Судебная медицина как наука ее предмет и задачи. Судебная медицина
 Скачать 1.27 Mb.
|
|
137. Образования прямых и непрямых повреждений при падении с большой высоты. Основным механизмом образования повреждений при падении с высоты является удар при касании с грунтом, тем не менее различают фазы получения повреждения разной локализации: 1. Первичные прямые повреждения, которые возникают в момент удара о грунт в месте соударения. 2. Первичные непрямые, образующиеся в момент приземления, но на протяжении и вдали от точки удара. 3. Вторичные повреждения при падении тела уже после приземления. Такой расклад позволяет определять положение тела в момент приземления. При падении на ноги первичные прямые повреждения наблюдается на подошве стоп в виде ссадин, кровоподтеков, ран, переломов костей стоп. К первичным непрямым повреждениям в этом случае относятся оскольча-тые переломы голени и нижней трети бедра, вколоченный перелом головки бедренной кости по краю вертлужной впадины таза, компрессионные переломы поясничных и нижнегрудных позвонков, кольцевидные переломы вокруг большого затылочного отверстия черепа от внедрения 1-го шейного позвонка. Кроме того, множество повреждений образуется от сотрясения тела. Вторичные повреждения приводят к различным повреждениям кожи, переломам костей конечностей, иногда закрытым переломам костей черепа. Припадении на голову, что бывает в 25% случаев, первичные прямые повреждения локализуются в теменной, затылочной, лобной или височной областях в виде кровоподтеков, ссадин, ран, оскольчатого перелома свода или лицевого черепа. Первичные непрямые повреждения включают переломы и вывихи шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга, компрессионные переломы грудных позвонков, переломы грудины, ребер и повреждения внутренних органов вследствие сотрясения тела. Вторичные повреждения выражены слабее. Это повреждения при ударе о грунт. Повреждения при горизонтальных падениях тяжелы, но менее специфичны и напоминают транспортную травму. Они располагаются только с одной стороны тела.При ступенчатом падении возникают повреждения кожи от скольжения, показывающие направления перемещения тела. Именно отбор всех травматических повреждений по фазам их возникновения позволяет выявить такое повреждение, которое не связано с падением и может пролить свет на расследование. 138. Падение на плоскости: виды, механизм образования повреждений, судебно-медицинская диагностика. падение с высоты собственного роста) - падение из вертикального положения на основание, на котором стоит человек; самый частый вид падения при ходьбе или беге. Морфологическая характеристика повреждений: а) ссадины и кровоподтеки на передней, задней или боковых поверхностях тела в зависимости от его положения в момент приземления б) вывихи и переломы нижних конечностей, возникающие вследствие вращения тела вокруг продольной оси (лодыжечные — типа мальгеневского или дюпюитреновского, голени и бедра — винтообразные и др.), часто предшествующие падению. в) переломы остистых отростков позвонков, переломы ребер, а в зависимости от положения рук — переломы ключицы, мыщелковые переломы плечевой кости, локтевого отростка, костей предплечья в «типичном» месте и т.д., возникающие при ударе о поверхность приземления г) ссадины, кровоподтеки, ушибленные раны, реже — трещины и переломы костей черепа при ударе головой о поверхность приземления. д) ударное воздействие по отношению к головному мозгу распространяется преимущественно в горизонтальном направлении, вызывая его сотрясение и ушибы как в зоне соударения, так и на диаметрально противоположной стороне (зона противоудара).При падении ребенка навзничь сила удара его головы о землю в 16—25 раз меньше, чем у вдвое более высокого взрослого человека. е) признаки ушибов и сотрясения внутренних органов, как правило, отсутствуют или они минимальные ж) повреждения в теменных областях и на подошвах стоп всегда отсутствуют Падению может предшествовать «приданное ускорение» (толчок или удар), увеличивающее скорость соударения и объем повреждений, особенно в области головы. Падения на плоскость, т. е. с высоты собственного роста, могут приводить к разным по характеру повреждениям тупыми предметами. Их совокупность нередко позволяет устанавливать механизм их возникновения. Падение на плоскость происходит часто случайно и чаще всего встречается среди пожилых и пьяных людей на улице, особенно в зимнее время. Обычно в области удара от падения, а чаще при наступлении смерти — это затылочная область головы, появляется ссадина или кровоподтек, при большом ускорении тела (при толчке или ударе) — ушибленная рана. Это зависит от плотности и рельефа грунта. Наблюдаются также переломы нижних и верхних конечностей. Падение может приводить к тяжелой травме и смерти, нередко в связи с повреждением головы. Наблюдаются сотрясение и ушиб мозга, кровоизлияние под оболочки при закрытой ЧМТ, переломы костей свода черепа и основания. При падении на затылок — перелом затылочной кости, идущий к пирамидке височной кости. В месте удара иногда на противоположной стороне образуются кровоизлияния. Признаков сотрясения тела при таком падении не бывает, не характерно повреждение одежды. Наружные повреждения единичны и односторонни. Следует обращать внимание на особенности повреждения одежды и кожных покровов, возникновение которых не связано с падением. 139. Дифференциальная диагностика ушибленной и рваной ран. Рваная рана имеет неровные края, умеренное или обширное зияние, возможно наличие лоскутов, когда отрывается одна кожа или целый пласт; кровоизлияние в окружающие ткани и их отслойка, пальпация области раны болезненна. Эта рана наносится тупым предметом и возникает при превышении физиологической способности тканей к растяжению, может имитировать образование дефекта. Ушибленная рана имеет неправильную форму с разволокнён- ными краями. От центральной раны в виде лучей могут отходить дополнительные разрывы (трещины); выраженные кровоизлияния по периферии и отёк. 140. Судебно-медицинское установление давности повреждений кожи (ссадины, кровоподтека, раны). Ссадины
определение формы, рельефа и размеров травмирующей поверхности, числа травмирующих воздействий. Если предмет действует под прямым углом, имеет небольшие размеры ударяющей поверхности и четко ограниченную конфигурацию, то пройденный путь по поверхности тела небольшой; установление способа причинения повреждения: − ссадины на шее образуются при сдавлении ее руками, петлей; − ссадины в окружности рта и носа при закрытии их рукой; − ссадины на бедрах у женщин при насильственном половом акте или попытке к нему; − ссадины на руках — признак борьбы, обороны, при падении.  ССАДИНА — место, лишенное эпидермиса (эпителия слизистых оболочек);изгладимое повреждение не проникающее глубже росткового слоя.Механизм образования - разрыв и отслоение эпидермиса в результате давления и трения тупыми предметами с шероховатой поверхностью и при скольжении тела человека по таким предметам. Признаки ссадины: дефект кожи; следы кровотечения у свежих ссадин или корочка на поверхности старых ссадин Судебно-медицинское значение ссадин: Показатель факта и вида травмы Показатель места приложения силы. Показатель направления направление движения травмирующегопредмета или тела, если травмирующий предмет неподвижен: о направлении касательных воздействий можно судить по расположению полос скольжения и царапин на поверхности ссадин, а также по характеру ее краев и дна - в начале край ссадины ровный, дно глубокое; в конце неглубокое дно, край ссадины неровный с лоскутками отслоенного эпидермиса и загрязнениями. Показатель прижизненности травмы: посмертные ссадины имеют желтый цвет, прижизненные ссадины имеют красно-коричневый цвет или покрыты корочкой. Показатель давности травмы: в первые сутки ссадина имеет запавшее дно пергаментной плотности; на вторые сутки возвышающую корочку над уровнем окружающей кожи; на 3-4 сутки отслаивающуюся по краям корочку; на 7-10 сутки отпадающую корочку; до 15 суток на месте зажившей ссадины заметен гладкий блестящий участок кожи розового цвета. Показатель материала тупого предмета и посторонних наслоений на его поверхности, формы, рельефа и размеров травмирующей поверхности, числа травмирующих воздействий: от действия предмета под прямым углом образуются ссадины отображающие его контактную поверхность. Показатель способа причинения повреждения: ссадины на шее образуются при сдавлении шеи; ссадины в окружности рта и носа при закрытии их рукой; ссадины на руках – при борьбе, при падении, ссадины на бедрах при насильственном половом акте. Кровоподтеки Механизм образования: разрыв сосудов кожи и подкожной клетчатки вследствие удара и сдавления тканей с пропитыванием их кровью и образованием кровяного свертка. Признаки: основной: багрово-синий, желтоватый или зеленоватый цвет участка кожи или слизистой; сопутствующие: − отечность ткани; − плотность; − болезненность; − повышение местной температуры; Судебно-медицинское значение: показатель прижизненности повреждений; показатель места приложение силы; иногда отображают форму и размеры поверхности травмирующего предмета; показатель давности травмы: − в 1–3-е сутки кровоподтек имеет багрово-синий цвет, на разрезах сверток кровоподтека темно-красный, влажный, с резкой границей; − на 3–4-е сутки кровоподтек приобретает багрово-синий цвет с желтоватым или зеленоватым оттенком, сверток кровоподтека становится суше, приобретает бурый цвет;
КРОВОПОДТЕК – ограниченое кровоизлияние, изменяющее окраску участка кожи или слизистой; изгладимое повреждение. Механизм образования – пропитывание кожи и подкожно-жировой клетчатки кровью, вытекшей из поврежденного сосуда в результате удара и сдавления тканей Признаки кровоподтека: основной: багрово-синий, желтоватый или зеленоватый цвет участка кожи или слизистой, целостность которых не нарушена. сопутствующие: отечность ткани, плотность, болезненность, повышение местной температуры Судебно-медицинское значение: Показатель факта и вида травмы Показатель места приложения силы Показатель прижизненности повреждений Показатель формы, рельефа и размеров травмирующей поверхности. Часто кровоподтеки имеют нечеткие границы, что препятствует решению этого вопроса. Показатель давности травмы: в 1-3 сутки кровоподтек имеет багрово-синий цвет, на разрезах сверток кровоподтека темно-красный, влажный с резкой границей; на 3-4 сутки кровоподтек приобретает багрово-синий цвет с желтоватым или зеленоватым оттенком, сверток кровоподтека становится суше, приобретает бурый цвет; на 6-8 сутки желтоватый оттенок кровоподтека переходит в зеленоватый, а зеленоватый в желтоватый, сверток кровоподтека становится желтоватым или зеленоватым, резкость границ сглаживается, окраска слабеет; через 12 – 14 дней или позже окраска кровоподтека исчезает, участок тканей, занятый кровоподтеком становится незаметным. 14.4.3. Раны Раны - нарушение всей толщи кожи и слизистых оболочек. (см. составные компоненты раны рис.3 стр. 24. таблиц и схем №1. ) Образуются раны в результате удара, сдавления, размозжения и трения. Бывают ушибленные, рваные, размозженые, скальпированные, лоскутные, укушенные, рвано-укушенные. Ушибленные раны возникают при прямом ударе, вызывающего разрыв ткани. Размозженные раны возникают при прямом ударе с большим размятием. Лоскутные - от удара, произведенного под углом к поверхности тела с последующим сдвиганием и отрывом кожи в виде лоскута. Скальпированные раны чаще возникают на голове при отрывах кожи от сухожильного шлема (растяжения черепа) на большом расстоянии. Рваные раны - при разрывах кожи. Укушенные раны - от действия зубов человека. Рвано-укушенные раны - от действия зубов животных . Н  аиболее часто встречаются ушибленные раны, которые имеют чаще продолговатую форму, края раны неровные, осаднены, кровоподтечны, углы или концы раны закруглены (тупые), глубина ран разнообразная (больше, равна, меньше протяженности раны) в области краев и дна раны имеются соединительнотканные перемычки, наличие в стенках вывороченных луковиц волос, кровоизлияние в подлежащие ткани, переломы костей, наружное кровотечение , заживление ран, как правило, плохое. После заживления ран всегда остаетсярубец .Раны, причиненные тупым твердым предметом, в области тыльной поверхности кистей, соответственно грудине, подвздошным костям, на передней поверхности голеней, в области свода черепа имеют, как правило, имеют ровные края, острые концы, линейной формы и часто похожи на повреждение острым орудием - резаную или рубленую рану .Основным признаком, отличающим ушибленную рану от этих ран - это наличие соединительнотканных перемычек в области краев раны, луковицы волос в стенках ран выворочены, а не рассечены, ушибленная рана менее склонна к зиянию, чем резаная, так как вокруг ушибленной раны повреждаются ткани и теряют свою сократимость. Форма и размеры ушибленных ран нередко в той или иной степени отражают особенности ударяющей поверхности тупых твердых предметов. Судебно-медицинское значение ран : место воздействия орудия, механизм, характер травмирующей части орудия, число травмирующих воздействий, направление действия орудия, прижизненность и посмертность раны, давность причинения раны. 141. Судебно-медицинское определение прижизненного происхождения повреждений. Для дифференциальной диагностики прижизненных и посмертных повреждений может быть использовано спектральное исследование, дающее возможность установить количественное соотношение микроэлементов в участках поврежденных и неповрежденных органов и тканей. Общие признаки прижизненное травмы отражают ответную реакцию организма на действие повреждающих факторов. Активное кровообращение (при функционирующей сердечнососудистой системе) обусловливает кровотечение из травмированного сосуда, которое может быть струйным с формированием брызг (при повреждении артерии). Массивные внутриполостные кровоизлияния, общее малокровие, наличие жировых, тканевых и газовых эмболов в сосудах большого круга кровообращения, обширные следы свернувшейся крови — все это признаки сохранения сердечной деятельности и кровообращения после получения травмы. Аспирация крови, тканевого детрита, инородных тел является проявлением прижизненной реакции дыхательной системы 142. Поводы и порядок назначения судебно-медицинской экспертизы (ст. 195 УПК РФ). Назначение судебно-медицинской экспертизы обязательно, если необходимо установить: 1) Причину смерти, характер и степень тяжести телесных повреждений; 2) Возраста подозреваемого, обвиняемого, потерпевшего, когда это имеет значение для дела, а документы о возрасте отсутствуют или вызывают сомнение. 3) Психическое или физическое состояние подозреваемого, обвиняемого, когда возникает сомнение по поводу их вменяемости или способности самостоятельно защищать свои права и законные интересы в уголовном процессе; 4) Психическое или физическое состояние потерпевшего, когда возникает сомнение в его способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела, и давать о них показания. (Разд. VIII., Гл. 26., Ст. 228 УК РБ) Судебно-медицинская практика признаёт обязательным назначение судебно-медицинской экспертизы при расследовании ненадлежащего оказания медицинской помощи, для установления половых состояний и расследования половых преступлений. |