ТАОХ 5 занятие. Тем топографическая анатомия свода черепа

• Название: Тем топографическая анатомия свода черепа
• Дата: 22.01.2020
• Размер: 4.12 Mb.
• Имя файла: ТАОХ 5 занятие.docx
• Тип: Документы; #105340
• страница: 11 из 16

Глубокая область лица (regio facialis profunda)

Глубокая область лица заключает в себе различные образования, относящиеся преимущественно к жевательному аппарату. Поэтому ее называют также челюстно-жевательной областью. Основу области составляют верхняя и нижняя челюсти и начинающиеся в основном от клиновидной кости жевательные мышцы: m. pterygoideus lateralis, прикрепляющийся к суставному отростку нижней челюсти, и m. pterygoideus medialis,прикрепляющийся к внутренней поверхности угла нижней челюсти.

По удалении ветви нижней челюсти выявляются сосуды, нервы и рыхлая жировая клетчатка. Н. И. Пирогов впервые описал клетчаточные промежутки глубокой области лица, расположенные между ветвью нижней челюсти и бугром верхней челюсти. Он называл эту часть лица межчелюстной областью и различал здесь два промежутка Один из них, височно-крыловидный промежуток (interstitium temporopterygoideum), заключен между. Конечным отделом височной мышцы, прикрепляющейся к венечному отростку нижней челюсти, и латеральной крыловидной мышцей; другой межкрыловилный промежуток (intefstitium interpterygoideum) , заключен между обеими крыловидными мышцами — латеральной и медиальной .

В обоих промежутках, сообщающихся между собой, проходят сосуды и нервы, окруженные клетчаткой. Поверхностнее всего расположено венозное сплетение — plexus pterygoideus. Оно лежит большей своей частью на наружной поверхности латеральной крыловидной мышцы, между ней и височной мышцей, т. е. в височно-крыловидном промежутке. Другая часть сплетения располагается на глубокой поверхности m. pteryoideus lateralis. Глубже венозного сплетения и преимущественно в межкрыловидном промежутке располагаются артериальные и нервные ветви .

А. maxillaris нередко бывает видна и в том, и в другом промежутке. Это объясняется тем, что на протяжении артерии образуется три дуги, из которых две последние, как показал Н. И. Пирогов, располагаются в межкрыловидном и височно-крыловидном промежутках. От артерии отходят многочисленные ветви, из которых отмстим некоторые. A. meningea media проникает через остистое отверстие в полость черепа; a. alveolaris inferior входит в канал нижней челюсти в сопровождении одноименного нерва и вены; аа. alveolares superiores через отверстия в верхней челюсти направляются к зубам; a. palatina descendens направляется в крылонебный канал и дальше к твердому и мягкому небу .

N. mandibularis выходит из foramen ovale, прикрытый латеральной крыловидной мышцей, и вскоре распадается на ряд ветвей . Из них n. alveolaris inferior проходит в промежутке между прилежащими краями обеих крыловидных мышц и внутренней поверхностью ветви нижней челюсти, затем спускается к отверстию нижнечелюстного канала; кзади от него проходят одноименные артерия и вена. N. lingualis, к которому на некотором расстоянии от овального отверстия присоединяется chorda tympani, лежит аналогично n. alveolaris inferior, но кпереди от него, и, проходя под слизистой оболочкой дна рта, дает ветви к ней и к слизистой языка.

Расположением п. alveolaris inferior, на внутренней поверхности ветви нижней челюсти, пользуются для производства так называемой мандибулярной анестезии. Прокол слизистой оболочки и введение раствора новокаина производят при этом несколько выше уровня нижних моляров. При удалении верхних моляров анестезию осуществляют внутриротовым введением раствора новокаина в область бугра верхней челюсти.

Переход инфекции с зуба на челюсть может привести к развитию инфильтрата, сдавливающего проходящие в кости сосуды и нервы. Сдавление инфильтратом nalveo larisinferior приводит к нарушению проводимости нерва, следствием чего является анестезия поло вины губы и подбородка. Если развивается тромбофлебит v. alveolaris inferior, он вызывает отек лица в пределах соответствующей половины нижней челюсти и нижней губы.

Из нижнечелюстного нерва возникают также ветви к жевательным мышцам, в частности nn. temporales profundi; щечный нерв п. buccalis, который прободает щечную мышцу и снабжает кожу и слизистую щеки; n. auriculo temporalis, который направляется сквозь толщу околоушной железы в височную область . На глубокой поверхности нижнечелюстного нерва, тотчас ниже овального отверстия, находится ушной узел, ganglionoticum, в котором прерываются парасимпатические волокна языкоглоточного нерва для околоушной железы. Постганглиопарные секреторные волокна для этой железы идут в суставе ушно-височного нерва и через ветви n. facialis достигают ткани железы.

В самом глубоком отделе области, в крылонебной ямке, располагается ganglion pterygopalatiiuim. Сюда же вступает вторая ветвь тройничного нерва, от которой к ганглию подходят крылонебные нервы (nn. pterygopalatini) Кроме последнего, к ганглию подходит нерв крыловидного канала. От ганглия возникают nn. palatini, идущие через canalis pterygopalatinus к твердому и мягкому небу (вместе с a. palatinadesccndcns), и rr. nasalcsposteriores, идущие в полость носа (через foramen sphenopalatinum).

Топография лицевого и тройничного нервов

Тройничный нерв, его ветви, их анатомия топография, области иннервации.

Тройничный нерв, п. trigeminus, смешанный нерв. Двигательные волокна тройничного нерва начинаются из его двигательного ядра, лежащего в мосту. Чувствительные волокна этого нерва подходят к мостовому ядру, а также к ядрам среднемозгового и спинномозгового пути тройничного нерва. Этот нерв иннервирует кожу лица, лобной и височной областей, слизистую оболочку полости носа и околоносовых пазух, рта, языка, зубы, конъюнктиву глаза, жевательные мышцы, мышцы дна полости рта (челюстно-подъязычная мышца и переднее брюшко двубрюшной мышцы), а также мышцы, напрягающие небную занавеску и барабанную перепонку. В области всех трех ветвей тройничного нерва располагаются вегетативные (автономные) узлы, которые образовались из клеток, выселившихся в процессе эмбриогенеза из ромбовидного мозга. Эти узлы по своему строе­нию идентичны внутриорганным узлам парасимпатической части вегетативной нервной системы.

Тройничный нерв выходит на основание мозга двумя корешками (чувствительным и двигательным) в том месте, где мост переходит в среднюю мозжечковую ножку. Чувствитель­ный корешок, radix sensoria, значительно толще двига­тельного корешка, radix motoria. Далее нерв идет вперед и несколько латерально, вступает в расщепление твердой оболочки головного мозга — тройничную полость, cavum trigemi­nale, лежащую в области тройничного вдавления на передней поверхности пирамиды височной кости. В этой полости находится утолщение тройничного нерва — тройничный узел, gang­lion trigeminale (гассеров узел). Тройничный узел имеет форму полумесяца и представляет собой скопление псевдоуниполярных чувствительных нервных клеток, центральные отростки которых образуют чувствительный корешок и идут к его чувствительным ядрам. Периферические отростки этих клеток направляются в составе ветвей тройничного нерва и заканчиваются рецепторами в коже, слизистых оболочках и других органах головы. Двига­тельный корешок тройничного нерва прилежит к тройничному узлу снизу, а его волокна участвуют в формировании третьей ветви этого нерва.

От тройничного узла отходят три ветви тройничного нерва:

1) глазной нерв (первая ветвь);

2) верхнечелюстной нерв (вторая ветвь);

3)нижнечелюстной нерв (третья ветвь). Глазной и верхнечелюстной нервы являются чувствительными, а нижнече­люстной — смешанным, он содержит чувствительные и двига­тельные волокна. Каждая из ветвей тройничного нерва у своего начала отдает чувствительную ветвь к твердой оболочке голов­ного мозга.

Глазной нерв, n. ophthalmicus, отходит от тройничного нерва в области его узла, располагается в толще боковой стенки пещеристого синуса, проникает в глазницу через верхнюю глаз­ничную щель. До вступления в глазницу глазной нерв отдает тенториальную (оболочечную) ветвь, г. tentorii (meningeus). Эта ветвь направляется кзади и разветвляется в намете мозжечка. В глазнице глазной нерв делится на слезный, лобный и носоресничный нервы.

Верхнечелюстной нерв, n. maxillaris, отходит от тройничного узла, направляется вперед, выходит из полости черепа через круглое отверстие в крыловидно-небную ямку.

Еще в полости черепа от верхнечелюстного нерва отходят менингеальная (средняя) ветвь, г. meningeus (medius), которая сопровождает переднюю ветвь средней менингеальной артерии и иннервирует твердую оболочку головного мозга в области сред­ней черепной ямки. В крыловидно-небной ямке от верхнечелюстного нерва отходят подглазничный и скуловой нервы и узловые ветви к крылонебному узлу.

Нижнечелюстной нерв, n. mandibuldris, выходит из полости черепа через овальное отверстие. В его составе имеются двига­тельные и чувствительные нервные волокна. При выходе из овального отверстия от нижнечелюстного нерва отходят двига­тельные ветви к одноименным жевательным мышцам.

Лицевой нерв, его ветви, их анатомия, топография, области иннервации.

Лицевой нерв, п. facialis, объединяет два нерва: собственно лицевой нерв, п. facialis, и промежуточный нерв, п. interтеdius, содержащий чувствительные вкусовые и вегетативные нервные волокна. Чувствительные волокна заканчиваются на клетках ядра одиночного пути, двигатель­ные — начинаются от двигательного ядра, а вегетативные — от верхнего слюноотделительного ядра. Ядра лицевого нерва залегают в пределах моста мозга.

Выйдя на основание мозга у заднего края моста, латерально от оливы, лицевой нерв вместе с промежуточным и преддверно-улитковым нервами входит во внутренний слуховой проход. В толще височной кости лицевой нерв идет в лицевом канале и выходит из височной кости через шилососцевидное отверстие.

В лицевом канале от лицевого нерва отходят следующие ветви:

1. Большой каменистый нерв, п. petrosus major, Этот нерв берет начало от лицевого в области коленца и выходит на переднюю поверхность пирамиды височной кости через расщелину канала большого каменистого нерва. Пройдя по одноименной борозде, а затем через рваное отверстие, большой каменистый нерв входит в крыловидный канал и вместе с симпатическим нервом из внутреннего сонного сплетения [глу­бокий каменистый нерв, п. petrosus profundus называ­ется нерв крыловидного канала, п. candlis pterygoidel, и в составе последнего подходит к крылонебному узлу.

2. Барабанная струна, chorda tympani, образована преганглионарными парасимпатическими волокнами, идущими от верхнего слюноотделительного ядра, и чувствительными (вкусовыми) волокнами, являющимися периферическими отрост­ками псевдоуниполярных клеток узла коленца. Волокна начина­ются на вкусовых рецепторах, расположенных в слизистой оболочке передних двух третей языка и мягкого неба. Барабан­ная струна отходит от лицевого нерва перед его выходом из шилососцевидного отверстия, проходит через барабанную по­лость, не отдавая там ветвей, и через барабанно-каменистую щель выходит из нее. Затем барабанная струна направляется вперед и вниз и присоединяется к язычному нерву.

3. Стременной нерв, п. stapedius, отходит от лицевого нерва и иннервирует стременную мышцу. После выхода из шилососцевидного отверстия лицевой нерв отдает двигатель­ные ветви к заднему брюшку надчерепной мышцы, к задней ушной мышце — задний ушной нерв, п. auricularis poste­rior, и к заднему брюшку двубрюшной мышцы — двубрюшную ветвь, г. digastricus, к шилоподъязычной мышце — шил-подъязычную ветвь, г. stylohyoideus. Затем лицевой нерв вступает-в околоушную слюнную железу и в ее толще делится на ряд ветвей, соединяющихся друг с другом и образующих таким об разом околоушное сплетение, plexus parotideus. Это сплетение состоит только из двигательных волокон.

Ветви околоушного сплетения:

1) височные ветви, rr. temporales, идут вверх в височную область и иннервируют ушную мышцу, лобное брюшко надчерепной мышцы и круговую мышцу глаза;

2) скуловые ветви, rr. zygomdtici, уходят кпереди и кверху, иннервируют круговую мышцу глаза и большую скуловую мышцу;.

3) щечные ветви, rr. buccdles, направляются вперед по по­верхности жевательной мышцы и иннервируют большую и малую скуловые мышцы, мышцу, поднимающую верхнюю губу, и мыш­цу, поднимающую угол рта, щечную мышцу, круговую мышцу рта, носовую мышцу, мышцы смеха;

4) краевая ветвь нижней челюсти, г. margindlis mandibulae, идет вниз и вперед вдоль тела нижней челюсти, иннервирует мышцы, опускающие нижнюю губу и угол рта, а также подбородочную мышцу;

5) шейная ветвь, г. сolii, направляется позади угла нижней челюсти вниз на шею к подкожной мышце шеи, соединяется с поперечным нервом шеи из шейного сплетения





Первичная хирургическая обработка ран лица

Первичная хирургическая обработка ран лица и челюстей проводится с учетом анатомо-физиологических особенностей тканей и органов данной области, хода раневых каналов, наличия посттравматических дефектов и деформаций тканей лица. Она включает:

• экономное иссечение и рассечение ран, проводимое с учетом хода ветвей лицевого и других нервов, естественных складок кожи, локализации крупных слюнных желез и хода их выводных протоков;

• надежное разобщение полости рта, околоносовых пазух с наружной раной;

• использование хирургических методов закрепления отломков челюстей, когда ортопедические (консервативные) методы невозможны или не могут обеспечить их надежную репозицию и иммобилизацию;

• использование методов первичной местной пластики или формирование условий для проведения последующих пластических и реконструктивных операций у пострадавших, имеющих обширные дефекты мягких тканей лица;

Обезболивание. Выбор метода обезболивания зависит от вида, распространенности и локализации раны. Операция выполняется под местной инфильтрационной и/или проводниковой анестезией с премедикацией, а также под эндотрахеальным наркозом.

Хирургическую обработку ран челюстно-лицевой области следует проводить как можно раньше. Хирургическое вмешательство должно быть по возможности щадящим, одномоментным и окончательным, выполняться в объеме первично-восстановительной операции.

Различают раннюю первичную хирургическую обработку, которая проводится в первые 24 ч после ранения, отсроченную - через 24-48 ч и позднюю - более чем через 48 ч.

Хирургическая обработка раны начинается после тщательного осмотра раны и полости рта пострадавшего. Сопоставляя клинические и рентгенологические данные, выявляют повреждения зубов и костей черепа, смещение костных отломков, наличие свободных костных фрагментов, а также инородных тел. Во время осмотра ротовой полости уточняют размеры разрыва слизистой оболочки, повреждения языка. При ранениях, проникающих в полость рта, и ранах приротовой области до туалета кожи проводят обработку ротовой полости, межзубных промежутков и раневых каналов 1-2% раствором перекиси водорода с последующим промыванием полости рта и раны струей теплого раствора перманганата калия или фурацилина (1:5000). После этого рану тампонируют марлей, увлажненной антибиотиками или антисептиками, и производят обработку кожи возле раны, бритье волос с последующей антисептической обработкой раны. Обработку окружающих тканей антисептиками проводят движениями от раны. После окончания обработки кожи осторожно проводят механическую очистку самой раны.

Ассистент крючками разводит края раны, хирург очищает рану от гематомы, удаляет пинцетом поверхностно лежащие в ране инородные тела (металлические и костные осколки, комки грязи) с последующим осторожным протиранием раны марлевыми шариками, смоченными раствором перекиси водорода, перманганата калия, фурацилина.

Производится остановка кровотечения из раны для последующей ее ревизии. В ходе ревизии уточняются размеры раны, ход раневого канала, степень повреждения органов и тканей по ходу канала, наличие свободных костных отломков, инородных тел. Уточняется наличие сообщения с ротовой, носовой, верхнечелюстной полостями.

Остановку кровотечения со всей поверхности раны осуществляют применением физических (механических, термических) и медикаментозных средств. На кровоточащие сосуды накладывают кровоостанавливающие зажимы с последующей электрокоагуляцией или лигированием. При кровотечении из раны с большой площадью поверхности применяют тампоны, пропитанные растворами перекиси водорода, капрофером, а также гемостатические салфетки и гемостатические губки. Во время ревизии производится окончательная остановка кровотечения.

При ревизии костной раны удаляют подвижные свободные осколки кости, лишенные надкостницы. Сглаживают острые края и шипы на концах костных отломков. Удаляют инородные тела, выбитые зубы, а также зубы, расположенные в щели перелома, препятствующие репозиции отломков челюстей в правильное положение. Костные отломки, особенно крупные, связанные с окружающими тканями, сохраняют, возвращают их в исходное правильное положение и закрепляют, используя различные методы фиксации.

В отличие от ран других отделов тела человека края раны на лице в ходе хирургической обработки не иссекают, а экономно отсекают лишь нежизнеспособные ткани: размозженные, раздавленные, синюшного цвета, а также отсекают мелкие и лишенные кровоснабжения лоскуты тканей, не способные в дальнейшем прижиться.

Не следует пытаться удалить инородное тело, расположенное в труднодоступных местах, если это связано с нанесением дополни- тельной травмы.

Последним этапом хирургической обработки раны является ее ушивание. При ранах, проникающих в ротовую полость, сначала накладывают швы на слизистую оболочку. Последнюю зашивают особенно тщательно с таким расчетом, чтобы максимально сохранить глубину сводов преддверия рта. Для этого путем предварительных разрезов можно выкроить подвижные лоскуты слизистой оболочки, которые перемещают на ножке. После ушивания слизистой оболочки накладывают швы на мышцы, подкожную жировую клетчатку кетгутом или викрилом.

Раны языка обрабатывают по тем же щадящим принципам, что и лицевые покровы, при обязательном введении в окружающие рану ткани антибиотиков. Ранения нижней поверхности языка с одновременным повреждением слизистой оболочки дна полости рта или альвеолярного отростка обязательно требуют раздельного наложения первичных швов на язык и слизистую оболочку для разобщения раневых поверхностей. При кровотечении из раны корня языка, если не удается остановить кровотечение, производится перевязка наружной сонной артерии. На свежие раны языка накладывают редкие кетгутовые швы в продольном направлении .

Раны верхней губы, нижней губы и углов рта без дефекта тканей ушивают послойно с обязательным восстановлением линии красной каймы. Если имеется посттравматический дефект губ, то его устраняют пластикой местными тканями.

При ранениях с дефектами тканей нижней губы и угла рта (слизистой оболочки и кожи) производят мобилизацию краев раны или перемещение мягкотканных лоскутов на питающей ножке из соседних областей с последующим наложением швов на слизистую оболочку и кожу. При ранениях бокового отдела лица определяют, проникает или не проникает рана в полость рта, имеется ли повреждение околоушной слюнной железы или выводного протока. При повреждении слюнной железы швы накладывают на железу, фасцию и кожу для предотвращения образования в последующем слюнного свища. При ранениях выводного протока выполняется пластика последнего с применением микрохирургической техники.

При ранах щеки, сообщающихся с полостью рта, производят ее дренирование со стороны полости рта полихлорвиниловой трубкой или резиновым выпускником. Это позволяет обеспечить отведение слюны в полость рта и первичное заживление кожной раны.

На раны век, крыльев носа и губ всегда накладывают первичный шов независимо от сроков хирургической обработки и состояния раны.

Во всех остальных отделах лица (щеки, поднижнечелюстная область, область околоушной слюнной железы и др.) после обработки раны наложение первичного шва возможно, если хирургическую обработку выполняют в первые 24 ч после ранения. Введение антибиотиков в первые часы после ранения позволяет расширить показания к наложению первичных швов на раны лица независимо от локализации.

Если с помощью первичного шва при дефекте тканей не удается закрыть наружную рану лица без того, чтобы не вызвать при этом деформацию соседних отделов лица, выполняют пластику местными тканями перемещением треугольных лоскутов или лоскутов на ножке, взятых по соседству

При обработке позднее 48 ч производят лишь сближение краев раны обычными или пластиночными швами с одновременным дренированием раны. Пластиночные швы также накладывают при ранах покровов лица с изъяном тканей, отечными и инфильтрированными краями, если после первичной хирургической обработки не удается сблизить края раны до полного их соприкосновения.

Для наложения пластиночных швов используют стандартные вогнутые алюминиевые пластинки с одним или двумя отверстиями, свинцовые дробинки и бронзоалюминиевую лигатурную или латунную проволоку диаметром 0,4 мм или полиамидную нить сечением 0,4-0,5 мм.

При значительных дефектах мягких тканей и невозможности выполнения первичной пластики хирургическую обработку завершают обшиванием раны путем сшивания слизистой оболочки и кожи.