Судебная медицина как наука ее предмет и задачи. Судебная медицина
 Скачать 1.27 Mb.
|
|
Судебная медицина как наука: ее предмет и задачи. Судебная медицина — наука, изучающая медицинские и биологические вопросы, которые возникают в процессе расследования или судебного разбирательства уголовных или гражданских дел. Предметами судебной медицины являются теория и практика судебномедицинской экспертизы. Судебная медицина выявляет, изучает и решает медицинские вопросы, возникающие в судебно-следственной практике. Судебно-медицинские знания также используются при решении научных и технических проблем, для повышения качества лечебно-диагностической работы, при разработке мероприятий, направленных на снижение смертности населения. Структура краевого бюро судебно-медицинской экспертизы. Структура бюро судебно-медицинской экспертизы подчинена решению задач производства судебно-медицинской экспертизы и вопросов, поставленных перед судебно-медицинским экспертом судом, судьей, органом дознания, лицом, производящим дознание, следователем. В структуре территориального БСМЭ предусмотрено наличие экспертных подразделений по производству почти всех родов (видов) судебно-медицинских экспертиз, включенных в базовый Перечень, утверждаемый Минздравом России (рис. 3.6). Структурные подразделения БСМЭ образуют с учетом решаемых задач и объектов исследования, направляемых в конкретный отдел (отделение, лабораторию) БСМЭ для проведения экспертных исследований и дачи заключения судебно-медицинского эксперта. Четкое распределение функций между структурными подразделениями позволяет руководителю БСМЭ и лицу, назначившему судебно-медицинскую экспертизу, легко ориентироваться при направлении объектов для исследований и организации производства разных родов (видов) судебно-медицинских экспертиз в одноименных структурных подразделениях БСМЭ. Типовая структура БСМЭ предусматривает следующие экспертные, лабораторные, методические и территориально обособленные структурные подразделения: 1) отдел судебно-медицинской экспертизы трупов (танатологический отдел); 2) отдел судебно-медицинской экспертизы в отношении живых лиц: потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и других лиц (судебно-медицинская амбулатория); 3) отдел сложных экспертиз (отдел экспертизы по материалам дела); 4) отдел экспертизы вещественных доказательств (судебно- медицинская лаборатория), который включает следующие лабораторные структурные подразделения: – судебно-гистологический отдел (отделение, лаборатория; может входить в структуру танатологического отдела); –  медико-криминалистический отдел (отделение, лаборатория);– судебно-медицинская спектральная лаборатория (может входить в структуру медико-криминалистического или судебнохимического отдела); – судебно-биологический отдел (отделение, лаборатория); Рис. 3.6. Типовая структура бюро судебно-медицинской экспертизы – судебно-медицинская молекулярно-генетическая лаборатория (может входить в структуру судебно-биологического отдела); – судебно-медицинская цитологическая лаборатория (может входить в структуру судебно-биологического отдела); – судебно-химический отдел (отделение, лаборатория); – судебно-медицинская химико-токсикологическая лаборатория (может входить в структуру судебно-химического отдела); – судебно-медицинская биохимическая лаборатория (может входить в структуру судебно-химического отдела); 5) организационно-методический отдел, который включает следующие методические структурные подразделения: – отделение внедрения медицинских технологий; – отделение программного и математического обеспечения; – отделение (кабинет) по работе с жалобами и обращениями; – отделение (кабинет) медицинской статистики; 6) отдел координации работы территориально обособленных структурных подразделений (институт зональных экспертов); 7) отдел судебно-медицинского обеспечения ликвидации последствий ЧС (ОСМО ЧС): – бригады быстрого реагирования (являются временными формированиями на случай возникновения ЧС); 8) территориально обособленные структурные подразделения – районные, межрайонные и городские СМО (организуются с учетом фактического объема выполняемой работы, отдаленности от БСМЭ и т.д.). При БСМЭ создается методический совет, являющийся совещательным органом при руководителе БСМЭ. Основными задачами методического совета являются: • содействие в улучшении организации и качества производства судебно-медицинских экспертиз; • внедрение в экспертную практику новых методов и методик экспертных исследований, новых судебно-медицинских технологий; • внедрение методов научной организации труда; • повышение деловой квалификации специалистов БСМЭ. Основные формы деятельности методического совета состоят из заседаний, па которых рассматриваются и обсуждаются: – проекты перспективных и годовых планов работы БСМЭ и его структурных подразделений; – планы последипломной подготовки, переподготовки и повышения квалификации врачей – судебно-медицинских экспертов и средних медицинских работников БСМЭ; – отчеты заведующих отделами и отделениями (лабораториями) городских, межрайонных и районных отделений, а также персональные отчеты врачей – судебно-медицинских экспертов и других специалистов БСМЭ; – годовой отчет о производственной деятельности руководителя БСМЭ; – календарный план обследований и проверок судебно- экспертной деятельности структурных подразделений и личного состава БСМЭ; – результаты обследований и проверок судебно-экспертной деятельности структурных подразделений и личного состава БСМЭ; – проекты писем, обобщающие результаты обследований и проверок судебно-экспертной деятельности структурных подразделений и личного состава БСМЭ, с предложениями, направленными на улучшение организации и качества производства судебно-медицинских экспертиз; – мероприятия по организации внедрения в экспертную практику новых методов и методик экспертных исследований, новых судебно-медицинских технологий; – план и программы периодических конференций специалистов БСМЭ; – доклады руководителей структурных подразделений и специалистов БСМЭ, посвященные анализу и обобщению сложных экспертиз, исследований и освидетельствований, с предложениями по наиболее эффективному их выполнению; – отдельные наиболее сложные и интересные в научном и практическом отношении судебно-медицинские экспертизы, исследования и освидетельствования; – опыт БСМЭ по оказанию помощи органам управления здравоохранением в улучшении диагностической и лечебно- профилактической работы; разработка рекомендаций по дальнейшему улучшению этой работы специалистов БСМЭ; – план и формы участия в санитарно-просветительской работе, тематики лекций. На заседаниях методического совета БСМЭ рассматриваются и другие вопросы, связанные с основными задачами деятельности совета. С учетом региональных особенностей в БСМЭ допускается организация иных структурных подразделений. С середины 90-х гг. прошлого века в связи с участившимися случаями ЧС и террористических актов, влекущих за собой многочисленные человеческие жертвы, в структуре РЦСМЭ и БСМЭ стали появляться временные формирования – отдел судебно-медицинского обеспечения ликвидации последствий ЧС и бригады быстрого реагирования. На примере БСМЭ Московской области показано, что указанные формирования включены в схему оповещения личного состава ГБУЗ Московской области БСМЭ в случае возникновения ЧС на территории Московской области (рис. 3.7).  3. Определение насильственной смерти, её роды и виды. Насиль-я смерть-смертьнаступившая в рез-те воздействия на организм человека внешних (механ-х, физич-х, химич-х) факт-в. Роды насил-й смерти (убийство, самоубийств, несчастный случай) Виды насильств. смерти: 1.механ-е повреждения 2.механ-я асфиксия 3.отравления 4.действия электр-ва 5.действ-я атмос давлении (баротравма). 4. Объекты судебно-медицинской экспертизы и поводы для их исследования. 1) трупы людей; 2) живые лица (потерпевшие, обвиняемые и др.); 3) вещ.доказ-ва (органы, ткани, выделения человека, а также травмирующие предметы, отраженные в следах их воздействия на теле, одежде и обуви человека); 4) материалы уголовных, гражданских дел и дел об административных правонарушениях. Поводы для назначения экспертизы живых лиц: определение степени тяжести вреда здоровью; определение утраты профессиональной трудоспособности; определение состояния здоровья потерпевшего\обвиняемого; половые преступления и половые состояния; определение возраста, идентификация личности; определение алкогольного опьянения, экспертиза спорного отцовства и материнства. Поводы для назначения экспертизы трупов: все виды насильственной смерти; подозрительные на насильственную смерть (смерть в стационаре при неустановленном диагнозе, новорожденного дома, скоропостижная и внезапная смерти, смерть в санитарном транспорте), обнаружение трупов, личность которых не установлена; по заявлению родственников о неправильном или незаконном лечении. Поводы для назначения экспертизы вещественных доказательств: если требуется приложение знаний по медицине и биологии. Поводы для назначения экспертизы по материалам дела:по материалам сложных следственных дел, где имеются результаты первичной экспертизы; по делам о привлечении к уголовной ответственности медицинских работников за профессиональные нарушения. 5. Медико-правовая классификация смерти: категории, роды, виды. I. Категории смерти: 1.Насильственная (Роды: убийство, самоубий-во, несчастный) (Виды: 1.механ-е повр-ния 2.механ-я асфиксия 3.отравления 4.действия электр-ва 5.действ-я атмос давлении) 2.Ненасильственная (Роды: старческое одряхление, врожденные уродства, скоропостижная смерть, внезапная смерть) (Виды: заболевания ССС, дых,ЖКТ, ЦНС,дых-я, инфекционное, эндокринная). 6. Судебно-медицинский диагноз: определение, структура, значение. Судебно-медицинский Ds- это медицинское заключение о заболевании или повреждении, приведшим к смерти, отображающее его нозологию, этиологию, патогенез, морфо-функциональные проявления в соответствии с рубриками и терминами, предусмотренными МКБ-10. Судебно-медицинский диагноз составляется по следующим принципам: 1. Нозологический принцип – основным заболеванием (повреждением) может быть нозологическая единица или группа нозологических единиц (при комбинированном основном заболевании). 2. Этиологический принцип – указание на этиологию заболевания (повреждения). 3. Патогенетический принцип – указание на причинно-следственные связи и хронологическую последовательность развития патологического процесса. 4. Локальный принцип – указание на локализацию патологического процесса (повреждения). 5. Морфофункциональный принцип – указание морфологической и функциональной характеристики патологического процесса со ссылками на медицинские документы и результаты клинических и лабораторных исследований. Структура: 1.Основное заболевание (повреждение) – основная причина смерти 2.Осложнение основного заб-я - непосредственная причина смерти 3.Сопутствующие поврежд-я, забол-я, состояния. Значение СМDs: установить непосредственную причину смерти и составить заключение для правоохранительных органов. 1) ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ (ПОВРЕЖДЕНИЕ) – такое заболевание или повреждение, которое само по себе явилось причиной смерти (расчленение тела), или обусловило развитие другого заболевания, непосредственно приведшего к смерти, либо вызвало развитие патологического процесса (осложнение), непосредственно вызвавшее наступление смерти (например, обильная кровопотеря). В случаях, когда у умершего обнаруживается 2 и более заболеваний (или повреждений), которые развивались (или образовались) независимо друг от друга, но находились в сложных патогенетических взаимоотношениях, и когда трудно выделить одно основное заболевание (повреждение), приведшее к смерти, рубрика «Основное заболевание» может включать в себя несколько нозологических единиц. Формулировка диагноза в таких ситуациях должна начи-наться с термина «Комбинированное основное заболевание». Оно может иметь несколько разновидно-стей: конкурирующие заболевания сочетанные заболевания фоновые заболевания 2) ОСЛОЖНЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ – болезнь или состояние, являющееся следствием основного заболевания, непосредственно приведшее к смерти 3) СОПУТСТВУЮЩИЕ повреждения, заболевания, состояния – патологические изменения, не связанные с основной и непосредственной причинами смерти. Функциональные состояния «недостаточность», «кома», «интоксикация», «шок» и др. в диагнозе указываются только при наличии клинико-морфологического подтверждения. Наступление смерти больного может быть не только от основного заболевания (повреждения), но и от лечебных или диагностических мероприятий или манипуляций: Медицинское вмешательство, приведшее к наступлению смерти, но проведенное по ошибочному диагнозу, ставится на место основного заболевания. Медицинское вмешательство, повлекшее за собой смерть, проведенное по показаниям, но выполненное неправильно, также ставится на место основного заболевания. Медицинское вмешательство, повлекшее за собой смерть, проведенное по показаниям и правильно, включается в группу осложнений, но выделяется как «осложнение от лечения 7. Комбинированное основное заболевание: понятие, виды, примеры. Комбинированное основн. заболевание-2 и более забол-й, которые развивались независимо друг от друга, но находились в сложных патогенет-их взаимоотнош-х. Оно может иметь несколько разновидно-стей: конкурирующие заболевания сочетанные заболевания фоновые заболевания Виды и примеры. 1.конкурирующие-заболевания или повреждения, которые в отдельности могли привести к смерти. (ЧМТ и колото-резанное с повреждением крупного сосуда. 2.Сочетаные заболевания – эти забол-я в отдельности не являются смертельными, но, развиваясь одновременно, они обуславливают смертельный исход (сочетание двусторонней пневмонии до травмы и двусторонние переломы ребер). 3.Фоновое заболевание-этиологически с основным заболеванием не связано, но существенно усугубляет течение основного забол-я (ожоговая болезнь на фоне сах. диабета). 8. Умирание и смерть: виды умирания, стадии наступления смерти, их клиническое и экспертное значение. Смерть – это процесс необратимого прекращ-ения деятельности головного мозга. Умирание-это переход от жизни к смерти. Стадии: -предагония характер-тся значительным снижением активности жизненно-важных функций. В ЦНС преобладают процессы торможения: сознание отсутствует либо значительно затемнено, человек слабо реагирует на сильные раздражители; мышечный тонус и периферические рефлексы ослаблены. Дыхание поверхностное, с паузами, нередко периодическое. -терминальная пауза - крайнее проявление предагонии. В нервной системе максимально выражены процессы торможения. Сознание отсутствует. Периферич-е рефлексы значительно снижены или полностью отсутствуют, мышечный тонус минимальный. Дыхательные движения не определяются. Сердечный выброс крови уменьшен вплоть до отсутствия пульса - агония - происходит максимальная активация ресурсов организма для поддержания жизни (греч. agonia - борьба). На фоне разлитого выраженного торможения коры головного мозга проис-ит сильное возбуждение бульбарных центров. Созн-ие обычно отсутс-ет, хотя возможны его проблески и может появиться реакция на внешние раздражители. Мышечный тонус повышен, отмечаются судороги. Периферич-ие рефлексы гиперактивны. Дыхание становится частым и глубоким (агональное дыхание). ЧСС и сердечный выброс крови увеличивается, АД поднимается. БЫСТРАЯ СМЕРТЬ…- клиническая смерть – характер-тся отсутствием жизненно-важных функ-й - деятельности ЦНС, дыхания и сердечных сокращений. Однако при этом еще не происходит гибель жизненно важных структур. Продолжительность клинической смерти в среднем около 5-7 мин. -биологическая смерть – до 24 ч.после клинич.смерти с постепенным отмиранием органов и тк. - необратимое прекращение деятельности дыхательной, сердечно-сосудистой и центральной нервной систем. Для человека смерть наступает в результате необратимого прекращения деятельн-ти интергрирующей нервной системы, вследствие чего закономерно исчезает возможность спонтанного дыхания и кровообращ-ия.Значение – для трансплантации органов и тк., суд.медицина. органы желательно пересаживать в первые 12 ч. После смерти. ПОЧКИ – 6 ч. 9. Ориентирующие и достоверные признаки смерти: клиническое и экспертное значение. Ориентирующие признаки смерти: -неподвижное положение -бледность кожн покрова -отсутствие сознания -отсутствие пульса -отсутствие сердцебиения -отсутствие рефлексов зрачковых - отсутствие реакции на болевой раздражитель (Значение: по этим признакам нельзя точно поставить Ds смерть, но можно предположить ее начало, либо какое-то угрожающие жизни состояние и возможно спасти человека) Достоверные признаки смерти: - +признак Белоглазова (с-м кошачьего зрачка – ч/з 10 секунд). -высыхание белочной оболочки глаз (пятна Лярше) - снижение темпер тела меньше 25 гр. - наличие трупных пятен - наличие труп окоченения Экспертное значение: -диагноз смерть -давность наступления смерти -вероятная причина смерти |