременная остановка дыхания – падение артериального и венозного давления, расслабление мускулатуры; 4) терминальная стадия – беспорядочные дыхательные движения. 5) стойкая остановка дыхания. 55. Наружные и внутренние признаки быстро наступившей смерти по асфиктическому типу и механизм их образования. А. Наружные: 1. Обильные разлитые интенсивно-окрашенные синюшно-багровые или багрово-фиолетовые пятна - возникают быстро (через 30-60 мин после наступления смерти), т.к. при асфиксии кровь остается жидкой, цвет ее меняется уже при жизни в рез-те потери кислорода и насыщения углекислотой. 2. Цианоз кожных покровов лица и шеи - развивается при судорогах в стадии одышки. Если быстро достать из петли, то его не будет вследствие стекания жидкой крови в нижележащие части тела. 3. Субконъюнктивальные экхимозы, особенно на переходной складке конъюнктивы - возникают в фазе одышки при резком повышении артериального и венозного давления; наиболее ценный признак. 4. Непроизв-ое мочеис-ие, дефекация, семяизвер-ие, выталкивание слизистой пробки из шейки матки - практически всегда присутствуют. 5. Раннее развитие и резко выраженное мыш окоченение. Б. Внутренние: 1. Темная жидкая кровь в полостях сердца и крупных венозных сосудов, обусловленная гиперкапнией. 2. Переполнение правых отделов сердца по сравнению с левыми из-за затруднения оттока из малого круга кровообр-я и первичной остановкой дыхания при продолж-ем работе сердце. 3. Венозное полнокровие внутренних органов – 4. Субплевральные и субэпикардиальные кровоизлияния (пятна Тардье) – четко отграниченные, мелкие (диаметром до 2-3 мм), насыщенного темно-красного цвета, множе-ые, располагающиеся под плеврой (чаще междолевой и диафрагмальной) и под наружной оболочкой сердца (чаще на задней ее поверхности). В их происхождении играет роль 4 основных момента: а) повыш-я проницаемость стенок капилляров при остром кислородном голодании б) резкие перепады кровяного давления в капиллярной сети в стадии одышки в) присасывающее действие грудной клетки в стадии одышки г) снижение вязкости крови 5. отек мягкой мозговой оболочки и ГМ 6. малокровие селезенки (ее сокращением в результате рефлекторных воздействий с рецепторных зон шеи через блуждающие нервы, непосредственным и через сосудодвигательные центры продолговатого мозга действием асфиксической крови на вазомоторы, влиянием дополнительного выброса в кровь катехоламинов) 56. Механическая асфиксия: классификация, стадии прижизненного течения. Асфиксия, вызванная воздействием на организм механического фактора, называется механической асфиксией. Механическая асфиксия сопровождается острым расстройством легочного дыхания, нарушением кровообращения и функций центральной и нервной системы. В течение многих минут асфиктическое состояние заканчивается смертью. В принципе оживление в состоянии асфиксии возможно, но удается очень редко. В большинстве подобных случаев оживленные гибнут через различные сроки от пневмонии или необратимых изменений со стороны центральной нервной системы. В зависимости от характера и места воздействия внешнего фактора различают следующие виды механической асфиксии. Классификация механической асфиксии: Странгуляционная асфиксия - повешение - удавление петлей - удавление руками - удавление твердым предметом Компрессионная асфиксия - сдавление груди и живота Обтурационная асфиксия - закрытие дыхательных отверстий руками, мягкими предметами - закрытие просвета дыхательных путей компактными инородными телами - аспирация сыпучих веществ - аспирация жидкостей - аспирация желудочного содержимого - утопление в воде: а) истинное ("мокрое") б) асфиктическое ("сухое") - утопление в других жидких средах Асфиксия в ограниченном замкнутом пространстве Прижизненное течение асфиксии имеет определенную закономерность. Различают 2 периода в прижизненном течении асфиксии. 1. Предасфиксический период - от момента прекращения поступления кислорода в организм до критического снижения его в крови (от 10-20 сек до 1-2 мин.). В этот период никаких признаков асфиксии не наблюдается, в организме происходит накопление углекислого газа. В этот период в организме развиваются компенсаторно-приспособительные реакции (учащение и углубление дыхательных движений, тахикардия), включается рефлекс сохранения кислорода или феномен централизации кровотока. Данный механизм запускается вследствие снижения парциального давления кислорода в крови и стимуляции хеморецепторов сосудов обедненной кислородом кровью. Результатом этих событий является усиление перфузии и газообмена в легких, усиление кровотока в головном мозге, сердце с одновременным сокращением сосудов конечностей и брюшной полости. 2. Собственно асфиксия: Этот период условно подразделяется на стадии, последовательно переходящие одна в другую. 1. Стадия инспираторной одышки. В этой стадии, которая длится около 1 минуты, организм усиленными вдыхательными движениями стремится максимально компенсировать недостаток кислорода. Эти усиленные вдохи обусловлены раздражением инспираторных нейронов дыхательного центра углекислым газом. Вследствие глубоких вдохов резко расширяется грудная клетка, что ведет к значительному, по сравнению с нормой, снижению отрицательного давления в плевральных полостях. Выраженное отрицательное давление в плевральных полостях затрудняет переход крови в левую половину сердца и далее в артериальную систему. Одновременно переполняется кровью правое сердце вместе с верхней и нижней полой венами, т.к. нагнетательная сила сердца оказывается недостаточной для проталкивания крови через легкие. Вследствие переполнения кровью венозной системы, особенно верхней полой вены, ввиду отсутствия в оной развитого клапанного аппарата, развивается цианоз и легкая отечность мягких тканей лица и шеи. В результате снижения поступления крови в большой круг кровообращения падает артериальное давление и повышается венозное. Недостаток кислорода, прежде всего, сказывается на деятельности центральной нервной системы. Вследствие критического снижения кислорода крови развивается запредельно-охранительное торможение ЦНС, что может проявиться в нарушении сознания по типу оглушения. 2.Стадия экспираторной одышки характеризуется преобладанием выдыхательных движений. Начало этой стадии связано с вовлечением в процесс возбуждения экспираторных нейронов дыхательного центра. Это своеобразное стремление организма избавиться от избытка углекислоты. В стадии экспираторной одышки грудная клетка резко уменьшается в объеме, давление в плевральных полостях повышается, что ведет к снижению присасывающей способности грудной клетки, ввиду отсутствия адекватного ее расширения. Это способствует вначале выталкиванию крови из легких в левые отделы сердца и далее в большой круг кровообращения. Вследствие этого повышается артериальное давление и на некоторое время снижается венозное. Отсутствие кислорода в крови влечет за собой изменение химизма мышечной ткани и приводит к появлению клонико-тонических судорог, переходящих в опистотонус (у принимавших перед смертью алкоголь выраженность судорог значительно меньше). Углубление гипоксии мозга с распространением процесса торможения на подкорковые структуры влечет за собой непроизвольное извержение кала и мочи. Данное явление объясняется одновременным развитием паралича соответствующих сфинктеров, повышением внутрибрюшного давления и усилением перистальтических сокращений кишечника, вследствие развития судорог. Нередко в стадию экспираторной одышки наблюдается непроизвольное семяизвержение, сопровождаемое оргастическими ощущениями. Этот факт легко объясним, если вспомнить, что центр полового возбуждения находится в непосредственной анатомической близости от дыхательного центра. Данное обстоятельство способствует иррадиации возбуждения с нейронов дыхательного центра на центр полового возбуждения, что и влечет за собой соответствующую реакцию. У женщин может наблюдаться выделение кристеллеровской слизистой пробки из цервикального канала. В период судорог, в результате непроизвольного соударения отдельных частей тела с окружающими предметами, могут возникнуть дополнительные повреждения, которые ошибочно можно принять за следы борьбы и самообороны. 3. Стадия кратковременной остановки дыхания. Дальнейшее углубление гипоксии приводит к переутомлению и истощению дыхательного центра. В результате ритмическая деятельность дыхательного центра прекращается, и дыхательные движения на короткий промежуток времени останавливаются. Артериальное давление еще больше снижается, ЧСС уменьшается, рефлексы угасают, зрачки расширяются. Продолжительность этой стадии примерно 30-40 секунд. 4. Стадия терминального дыхания. Обусловлена возбуждением респираторных отделов спинного мозга. Дыхание восстанавливается, но дыхательные движения беспорядочные и характеризуются редкими глубокими судорожными вздохами с вовлечением вспомогательных мышц и часто с широким открыванием рта. Выдох пассивный. Вдохи сопровождаются синхронными всплесками артериального давления, которое к концу стадии снижается до критического уровня. Продолжительность стадии 1,5-2 минуты. 5. Окончательная остановка дыхания. Сердце еще некоторое время работает (в течение нескольких минут), затем останавливается и наступает клиническая смерть. Функциональные изменения к концу прижизненного течения асфиксии переходят в органические, имеющие выраженную патоморфологическую картину. 57. Виды гипоксических состояний и условия их развития. Гипоксия – кислородная недостаточность. Эндогенная гипоксия: Респираторная-развивается всл.нарушения циркуляции воздуха по дыхательным путям при заболеваниях органов дыхания или в связи с возникновением механического препятствия проникновению воздуха в дыхательные пути и легкие. Циркуляторная-яв-ся всл. Нарушения гемодинамики,обусловленного заболеванием серд-сосуд.сиситемы. Гемический-вызывается уменьшением кислородной емкости крови при обильной кровопотере,заболеваниях крови или переходе гемоглобина в неактивную форму(карбоксигемоглобин,мет гемоглобин) Тканевой-обусловлн нарушением процессов биологического окисления(отравлениях,общем переохлаждении организма) Смешанный-представляет собой комбинацию выше патогенетич.механизмов. Экзогенная гипоксия: -недостаток кислорода во вдыхаемом воздухе -механическ.препятствие в дыхат.отверстия и дыхат.путях -токсическое поражения легких. 58. Механическая асфиксия: определение понятия, классификация. кислородное голодание, развивающееся в рез-те физ-го воздействий, препятствующих дыханию. Классификация механических асфиксий. 1. Странгуляционная: (повешение, удавление петлей, руками) 2. Обтурационная:1.(от закрытия дыхательных отверстий рта и носа; от закрытия дыхательных путей инородными телами; от закрытия дыхательных путей жидкостью при утоплении). 2. аспирационная (от закрытия дыхательных путей пищевыми и рвотными массами, кровью). 3. позиционная (смерть на кресте; подвешивание человека со связанными руками и ногами 3.Компрессионная:(сдавление гр.клетки,сдавление живота,сдавление гр.клетки и живота) 59. Механическая асфиксия от закрытия дыхательных отверстий и закупорки дыхательных путей: морфологические признаки, особенности диагностики. Закрытие дыхательных отверстий и путей Механическую асфиксию от закрытия дыхательных отверстий и путей нередко называют обтурационной или задушением. В зависимости от условий и обстоятельств происшествия различают: закрытие отверстий рта и носа; закрытие просвета дыхательных путей инородными предметами; закрытие просвета дыхательных путей сыпучими предметами; закрытие просвета дыхательных путей жидкостями (утопление). 51.1. Закрытие отверстий рта и носа В судебно-медицинской практике встречается редко и осуществляется путем прижатия какого-либо мягкого предмета: подушки, шарфа, платка или раскрытой ладони человека. Как правило, задушение таким способом встречается в отношении людей, находящихся в бессознательном состоянии, у ослабленных больных, в состоянии алкогольного опьянения, во время сна, а также новорожденных детей. Задушение от закрытия рта и носа может также произойти в результате несчастного случая у лиц, находящихся в состоянии сильной степени алкогольного опьянения, когда они находятся лежащими лицом вниз, уткнувшись в подушку или другой мягкий предмет. Такая же смерть может быть у больных эпилепсией во время припадка, у новорожденных детей. Наличие и выраженность повреждений при закрытии отверстий носа и рта зависят от особенностей предмета, мягкие предметы (подушка, шарф и др.) могут не оставлять на коже лица видимых повреждений. 51.1.1. Признаки при наружном исследовании трупа. В то же время при закрытии носа и рта рукой практически всегда образуются повреждения от ногтей, концов пальцев в виде ссадин и кровоподтеков. На слизистой оболочке губ, особенно на внутренней их поверхности, на деснах можно обнаружить кровоподтеки, ссадины, ранки слизистой оболочки от прижатия губ к зубам, от попадания пальцев в полость рта. При грубых насилиях, что может быть при резком сопротивлении жертвы, могут повреждаться и зубы. Длительное прижатие лица к какому-либо предмету, даже мягкому, может сопровождаться уплощением носа, губ, бледной краской кожи этой области по сравнению с синюшностью окружающей кожи. В полости рта, глотки, трахеи, крупных бронхах могут быть обнаружены посторонние частицы (перья от подушки, пушинки, волоски шерсти, комочки ваты, обрывки нитей и др.)При этом виде механической асфиксии прекращается доступ воздуха к дыхательным путям, смерть наступает через 5-7 минут. 51.1.2. При внутреннем исследовании,кроме общего резкого венозного полнокровия внутренних органов, множественных точечных кровоизлияний под наружными оболочками легких и сердца, выявляются иногда кровоизлияния в слизистую оболочку дыхательных путей. 51.2. Закрытие дыхательных путей инородными предметами В просвет дыхательных путей могут попасть самые разнообразные, по твердости и размерам предметы: монеты, пуговицы, куски пищи, таблетки лекарства, зерна фасоли, части детских игрушек, протезы, мягкие предметы и др. Во время игры, смеха, плача, кашля такой предмет попадает в дыхательные пути, доходить до голосовой щели, опускаться до бифуркации (разделения трахеи на 2 крупных бронха) и даже попадать в отдельные бронхи. Этот вид механической асфиксии встречается значительно чаще и особенно в детском возрасте. Попадание в просвет дыхательных путей кусков пищи обычно встречается у взрослых людей, и часто бывает в состоянии алкогольного опьянения. Смерть может наступить не сразу. В просвет дыхательных путей могут попасть самые разнообразные, по твердости и размерам предметы: монеты, пуговицы, куски пищи, таблетки лекарства, зерна фасоли, части детских игрушек, протезы, мягкие предметы и др. Мягкие предметы (кляпы) вводят в рот жертвы, закрывая полость рта до задней стенки глотки. Кляпом может быть и твердый предмет (бутылка, пробки и т.п.). Во время игры, смеха, плача, кашля такой предмет попадает в дыхательные пути, доходить до голосовой щели, опускаться до бифуркации (разделения трахеи на 2 крупных бронха) и даже попадать в отдельные бронхи. Этот вид механической асфиксии встречается значительно чаще и особенно в детском возрасте. Попадание в просвет дыхательных путей кусков пищи обычно встречается у взрослых людей и часто бывает в состоянии алкогольного опьянения. Смерть может наступить от рефлекторной остановки сердца, наступающей в течение нескольких секунд, и может быть наступление смерти с обычным течением нарушения внешнего дыхания, наступающей через 4-5 минут. В некоторых случаях инородные тела, попавшие в дыхательные пути, могут находиться в них в течение ряда лет, вызывая тяжелые гнойные осложнения, требующие хирургического вмешательства. Признаки при исследованиитрупа Закрытие просвета дыхательных путей инородными предметами легко распознается при судебно-медицинском исследовании трупа. Кляп в полости рта и глотки выявляется при наружном исследовании трупа. При введении кляпа с большой силой могу возникать надрывы и разрывы слизистой оболочки преддверия и полости рта, переломы зубов. Инородные тела в гортани, трахее, бронхах обнаруживаются при внутреннем исследовании трупа. В большинстве случаев они обнаруживались в области входа в гортань и в ее просвете между голосовыми складками. Полная закупорка просвета гортани крупным куском пищи или другим предметом, как правило, приводит к ателектазу (спадению) легких. Кроме того, при исследовании трупа в случае закрытия просвета дыхательных путей инородными предметами находят характерные общеасфиксические признаки как при наружном, так и при внутреннем исследовании трупа. Закрытие дыхательных путей инородным телом чаще происходит случайно - несчастный случай. Убийство путем введения инородных тел встречается редко, обычно, как детоубийство; лишь в отдельных случаях происходит убийство взрослых, находившихся в состоянии опьянения, или тогда, когда жертву связывают, а полость рта вводят кляп. Самоубийство путем введения инородных тел в полость рта и глотку наблюдается у психических больных и встречается в психиатрических лечебных учреждениях. 51.3. Закрытие просвета дыхательных путей сыпучими веществами, желудочным содержимым, кровью (аспирационная асфиксия) Встречается в 10% случаев от всех видов механической асфиксии. Аспирация (закупорка) дыхательных путей сыпучими веществами (цементом, песком, торфом, мелким шлаком, мукой, зернами). Аспирация желудочного содержимого, крови, как правило, осложняет течение различных заболеваний, патологических состояний и травм - алкогольной интоксикации, эпилепсии, черепно-мозговой травмы и т.п., которые сопровождаются потерей сознания или утратой чувствительности слизистой оболочки дыхательных путей. Особенно часто аспирация желудочного содержимого встречается при сильном алкогольном опьянении, которое снижает чувствительность дыхательных путей, вплоть до полного подавления защитных рефлексов (кашлевого и др.), вследствие чего пищевые массы аспирируются в дыхательные пути и беспрепятственно проникают в трахею, бронхи, доходя до альвеол. При глубоком проникновении желудочного содержимого легкие вздутые, бугристые, запавшие участки легочной ткани темно-красного цвета, выбухающие - светло-серого цвета. На поверхности разреза видны выступающие из бронхов частицы желудочного содержимого (особенно хорошо они заметны при надавливании на разрезанное легкое). Содержимое желудка может попасть в дыхательные пути и посмертно - при неумелом выполнении реанимационных мероприятий, при грубых манипуляциях с трупом, иногда при выраженных гнилостных изменениях. Однако при этом желудочного содержимого немного, не проникает глубже гортани и верхней части трахеи, а наличие их на всем протяжении дыхательных путей до мелких бронхов и альвеол свидетельствует о прижизненном их активном проникновении. Аспирация крови встречается при носовых кровотечениях, черепно-мозговой травме с переломами основания черепа, когда пострадавший находится в бессознательном состоянии. Кровь находится в дыхательных путях, доходя до альвеол. Сыпучие тела при исследовании трупа обнаруживают на одежде, лице, ими заполнены носовые ходы и полость рта. Вследствие непроизвольных дыхательных движений песок, зерна часто проникают в пищевод и желудок. В дыхательных путях находят большое количество сыпучих тел, которые могут находиться вплоть до альвеол. При аспирации сыпучими веществами, желудочным содержимом, кровью при наружном и внутреннем исследовании трупа находят характерные общеасфиксические признаки. Основной особенностью внутреннего исследования трупа при подозрении на смерть от просвета дыхательных путей инородными телами, желудочным содержимым, сыпучими веществами является вскрытие просвета гортани, трахеи и крупных бронхов на месте, до извлечения органокомплекса. По роду насильственной смерти закрытие просвета дыхательных путей сыпучими веществами, желудочным содержимым, кровью обычно несчастный случай. 51.4. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой при закрытии отверстий рта,носа, дыхательных путей 1. Наступила ли смерть отзакрытия отверстий носа и рта? 2. Руками ли какими-либо предметами проводилось закрытие отверстий рта и носа (какие повреждения обнаружены на лице)? 3. Наступила ли смерть вследствие закрытия дыхательных путей какими-либо предметами и какими именно? 4. В случае обнаружения инородных тел в дыхательных путях установить были ли они введены при жизни или после смерти? 5. Имеются ли данные, свидетельствующие о введении инородного предмета посторонней рукой? 6. Имеются ли повреждения, указывающие на возможную борьбу и самооборону? 7. Употреблял ли потерпевший незадолго до наступления смерти алкоголь? 60. Механическая асфиксия от удавления руками: танатогенез, морфологические особенности, судебно-медицинская диагностика. Удавление руками - сдавление шеи может быть произведено одной рукой (как правило, спереди) или же двумя руками (чаще при их наложении сзади). Основным решающим фактором в генезе смерти при удавлении руками являются сдавление сонных артерий, верхнегортанного и блуждающего нервов. Специфические признаки при удавлении руками: а) множественные повреждения в виде полулунных и продольных ссадин и кровоподтеков на коже передне-боковых поверхностей шеи б) при сдавлении шеи правой рукой основные повреждения, иногда в виде отпечатков от 4-х пальцев, располагаются на левой бок-й поверхности и наоборот. При сдавлении шеи двумя руками повреждения могут локализоваться на всей поверхности шеи. в) при удавлении руками новорожденного ссадины могут располагаться на задней поверхности шеи, т.к. пальцы, охватывая шею спереди, своими ногтевыми фалангами смыкаются сзади (в отличие от повреждений, нанесенных роженицами при самопомощи во время родов, которые располагаются в верхней части шеи в поперечном или косо-поперечном направлении) г) если есть шарф или человек, который душил, работал в перчатках, внешних изменений может не быть, но есть кровоизлияния в боковых мышцах шеи. д) на теле могут быть признаки сопротивления насилию (повреждение затылочной области, возникающее во время прижатия затылочной области к предметам). Внутрен-е признаки: -кровоизлияния -сгибательные переломы подъязычной кости, щитов хряща. 61. Компрессионная асфиксия: виды, механизм, морфологические признаки. 50.1. Условия, при которых происходит сдавление груди и живота Обстоятельства, при которых возникают сдавления груди и живота, весьма разнообразны. Описано много случаев гибели в неорганизованной толпе. Часты случаи гибели людей в результате сдавления груди и живота при обвалах, оползнях грунта, песка, угля, в карьерах или траншеях, в снежных лавинах, в шахтах. Большое число людей погибает во время землетрясений, ураганов, вследствие разрушения зданий, падения столбов, деревьев и других тяжелых предметов. Нередко встречается при опрокидывании транспортных средств. Чаще случаи компрессионной асфиксии встречаются в условиях производства при опрокидывании автомобиля и других транспортных средств, различных станков и механизмов, строительных конструкций, засыпании пострадавших землей, песком и другими веществами. В абсолютном большинстве случаев смерть от сдавлении груди и живота относится к несчастным случаям, однако встречаются случаи убийства и самоубийства. Сдавление груди и живота тяжелыми тупыми предметами приводит к ограничению или полному прекращению дыхательных движений и резкому нарушению деятельности сердечно-сосудистой системы. Смерть наступает лишь при сдавлении груди или одновременном сдавлении и живота; сдавление только живота в течение длительного времени (60 мин.) не сопровождается серьезными нарушениями функции внутренних органов и не приводит к смерти. Выраженность признаков механической асфиксии зависит от силы и длительности сдавления. 50.2. Признаки компрессионной асфиксии при наружном и внутреннемисследовании трупа При наружном исследовании трупа: "экхимотическая маска" - одутловатость и синюшность (цианоз) лица с множественными разных размеров (чаще точечными) кровоизлияниями синюшно-багрового цвета в кожу лица и слизистые оболочки глаз, рта. Нередко сине-фиолетовая окраска кожи и кровоизлияния распространяются на шею, верхнюю часть груди, плечи; образованию "экхимотической маски" способствует резкое повышение давления в яремных и безымянных венах. отпечатки рисунка тканей и складок одежды и сдавливающих предметов на теле, обнаружение песка, гравия и т.д.; на коже трупа иногда встречаются единичные и множественные осадения, которые возникают при сдавлении тела; помимо "экхимотической маски" при компрессионной асфиксии встречаются и другие общеасфиксические признаки. При внутреннем исследовании трупа: "карминовый отек легких" - легкие вздуты, полнокровны, отечны, на разрезе карминово-красного (ярко-красного) цвета. Это объясняется тем, что при сдавлении груди и живота воздух все же проникает в дыхательные пути вследствие слабых дыхательных движений, а оттока крови практически нет, поэтому кровь в легких по сравнению с другими органами насыщена кислородом; переполнение полостей сердца темной кровью; выраженный венозный застой во внутренних органах; множественные кровоизлияния под наружными оболочками легких и сердца, полосовидные кровоизлияния в мышцах языка, кровоизлияния в мышцах шеи, груди, спины и живота. Сдавлении груди и живота, особенно массивными тупыми предметами, сопровождается образованием механических повреждений мягких тканей, костей грудной клетки (наиболее часты повреждения ребер), повреждением внутренних органов. При наличии механических повреждений, возникших по механизму сдавления (переломы ребер, других костей, повреждений внутренних органов), судебно-медицинскому эксперту приходится проводить дифференциальную диагностику между компрессионной асфиксией и тупой травмой. При этом учитываются обстоятельства происшествия, выявление общеасфиксических признаков; признаков, характерных при сдавлении груди и живот; анализ, обнаруженных механических повреждений мягких тканей, костей скелета, внутренних органов и оценку их роли в причине смерти. 50.3. Вопросы, разрешаемы судебно-медицинской экспертизой при компрессионной асфиксии 1. Какова причина смерти?Наступила ли смерть от сдавления груди и живота какими-либо тяжелыми предметами, землей и др.? 2. Прижизненного или посмертного повреждения, обнаруженные при исследовании трупа? 3. Какие повреждения были обнаружены при исследовании трупа, каков их характер, локализация, механизм и давность образования? 4. Принимал ли пострадавший незадолго до наступления смерти алкоголь? 62. Механическая асфиксия от удавления петлей: определение понятия, особенности танатогенеза, морфологические признаки Мех асфиксия от удавление петлей Удавление петлей — вид странгуляционной асфиксии, который возникает при равномерном и плотном сдавлении шеи петлей. Почти всегда петля затягивается посторонней рукой. Сдав-ление шеи достигается затягиванием узла перехлестнутыми свободными концами петли или с помощью закрутки.Развитие патофизиол-го процесса протекает по такому же принципу, как и при повешении, (сдавление сосудисто-нервного пучка шеи., при сдавлении сонных артерий полностью или в значительной степени прекращается доступ артериальной крови к мозгу, что приводит к его острой гипоксии и запредельному тормож-ю сперва коры больших полушарий, а затем и стволовой части мозга. Одновременно в рез-те сдавления яремных вен при продолжающемся поступлении в мозг крови по позвоночным артериям прекращается или значительно нарушается отток венозной крови из полости черепа и головного мозга, в рез-те чего повышается внутричерепное давление. Все это приводит к очень быстрой потере сознания.) однако смерть может наступить от первичной остановки сердца. Для удавления петлей в отличие от повешения наиболее характерны: а) замкнутая равномерно глубокая горизонтально расположенная странгуляционная борозда; может иметь прерывистый характер, если петля была открытого типа или под ней оказались какие-либо предметы (части одежды) б) странгуляционная борозда чаще располагается на уровне щитовидного хряща или ниже его в) различные повреждения в области шеи и других частях тела, которые могли возникнуть в процессе борьбы и самообороны, если сдавление шеи петлей произошло руками другого человека. При внутр иссл-и: -отсутствие признаков висения (анизокория, миоз, кровоизлияние в ретробульбарную клетчатку, кровотечение из носа, рта, ушей) -разгибательные перелом щитов.хряща -полож-я проба Бокареуса (прижизненность странгул борозды) - Из области наиболее выраженной части странгуляционной борозды вырезают кусок кожи вместе с участками неизмененной ткани, тщательно отсепаровывают подкожно-жировую клетчатку, кожу помещают между двумя предметными стеклами, зажимают пальцами и рассматривают в проходящем свете. Наличие мелких кровоизлияний по ходу странгуляционной борозды, особенно в краевых валиках, указывает наее прижизненность. Механизм сдавления органов шеи Удавление петлей- сдавление органов шеи петле путем затягивания ее посторонней силой или какими-либо приспособлениями (механизмами, например движущиеся части машин и др.). Чаще затягивание происходит рукой постороннего лица, но может быть затягивание петли и собственной рукой, например при помощи закрутки. На шее трупа, как и в случае повешения, будет странгуляционная борозда. 47.2. Признаки удавления петлей при наружном и внутреннем исследовании трупа, особенностистрангуляционной борозды При наружном исследовании трупа в случае удавления петлей, наряду с общеасфиксическими признаками, имеет значение особенности странгуляционной борозды. Особенности странгуляционнойборозды в случае удавления петлей: странгуляционная борозда располагается на уровне или ниже щитовидного хряща, имеет горизонтальное направление, замкнута, равномерная по глубине. Имеет такие же признаки прижизненности, как и в случае повешения. Кроме того, при наружном исследовании трупа могут быть повреждения на лице шее, других частях тела (следы борьбы и самообороны). При внутреннем исследовании трупа чаще бывают переломы хрящей гортани и подъязычной кости, кровоизлияния в мягких тканях соответственно переломам, кровоизлияния в мягких тканях соответственно ходу странгуляционной борозды и общеасфиксические признаки. По роду насильственной смерти удавление петлей чаще всего - убийство. Нередко встречаются несчастные случаи, когда свободные части одежды (галстук, шарф) попадают в крутящиеся механизмы. Редко встречается самоубийство, например, при затягивании петли закруткой, черенком ложки и т.д. |