ТАОХ 5 занятие. Тем топографическая анатомия свода черепа

• Название: Тем топографическая анатомия свода черепа
• Дата: 22.01.2020
• Размер: 4.12 Mb.
• Имя файла: ТАОХ 5 занятие.docx
• Тип: Документы; #105340
• страница: 9 из 16

Обезболивание. Черепно-мозговые операции, как правило, производят пол местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина

В последние годы широкое распростране­ние получили внутривенный и интубационный наркоз, потенцированное обезболивание¹, управляемая гипотония.

Местная новокаиновая анестезия осуществляется в три этапа. Сначала блокируют отдельными уколами, вводят по 5—10 мл 2% раствора новокаина, крупные ветви кожных нервов в зависимости от вида разреза: если разрез поводят вдоль брови — n. supraorbitalis, на виске, спереди ушной раковины — n. auriculo temporalis, позади ушной раковины — nn. occipitales major et minor. '

Затем инфильтрируют раствором новокаина кожу по линии предполагаемого разреза. Раствор вводят методично и последовательно до тех пор, пока по этой линии не появится бледная полоска, имеющая вид лимонной корки; более толстой иглой по линии разреза делают ряд перпендикулярных уколов на расстоянии 3-4 см друг от друга до кости, создавая этим под апоневрозом депо новокаина. Дополнительно инфильтрируют височную мышцу, под фасцию которой вводят 20-30 мл 0,5 % раствора новокаина.

ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ

ОПЕРАЦИИ НА СВОДЕ ЧЕРЕПА

Хирургическое лечение больных с заболеваниями центральной и периферической нервной системы в настоящее время проводится в специализированных нейрохирургических учреждениях. Показани я к операциям:

1) заболевания мягких тканей свода черепа (травма, атеромы, опухоли и др.);

2)заболевания костей черепа (травма, остеомиелит, опухоли и др.);

3)внутричерепные образования (эпи- и субдуральные гематомы, абсцессы, опухоли мозга или оболочек мозга и т.д.).

Наряду с общехирургическими инструментами при операциях на черепе используют специальные инструменты, описанные в главе 8. Основной вид обезболивания — многокомпонентный интубационный наркоз с мышечной релаксацией и искусственной вентиляцией легких. При небольших операциях на мягких тканях покровов черепа используется местная инфильтрационная анестезия 0,5 % раствором новокаина в сочетании с регионарным введением 5—10 мл 2 % раствора новокаина в места расположения чувствительных нервов. Кожно-апоневротические разрезы. Их производят на своде черепа в основном радиально. Направление их совпадает с ходом главных сосудисто-нервных пучков, поднимающихся вверх от границы лицевого отдела с мозговым отделом черепа. При выкраивании кожно-апоневротических лоскутов их основание (питающая ножка), как правило, располагается на этой границе. Отделенный от надкостницы кожноапоневротический лоскут отворачивают книзу и окутывают салфетками, смоченными 3 % раствором перекиси водорода. Трепанация костей свода черепа. Прежде чем приступить к рассечению черепных костей, следует с линии трепанационного разреза распатором сдвинуть в стороны надкостницу на ширину, достаточную для наложения трепанационных отверстий и разъединения костных участков между ними проволочной пилой Джильи или кусачками Дальгрена (1,0—1,5 см). Трепанацию отверстий производят ручным или электрическим трепаном с копьевидной фрезой. При появлении опилок, окрашенных кровью, что свидетельствует о попадании фрезы в диплоический слой кости, копьевидную фрезу заменяют конусовидной или круглой фрезой. Трепанацию круглой фрезой периодически контролируют — при достижении внутренней пластинки черепа сверление прекращают. Остатки lamina interna удаляют анатомическим пинцетом или острой ложечкой. Кровотечение из диплоических сосудов останавливают втиранием восковой пасты в кровоточащую поверхность распила кости. При резекци и черепной кости края трепанационного отверстия скусывают кусачками Борхардта или Люэра. Края выкусывают небольшими участками. При таком способе происходит сжатие кости, нарушаются костные балки диплоического слоя, что способствует остановке кровотечения из сосудов диплоэ. При костно-пластическо й трепанаци и костный лоскут на надкостничной ножке выпиливают путем соединения трепанационных отверстий пилой Джильи или кусачками Дальгрена. Пилу Джильи из одного отверстия в другое проводят с помощью проводника Поленова, утолщенный конец которого тупо отслаивает твердую мозговую оболочку от внутренней поверхности костей черепа. Когда этот конец проводника извлечен из трепанационного отверстия, на крючок проводника надевают петлю пилы и извлекают ее наружу. При распиливании сегмента кости распил ведется под углом 45° по отношению к плоскости операционного поля. Благодаря этому наружная поверхность лоскута кости больше внутренней: при возвращении лоскута на место он не проваливается в дефект, созданный при трепанации. После выпиливания костного лоскута с помощью двух элеваторов, заведенных в трепанационные отверстия у его основания, лоскут надламывают строго по основанию и отворачивают таким образом, чтобы надкостница, на которой держится этот лоскут, осталась неповрежденной. При затруднении на этом этапе операции следует основание лоскута подпилить или надкусить с краев кусачками Дальгрена. Рассечение твердой мозговой оболочки (крестообразное, в виде подковообразного лоскута или линейное в зависимости от целей операции) производят с учетом расположенных в ней венозных и артериальных сосудов. Для остановки кровотечения из пахионовых грануляций и из стенки синуса твердой мозговой оболочки нередко достаточно временной тампонады марлей , кусочком гемостатической губки, лоскутом мышцы или пучком кетгута. Кровотечение из поврежденных эмиссариев останавливают втиранием восковой пасты в костное отверстие, для обнаружения которого следует отслоить надкостницу. При небольших ранениях синуса твердой мозговой оболочки кровотечение из него может быть остановлено тампонадой — достаточно приложить кусочек гемостатической губки. При обширных повреждениях синуса приходится широко обнажить место повреждения и перевязать синус двумя толстыми кетгутовыми лигатурами на расстоянии 1—2 см по сторонам от места повреждения. Лигатуры проводят толстой изогнутой иглой через специальные (парасинусоидные) разрезы твердой мозговой оболочки, производимые по обе стороны от синуса. Лигатуру проводят из одного парасинусоидного разреза в другой через серп большого мозга (при перевязке верхнего сагиттального синуса) или через намет мозжечка (при перевязке поперечного синуса) и завязывают. Парасинусоидными разрезами предупреждают прорезывание стенки синуса лигатурой. Все крупные ветви, впадающие в поврежденный участок синуса, также лигируют. Большие дефекты в стенке синуса закрывают, подшивая к краям дефекта лоскут твердой мозговой оболочки на ножке по Бурденко. Для остановки кровотечения из артерий оболочек мозга их перевязывают на протяжении прошивными лигатурами или клипируют. Кровотечение из мозговых сосудов останавливают гемостатической губкой, которую прижимают к кровоточащему участку мозга, влажной марлевой салфеткой или рыхлым марлевым тампоном, смоченным 3 % раствором перекиси водорода, или орошением теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Более крупные артерии клипируют. Ушивание операционной раны производят послойно, чтобы восстановить герметизм субарахноидального пространства; твердую мозговую оболочку тщательно зашивают узловыми шелковыми швами. При наличии дефекта твердой мозговой оболочки его замещают свободным лоскутом апоневроза или поверхностным листком твердой мозговой оболочки, взятым с соседнего участка, по Бурденко. Костный лоскут укладывают на место и фиксируют кетгутовыми швами, проведенными через надкостницу, мышцу и сухожильный шлем. Люмбальная пункция. Применяется для исследования состава спинномозговой жидкости, а также для снижения внутричерепного давления. Специальную длинную иглу вводят в спинномозговой канал через промежуток между остистыми отростками III—IV поясничных позвонков. Место пункции определяется горизонтальной линией, проведенной через наиболее высокие точки на подвздошных гребнях. Субокципитальная пункция. Показания : сравнительное изучение спинномозговой жидкости в спинномозговом канале и мозжечковомозговой цистерне; при пневмоэнцефалографии и с лечебной целью — введение лекарственных средств. Иглу вводят строго по срединной линии, на середине расстояния между наружным затылочным бугром и остистым отростком II шейного позвонка. Иглу продвигают до тех пор, пока конец ее не коснется нижнего отдела затылочной кости . После этого иглу слегка извлекают, павильон иглы поднимают кверху, при этом конец иглы скользит по затылочной кости к атлантозатылочной мембране. Прокол membrana atlantooccipitalis и твердой мозговой оболочки определяется по ощущению эластического сопротивления этих образований. Появление капель спинномозговой жидкости свидетельствует о попадании иглы в цистерну (мандрен из иглы перед этим извлекают). Техника первичной хирургической обработки ран свода черепа Раны свода черепа могут быть непроникающими (без повреждения твердой мозговой оболочки) и проникающими (с повреждением твердой мозговой оболочки). При тупой травме наиболее сильным изменениям подвергается внутренняя, так называемая стекловидная, пластинка костей черепа, затем происходит перелом наружной пластинки. Перелом костей черепа может быть в виде трещины, щели, оскольчатого, вдавленного перелома. При линейных переломах в виде трещины опе173. Тампонада поврежденного синуса марлей (схема). 277 рация показана при смещении отломков внутренней пластинки, выступающей над внутренней поверхностью свода черепа более чем на 1 см, что устанавливается на прицельных рентгенограммах черепа. При оскольчатых и вдавленных переломах показания к операции имеются независимо от наличия симптомов повреждения твердой мозговой оболочки и мозга. Цель операции — остановить кровотечение, удалить инородные тела, предупредить развитие инфекции в мягких тканях, в костях и в полости черепа, а также предотвратить повреждение мозга, пролабирующего в рану при травматическом отеке. При первичной обработке раны черепа после подготовки операционного поля производят механическую очистку раны, удаляют все нежизнеспособные ткани, останавливают кровотечение, убирают сгустки крови; краям костного дефекта придают сглаженный вид; удаляют мозговой детрит, сгустки крови и инородные тела из раны мозга. Иссечение краев раны производят экономно — до кости на ширину 0,3—0,5 см, останавливая кровотечение вначале прижатием пальцами, а затем накладывая на кровоточащие сосуды зажимы с последующим лигированием или коагулированием. При иссечении краев раны мягких тканей ранам следует придавать овально-удлиненную форму. Обработку костной раны начинают после того, как края раны мягких тканей будут разведены крючками или ранорасширителем. При оскольчатых переломах удаляют свободные осколки костей и инородные тела. Затем кусачками Люэра или Борхардта скусывают края костного дефекта до появления неповрежденной твердой мозговой оболочки. Через трепанационный дефект удаляют осколки внутренней пластинки, которые могут оказаться под краями трепанационного отверстия. При вдавленных переломах, когда зона повреждения внутренней пластинки может быть намного обширнее повреждения наружной, для удаления отломков внутренней пластинки производят костно-пластическую трепанацию поврежденного участка с таким расчетом, чтобы место перелома было в центре лоскута. После обработки раны твердой мозговой оболочки и раны мозга костный лоскут с раневым дефектом в центре его возвращают на место и фиксируют швами, проведенными через надкостницу. Обработку раны твердой мозговой оболочки начинают с тщательного осмотра ее через трепанационное отверстие в костях черепа. Если твердая мозговая оболочка не повреждена и хорошо пульсирует, ее не следует рассекать. Если через напряженную, слабо пульсирующую твердую мозговую оболочку просвечивает субдуральная гематома, ее отсасывают через иглу. Если сгустки крови не удаляются таким способом, твердую мозговую оболочку крестообразно. Субокципитальная пункция.

. Края поврежденной твердой мозговой оболочки иссекают очень экономно. Для доступа к ране мозга ее можно рассечь в радиальном направлении. Перед иссечением твердой мозговой оболочки удаляют костные отломки, внедрившиеся в нее. Удаление разрушенной мозговой ткани, поверхностно расположенных костных отломков и субдуральной гематомы производят путем осторожного смывания струей теплого изотонического раствора хлорида натрия . Удалению содержимого раневого канала способствует повышение внутричерепного давления. С этой целью больному сдавливают яремные вены. Ушивание раны возможно, если обработка производилась в первые часы после травмы, когда инородные тела и осколки полностью удалены и больному не грозит развитие инфекции и отек мозга в ближайшем послеоперационном периоде. Рану твердой мозговой оболочки ушивают тонкими шелковыми лигатурами, костный лоскут при костно-пластической трепанации с костью соединяют кетгутовыми швами, проводимыми через сухожильный шлем и надкостницу, тонким шелком или нитями из полимерного материала, края кожной раны соединяют шелковыми узловыми швами. В подапоневротическую клетчатку под края кожно-апоневротического разреза перед зашиванием вводят полоски перчаточной резины.

Декомпрессивная трепанация черепа

Декомпрессивная трепанация черепа является паллиативной операцией: ее производят при повышении внутричерепного давления в случаях неоперабельных опухолей мозга, при прогрессирующем отеке мозга, развивающемся в результате травмы. Цель операции — создать на определенном участке свода дефект в костях черепа и твердой мозговой оболочки. Этапы операци и п о Кушингу . Больной лежит на левом боку, нога на этой стороне слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах. Подковообразный разрез кожи, подкожной клетчатки в правой височной области производят соответственно линии прикрепления височной мышцы. Лоскут отсепаровывают и отворачивают к основанию на уровне скуловой дуги (иногда делают вертикальный разрез) (рис. 176). В вертикальном направлении рассекают височный апоневроз, межапоневротическую жиро176. Декомпрессивная трепанация по Кушингу. а — подковообразный разрез кожи (сплошная линия), линия расслоения височной мышцы (пунктирная линия); б — кожноапоневротический лоскут отвернут книзу, распатором отслоена надкостница вместе с височной мышцей; в — резецирован участок височной кости, твердая мозговая оболочка крестообразно рассечена. 279 вую клетчатку и височную мышцу до надкостницы. Последнюю рассекают и отделяют распатором на площадке в 6 см 2 . Разведя рану крючками, в центре освобожденного от надкостницы участка накладывают фрезовое отверстие крупной фрезой и затем его расширяют щипцами-кусачками. Часть трепанационного отверстия должна быть прикрыта скуловой дугой, тогда височная мышца будет препятствовать пролабированию мозгового вещества в послеоперационном периоде. Расширение этого отверстия в передненижнем направлении опасно вследствие возможности повреждения ствола a. meningea media. В случае повреждения этой артерии ее периферический конец перевязывают обшивной лигатурой, а центральный конец, если он расположен в костном канале, закрывают втиранием в канал восковой пасты. Перед вскрытием сильно напряженной твердой мозговой оболочки производят люмбальную пункцию. Спинномозговую жидкость извлекают небольшими порциями (10—30 мл), чтобы не произошло вклинивания стволовой части мозга в большое затылочное отверстие. Твердую мозговую оболочку вскрывают крестообразным разрезом и дополнительными радиальными разрезами. Размеры трепанационного отверстия зависят от степени повышения внутричерепного давления: чем оно выше, тем должно быть больше трепанационное отверстие, создаваемое методом краниотомии. Операционный разрез послойно ушивают, за исключением твердой мозговой оболочки; она остается неушитой.

Костно-пластическая трепанация черепа

Показания : временное вскрытие полости черепа с целью доступа для операции на его содержимом при инсультах, для остановки кровотечения из поврежденной a. meningea media, удаления внутричерепной гематомы и воспалительного очага или опухоли мозга. Костно-пластическую трепанацию при повреждении a. meningea media или ее ветвей в случаях закрытой травмы черепа производят довольно часто в хирургических отделениях в порядке неотложной операции, осуществляемой по жизненным показаниям. На оперируемую область наносят схему Кренлейна (см. рис. 57). Подковообразный разрез с основанием лоскута у скуловой дуги производят с таким расчетом, чтобы в трепанационном отверстии можно было перевязать ствол и заднюю ветвь a. meningea media (повреждения ее передней ветви встречаются значительно реже). Раздельное выкраивание кожноапоневротического и надкостнично-костного лоскутов производится в три этапа. Вначале по намеченной на схеме Кренлейна линии рассекают кожу, подкожную клетчатку и височный апоневроз, а в нижних отделах передней и задней частей разреза разделяют по ходу ее пучков и височную мышцу. Длина основания лоскута не менее 6—7 см, края его отстоят на 1 см от края глазницы и козелка уха. После остановки кровотечения кожно-мышечно-апоневротический лоскут отворачивают книзу на марлевые салфетки и сверху прикрывают марлей, смоченной 3 % раствором перекиси водорода. Выкраивание костно-надкостничного лоскута начинают с дугообразного рассечения надкостницы, отступив от краев кожного разреза на 1 см. Надкостницу отслаивают от разреза в обе стороны на ширину, равную диаметру фрезы, которой затем наносят в зависимости от величины создаваемого трепанационного дефекта 5—7 отверстий. При нанесении отверстий в области височной кости необходимо соблюдать осторожность, так как фреза может легко «провалиться» через тонкую височную кость в мозговую ткань. Участки между фрезовыми отверстиями пропиливают пилой Джильи (рис. 177). Если провести под ними пилу проводником По178. Антротомия (мастоидотомия). а — общий вид трепанационной раны; б — вскрыты сосцевидная пещера и сосцевидные ячейки. 2 8 1 ленова не удается, эти участки разъединяют щипцами-кусачками Дальгрена. Отвернутый костный лоскут на надкостничной ножке, через которую обеспечивается его кровоснабжение, тщательно оберегают. Вымывание струей изотонического раствора хлорида натрия сгустков крови, удаление гематомы и перевязка концов средней оболочечной артерии или ее ветвей — основной этап операции. Артерию перевязывают тонкими шелковыми лигатурами, которыми ее обкалывают с помощью небольших круглых игл. Рану послойно зашивают. Трепанация сосцевидного отростка, mastoidotomia, antrotomia

Показания : гнойное воспаление среднего уха, осложненное гнойным воспалением ячеек сосцевидного отростка. Цель операции — удаление гнойного экссудата, грануляций из воздухоносных ячеек сосцевидного отростка, вскрытие и дренирование сосцевидной пещеры, antrum mastoideum. Дополнительно к общехирургическим инструментам нужны долота и стамески из набора Воячека, пуговчатый зонд для ориентировки при вскрытии пещеры и входа в нее из барабанной полости. Обезболивание — наркоз или местная инфильтрационная анестезия 0,5 % раствором новокаина. Положение больного на спине; голова повернута в здоровую сторону и хорошо фиксирована; ушная раковина оттянута кпереди. Кожу с подкожной клетчаткой рассекают параллельно прикреплению ушной раковины, отступив от него кзади на 1 см. Предварительно определяют проекцию трепанационного треугольника Шипо (по spina suprameatum, пальпируемой на стыке верхней и задней стенок костной части наружного слухового прохода). Проекция треугольника должна находиться в середине оперативного доступа. Растянув края кожного разреза ранорасширителем, обнажают на передней поверхности верхневнутреннего квадранта сосцевидного отростка трепанационный треугольник, имеющий гладкую поверхность. Трепанацию сосцевидного отростка в пределах этого треугольника начинают с отделения надкостницы распатором. Вначале более широким желобоватым долотом снимают наружный слой кости, ставя долото сверху, а затем — снизу от верхушки сосцевидного отростка и спереди, параллельно задней стенке наружного слухового прохода. Сбив поверхностный слой кости, переходят на более узкое долото и им углубляются в направлении кнутри и кпереди — параллельно задней стенке наружного слухового прохода. Достаточное вскрытие пещеры контролируют пуговчатым зондом, которым обследуют стенки пещеры, и осторожно выходят из нее через aditus ad antrum в барабанную полость (рис. 178). Содержащиеся в пещере и других ячейках сосцевидного отростка гной и грануляции удаляют острой ложечкой. Рану ушивают выше и ниже оставленного в пещере выпускника (полоска перчаточной резины). Если при вскрытии пещеры отклонить долото кверху, то через верхнюю стенку пещеры легко можно ошибочно попасть в среднюю черепную яму; при направлении долота кзади оно может оказаться в венозной пазухе (на месте перехода поперечного синуса в сигмовидный); при отклонении инструмента книзу окажется поврежденным лицевой нерв.

Топографическая анатомия лицевого отдела головы:

шечная, околоушно-жевательная, глубокая области лица. Топография лицевого и тройничного нервов. Первичная хирургическая обработка ран лица. Разрезы при флегмонах челюстно-лицевой локализации.

Лицевой отдел голов. Общие данные

К лицевому отделу головы относятся полости глазниц, носа, рта. Эти полости с примыкающими к ним частям лица приводятся как отдельные области (regio orbitalis, regio nasalis, regio oris); к области рта примыкает подбородочная область — regio mentalis.Остальная часть лица рассматрива­ется как боковая область лица (regio facialis lateralis), состоящая из трех меньших областей: щечной (regio buccalis), околоушо-жевательной (regio parotideo masseterica) и глубокой области лица (regio facialis pro­funda). В щечной области располагается большая часть мимических мышц, вследствие чего ее можно назвать областью мимических мышц. В околоушно-жевательной области и глубокой области лица находятся органы, относящиеся к жевательному аппарату, вследствие чего их можно объединить в челюстно-жевательную область.


Рис. 211. Вены лица и синусы твердой моз­говой оболочки (схема, по Callender, с из­менениями).

1 — sinus sagittalis superior: 2 — sinus sagitta­lis inferior; 3 — sinus rectus: 4 — sinus occipita­lis; 5 — sinus transversus; 6 — sinus sigmoideus;

? — v. Jugularis interna; 8 — sinus petrosus supe­rior; 9 — sinus cavernosus; 10 — v. ophthalrnica superior; il — v. oplithalmica inferior; is—v. angularis; 13 — v. dorsalis nasi; 14 — v. facialis; 15 — plexus pterygoideus; 16 — v. retromandibu- lans.


Кожа лица тонка и подвижна. В подкожножировой клетчатке, количество которой может резко изменятся у одного и того же человека, заложены мимические мыш­цы, сосуды, нервы и проток околоушной железы.

Кровоснабжение лица осуществляется главным образом системой a. carotis externaчерез ее ветви: аа. temporalis superficialis, facialis (a. maxillaris externa — BNA) a. maxillaris (a. maxillaris interna — BNA). Кроме того, в кровоснабжении лица принимает участие и a. ophthalrnica(из a. carotis iterna). Сосуды лица образуют обильную сеть с хорошо развитыми анастомозами, чем обеспечивается хорошее кровоснабжении мягких тканей. Благодаря этому раны мягких тканей лица, как правило, заживают быстро, а пластиче­ские операции на лице заканчиваются благоприятно.

Вены лица образуют две сети: поверхностную и глубокую.

Первая составляет из дух вен: лицевой и позадичелюстной. Лицевая вена, v.facialis

(v. facialis anterior —BNA), сопровождает лицевую артерию, причем начальный отдел вены (у внутреннего угла глаза) называется угловой веной (v.angularis), которая анастомозирует с верхней глазничной веной. Позадичелюстная вена v. retroinandibulans (v. facialis posterior —BNA), образуется путем слияния v. temporalic superficialis и vv. maxillares недобирает кровь от областей, снабжаемых конечными ветвями наружной сонной артерии. V. facialis связана с крыловидным сплетением посредством v. faciei profunda, проходящей у переднего края жевательной мышцы, примерно на уровне угла рта. V. facialis, приняв в себяv. retromandibularis , впадает в v.jugularis internal.

Глубокая венозная сеть представлена в основном крыловидным сплетением — plexus prerygoideus, лежащим между ветвью нижней челюсти и крыловидными мышцами. Отток венозной крови из этого сплетения со­вершается по w. maxilares. Кроме того, — и это особенно важно с практической точки зрения — крыловидное сплетение связано с пещеристой пазухой твердой мозговой оболочки посредством эмиссариев и вен глазницы , а верхняя верхняя глазничная вена анастомозирует, как уже сказано, с угловой веной. Вследствее обилия анастомозов между венами лица и венозными пазухами твердой мозговой оболочки гнойные процессы на лице (фурункулы, карбункулы) нередко осложняются воспалением мозговых оболочек, флебигами пазух и т. п.

Лимфатические сосуды тканей медиальных отделов лица направляются к подчелюстным и подподбородочным узлам. Часть этих сосудов прерывается в щечных узлах (nodi lymphatic ibuccates, faciales profundi — BNA), лежащих на наружной поверхности щечной мышцы, часть — в челюстных узлах (nodi lymphatici mandibularcs), лежащих у переднего края жевательной мышцы, несколько выше края нижней челюсти (см. рис. 333).

Лимфатические сосуды тканей медиальных отделов лица, ушной раковины и височной области направляются к узлам, лежащим в области околоушной железы, причем часть лимфатических сосудов ушной раковины оканчивается в заушных лимфатических узлах (nodi lymphatici retroauriculares) В области gl. parotis имеется две группы связанных между собой околоушных лимфатических узлов, из которых одна лежит поверхностно, другая — глубоко; nodilymphaticiparotideisuperficialesи profundi. Поверхностные околоушные узлы располагаются либо вне капсулы железы, либо тотчас под капсулой; одни из них лежат впереди козелка ушной раковины (nodi lymphatici auricares anteriores — BNA), другие — ниже ушной раковины, вблизи заднею края нижнего полюса околоушной железы. Глубокие околоушные узлы лежат в толще железы, преимущественно по ходу наружной сонной артерии. От околоушных узлов лимфа оттекает в глубокие шейные лимфатические узлы

Лимфатические сосуды глазницы проходят через нижнюю глазничную щель и заканчивается частью в щечных узлах, частью в узлах, расположенных на боковой стенке глотки.

Лимфатические отделы от передних отделов полостей носа и рта заканчиваются в подчелюстных и подбородочных узлах. Лимфатические сосуды от задних отделов полостей рта и носа, а также от носоглотки собираются частью в заглоточные узлы, расположенные в клетчатке окологлоточного пространства, частью в глубокие шейные узлы.

Двигательные нервы на лице относятся к двум системам: лицевого нерва и третьей ветви тройничного. Первый снабжает мимическую, второй — жевательную мускулатуру.

Лицевой нерв по выходе из костного канала (canalis facialis) через foramen stylomastoideum вступает в толщу околоушной слюнной железы. Здесь он рассыпается на многочисленные ветви, образующие сплетение (plexus раrotideus), отмечается 5 групп радиально (в виде гусинной лапки) расходящихся ветвей лицевого нерва — височные ветви, скуловые, щечные, краевая ветвь нижней челюсти(ramus marginal is mandibiilae) и шейная ветвь(ramus colii) Кроме того, имеется задняя ветвь (n. auricularis_posterior).

Ветви лицевого нерва в общем идут по радиусам кнутри от точки- стоящей па 1,5—2 см книзу oт наружного слухового прохода. Этот нерв снабжает мимические мышцы лица, лобную и затылочную мышцы, подкожную мышцу шеи (m. platysma), т. stylohyoideus и заднее брюшко т. digastricus.