ТАОХ 5 занятие. Тем топографическая анатомия свода черепа
 Скачать 4.12 Mb.
|
|
Прохождение нерва по каналу в толще височной кости по соседству с внутренним и средним ухом объясняет возникновение параличей или парезов лицевого нерва, наступающих иногда как осложнение при гнойных воспалениях этих отделов. Поэтому и оперативные вмешательства, производимые здесь (особенно по соседству с сосцевидной частью канала лицевого нерва), могут сопровождаться повреждением нерва при несоблюдении правил трепанации При периферическом параличе лицевого нерва глаз не может закрываться, глазная щель остается открытой, угол рта на больной стороне опущен. Третья ветвь троиничного нерва снабжает, помимо жевательных мышц — mm. masseter, temporalis, pterygoideuslateralis (externus - BNA) и medialis (interims — BNA), переднее брюшко m. digastricusи m. mylohy- oideus. Иннервация кожи лица осуществляется преимущественно конечными ветвями всех грех стволов тройничного нерва, в меньшей степени — ветвями швейного сплетения (в частности, большим ушным нервом). Ветви тройничного нерва для кожи лица выходя из костных каналов, отверстия которых расположены на одной вертикальной линии: foramen(или incisura) supraorbitaleдля n. supraorbitalis (n. frontalis выходит медиальнее) из первой ветви тройничного нерва, foramen infraorbitale для n. infraorbitalis из второй ветви тройничного нерва и foramen mentaleдля п. mentalis из третьей ветви тройничного нерва. Между ветвями тройничного и лицевого нервов на лице образуются связи. Проекции костных отверстий, через которые проходят нервы, таковы. Foramen inforaorbitaleпроецируется на 0,5 см книзу от середины нижнего глазничного края. Foramen mentaleпроецируется чаще всего на середине высоты тела нижней челюсти, между первым и вторым малым коренным зубом. Foramen mandibularc, ведущее в канал нижней челюсти и располагающееся на внутренней поверхности её ветви, проецируется со стороны полости рта на слизистой щеки на середине расстояния между передним и задним краем ветви нижней челюсти, на 2,5—3 см кверху от нижнего края. Значение указанных проекций заключается в том, что ими пользуются в клинике для анестезии или блокады нервов при невритах. Выход ветвей тройничного перва из костных отверстий черепа (по Siche rи Tandler, с изменениями).  1— n. supra orbitalis; 2 — ramus zygoma tico faciaiis; 3— n. infraorbitalis; 4— n. mentalis; 5 — n. depressor labii interioris m. quadratus labii inferioris — BNA); 6—in. depressor angulions (m. triangularis — BNA) и m. orbicularis oris, 7— m. burcinntor; 8 — corpus adiposmn buccae: 9 — in. masseter; 10 — m. zygomaticus; 11 — m. orbicularis oeuli; 12 — ветви n. auriculotemporalis; 13 — m. frontalis. ОБЛАСТИ ЛИЦА Область глазницы (regio orbitali).Общая характеристика Область соответствует глазнице с ее содержанием Вход в глазницу закрыт плотной фасцией, так называемой глазничной перегородкой (septum orbitale), посредством которой веки прикрепляются к надкостнице костей, ограничивающих вход в глазницу. Вследствие этого в области глазницы выделяются два отдела: поверхностный, расположенный кпереди от глазничной перегородки и составляющий область век (regio palpebralis), и глубокий, расположенный кзади от глазничной перегородки и составляющий собственную область глазницы (regio orbitalis propria), в которой заложено глазное яблоко с его мышцами, сосуды, нервы и жировая клетчатка. Собственная область глазницы (regioorbitalispropria) Глазница имеет четыре стенки, образованные костями свода и основания черепа и лицевыми костями. Верхняя стенка является в то же время дном передней черепной ямки и лобной пазухи; нижняя стенка, составляющая дно глазницы, является в то же время крышей верхнечелюстной пазухи; латеральная стенка глазницы образована клиновидной и скуловой костями; медиальная стенка сзади соприкасается с клиновидной пазухой, а спереди — с клетками решетчатого лабиринта. В медиальной стенке глазницы имеются переднее и заднее решетчатые отверстия, через которые проходят одноименные сосуды и нервы. Таким образом, воспалительные процессы, развивающиеся в придаточных полостях носа, могут распространяться на клетчатку глазницы как непосредственно, так и по клетчатке, сопровождающей сосудисто-нервные пучки. На границе между латеральной и верхней стенкой глазницы, в заднем ее отделе, имеется верхняя глазничная щель, соединяющая глазницу со средней черепной ямкой. На границе латеральной и нижней стенки расположена нижняя глазничная щель, соединяющая глазницу с крылонебной, височной и подвисочной ямками. Обе щели пропускают сосуды и нервы. Передний отдел глазницы занимает глазное яблоко Позади и отчасти с боков от глазного яблока находится обильный слой жировой клетчатки, являющийся для него как бы подушкой, окутывающей одновременно проходящие здесь мышцы, сосуды и нервы. Глазное яблоко к ней непосредственно не прилегает, а отделено плотной соединительнотканной (теноновой) капсулой vagina bulbi (fascia bulbi Tenoni — BNA), внутри которой глазное яблоко свободно перемещается. В полости глазницы находится семь мышц, из которых одна относится к верхнему веку (m. levator palpebrae superioris), остальные шесть — непосредственно к глазному яблоку. Они прикрепляются к белочной оболочке его, причем четыре из них прямые (верхняя, нижняя, наружная и внутренняя), две — косые (верхняя и нижняя). Наружную прямую мышцу иннервируе т nabducens, верхнюю косую — n. trochlearis, остальные, включая и мышцу, поднимающую верхнее веко, — n. oculomotorius. Центральную часть глазницы занимает зрительный нерв (n. opticus). Остальные образования располагаются вокруг него, как показано на рис. 290. Вблизи зрительного отверстия к зрительному нерву прилегает снаружи ресничный узел(ganglion ciliare). Область носа (regio nasalis). Общая характеристика Область носа отграничина вверху горизонтальной линией, соединяющей медиальные концы бровей, внизу — горизонтальной линией, приведенной через основание кожной перегородки носа, с боков — носощечными и носогубными складками. Область состоит из наружного носа и носовой полости. Полость носа (cavum nasi) Костные стенки носовой полости принадлежат также и соседним областям. Так, верхняя стенка участвует в образовании передней черепной ямки. Дно носовой полости является в то же время верхней стенкой ротовой полости. Стенки придаточных пазух также участвуют в образовании стенок соседних полостей. Полость носа разделена перегородкой на две половины и кзади переходит посредством двух отверстий (хоан) в верхний отдел полости глотки (носоглотку). На боковых стенках расположены носовые раковины по три с каждой стороны, отграничивающие три носовых хода: верхний, средний и нижний . Нижний ход идет под нижней раковиной, между ней и дном полости носа, средний — между нижней и средней раковиной, верхний — между средней и верхней раковиной. Пространство между носовыми раковинами и носовой перегородкой обозначается как общий носовой ход. Над верхней раковиной в полость носа открывается пазуха клиновидной кости (sinus sphenoidalis). В верхний носовой ход открываются задние ячейки лабиринта решетчатой кости, в средний носовой ход — средние и передние ячейки лабиринта решетчатой кости, лобная и верхнечелюстная пазухи. В нижний носовой ход открывается слезноносовой канал (ductus nasolacrimalis). Но боковой стенке носоглотки находится глоточное отверстие слуховой трубы, связывающей полость глотки с полостью среднего уха (барабанной полостью). Оно расположено на уровне заднего конца нижней раковины на расстоянии около 1 см кзади от него. Добавочными полостями носа являются три пазухи — лобная, верхнечелюстная и клиновидная (или основная), а также ячейки лабиринта решетчатой кости. Все эти полости выстланы слизистой оболочкой, переходящей в них из полости носа Сосуды полости носа образуют анастомотические сети, возникающие за счет нескольких систем. Артерии относятся к ветвям a. ophthralmica(аа. ethmoidales anteriorи posterior), a. maxillaris (a. spheno palatina) и a. facialis (rr. septinasi). Вены образуют сети, расположенные более поверхностно. Особенно густые венозные сплетения, имеющие характер пещеристых образований, сосредоточены в подслизистой ткани нижних и средних носовых раковин. Вены носовой полости анастомозируют с венами носоглотки. глазницы и мозговых оболочек. Чувствительная иннервация слизистой оболочки носа осуществляется первой и второй ветвями тройничного нерва, т. е. глазничным и верхнечелюстным нервами. От последнего отходят ветви к крылонебному узлу, а от узла отходят ramina sales posteriores, иннервирующие значительную часть слизистой оболочки носа, включая и носовую перегородку. В составе этих же ветвей имеются секреторные и сосудистые волокна (симпатические и парасимпатические) Специфическая иннервация осуществляется обонятельным нервом Область рта (regio oris) Общая характеристика Область рта отграничена сверху линией, проведенной через основание кожной перегородки носа, сверху — горизонтальной линией, проведенной по надподбородочной складке, с боков — носогубными складками. К области рта относятся части лица, окружающие ротовое отверстие и составляющие область губ. и ротовая полость. Сверху к области рта примыкает область носа с носовой полостью, снизу — область подбородка. Полость рта (cavum oris) При сомкнутых челюстях полость рта делится на два отдела — преддверие рта и собственно ротовую полость . Преддверие рта заключено между щеками и губами, с одной стороны, и альвеолярными отростками челюстей с зубами и деснами — с другой В преддверии рта, на слизистой оболочки щеки, имеется отверстие выводного протока околоушной слюнной железы. Сзади полость рта переходит в средний отдел полости глотки. Сообщение между полостью рта и полостью глотки (зев) ограничено небными дужками, небной занавеской и корнем языка. Полость рта отграничена сверху твердым и мягким небом Задний край мягкого неба переходит в боковую стенку зева в виде двух складок, передней и задней небных дужек. Каждая их них содержит мышцу, передняя — m. palatoglossus, задняя — т. palatopharyngeus(по BNA— шт. glossopalatinus и pharyngopalatinus). Между дужками помещаются небные миндалины (tonsillaepalatinae) ), которые вместе с глоточной, язычной и двумя трубными миндалинами образуют кольцо лимфоидной ткани зева. Дно полости рта составляют следующие образования. Нижнечелюстную дугу выполняют mm. mylohyoidei, составляющие диафрагму рта. Со стороны рта к ним примыкают mm. geniohyoidei, со стороны шеи — mm. digastrici. Над mm. geniohyoidei располагаются mm. genioglossi. На m. mylohyoideus, в промежутке между нижней челюстью и mm. geniohyoideus и genioglossus, лежит подъязычная слюнная железа, а с боков от срединной линии, вдоль нижней поверхности языка, тянется сосудисто-нервный пучок (v. lingualis, n. lingualis, aprofundalinguae, а сзади еще и n. hypoglossus). Все эти образования покрыты слизистой оболочкой, которая с нижних десен переходит на подъязычные железы и mm. genioglossi, а затем на нижнюю поверхность языка и отсюда — на тыльную его поверхность. Таким образом, дном полости рта являются мышцы, идущие от нижней челюсти к языку и подъязычной кости, с лежащими на них образованиями (железы, сосуды, нервы, слизистая оболочка). Под языком натянута в сагиттальном направлении уздечка его, а с боков от нее, на слизистой оболочке дна рта, расположены две carunculae sublinguales, где открываются выводные протоки подчелюстных и подъязычных слюнных желез; в складках слизистой оболочки, расположенных кнаружи от carunculae sublinguales, открываются малые протоки подъязычных желез . Артериальное снабжение твердого неба осуществляется ветвью челюстной артерии — нисходящей небной артерией, проходящей в крылонебном канале. Кровоснабжение мягкого неба обеспечивают в основном дна источника: нисходящая небная артерия и восходящая небная артерия. Кроме того, к мягкому небу подходят ветви восходящей глоточной артерии. Артериальное снабжение языка осуществляется в основном язычной артерией — ветвью наружной сонной артерии. Кровоснабжение зубов верхней и нижней челюсти обеспечива¬ет челюстная артерия, которая к зубам верхней челюсти посылает несколько луночковых артерий, к зубам нижней челюсти — нижнюю луночковую артеию, идущую в канале нижней челюсти на всем его протяжении вместе с одноименным нервом и веной. Вены полости рта сопровождают одноименные артерии, причем образуют анастомозы с венозными сплетениями: вены переднего отдела ротовой полости — с крыловидным сплетением, вены заднего отдела — с глоточным. Иннервация слизистой твердого и мягкого неба осуществляется второй ветвью тройничного нерва через посредство ganglion pterygopalatmum (sphenopalatinum— BNA), от которого отходят небные нервы (nn. palatini) Мышцы мягкого неба иннервируются таким образом: мышца, натягивающая мягкое небо (m. tensorvelipalatini), снабжается третьей ветвью тройничного нерва; остальные мышцы иннервируются ветвями глоточного сплетения . Иннервация слизистой оболочки языка осуществляется таким образом, что чувствительные волокна (кроме вкусовых) для передних двух третей языка проходят в составе язычного нерва (из третьей ветви тройничного), а вкусовые волокна идут в составе барабанной струны (chordatympani), которая по выходе из барабанной полости соединяется с язычным нервом Для задней трети языка вкусовые волокна проходят в составе языкоглоточного нерва, остальные чувствительные волокна — в составе того же нерва и верхнего гортанного. Иннервация мышц языка осуществляется подъязычным нервом. Зубы и десны верхней челюсти снабжает вторая ветвь тройничного нерва (посредством верхних луночковых нервов), зубы и десны нижней челюсти — третья ветвь тройничного нерва (посредством нижнего луночкового нерва, проходящего в нижнечелюстном канале). На дне ротовой полости имеются важные в практическом отношении клетчаточные промежутки. Один из этих промежутков располагается в окружности подъязычной железы. Он отграничен сверху слизистой оболочкой рта. снаружи — нижней челюстью, изнутри — мышцами языка: основанием промежутка служит m. mylohyoideus. В этом промежутке нередко локализуются флегмоны дна ротовой полости. Щечная область (regio huccalis) Щечная область имеет следующие границы: вверху — нижний край глазницы внизу — нижний край нижней челюсти, латерально — передний край жевательной мышцы, медиально — носогубная и носощечная скидки. Подкожножировая клетчатка по сравнению с другими отдеами лица в этой области особенно развита. К подкожной клетчатке примыкает отграниченный тонкой фасциальной пластинкой жировой комок Биша — corpus adiposumbucrae (Bichаt), который лежит поверх щечной мышцы, между пей и жевательной мышцей, и продолжается в соседние области. В подкожном слое лежат поверхностные мимические мышцы (нижняя частъ m. orbicularis oculi, m. quadratus labii superioris, m. zygomaticu sи др.), кровеносные сосуды и нервы. Лицевая артерия(a. maxillaris externa BNA), перегнувшись через край нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы, поднимается вверх между щечной и скуловой мышцей к внутреннему углу глаза (здесь она называется угловой артерией — a. angularis). На пути a. facialis анастомозируст с другими артериями лица, в частности с a. buccalis (buccinatoria— BNA) (из a. maxillaris),с a. transversa fadei(из a. temporalis supcrficialis) и с a. infraorbitalis(из a. maxillaris), а в области угла глаза — с конечными ветвями a. ophtlnlmica Лицевую артерию сопровождает располагающаяся кзади от нес v. facialis, причем артерия обычно имеет извилистый ход, тогда как вена всегда идет прямолинейно (см. рис 273). Лицевая вена, которая в области глаза (здесь она называется угловой веной) анастомозирует с верхней глазничной, может быть вовлечена в воспалительный процесс при нагноениях локализующихся на верхней губе крыльях носа и его наружной поверхности В нормальных условиях отток венозной крови от лица происходит книзу, по направлению к внутренней яремной вене. В патологических условиях, когда лицевая вена или ее притоки травмированы или сдавлены отечной жидкостью или экссудатом, течение крови может иметь другое направленно (ретроградное) — кверху и септический эмбол может достигнуть пещеристой пазухи, что приводит к развитию флебита пазухи синус тромбоза, менингита или пиемии. Чувствительные нервы щечной области являются ветвями тройничного, а именно n. infraorbitalis из n. maxillaris) и nn. buccalis (buccinatorius — BNA) и mentalis(из n. mandibularis) двигательные нервы, идущие к мимической мускулатуре, являются ветвями лицевого нерва. За подкожной клетчаткой, поверхностными мимическими мышцами и жировым телом щеки находится fascia buccopharyngea, глубже которой располагается глубокая мимическая мышца — щёчная (m.buccinator) Она начинается от верхней и нижней челюсти и вплетается в мимические мышцы, окружающие ротовое отверстие. Щечную мышцу, а нередко и жировое тело щеки прободает выводной проток околоушной слюнной железы (ductus parotideus). Околоушно-жевательная область (regio parotideoinasseterica) Околоушно-жевательная область отграничена скуловой дугой, нижним краем нижней челюсти, наружным слуховым проходом и конном сосцевидного отростка, передним краем жевательной мышцы В подкожной клетчатке проходят многочисленные ветви лицевою нерва, идущие к мимическим мышцам. После удаления поверхностной фасции открывается собственная, так называемая fascia parotideomassetcrica.Фасция прикрепляется к костным выступам (скуловая дуга, нижний край нижней челюсти и угол ее). Она образует капсулу околоушной железы таким образом, что расщепляется у заднего края ее на два листка, которые сходятся у переднего края железы. Далее фасция покрывает наружную поверхность жевательной мышцы до ее перед него края. Околоушно-жевательная фасция представляет собой спереди плотный листок. Она не только окружает железу, но и дает отростки, проникающие в толщу железы между дольками ее. Вследствие этого гнойный воспалительный процесс в железе (гнойный паротит) развивается неравномерно и не везде одновременно. Околоушная железа(glandula parotis) лежит на жевательной мышце и значительная часть её расположена позади нижней челюсти. Окруженная фасцией и мышцами, она вместе с проходящими в ее толще сосудами и нервами выполняет мышечно-фасциальное пространство (spatium parotideum), которое называют также ложем железы. Это пространство отграничивают листки fascia раrotidemasseterica и мышцы: m. masseter и т. pterygoideus medialis(между ними — нижняя челюсть), m. sternocleidomastoideus. В глубине лица это пространство отграничивают мышцы, начинающиеся от шиловидного отростка височной кости, а снизу — заднее брюшко m. digastricus. Вверху spatiumparotideum примыкает к наружному слуховому проходу, хрящ которого имеет вырезки, пропускающие лимфатические сосуды. Здесь — “слабое место” в фасциальном покрове железы, подвергающееся разрыву при гнойных паротитах, чаще вскрывающихся в наружный слуховой проход. Внизу spatium parotideum отграничено от ложа gl. submandibularis плотным фасциальным листком, связывающим угол нижней челюсти с влагалищем грудино-ключично-сосковой мышцы. Spatium parotideum не замкнуто с медиальной стороны, где глоточный отросток околоушной железы выполняет промежуток между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей, будучи лишен фасциального покрова (второе “слабое место” в фасциальном футляре железы); здесь отросток непосредственно примыкает к переднему отделу окологлоточного пространства. Это обусловливает возможность перехода гнойного процесса с одного пространства на другое. В толще железы проходят наружная сонная артерия, позадичелюстная вена, лицевой и ушно-височный нервы. A. carotis externa делится в толще железы на конечные ветви: 1) a. temporalis superficialis, отдающую от себя a. transversa facieiи идущую в сопровождении n. auriculotemporalis в височную область; 2) a. maxillaris, переходящую в глубокую область лица. facialis образует сплетение — plexus parotideus, расположенное ближе к наружной поверхности железы .В толще железы и непосредственно под ее капсулой лежат лимфатические узлы (nodi parotidei). Гнойный процесс, развивающийся в околоушной железе (spatium parotideum), может вызвать паралич лицевого нерва или тяжелое кровотечение из разрушенных гноем сосудов, проходящих в толще железы (наружная сонная артерия, позадичелюстная вена). Выводной проток околоушной железы, ductus parotideus, располагается на передней поверхности жевательной мышцы, на расстоянии 2—2,5 см книзу от скуловой дуги. На своем пути к предверию полости рта ductus parotideus прободает щечную мышцу (а нередко и жировое тело щеки) вблизи переднего края m. masseter. Место впадения протока в преддверие рта примерно в половине случаев лежит на уровне промежутка между первым и вторым верхним моляром, примерно в 1/4 случаев — на уровне второго моляра. |