Судебная медицина как наука ее предмет и задачи. Судебная медицина
 Скачать 1.27 Mb.
|
|
39. Особенности осмотра трупа на месте его обнаружения при подозрении на отравление: участие судебно-медицинского эксперта. Ценную информацию дает осмотр трупа. Наиболее часто встречающимися признаками, ориентирующими на возможное отравление, являются: • желтушность кожного покрова и слизистых оболочек (при отравлении гемолитическими и гепатотропными ядами); • резко выраженное и быстро развивающееся мышечное окоченение (отравление стрихнином, цикутой, аконитом и др.) либо, наоборот, его отсутствие или слабая выраженность, замедленное развитие (отравление бледной поганкой, хлоралгидратом, кокаином и др.); • красный (отравление оксидом углерода, цианидами, сероводородом) или серо-коричневый (метгемоглобинобразующие яды) цвет трупных пятен; • миоз (отравление наркотиками опиатной группы, фосфорорганическими соединениями, мухомором) или мидриаз (отравление веществами, обладающими ат- ропиноподобным действием, никотином, анабазином); • следы рвотных масс на коже (прежде всего лица, шеи и верхних конечностей); • химический ожог кожи вокруг отверстий рта и носа, слизистой оболочки рта, химический ожог кожи в области подбородка, передней поверхности шеи, верхних конечностей, промежности (отравление едкими ядами и солями тяжелых металлов); • наличие таблеток, порошкообразных и кристаллических веществ, частиц растительного происхождения в ротовой полости; • явления гингивита и стоматита, наличие серой или желтоватой каймы на деснах (отравление солями тяжелых металлов) ; • следы инъекций в «нетипичных» местах (передняя поверхность живота, бедер, межпальцевые промежутки кистей и стоп) в сочетании с множественными мелки ми рубчиками и гнойничками в этих участках тела. При подозрении на отравление необходимо выявить возможность контакта потерпевшего и лиц ближайшего его окружения с ядовитыми и высокотоксичными веществами, психологический климат (наличие конфликтных ситуаций) дома и на работе, состояние здоровья потерпевшего незадолго до смерти, употребление им лекарственных средств, их характер, клинические проявления «заболевания», приведшего к смерти, методы и средства оказания ему медицинской помощи. Специалист в области судебной медицины должен оказать содействие работникам правоохранительных органов, проводящим осмотр места происшествия, в отыскании, изъятии и направлении на исследование вещественных доказательств остатков яда, посуды (бутылки, стаканы), упаковок лекарственных препаратов (пузырьки, ампулы) и средств их введения (шприцы), рвотных масс или иных выделений, в которых могут сохраняться ядовитые вещества. При проведении судебно-медицинского исследования (экспертизы) трупа в случае возникновения подозрения на отравление необходимо соблюсти меры предосторожности против случайного попадания ядовитых и сильнодействующих веществ в труп извне или удаления их из него. Секционный стол, инструментарий, перчатки, лабораторная посуда должны быть химически чистыми, в процессе вскрытия запрещается пользоваться водой и дезинфицирующими средствами. При осмотре одежды необходимо целенаправленно исследовать ее на наличие возможных специфических повреждс- ний от действия едких ядов (часто в виде дефектов или пятен на передней поверхности одежды и в области рукавов), загрязнений ее рвотными массами. Доставленные с трупом вещественные доказательства и обнаруженные при исследовании карманов одежды остатки яда, упаковки и средства его введения подлежат направлению на лабораторное исследование. Ряд особенностей имеет и сам порядок исследования трупа. После вскрытия брюшной и грудной полостей и описания органов in situ необходимо осмотреть и вскрыть сердечную сумку и сердце, набрать из его полостей кровь для судебно- химического и при необходимости — спектрального исследований. При подозрении на пероральное попадание яда в организм содержимое желудка, тонкой и толстой кишки раздельно изымают для последующего судебно-химического исследования. Особое внимание следует обратить на количество, запах, характер содержимого, состояние слизистой оболочки органов. Если наружным исследованием установлено, что яд был введен в организм через влагалище, матку или прямую кишку, то сразу (до вскрытия сердца) необходимо провести исследование этих органов. Далее порядок и техника вскрытия внутренних органов не отличаются от обычного. При подозрении на отравление обязательным является применение лабораторных исследований. Наиболее информативными являются судебно-химическое и гистологическое исследования. При оценке результатов лабораторных исследований необходимо иметь в виду, что они позволяют устанавливать лишь наличие (отсутствие) в присланном материале того или иного ядовитого или высокотоксичного вещества, тех или иных морфологических изменений, но еще не доказывают (отрицают) имевшего место отравления. Л ожноположительный результат судебно-химического исследования возможен при использовании токсичных препаратов для консервирования трупа до его вскрытия, случайном попадании ядовитых веществ в труп или направленные на исследование объекты, иа- конец, технических погрешностях при проведении собственно судебно-химического исследования. Наряду с этим, даже если причиной смерти являлось отравление, возможен и отрицательный результат судебно-химического исследования. Такие случаи встречаются при разрушении яда или(и) выделении его из организма до наступления смерти потерпевшего, при неправильном изъятии или хранении объектов исследования, дефектном проведении анализов, использовании неадекватного применительно к конкретной ситуации метода исследования. Наибольшие трудности представляет посмертная судебно- медицинская экспертиза отравлений в случаях оказания потерпевшему медицинской помощи. Использование анти- дотной и заместительной гемотерапии, гемо- и перитонеаль- ного диализа, гемо- и плазмосорбции и т.д. оказывает существенное влияние как на клиническую картину отравления и вызываемые им патоморфологические изменения, так и результаты лабораторных исследований. Правильная постановка диагноза отравления во многом зависит от своевременного проведения лабораторных исследований, направленных на обнаружение и идентификацию ядовитого вещества. Поэтому сразу же после поступления пострадавшего в лечебное учреждение должен быть проведен токсикологический анализ промывных вод, крови и мочи. При отсутствии такой возможности эти объекты, а также рвотные массы, фекалии и доставленные с потерпевшим в лечебное учреждение остатки яда, посуда или упаковка, в котором он находился, должны быть помещены в химически чистую посуду, опечатаны и переданы работникам правоохранительных органов для дальнейшего направления на исследование в судебно-медицинскую лабораторию. С учетом вышеизложенного вывод (заключение эксперта) об отравлении как причине смерти должен основываться на совокупной оценке всех имеющихся в распоряжении эксперта данных — следственных и медицинских документов, результатов судебно-медицинской экспертизы трупа и лабораторных исследований. Судебно-медицинская экспертиза в случае несмертельного отравления производится для оценки степени вреда здоровью и установления причинно-следственной связи между отравлением и причинением вреда здоровью. Выводы эксперта в этом случае основываются на результатах анализа следственных материалов и подлинных медицинских документов, включая данные клинических лабораторных исследований, стационарного или амбулаторного судебно-медицинского освидетельствования потерпевшего. 40. Пищевые отравления: классификация, судебно-медицинская диагностика. 1.истинные (грибы, арстения, живот.). 2. косвенные – ядовитые примеси (растительные – гелиотроп), химические (соли металлов, пестициды и т.д.). Пишевые отравления микробного происхождения Пищевые токсикоинфекции Токсикоинфекции вызываются группой сальмонелл, кишечной палочкой и др. Эти заболевания возникают при употреблении в пищу мяса, мясных изделий, рыбных, яичных, молочных, реже овощей и фруктов. Заболевание начинается остро, появляется тошнота, рвота, головная боль, холодный пот, температура повышается до 38-39,понос. Смертельные случаи встречаются редко. Для диагностики отравления проводится бактериологическое исследование выделений (моча, кал, рвотные массы) и крови. 74.3. Пищевые интоксикации Пищевые интоксикации возникают при введении в организм с пищей токсинов, которые некоторые микроорганизмы образуют в пищевых продуктах - ботулотоксин. Ботулизм чаще возникает при употреблении в пищу консервированных продуктов грибов, рыбы холодного копчения, консервов растительных продуктов. Чаще первые признаки заболевания возникают через 2-3 часа, тошнота, рвота, судороги, жажда, нарушения со стороны центральной нервной системы, расстройство. Смерть наступает от паралича дыхательного центра. Смертность высокая. Для доказательства отравления ботулизмом проводится биологическое исследование на ботулотоксин, проводится и гистологическое исследование. 2.Пищевые отравления немикробного происхождения Отравления грибами, ядовитыми растениями, ядовитыми продуктами животного происхождения. Отравления грибами Наиболее часто встречаются отравления бледной поганкой (зеленой, желтой, белой). В бледной поганке находятся ядовитые вещества: аманитотоксин и аманитогемолизин. Аманитогемолизин разрушается при термической обработке, а тяжелые отравления связаны с аманитотоксином. Отравление бледной поганкой по действию напоминает отравление деструктивными ядами. Для отравления достаточно 2 или 3 одного гриба для смертельного отравления. Клиническая картина отравления: спустя 6-48 часов после ее употребления появляются сильные боли в животе, неутомимая рвота, жажда, понос (типа рисового отвара), желтуха, падение артериального давления, слабость, потеря сознания. Смерть чаще наступает на 2 -3 сутки при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности. При судебно-медицинском исследовании трупа: желтушность кожных покровов, отсутствие трупного окоченения, множественные кровоизлияния под наружные оболочки внутренних органов, жировое перерождение печени, почек, мышцы сердца. Для доказательства отравления бледной поганкой посылают содержимое желудка, кишечника на ботаническое исследования для обнаружения структурных элементов бледной поганки. Кусочки внутренних органов на гистологическое исследование, для исключения других ядов посылают внутренние органы на судебно-химическое исследование. 41. Наркотические средства: определение, представители (опиаты). Морфологические признаки и судебно-медицинская диагностика отравлений опиатами. До настоящего времени смерть от отравления психотропными средствами главным образом диагностируется на основании судебно-химического исследования. Однако, учитывая реалии сегодняшнего дня, в каждом случае смерти лиц молодого возраста в условиях неочевидности представляется целесообразным принимать во внимание возможность наркотической интоксикации. При наружном исследовании трупа следует уделить внимание возможным следам от введения наркотических веществ. Наиболее часто это следы инъекций, которые, помимо локтевых сгибов и передних поверхностей предплечий, могут располагаться на тыльных поверхностях кистей и стоп, в области лодыжек, в подкрыльцовых ямках, в паховых областях. В случаях обнаружения организованных инфильтратов, следов тромбофлебита подкожных вен (т.н."дорожек") в "традиционных" местах внутривенного введения наркотиков поиск следов свежих инъекций должен быть особо тщательным. При этом следует помнить о возможности как сублингвального, так и чрескожного инъекционного введения наркотического вещества в корень языка. Нельзя забывать и о возможности ректального пути введения наркотических веществ, в частности, кокаина, практикуемом гомосексуалистами для расслабления мышц сфинктера и достижения быстрой эйфории. Сужение зрачка, считающееся характерным для воздействия наркотических веществ морфинового ряда, при исследовании трупа, особенно позднем, далеко не всегда отчетливо выражено. Более того, при смерти от отравления наркотическими веществами вследствие ее асфиктического генеза чаще наблюдается расширение зрачков. Потому отсутствие миоза не исключает наличие наркотической интоксикации. В связи с тем, что смерть от отравления наркотическими веществами в типичных случаях наступает по асфиктическому механизму, уже при наружном исследовании трупа обращают на себя внимание синюшность и разлитой характер трупных пятен, на фоне которых бывают различимы внутрикожные экхимозы; нередко наблюдаются точечные кровоизлияния в конъюнктиву. Возможны синюшность и одутловатость лица, которые могут сохраняться не всегда, особенно если исследование проводится на 2-3 день после наступления смерти. В ряде случаев, особенно при ранних вскрытиях, отмечается наличие пенистых выделений в носовых ходах, в ротовой полости, указывающих на развитие отека легких. При наркотической интоксикации возможно развитие ишемических и геморрагических инсультов. Следует помнить, что при употреблении некоторых наркотических веществ (кокаина, эфедрона, амфетаминов) даже в "привычных" дозах возможно наступление внезапной смерти вследствие развития острой сердечно-сосудистой недостаточности, связанной с активацией катехоламиновой системы. В этих случаях на фоне изменений, характерных для хронической наркотической интоксикации будут наблюдаться лишь признаки быстро наступившей сердечной смерти. Таким образом, подозрительными на наличие наркотической интоксикации и, соответственно, требующими применения особой тактики исследования следует считать случаи, в которых отмечено: – наличие следов свежих инъекций; – наличие остатков порошкообразных веществ в носовых ходах, в преддверии рта и в ротовой полости; – выраженные общеасфиктические признаки; – морфологические признаки хронической наркотической интоксикации; – а также случаи смерти людей молодого возраста в условиях неочевидности. Помимо морфологических признаков, основанием для подозрения на наличие отравления наркотиками являются катамнестические данные об употреблении наркотиков и данные осмотра места происшествия. Основным диагностическим критерием для верификации отравления в этих случаях является результат судебно-химического исследования. При этом на исследование следует направлять: кровь, мочу, желчь, почку, печень, желудок, токую кишку, головной мозг, селезенку, легкие, волосы, ногти. Для микроскопического исследования, помимо внутренних органов, целесообразно забирать кусочек кожи с подлежащими тканями в месте инъекции, так как выявленные реактивные изменения позволяют установить давность инъекции.-- Трактовка результатов судебно-химического исследования в случаях отравления наркотиками-.- Наиболее часто встречающимися наркотическими веществами, вызывающими смертельные отравления, в настоящее время являются опиаты, в частности, героин. При оценке результатов судебно-химического исследования необходимо учитывать биотрансформацию героина. Основными метаболитами героина являются 6-моноацетилморфин (6-МАМ) и морфин, а основным путем выведения как самого героина, так и его метаболитов является ренальный путь.-- Обнаружение в моче героина, морфина и 6-МАМ свидетельствует о приеме героина, тогда как наличие только морфина указывает на употребление морфина. Высокая скорость метаболизма героина, короткий период полувыведения препарата и вариабельность толерантности к этому веществу не позволяет основываясь только на количестве выявленного в биологических объектах вещества говорить о воздействии наркотика как о причине смерти. В то же время невысокий уровень героина и его метаболитов в объектах исследования не исключают возможности смертельного отравления. Формулировка диагноза при смертельных отравлениях наркотическими веществами как и при других отравлениях должна отображать всю совокупность признаков и основываться в первую очередь на результатах судебно-химического исследования. При невысоком содержании наркотического вещества или его метаболитов в биологических объектах важным диагностическим критерием является наличие комплекса общеафиктических признаков. При этом необходимо исключение иных причин смерти. Среди микроморфологических изменений в качестве дополнительных признаков острого отравления заслуживают внимания микроциркуляторные нарушения, в частности: полнокровие сосудов всех калибров, стазы в капиллярах, периваскулярные кровоизлияния, периваскулярный отек головного мозга, отек стромы миокарда, очаговый отек легких. При этом, острые изменения часто располагаются на фоне признаков хронической наркотической интоксикации. Повреждения, указывающие на путь введения наркотика - следы инъекций - сами по себе не являются признаком отравления, потому при формулировке диагноза представляется нецелесообразным приводить их в ряду признаков, подтверждающих отравление. Общие принципы формулирования диагноза определяют место ранам от инъекций в разделе сопутствующие повреждения. Однако, в Заключении (Эпикризе) необходима оценка следов инъекций как повреждений, указывающих на путь поступления токсиканта в организм, и, если возможно, на давность введения 42. Отравление снотворными: представители, танатогенез, судебно-медицинская диагностика. Вопреки общераспространенному мнению, в фармакопее нет отдельно выделенной группы снотворных препаратов. Снотворным эффектом обладают многие группы лекарств: барбитураты (Тиопентал, Фенобарбитал); бензодиазепины (Феназепам, Нитразепам, Нозепам, Реланиум); циклопироллоны (Санвал); адаптогены (Мелаксен).
Перед наружным и внутренним исследованием трупа в морге стоят взаимно дополняющие задачи. При наружном исследовании стремятся установить признаки, указывающие: 1) на пути поступления яда в организм (химические ожоги на губах, коже, вокруг рта, на слизистой оболочке полости рта, коже промежности и на слизистой преддверия влагалища, точечные раны от уколов шприцем и др.); 2) на химическую сущность яда (цвет трупных пятен, характер химических ожогов, размеры зрачков, цвет склер и др.); 3) темп наступления смерти (интенсивность трупных пятен, наличие трупных экхимозов, субконъюнктивальных кровоизлияний и др.). Целью внутреннего исследования трупа является установление: 1) путей введения яда (ожоги слизистой оболочки пищевода, желудка, влагалища и других органов, наличие в желудке остатков яда и др.); 2) органов и тканей, пораженных в наибольшей степени; 3) характера контактных (химические ожоги) и дистрофических изменений внутренних органов; 4) наличия и характера развившихся осложнений; 5) признаков, характерных для действия отдельных ядов (цвет крови и внутренних органов, характер химических ожогов слизистых оболочек, локализация и характер воспалительных изменений желудочно-кишечного тракта, специфический запах из вскрытых полостей и от вскрытых внутренних органов и др.); 6) непосредственной причины и темпа наступления смерти; 7) забора материалов для дополнительных лабораторных исследований. Важнейшим среди дополнительных методов является судебно-химическое исследование внутренних органов, тканей и жидких сред организма. Его целью является выявление яда, определение его количественного содержания и распределения в организме. Имея большое значение, результаты судебно-химического исследования не являются абсолютными. Отрицательный результат судебно-химического исследования не всегда исключает отравление. При заведомом отравлении он может быть обусловлен следующими причинами: прижизненными превращениями яда в организме (разрушением, окислением, восстановлением, нейтрализацией, образованием комплексов с белками и др.), выделением яда из организма (естественными путями, с рвотой, промыванием желудка и др.), применением антидотной терапии, неправильным забором биологического материала для судебно-химического анализа, неправильным хранением изъятого биологического материала, неправильным выбором методики химического анализа, малой чувствительностью примененной методики химического исследования, техническими ошибками. Положительный результат судебно-химического исследования не всегда свидетельствует об отравлении. Причинами положительного результата такого анализа (при отсутствии отравления) могут быть: эндогенное образование яда при различных заболеваниях (например, образование ацетона при диабете), длительный прием медикаментов, длительный профессиональный контакт с ядом, посмертное образование некоторых ядов при гниении трупа, посмертное проникновение яда в ткани трупа из почвы или одежды, умышленное посмертное введение яда, случайное попадание яда при неправильной санитарной обработке трупа, ошибки в организации и технике судебно-химического исследования. Следовательно, судебно-медицинское доказательство отравления должно быть результатом оценки всех собранных данных: материалов расследования, данных истории болезни, результатов секционного, гистологического и судебно-химического исследований. 43. Острые отравления ядовитыми грибами (строчки, мухомор, бледная поганка): действующие начала, механизм действия, экспертная диагностика. Отравления грибами Наиболее часто встречаются отравления бледной поганкой (зеленой, желтой, белой). В бледной поганке находятся ядовитые вещества: аманитотоксин и аманитогемолизин. Аманитогемолизин разрушается при термической обработке, а тяжелые отравления связаны с аманитотоксином. Отравление бледной поганкой по действию напоминает отравление деструктивными ядами. Для отравления достаточно 2 или 3 одного гриба для смертельного отравления. Клиническая картина отравления: спустя 6-48 часов после ее употребления появляются сильные боли в животе, неутомимая рвота, жажда, понос (типа рисового отвара), желтуха, падение артериального давления, слабость, потеря сознания. Смерть чаще наступает на 2 -3 сутки при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности. При судебно-медицинском исследовании трупа: желтушность кожных покровов, отсутствие трупного окоченения, множественные кровоизлияния под наружные оболочки внутренних органов, жировое перерождение печени, почек, мышцы сердца. Для доказательства отравления бледной поганкой посылают содержимое желудка, кишечника на ботаническое исследования для обнаружения структурных элементов бледной поганки. Кусочки внутренних органов на гистологическое исследование, для исключения других ядов посылают внутренние органы на судебно-химическое исследование. Мухомор (красный) содержит мускарин, который вызывает мидриаз, брадикардию, рвоту, повышенное потоотделение, слюнотечение, боли в животе (пантериновый синдром). В более тяжелых случаях появляются выраженная одышка, бронхорея, урежение пульса и падение артериального давления, возможны судороги, бред, галлюцинации и коматозное состояние. Кроме того, мухомор содержит мусцимол (оказывающий антихолинергическое действие), чем обусловлено в ряде случаев появление тахикардии и миоза. В типичных случаях клиника развивается в течение 2 часов и при нетяжелом отравлении через сутки наступает выздоровление. При отравлении волнушками, также содержащими мускарин, клиническая картина (мускариновый синдром) напоминает отравление мухомором (бронхорея, брадикардия, спазмы кишечника, тошнота, рвота, миоз). При отравлении ложными опятами или шампиньонами, а также сатанинским грибом быстро развиваются диспепсия, тошнота, рвота (резиноидный синдром), у детей могут быть дегидратация, гиповолемия, судороги, олиго- или анурия. Изменения зрачка неспецифические ― может быть как миоз, так и мидриаз. Отравление навозником развивается только в том случае, если наряду с грибом употребляли алкогольные напитки (антабусный эффект). При этом появляются тахикардия, гипотония, гиперемия лица, в тяжелых случаях ― потеря сознания (протокарпиновый синдром). Клинические проявления начинается через 2-3 часа, а спустя еще 1-2 часа симптомы отравления регрессируют. При повторных приемах алкоголя возможен рецидив клиники отравления. Все описанные отравления грибами с коротким инкубационным периодом протекают, как правило, не тяжело. Летальность составляет 1%. К отравлениям с длительным инкубационным периодом (более 3 часов) относят отравления строчками, сморчками и бледной поганкой. Строчки и сморчки (пик отравления этими грибами приходится на раннюю весну), содержащие гельвеловую кислоту, без предварительной термической обработки вызывают распад эритроцитов (острый гемолиз). В строчках также содержится гидрометрин ― токсическое вещество, по действию напоминающее яд бледной поганки. Гидрометрин ― водорастворимый яд. При отваривании грибов через 10-15 минут яд переходит в бульон. Инкубационный период - более 3-6 часов. В клинике выделяются следующие синдромы: гастроинтестинальный (диспепсия, боли в животе, тошнота, рвота, диарея), сердечно-сосудистый (гипотония, вплоть до экзотоксического шока), печеночный (остро появившиеся гепатомегалия, желтуха, печеночная недостаточность, в крови значительное увеличивается активность печеночных ферментов), почечный (острая почечная недостаточность), гемолитический (через 1-2 суток). Описаны случаи моментальной смерти при употреблении большого количества строчков. Летальность при этом отравлении достигает 50%. Лечение.Острые отравления грибами требуют неотложной помощи. При этом большое значение имеет проведение общих мероприятий. Лечебные мероприятия должны быть направлены на скорейшее удаление из организма ядовитых грибов. · Независимо от времени, прошедшего с момента отравления, желудок промывают через зонд 10-15 л воды комнатной температуры и вводят 30-50 г активированного угля. Используют также солевое слабительное внутрь (30-40 г магния или натрия сульфата, растворенного в 150-200 мл воды). Делают очистительные или сифонные клизмы. · форсированный диурез. · инфузионная терапия ― потерю жидкости восполняют внутривенным капельным введением кристаллоидов. При повторных рвоте и поносе вводят коллоидные плазмозамещающие растворы. Общий объем вводимой жидкости определяется степенью гиповолемии. · в условиях стационара в первые сутки после отравления проводят гемосорбцию (реже ― гемодиализ, гемофильтрацию, перитонеальный диализ, лимфосорбцию, лимфодиализ). · специфическая медикаментозная терапия ― при отравлении мухоморами и волнушками вводят по 1-2 мл 0,1%. раствора атропина внутривенно повторно, до прекращения симптомов отравления. При антихолинергическом действии ― антихолинэстеразные средства. При отравлении строчками ― гепатопротекторы, профилактика ОПН. · симптоматическая терапия 44. Острое отравление судорожными ядами (стрихнин, цикутотоксин): механизм, танатогенез, морфологические признаки, судебно-медицинская диагностика. Есть еще секурин, эхинопсин. Снимают тормозящий фактор вставочных нейронов, облегчают проведение возбеждения в межнейронных синапсах СП.мозга. РЕЗКО ВЫРАЖЕННОЕ ОКОЧЕНЕНИЕ, МАЛОКРОВИЕ ПОПЕРЕЧНО-ПОЛОСАТОЙ МУСКУЛАТУРЫ+ОБЩЕАСФИКТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ!!!!! Стрихнин является основным алкалоидом семян чилибухи, содержащей не менее 2,5 % алкалоида стрихнина. Используется в медицинской практике в виде азотистой соли стрихнина (бесцветный кристаллический порошок) в качестве горечей для улучшения пищеварения, стимуляции процессов обмена и функций спинномозговых центров. Имеет горький вкус. Труднорастворим в воде и спирте. Препарат используется также для борьбы с грызунами и другими дикими животными. Случаи убийства и самоубийства крайне редки. Возможны случаи отравлений при приеме перорально и парентерально. Для взрослых летальная доза 0,1—0,3 г, для детей — 0,005 г. Токсическое действие препарата связано с его влиянием на межнейронные синапсы спинного мозга, облегчая проведение возбуждения в них. При очень больших дозах наступает паралич дыхательного центра и быстрая смерть. Смерть обычно наступает или от асфиксии в результате судорог, или в результате истощения ЦНС. На секции умерших от отравления стрихнином отмечается лишь картина остро наступившей смерти. Стрихнин длительное время сохраняется в трупе и обнаруживается в органах даже через несколько месяцев после смерти. Цикутотоксин, который быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. Отравление чаще наблюдается у детей, которые принимают корневища растения за морковь. Обладает нейротоксическим (никотиноподобный синдром) действием и местным раздражающим на желудочно-кишечный тракт. Отравление цикутой (водяным болиголовом) наблюдается при приеме корней этого растения, произрастающего по берегам водоемов и в сырых болотистых местах. Мясистое корневище цикуты имеет сладковатый вкус и по внешнему виду напоминает съедобные корнеплоды (сельдерей). Отличительной особенностью его является наличие полостей на разрезе. Яд содержится не только в корневище, но и в других частях растения. Цикутотоксин, подобно стрихнину является судорожным ядом. Цикутотоксин очень ядовит – корня одного растения достаточно для отравления взрослого человека. Он стимулирует рефлекторные функции спинного мозга, в том числе и центр блуждающего нерва. Отравление характеризуется быстрым развитием симптомов: возбуждение, рвота, цианоз, головокружение, тяжелые судороги (почти всегда клонического характера, что отличает их от стрихнинных), слюнотечение, появление пены изо рта, брадикардия. Смерть наступает в состоянии коллапса от паралича сосудодвигательного и дыхательного центров продолговатого мозга. Каких–либо специфических изменений на вскрытии не отмечается. Иногда удается обнаружить в желудке остатки корневища, имеющего характерное ячеистое строение. 45. Острое отравление ядовитыми растениями (белена, цикута, аконит): патогенез, диагностика. Как происходит отравление беленой? Наибольшее число отравлений приходится на весну (апрель-май), когда перекапывается почва, и белену путают с корнями пастернака и петрушки, т. к. внешне они весьма схожи. Также отравление возможно при случайном употреблении в пищу молодых побегов белены во время цветения (когда алкалоиды максимально активны) или ее семян. Большую опасность белена представляет для детей, которых привлекает необычный вид растения. Нередко дети употребляют в пищу сочный и сладкий на вкус корень, принимая его за белую морковь, или семена, схожие с маковыми. Отравление может произойти при сборе и заготовке белены в качестве лекарственного сырья при работе без перчаток и защитных очков Симптомы отравления Отравление беленой различается по степени тяжести, т. к. зависит от сопутствующих факторов: прием пищи до или после употребления белены, количество токсина, попавшего в организм, возраст и вес пострадавшего. При легком отравлении первые признаки интоксикации появляются через 10–30 минут: жажда, сухость в ротоглотке; гиперемия и сухость кожных покровов; осиплость голоса, вплоть до временной потери (афония); затруднение глотания; стойкое расширение зрачков, зеркальный блеск глаз; зрительные нарушения (расстройство ближнего зрения, расфокусирование, двоение в глазах, светобоязнь); частый неритмичный пульс; головокружение, интенсивная головная боль; невнятная, неразборчивая речь; двигательное и нервно-психическое возбуждение; бред и галлюцинации специалисты отмечают такие признаки отравления беленой: Проблемы со зрением, бред и галлюцинации. У человека двоится в глазах, появляется светобоязнь. Возникают проблемы с движениями и речью. Мучают жажда и сухость во рту, дают о себе знать проблемы с глотанием. Пульс становится частым и неритмичным. Головные боли и головокружения. В некоторых случаях при отравлении беленой наступает самостоятельное выздоровление. Подобное явление наблюдается при незначительном потреблении токсина и вовремя оказанной медицинской помощи. Оказание медпомощи подразумевает купирование чрезмерной нервно-психической и двигательной активности. После этого происходит вторичный наркотический сон, а когда человек пробуждается, интоксикации уже нет. Клинические проявления интоксикации ядом Как говорилось выше, токсические вещества цикуты способны поражать центральную нервную систему, в результате чего у пострадавшего развиваются сильные судороги (см. Судороги при отравлении), которые часто приводят к параличу дыхательных путей и смерти. Поэтому важно своевременно оказать человеку помощь и предпринять все необходимые меры для снижения риска развития осложнений. Через 10 минут после того, как токсин попал в организм, появляются первые признаки: У пострадавшего отмечается сильное головокружение вплоть до потери сознания, походка неустойчивая. Также наблюдаются боли в желудке, появляется тошнота, рвота. Часто такую рвоту невозможно остановить противорвотными средствами из аптечки. Пострадавший жалуется на сильную головную боль, расстройство ЖКТ, при этом жевательные мышцы спазмированы, повышается слюноотделение. Зрачки расширены, пульс частный, у пострадавшего упадок сил и приступ страха. Спустя некоторое время, если помощь не оказана, отмечается бледность кожных покровов, гиперемия, обморок, судороги, приводящие к асфиксии и полной остановке сердца. Отравление аконитом Аконит (борец) – многолетнее травянистое растение семейства лютиковых, имеет более 300 видов, некоторые из них занесены в Красную книгу. Цветки аконита неправильной формы, напоминают шлем с опущенным забралом (отсюда немецкое название Eisenhut, дословно «железная шляпа»). Белые, синие, желтые или сиреневые цветы собраны в массивное соцветие высотой до 50 см. Цветет с середины лета до конца сентября. Аконит очень опасен, что нашло отражение в мифах о его происхождении. Древние греки верили, что он вырос там, где упала ядовитая слюна пса из царства мертвых; скандинавы считали, что борец появился на месте гибели бога Тора от укусов ядовитого змея. Аконит относится к крайне токсичным растениям, отравление могут вызвать все его части, но наиболее ядовиты наземная часть в период цветения и корни в период увядания ботвы. Токсичность связана с наличием в нем ряда алкалоидов, главным образом аконитина. Степень токсичности зависит от вида растения, его возраста, места произрастания и фазы вегетации. Аконит применяется в народной медицине, хотя представители официальной медицины считают его использование недопустимым в каком бы то ни было виде. Как происходит отравление аконитом? Отравление может произойти при употреблении спиртовых настоек и травяных отваров, которые широко применяются народными целителями как средства от алкогольной зависимости, онкологических заболеваний, эпилепсии, туберкулеза, рассеянного склероза. Рассчитано, что смертельная доза 10% спиртовой настойки аконита колеблется в пределах 50–80 мл (в зависимости от физического состояния и возраста пациента). Возможно отравление при наружном использовании аконита (примочки, компрессы, растирки, аппликации), т. к. ядовитые алкалоиды активно проникают в кровоток через кожу. Наличие царапин и других повреждений кожи ускоряет всасывание токсинов. Описаны случаи отравления при употреблении мяса животных, погибших от поедания аконита. Возможно отравление медом, который собран с цветков растения, так как его пыльца также содержит яд. Симптомы отравления Симптомы отравления появляются в промежутке от нескольких минут до 1,5-2 часов после приема токсина внутрь или нанесения на кожу. Клиника отравления двухфазна: гиперактивация функций организма на начальном этапе с последующим резким угнетением. Для аконитовой интоксикации характерно многообразие болезненных проявлений: резкое психомоторное возбуждение; обильное слюно- и слезотечение; светобоязнь; интенсивный кожный зуд; гиперемия кожных покровов, сменяющаяся цианотичной бледностью; повышенная кожная чувствительность, сменяющаяся чувством онемения, парестезии; жжение, саднение по ходу пищевода; тошнота, рвота, диарея; резкие боли в животе в эпигастральной области; перебои в работе сердца, чувство его замирания, боль в сердце; острый страх смерти; одышка; нарушение мочеиспускания, вплоть до анурии (полного отсутствия мочевыделения); интенсивный болевой синдром неясной локализации 46. Деструктивные яды: определение понятия, представители, морфологические признаки и судебно-медицинская диагностика. Дестр. Яды – вещества, действующие после всасывания в кровь на чувствительные к ним ткани, вызывая дистрофию и некроз. Ртуть (сулема), свинец, мышьяковистый ангидрит, белый фосфор, цинк (фосфид, хлорид), сульфат меди. Морф. Признаки: Действие деструктивных ядов проявляется в нарушении структуры внутренних органов - почек, печени, сердца, желудочно-кишечного тракта, мозга и др. Сулема: Гингивит, яз-некр колит, большая сальная почка –увел в размерах. Корковое вещество гладкое, серого цвета, сальный блеск, выскальзывает из рук, граница между корковым и мозг вещ связана. Свинец: нефрозо-нефритич.изменения. металлический вкус во рту, серая кайма на зубах. НЯК. Мышьяк: профузн диарея, безболи, анурия, судороги Белый фосфор – пахнет чесноком, рвотные массы светятся. Фостфи цинка (крысит) – увеличивает проницаемость сосуд.ст., кровоизлияния под слиз.обол., геморрагический выпот. Сульфат меди – зеленая кожа, слизистые оболочки. 47. Общефункциональные яды (синильная кислота, двуокись углерода, сероводород): определение понятия, морфологические признаки и судебно-медицинская диагностика. Яды общефункционального действия - вещества, отравления которыми проявляются первичным нарушением окислительно-восстановительных процессов в организме и в связи с этим быстрым наступлением смерти от остро развивающейся гипоксии. Действие цианистых соединений заключается в том, что они, соединяются с дыхательным ферментом клеток тканей (цитохромоксидаза), блокируют его и ткани престают усваивать кислород, наступает глубокое кислородное голодание тканей. В первую очередь поражаются нервные клетки головного мозга, что приводит к параличу дыхательного и сосудодвигательного центров. При больших дозах смерть наступает быстро в течение минуты, потеря сознания, судороги, одышка, остановка дыхания и сердца. При приеме небольших доз яда умирание от 15 до 40 минут, через 5-10 минут после приема яда появляется тошнота, рвота, нарастающая слабость, судороги, потеря сознания, остановка дыхания и сердца. При судебно-медицинском исследовании трупа : трупные пятна красноватого цвета, зрачки расширены, полнокровие внутренних органов, слизистая оболочка желудка набухшая, темно-красного цвета (за счет посмертного образования циангематина); кровь в трупе вишнево- красная, жидкая, от полостей и органов трупа ощущается запах горького миндаля, общеасфиктические признаки Для доказательства отравления проводится судебно-химическое исследование, для которого посылают желудок с одержимым, кишечник, головной мозг, почку, кровь, мочу. При отравлении ядрами плодовых косточек проводится ботаническое исследование. Как и во всех случаях отравлений, проводится гистологическое исследование. 48. Острое отравление окисью углерода: механизм, танатогенез, морфологические признаки, судебно-медицинская диагностика. Относится к гемоглобинотропным ядам. Окись углерода - газ без цвета и запаха, несколько легче воздуха. Образуется при неполном сгорании органических веществ чаще во время пожара, при преждевременном закрытии дымоходов топящихся печей; выхлопными , при работе двигателей внутреннего сгорания в плохо вентилируемых помещениях (в гаражах, в салоне автомобиля). Окись углерода обладает большим сродством к гемоглобину. Попадая с атмосферным воздухом в легкие, она растворяется в плазме крови, проникает в эритроциты и вступает в необратимую связь с гемоглобином, образуя очень прочное соединение (300 раз более прочное, чем окси- или карбгемоглобин) - карбоксигемоглобин. Карбоксигемоглоьин не способен присоединять и переносить кислород к тканям и развивается острое кислородное голодание организма. При связывании окисью углерода более 60% гемоглобина наступает смерть. Клиническая картина отравления окисью углерода Клиническая картина острого отравления: головная боль, головокружение, шум в ушах, падение артериального давления, мышечная слабость, сонливость, потеря сознания. Смерть наступает от паралича дыхательного центра. При судебно-медицинском исследовании трупа: кожные покровы слегка розоватого оттенка, трупные пятна розовато-красного или красного цвета, зрачки расширены, скелетные мышцы и внутренние органы на разрезе ярко-красного цвета, множественные кровоизлияния под наружными оболочками органов, полнокровие и отек головного мозга, полнокровие внутренних органов, кровь в трупе ярко-красная, жидкая. Лабораторная диагностика отравления Для доказательства отравления окисью углерода (проба Гоппе-Зейлера - На тарелку наносят каплю исследуемой крови и каплю крови без карбоксигемоглобина.К ним добавляют по одной капле 30% раствора едкой щелочи. Кровь, не содержащая карбоксигемоглобина, тут же становится зеленовато-бурой, а кровь с карбоксигемоглобином длительное время не меняет своего цвета) посылается кровь в количестве 20 мл из периферических сосудов и контрольную кровь из трупа, где заведомо не было отравления окисью углерода в судебно-химическое отделение для количественного определения карбоксигемоглобина методом газожидкостной хроматографии. При отравлении окисью углерода в крови должно быть не менее 60% карбоксигемоглобина. Помимо судебно-химического исследования обязательно проводится судебно-гистологическое исследование. При посмертном попадании людей в зону повышенной концентрации окиси углерода, может быть посмертное соединение гемоглобина и окиси углерода, но не превышает 20% и в таких случаях судебно-медицинскому эксперту важно установить действительную причину смерти. 49. Острое отравление кислотами и щелочами: морфологические особенности смертельных отравлений при исследовании трупа. Отравление неорганическими кислотами При судебно-медицинскомисследовании трупа:коагуляционный некроз!!!! четкие границы некроза, слизистая оболочка полости рта, глотки, пищевода, желудка, начального отдела тонкого кишечника плотная, сухая с хорошо выраженными складками, черного цвета при отравлении серной кислотой, грязно-серого цвета при отравлении соляной кислотой и желтого цвета при отравлении азотной кислотой (коагуляционный некроз) по периферии пораженных участков развивается воспаление; дистрофические изменения печени, почках и др. От полостей и органов трупа ощущается неприятный резкий запах. Для подтверждения отравления кислотами посылают глотку, трахею, пищевод, желудок с содержимым, тонкий и толстый кишечник, печень, почку, участки кожи со следами яда на судебно-химическое исследование; кусочки внутренних органов посылаются на гистологическое исследование (для определения характерных изменений во внутренних органах при микроскопическом исследовании). 68.2. Отравление органическими кислотами уксусная, карболовая, яблочная, щавелевая, лимонная, муравьиная и др. Органические кислоты действуют всей молекулой на ткани, вызывая более поверхностный некроз с выраженной воспалительной реакцией, а в значительно большей степени проявляется их общее действие. Уксусная кислота. Известны 3-4% раствор уксусной кислоты (столовый уксус), от 40% до 80% (уксусная эссенция):При судебно-медицинском исследовании трупа желушность кожных покровов и слизистых оболочек, слизистая полости рта, глотки, пищевода, желудка, начального отдела тонкого кишечника буро-черного цвета, плотная, сухая, складки хорошо выражены (коагуляционный некроз), почки увеличены в размерах и массе, насыщенного темно-красного цвета, граница слоев плохо различима (гемоглобинурийный нефроз), очаги некроза и кровоизлияния в печени, кровь в трупе лакового вида из-за гемолиза эритроцитов; от полостей и органов трупа ощущается специфический запах. Щавелевая кислота: сердечная недостаточность,угнетение ЦНС Карболовая (фенол) – белый, светло-серый некроз, стояние мочи-темно-зеленый цвет. |