ТАОХ 5 занятие. Тем топографическая анатомия свода черепа
 Скачать 4.12 Mb.
|
 Трахеостомия Трахеотомия (tracheotomia) — вскрытие дыхательного горла (горлосечение) — относится к числу неотложных хирургических вмешательств и производится с целью дать немедленно доступ воздуха в легкие в тех случаях, когда вышележащие отделы дыхательных путей непроходимы для воздуха. Наиболее частыми показаниями к операции являются: 1) повреждения гортани и трахеи (иногда и нижней челюсти с ее мышцами, когда вследствие обширной травмы нет возможности предотвратить западание языка и асфиксию); 2) стеноз гортани и трахеи на почве воспалительных процессов (дифтерия, туберкулез, воспалительный отек гортани И трахеи при поражениях боевыми отравляющими веществами) и новообразований (например, опухоли гортани, щитовидной железы, глотки); 3) инородные тела в гортани и трахее. В последнее время трахеотомия предпринимается с целью улучшения дыхания при тяжелой черепно-мозговой травме, после операций на легких и операций на сердце'(например, по поводу митрального стеноза); в этих случаях наложенное трахеотомическое отверстие облегчает борьбу с внезапно наступающей дыхательной недостаточностью, так как позволяет более эффективно проводить кислородную терапию и облегчает отсасывание из дыхательных путей слизи, отечной жидкости и пр. Различают два основных вида трахеотомии; 1) верхнюю — над перешейком щитовидной железы (перешеек при этом отодвигается книзу) и 2) нижнюю — под перешейком (перешеек при этом отодвигается кверху). Исходя из топографо-анатомических взаимоотношений трахеи и перешейка щитовидной железы, ларингологи рекомендуют производить у взрослых верхнюю трахеотомию, а у детей — нижнюю. Инструментарий, необходимый для выполнения операции, помимо обычного, составляют : однозубый острый крючок, небольшой тупой крючок, расширитель трахеи, двойные трахеотомические канюли (различных размеров), состоящие из наружной и внутренней трубок. Для очистки канюли от слизи достаточно извлечь внутреннюю трубку, оставив в трахее наружную. В случаях, когда операция должна быть произведена немедленно, в необычной обстановке, при отсутствии специального инструментария приходится пользоваться имеющимися под руками инструментами. Обезболивание должно быть, как правило, местным. Лишь у маленьких детей приходится иногда ввиду резкого беспокойства прибегать к наркозу В экстренных случаях, при тяжелой асфиксии, оперируют нередко и без анестезии, так как чувствительность у таких больных обычно резко понижена (по-видимому, отвоздействия углекислоты, содержание которой в крови при этом значительно повышено). Положение больного при всякой трахеотомии на спине под плечи подложен валик, голова запрокинута кзади и лежит прямо. В случаях тяжелой асфиксии оперируют при полулежачем или даже сидячем положении больного. Опе¬рирующий становится справа от больного и, чтобы провести разрез строго по срединной линии шеи, фиксирует гортань, для чего указательный палец кладет на вырезку щитовидного хряща, а большой и средний пальцы — на обе пластинки хряща. Верхняя трахеотомия. Разрез проводят от середины щитовидного хряща вниз на 5 см3 точно по срединной линии. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Встречающуюся при этом (не всегда) v. mediana colli отклоняют в сторону или перерезают между двумя лигатурами. Затем отыскивают “белую линию шеи”, представляющую собой сросшиеся по срединной линии листки второй и третьей фасций и обозначающую промежуток между мышцами. Листки эти разрезают по желобоватому зонду, после чего выявляются mm. sternohyoideiи stemothyreoidei правой и левой половины шеи. Раздвинув мышцы, определяют перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы (не смешивать mm. cricothyreoidei, идущие от перстневидного хряща к щитовидному, с перешейком!). Рассекают листок четвертой фасции, фиксирующий перешеек к перстневидному хрящу в поперечном направлении, после чего с помощью тупого инструмента ( зонд Кохера, лопа точка Буяльского, сомкнутые куперовские ножницы) отделяют перешеек вместе с фасцией, покрывающей его сзади, от трахеи и отодвигают его тупым путем книзу, обнажая таким образом верхние кольца трахеи . Тщательно остановив кровотечение, оперирующий фиксирует гортань, чтобы прекратить ее судорожные движения и облегчить рассечение трахеи по срединной линии. С этой целью прокалывают однозубым крючком дугу перстневвд ного хряща или одну из его связок (lig. cncotrachealeили lig. cricothyreoideum;, с помощью крючка оперирующий или его помощник подтягивают гортань и трахею кверху. Взяв в правую руку остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладет указательный или средний палец сбоку от лезвия и, не доходя до кончика ножа на 1 см (чтобы не повредить задней стенки дыхательного горла), рассекает 1—3 верхних хтшща трахеи, направляя нож от перешейка к гортани . После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается (арпоё), а затем обычно наступает резкий кашель, во время которого из трахеи выбрасывается слизь и при наличии крупозного воспаления — пленки. По прекращении кашля вводят в полость трахеи расширитель и, удержи¬вая его в эгом положении одной рукой, другой вводят канюлю, располагая щи¬ток ее в сагиттальной плоскости (рис. 342). Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости, и продвигают вниз. На кожу накладывают несколько швов. Под канюлю подво¬дят небольшую марлевую салфетку, а затем фиксируют канюлю, прикрепив две марлевые ленты к ее ушкам и завязав их сзади, на шее больного. Нижняя трахеотомия. Разрез проводят строго по срединной линии от пер-стневидного хряща до вырезки грудины. Рассекают кожу с подкожной клегчат^ кой и поверхностной фасцией. v. mediana colliотклоняют кнаружи или между лигатурами пересекают. Разъединяют вторую фасцию и проникают в spatiuminteraponeuroticumsuprastemale. Тупо разъединив клетчатку и отодвинув книзу arrti? venosusjuguli, рассекают третью фасцию и обнажают мышцы (mm. sterno- hyoidei, stemothyreoidei). Раздвинув их в стороны, разрезают затем по желобо¬ватому зонду париетальный листок четвертой фасции и проникают в spatiumpretracheale, в клетчатке которого встречают венозное сплетение и иногда а. thyreoideaima. Сосуды перевязывают и перерезают, а в верхнем углу раны об¬нажают перешеек щитовидной железы, который по рассечении фасции у его нижнего края должен быть отодвинут кверху. Трахею освобождают от покрывающей ее четвертой фасции и рассекают 3—4-й (5-й) или 4—5-й (6-й) (а иногда и нижележащие — в зависимости от случая) хряши трахеи; скальпель при этом держат так, как при верхней трахеотомии, и направляют его от грудины к перешейку, чтобы не повредить truncus brachiocephalicus(перешеек должен быть защищен тупым крючком). Дальнейшие приемы ничем не отличаются от тех, что при нижней трахеотомии во избежание выпадения короткой канюли (трахея здесь лежит глубоко) обычно приходится применять канюлю несколько большей длины. Дальнейший уход состоит в периодическом извлечении и чистке внутрен¬ней трубки. Окончательное удаление канюли (деканюляция) производят через различные сроки. Перед окончательным удалением трубки следует убедиться в возможности нормального дыхания у больного (проверка производится закрытием отверстия канюли). После извлечения канюли рана трахеи быстро гранулирует и закрывается. Осложнения при трахеотомии зависят чаше всего от ошибок, допущенных во время операции. Важнейшие из них следующие. 1. Разрез не по срединной линии может привести к повреждению шейных вен, а иногда и сонной артерии (такие случаи наблюдались!). 2. Недостаточная остановка кровотечения перед вскрытием трахеи может повлечь за собой затекание крови в бронхи и асфиксию; если этого и не случилось, то все же попадание крови в дыхательные пути может вызвать тяжелую аспирационную пневмонию Нельзя, конечно, забывать и о возможности воздушной эмболии при повреждении шейных вен 3. Длина разреза на трахее должна по возможности точно соответствовать диаметру канюли. При недостаточном разрезе вышележащий хрящ трахеи мо¬жет быть вдавлен в просвет ее. Слишком большой разрез в первые дни после операции может быть причиной подкожной эмфиземы. 4. Перед введением канюли следует убедиться в том, что слизистая оболочка трахеи рассечена и просвет ее вскрыт. Иначе можно впасть в ошибку и ввести канюлю в подслизистую ткань, слизистая при этом будет впячена в просвет и усилит асфиксию. Во избежание развития грануляций и рубцов в трахее некоторые ларингологи рекомен дуют рассекать трахею поперечно, в промежутке между хрящами. В тех случаях острой асфиксии, когда ожидается в дальнейшем стойкое сужение гор тани и больной обречен на всю жизнь дышать через канюлю (паралич возвратного нерва, тя желые травмы гортани, анкилоз черналовидных хрящей, послетифозные перихондриты гор тани и пр. ), трахеотомия должна быть по возможности заменена другим вариантом горлосечения — крикотрахеостомией (Я. С. Бокштейн). Такой вид горлосечения не только предупреждает именуемый в этих случаях дополнительный рубцовый стеноз в области тра хеотомического отверстия и дуги перстневидного хряща, но и дает возможность больному не пользоваться трубкой и свободно дышать через стому. В тех случаях, когда трахеотомию производят для удаления инородного тела, отверстие в трахее закрывают после операции путем сшивании колец по Краснобаеву. Для этого еще перед горлосечением круглой кишечной иглой через над¬хрящницу проводят длинные тонкие шелковые нити, которые вначале служат “держалками” для разведения краев трахеи. Петлю каждого шва захватывают пинцетом, чтобы нити не мешали проведению бронхоскопа. После удаления инородного тела концы нитей сшивают, соединяя этим края рассеченных колец трахеи. Резекция щитовидной железы. Показания. Оперативные вмешательства на щитовидной железе чаще всего производятся при зобе (struma), под которым понимают опухолевидное увеличение щитовидной железы. Зоб может быть различной формы и структуры При тиреотоксическом зобе (базедова болезнь) наблюдается избыточная секре¬ция железы; поэтому целью оперативного лечения базедовой болезни является уменьшение вещества железы. Этого можно добиться преимущественно путем иссечения зоба — струмэктомии (strumectomia). Впервые удаление зоба произвел в X веке арабский врач Абуль-Казим. В последующем операция производилась неоднократно, однако послеоперационные осложнения (тяжелые нагноения, кровотечения) послужили толчком к разработке менее радикальных методов оперативного лечения зоба; такова, например, перевязка щитовидных артерий, которая нашла широкое применение в доангисептическую эру. В асептических условиях иссечение зоба выполнил впервые в Европе Листер в 1877 г. Полное удаление щитовидной железы недопустимо, так как это приводит к тяжелому осложнению -микседеме, а если вместе с щитовидной железой удаляют и околощитовидные железы, то может развиться ги-тетания. Поэтому удаляют не всю щитовидную железу, а большую часть ее долей: передне-боковую и частично заднюю, причем участок заднего отдела каждой доли железы с примыкающей к нему околощитовидными железами и возвратным нервом должен" быть сохранен; такая операция называется субтоталыюй резекцией щитовиднои железы, т. е. почти полным ее удалением. В разработке способов оперативного лечения базедовой болезни видная роль принадле¬жит швейцарскому хирургу Кохеру, немецкому хирургу Ми- куличу и советскому хирургу наибольшее распространение приобрел способ субтотальной резекции щитовидной железы, разработанный О В. Никплае- ды.м. Способ характеризуется тем, что от щитовидной железы остается более 3—6 г вещест¬ва, причем" операция произво- дится субфасциально, без пере- вязки щитовидных артерий на дгрогижсни Положение больного на спине, под лопатками валик, голова слегка отки¬нута кзади. Хирург находится справа от больного. Обезболивание. Применяется, как правило, местная анестезия, а также наркоз ли комбинированное обезболивание, введение нейроплегических сме¬сей (внутримышечное или внутривенное) и местная новокаиновая анестезия. Техника операции (способ Николаева) Разрез — воротникообразный, по наиболее выступающей части зоба, проводят от медиального края одной груди но-ключично-сосковой мышцы к медиальному краю другой с таким расчетом, чтобы самая низкая точка разреза пришлась несколько выше яремной вырезки (рис. 343). Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностную фасцию с подкожной мышцей шеи. Несколько оттянув края разреза кверху и книзу, за¬хватывают и пересекают между двумя зажимами поверхностные шейные вены. расположенные между первой и второй фасцией. Следующим этапом операции является рассечение второй и третьей фас¬ций, которое производят после введения раствора новокаина в толщу фасций. Обнажают mm. slemohyoidei, sternothyreoideiи omohyoidei, док рывающие щи товидную железу спереди. С помощью зонда Кохера тупо отделяют от осталь¬ных мышц медиально расположенные грудино-подъязычные мышпы, захваты¬вают их двумя кохеровскими зажимами. Затем создают еще один новокаиновый инфильтрат, вводя раствор ново¬каина под париетальный листок четвертой фасции, чтобы этот раствор распро¬странился под фасциальной капсулой щитовидной железы и блокировал под¬ходящие к железе нервы. Это позволит хирургу выполнить безболезненно следующий этап операции — выделить каждую из долей железы и вывихнуть их в рану. Чтобы выделить железу, оттягивают (не перерезая) края грудино-щито- видных мышц, рассекают париетальный листок четвертой фасции (рис. 344) и тупо (частично инструментом, частично пальцем) отслаивают париетальный листок фасции от висцерального. Затем хирург 11альцем вывихивает в рану до¬лю железы. Очередная задача оперирующего заключается в том, чтобы освободить оба полюса правой доли железы от фасциальной капсулы и оставить на них лишь внуТренгйокЦсобсТвенную) капсулу. Это_достигается тем, что хирург пересека¬ет между зажимами сосуды, проходящие в толще висцерального листка четвер¬той фасции, и постепенно отслаивает этот листок кзади до тех пределов, где на¬мечено произвести резекцию доли. Затем пересекают перешеек железы, захватывая в зажимы кровоточащие сосуды. При этом надо следить, чтобы зад¬няя часть железы оставалась в соединении с боковой частью трахеи: это обес¬печит в дальнейшем целость возвратного нерва и околощитовидных желез. Далее производят со стороны трахеи отсечение доли железы, оставляя небольшую часть ее. Этой остающейся части надо придать ладьевидную форму, чтобы обеспечить лучшее укрытие культи железы смещенными кзади частями висце¬рального листка четвертой фасции (рис. 345). Теперь приступают к снятию кровоостанавливающих зажимов и наложе¬нию кетгутовых лигатур на сосуды. Надо стремиться к тому, чтобы оставлять в ране поменьше лигатур, группируя по нескольку сосудов в одну лигатуру. По окончании лигирования сосудов накладывают швы на части наружной капсу¬лы железы с тем, чтобы более или менее полно закрыть ими культю правой до¬ли (рис. 346). Рану промывают раствором новокаина и в мышечные стенки ее снова вводят новокаин. Затем приступают к выделению левой доли железы, причем сначала высвобождают обычно ее нижний полюс. Дальнейшие приемы, свя¬занные с резекцией левой доли, аналогичны тем, которые были применены в отношении правой доли. По наложении швов на капсулу обеих долей железу прикрывают неповре¬жденными грудино-щитовидными мышцами, после чего вновь вводят новока¬ин в мышечные стенки раны, а также в подкожную клетчатку. Удалив валик из-под спины больного, накладывают матрацные ищу на рассеченные груди- I.IQ-ПОДЪЯЗЫЧНЫС мышцы, причем этими швами подхватываются и грудино- щиговидные мышцы. Затем полость раны вновь промывают новокаином, к культям железы подводят две турунды или полоски резины (на сутки) и накла¬дывают кетгутовые швы сначала на подкожную клетчатку, потом на кожу (шелк при этой операции не применяют). Осложнения, наблюдавшиеся при струмэктомии в процессе самой опера ции, если не считать тяжелого кровотечения^ связанного с грубыми приемами оперирования, касаются возможности улалстгия-околошитовидных желез, а также повреждения возвратного нерва или сдавления его гематомой (это при водит-к-веиплисти, ‘Л при двустороннем повреждении — к афонии и даже ас фиксии), воздушной эмболии и резкого нарушения дыхания. Как уже подчер¬кивалось (см. стр. 397), для сохранения околощиговидных желез и во избежание повреждения возвратного нерва надо стремиться к тому, чтобы зад¬няя часть каждой доли железы, прикрывающая “опасную зону” (т. е. околоти товидные железы и нерв), оставалась в соединении с трахеей. Воздушная эмбо- лши*южемюзшткнуть вследствие разрыва даже сравнительно мелких вен шеи, поэтому их следует лигировать или захватывать зажимам и до пересечения. Рез- г кое-задруднение дыхания при струмэктомии может быть связано-с тем, что при запрокидывании головы больного кзади значительно усиливается давление увеличенной железы па трахею, — в этом случае быстрое вывихивание зоба в рану может оказаться достаточным для восстановления дыхания. Асфиксия при струмэктомни может наступить и после удаления зоба: она зависит от то¬го, что спадаются измененные под влиянием зоба стенки трахеи. В этом случае может потребоваться трахеотомия. Вот почему при струмэктомии необходимо иметь наготове и инструменты для трахеотомии. Важнейшим осложнением после всякой операции, предпринятой по пово¬ду базедовой болезни, является послеоперацишшйл^феетоксикоз, заключаю¬щийся в усилении явлений базедовизма: резком учащении пульса, значитель¬ном повышении температуры, беспокойстве и пр. Описанная выше субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву и состоит из ряда приемов, направленных к профилактике послеоперационного тиреотоксикоза. Таковыми являются: 1) минимальная травматизация тканей железы и различных образований, расположенных около нее, что достигается осторожным оперированием в пределах листков четвертой шейной фасции, 2) наименьшая кровопотеря, что достигается перерезкой между зажимами со¬судов, идущих в толще висцерального листка четвертой фасции; 3) повторные промывания раны раствором новокаина с целью механического удаления ток¬сических продуктов; 4) наиболее совершенная анестезия на принципе внутри- футлярного введения новокаина. При узловатой форме зоба, не сопровождающегося явлениями базедовиз- ма, производят не столь обширное оперативное вмешательство, Оно выражает¬ся чаще либо в иссечении зобного узла (такая операция называется энуклеаци - ей, зоба), либо в иссечении узла и части железы (энуклеация с резекцией), бперативные приемы при этих вмешательствах принципиально не отличаются от приемов при субтотальной резекции, но совершаются лишь в пределах из¬мененной части щитовидной железы. 1 |