ТАОХ 5 занятие. Тем топографическая анатомия свода черепа

• Название: Тем топографическая анатомия свода черепа
• Дата: 22.01.2020
• Размер: 4.12 Mb.
• Имя файла: ТАОХ 5 занятие.docx
• Тип: Документы; #105340
• страница: 15 из 16

Подподбородочный треугольник, trigonum submentale

Кожа тонкая, подвижная, с хорошо развитой подкожной клетчаткой. У мужчин кожа покрыта волосами. У вершины треугольника пучки правой и левой m. platysma наслаиваются друг на друга. Ближе к подъязычной кости подподбородочный треугольник свободен от m. platysma и прикрыт поверхностной фасцией — первой фасцией, по Шевкуненко. Передние брюшки m. digastricus заключены в футляры, образованные второй фасцией шеи. В клетчатке между второй фасцией и m. mylohyoideus (иногда поверх второй фасции) располагаются 1 — 2 подподбородочных лимфатических узла, nodi lymphatici submentales. К ним оттекает лимфа от кончика языка, среднего отдела дна полости рта и среднего отдела нижней губы. По срединной линии шеи пучки m. mylohyoideus образуют шов, raphe, в виде тонкой соединительнотканной полоски. Под m. ту112 lohyoideus расположена округлой формы подбородочно-подъязычная мышца, m. geniohyoideus, а глубже их — веерообразно идущая от подбородочной ости к корню языка m. genioglossus. Сзади и снаружи к этой мышце прилежит m. hyoglossus, на которой располагаются подъязычная слюнная желез а и язычный нерв , идущий к языку через промежуток между m. genioglossus и m. hyoglossus. Со стороны дна полости рта m. genioglossus и подъязычная слюнная железа покрыты слизистой оболочкой, отделенной от них слоем рыхлой клетчатки. Подподбородочная артерия, a. submentalis, — ветвь лицевой артерии — вместе с одноименной веной проходит из подчелюстного в подподбородочный треугольник в промежутке между передним брюшком двубрюшной мышцы и m. mylohyoideus, располагаясь ближе к нижней челюсти. Здесь к сосудам присоединяется п. mylohyoideus, отходящий от п. alveolaris inferior до вступления его в foramen mandibulare. По внутренней стороне нижней челюсти, ниже места прикрепления здесь m. mylohyoideus, челюстно-подъязычный нерв проникает в подподбородочный треугольник, иннервируя одноименную мышцу и переднее брюшко двубрюшной мышцы.

Подчелюстной треугольник, trigonum submandibular

Кожа тонкая, подвижная, одним слоем вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией, образующей футляр для m. platysma. Последняя почти полностью прикрывает этот треугольник, за исключением верхненаружного угла. Через m. platysma проникают разветвления шейной ветви лицевого нерва и верхней ветви п. transversus colli из шейного сплетения. Эти нервы образуют arcus cervicalis superficialis, расположенную на уровне подъязычной кости в клетчатке поверх второй фасции шеи. Выше этой дуги в том же слое проходит краевая ветвь нижней челюсти из лицевого нерва, прободающая вторую фасцию на уровне угла нижней челюсти. При повреждении этой ветви во время операции угол рта на здоровой стороне подтягивается кверху. Лож е подчелюстно й слюнно й желез ы образуется собственной (второй) фасцией шеи. В отличие от капсулы околоушной слюнной железы фасциальные пластинки, образующие ложе подчелюстной железы, почти не отдают в толщу органа междольковых соединительнотканных отрогов: подчелюстная железа легко тупым путем может быть выделена из ее фас> циального ложа. Глубокая пластинка собственной (второй) фасции покрывает мышцы, составляющие дно подчелюстного треугольника, — m. mylohyoideus и m. hyoglossus. Она имеет рыхлое строение: в промежутке между этими мышцами из ложа железы в клетчатку дна полости рта проходят выводной проток подчелюстной слюнной железы, сопровождаемый ее отростком, и п. hypoglossus с язычной веной. В толще поверхностной пластинки второй фасции обычно проходит лицевая вена, v. facialis. У задней границы подчелюстного треугольника в нее вливается занижнечелюстная вена, v. retromandibularis. Лицевая вена может располагаться и под поверхностной пластинкой второй фасции шеи, в ложе подчелюстной слюнной железы (рис. 76). Лицевая артерия всегда проходит в фасциальном ложе, ее легче всего обнаружить под краем нижней челюсти. Здесь от лицевой артерии отходит подподбородочная артерия, a. submentalis, идущая параллельно краю нижней челюсти в промежуток между m. mylohyoideus и передним брюшком двубрюшной мышцы. Лицевая артерия чаще других повреждается при удалении небных миндалин. Это объясняется тем, что в подчелюстном треугольнике лицевая артерия делает изгиб, проходя по верхней и глубокой поверхностям заднего полюса подчелюстной железы, вблизи стенки глотки. Кверху от подчелюстной железы в промежутке между m. hyoglossus и m. mylohyoideus находится язычный нерв , п. lingualis, отдающий ветви к подчелюстной слюнной железе, в том числе секреторные, прерывающиеся в небольшом парасимпатическом узле, ganglion submandibulare. Эти образования лежат выше подчелюстной железы на наружной поверхности подъязычно-язычной мышцы. Подъязычный нерв , п. hypoglossus, проходит выше сухожилия заднего брюшка двубрюшной мышцы. Нерв и сухожилие соответственно сверху и сзади ограничивают треугольник Пирогова, спереди его ограничивает свободный задний край m. mylohyoideus. Дно пироговского треугольника образует m. hyoglossus, которая разделяет язычные вену и артерию. Чтобы обнажить язычную артерию в пироговском треугольнике, необходимо рассечь глубокую пластинку второй фасции и развести идущие косопродольно волокна подъязычно-язычной мышцы. Язычная артерия располагается здесь на стенке глотки. Подчелюстные лимфатические узлы , nodi lymphatici submandibulars, располагаются над, под поверхностной пластинкой второй фасции шеи или в толще ее. Из практических соображений по отношению к подчелюстной железе различают передние (у переднего брюшка двубрюшной мышцы), задние, нижние и непостоянные верхние лимфатические узлы. Поверх второй фасции шеи лимфатические узлы располагаются в клетчатке, окружающей лицевые сосуды на месте перехода их из ложа подчелюстной железы на лицо у переднего края жевательной мышцы. В подчелюстные лимфатические узлы лимфа оттекает от медиальной части век, наружного носа, слизистой оболочки щеки, десен, губ, дна полости рта и среднего отдела языка. Например, при воспалительных процессах в области внутренней части нижнего века увеличиваются подчелюстные лимфатические узлы, а при локализации воспалительных процессов на наружной части века выявляется реакция околоушных лимфатических узлов.

ПОДПОДЪЯЗЫЧНАЯ ЧАСТЬ ШЕИ, PARS INFRAHYOIDEA

Подподъязычная часть передней области шеи включает наряду с сонными правый и левый лопаточно-трахеальные треугольники. Верхней границей области служит подъязычная кость. Книзу от подъязычной кости находятся органы шеи: гортань, трахея, кзади от них — глотка, пищевод, а кпереди и по бокам — щитовидная железа, на задней поверхности боковых долей которой располагаются паращитовидные железы.

Сонный треугольник, trigonum caroticum Границы его см. ранее. Кожа тонкая, подвижная, сращена с расположенной в толще поверхностной фасции m. platysma, которая полностью прикрывает сонный треугольник. В клетчатке под ней, поверх собственной (второй) фасции шеи, проходят шейная ветвь лицевого нерва, верхняя ветвь п. transversus colli и иногда передняя яремная вена, v. jugularis anterior, которая образует анастомозы с наружной яремной и занижнечелюстной венами.

Вторая фасция шеи от переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы идет к срединной линии шеи, где, срастаясь с фасциями противоположной стороны, образует белую линию шеи. Глубже мышцы, просвечивая через заднюю стенку ее фасциального футляра, располагаются внутренняя яремная вена, общая сонная артерия, а позади них — . Trigonum submandibulare и trigonum caroticum блуждающий нерв. Вместе с глубокими лимфатическими узлами шеи, nodi lymphatici cervicales profundi, они заключены в общее фасциальное влагалище, имеющее фиброзное строение. Переднюю стенку этого влагалища прободает лицевая вена, впадающая во внутреннюю яремную вену.

Сосудисто-нервные образования. В сонном треугольнике поверхностно лежит лицева я вен а (с притоками). Общая сонная артерия располагается по биссектрисе угла, образованного грудиноключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышцами. Поверх собственного фасциального влагалища общей сонной артерии спускается верхний корешок подъязычного нерва, radix superior ansae cervicalis, образующий с нижним корешком (radix inferior) из шейного сплетения шейную петлю, ansa cervicalis. Ветвями этой петли иннервируются мышцы ниже подъязычной кости. Между внутренней яремной веной и общей сонной артерией (позади них) находится блуждающи й нерв , п. vagus (X пара), который можно проследить кверху до его нижнего узла, кзади и кнутри от которого в толще предпозвоночной (пятой) фасции располагается верхний шейный узел симпатического ствола .

Верхний гортанный нерв , n. 1аryngeus superior, отходит от нижнего узла блуждающего нерва и пересекает сонный треугольник в косопоперечном направлении. Позади ветвей наружной сонной артерии п. laryngeus superior делится на наружную (г. externus) и внутреннюю (г. internus) ветви. Внутренняя (чувствительная) ветвь идет поперечно по пятой фасции, присоединяется к верхним гортанным сосудам и с ними проникает через боковую часть щитоподъязычной мембраны в полость гортани, иннервируя ее слизистую оболочку выше голосовой щели. Наружная ветвь, располагаясь кнутри от верхних щитовидных сосудов, идет вниз к перстнещитовидной мышце, щитовидной железе и к нижнему констриктору глотки. Между стволом блуждающего нерва и верхним гортанным нервом от нижнего узла отделяются верхние сердечные ветви, rr. cardiaci cervicales superiores, верхняя из которых называется п. depressor и идет к рефлексогенной зоне сонной артерии. Бифуркация — деление общей сонной артерии на наружную и внутреннюю — находится на уровне верхнего края щитовидного хряща (в 54 %) или подъязычной кости (в 29 %) и редко на уровне угла нижней челюсти. Взаимное расположение сонных артерий варьирует, но обычно наружная сонная артерия располагается медиальнее и кпереди от внутренней. В области бифуркации общая сонная артерия образует расширение, переходящее на внутреннюю сонную артерию, — каротидный синус, sinus caroticus . Здесь, кроме ветвей блуждающего нерва и симпатического ствола, составляющих мощное периартериальное сплетение, находится большое количество прессоили барорецепторов, образующих синокаротидную рефлексогенную зону, от которых идет синокаротидный нерв, вступающий в мозг в составе языкоглоточного нерва. На задней поверхности бифуркации общей сонной артерии расположен сонный гломус, glomus caroticum, или каротидное тельце, величиной с рисовое зерно желтовато-красного цвета, в котором сконцентрированы хеморецепторы, чувствительные к углекислоте и недостатку в крови кислорода. Благодаря сосудистым баро- и хеморецепторам достигаются сложная регуляция давления крови и быстрое его рефлекторное выравнивание.

Внутренняя сонная артерия , a. carotis interna, ветвей на шее до вступления в полость черепа обычно не отдает. Наружная сонная артерия , a . carotis externa, в пределах сонного треугольника достигает диаметра 5—12 мм, здесь от нее отходят следующие ветви. Верхняя щитовидная артерия , a. thyroidea superior, является первой ветвью. Она нередко отходит от бифуркации или даже от ствола общей сонной артерии. Вначале поднимается вверх, образуя дугу, затем спускается к верхнему полюсу боковой доли щитовидной железы. Ее ветвь — верхняя гортанная артерия , a. laryngea superior, иногда отходит непосредственно от наружной сонной артерии или от других ее ветвей. Вместе с внутренней ветвью п. laryngeus superior прободает боковой отдел щитоподъязычной мембраны и разветвляется в гортани.

Язычная артерия , a. lingualis, — вторая ветвь наружной сонной артерии — отходит на уровне подъязычной кости, часто общим стволом с лицевой артерией. Из сонного треугольника язычная артерия идет на глубокую поверхность m. hyoglossus, будучи отделена этой мышцей от язычной вены, вместе с которой проходит подъязычный нерв. Язычная артерия делится на ветви: подъязычную артерию, a. sublingualis, снабжающую ткани подъязычной области выше m. mylohyoideus, глубокую артерию языка, a. profunda linguae, и rr. dorsales linguae, идущие в толще языка. Перевязка язычной артерии у места ее отхождения от наружной сонной артерии или в треугольнике Пирогова значительно уменьшает кровоснабжение языка и облегчает проведение операций на нем.

Лицевая артерия , a. facialis, отходит от наружной сонной артерии третьей ветвью на уровне большого рога подъязычной кости или угла нижней челюсти. До заднего брюшка двубрюшной мышцы, m. е. в сонном треугольнике, лицевая артерия отдает восходящую небную артерию, a. palatina ascendens, поднимающуюся между шилоглоточной и шилоязычной мышцами к небной миндалине.

Затылочная артерия , a . occipitalis, отходит от задней полуокружности наружной сонной артерии на одном уровне с лицевой и идет вдоль заднего брюшка двубрюшной мышцы. Примерно на середине расстояния между затылочным бугром и сосцевидным отростком затылочная артерия прободает трапециевидную мышцу у места ее прикрепления и разветвляется поверх надчерепной мышцы, анастомозируя с ветвями глазной и поверхностной височной артерий.Грудино-ключично-сосцевидные ветви , rr. sternocleidomastoidei, отходят от затылочной или наружной сонной артерии, в одноименной мышце образуют анастомозы с ветвями от подключичной артерии. Задняя ушная артерия , a . auricularis posterior, отходит от наружной сонной, идет в затылочную область между ушной раковиной и сосцевидным отростком, будучи прикрыта задней ушной мышцей. Ее ветвь — шилососцевидная артерия, a. stylomastoidea, снабжает кровью ушную раковину и наружный слуховой проход, вместе с лицевым нервом проходит через одноименное отверстие черепа и отдает заднюю барабанную артерию, a. tympanica posterior, кровоснабжающую барабанную полость. Восходящая глоточная артерия , a. pharyngea ascendens, отходит от задней полуокружности наружной сонной артерии вблизи бифуркации общей сонной артерии. Вначале восходящая глоточная артерия прилежит к задней стенке фасциального влагалища наружной сонной артерии, затем она поднимается по боковой стенке глотки кнутри от шилоглоточной мышцы, снабжая кровью стенку глотки, глубокие мышцы шеи, твердую мозговую оболочку (a. meningea posterior) и медиальную стенку барабанной полости (a. tympanica inferior).

Симпатический ствол , truncus sympathicus, лежит кнутри от передних бугорков поперечных отростков шейных позвонков, под пятой фасцией шеи . Верхний шейный симпатический узел, ganglion cervicale superius, расположен на уровне II — III шейных позвонков, прикрыт внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной, при отведении которых видно, что этот узел перекрывается спереди нижним узлом блуждающего нерва, проходящего кнаружи от симпатического ствола. Тесные взаимоотношения блуждающего нерва и симпатического ствола на уровне III шейного позвонка обусловливают положительный эффект вагосимпатической блокады при подведении раствора новокаина к ним на этом уровне. Ниже этого уровня блуждающий нерв отделяется от симпатического ствола плотным общим фасциальным влагалищем сосудисто-нервного пучка. От верхнего шейного симпатического узла по влагалищу общей сонной артерии спускаются верхний шейный сердечный нерв, п. cardiacus cervicalis superior, и другие симпатические нервы и сплетения. Многочисленными ветвями верхний шейный симпатический узел связан с блуждающим, языкоглоточным нервами и с шейным сплетением спинномозговых нервов. В полость черепа проходит п. caroticus internus. Глубокие лимфатические шейные узлы расположены вдоль передней и наружной стенок внутренней яремной вены на всем ее протяжении, верхние — по нижнему краю заднего брюшка двубрюшной мышцы. Из них наиболее важен яремно-двубрюшный лимфатический узел, nodus lymphaticus jugulodigastricus, лежащий на пересечении внутренней яремной вены с задним брюшком двубрюшной мышцы. В него оттекает лимфа от задней трети языка. Из отводящих сосудов глубоких шейных лимфатических узлов формируется яремный ствол, truncus jugularis, лежащий позади внутренней яремной вены. Добавочный нерв , п. accessorius (XI пара), в сонном треугольнике шеи обнаруживается при сильном отведении грудино-ключично-сосцевидной мышцы кнаружи. Он иннервирует грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы.

Лопаточно-трахеальный треугольник, trigonum omotracheale Кожа тонкая, подвижная, связана с подлежащей поверхностной фасцией. Подкожная мышца шеи, m. platysma, прикрывает верхненаружные участки лопаточно-трахеальных треугольников; в среднем отделе выше яремной вырезки m. platysma отсутствуеm. Здесь глубжележащие образования прикрыты только поверхностной фасцией. На 0,5 — 1,0 см латеральнее срединной линии шеи и параллельно ей идут передние яремные вены, vv. jugulares anteriores, расположенные над второй фасцией шеи или в ее толще. Они проникают в надгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространство, где образуют анастомоз, яремную венозную дугу, arcus venosus juguli. Сращение второй и третьей фасций по срединной линии образует белую линию шеи, linea alba cervicis, шириной 3 — 4 мм, более выраженную выше межапоневротического пространства, m. е. на высоте 3,0 — 3,5 см над яремной вырезкой грудины. При рассечении тканей по белой линии можно осуществить доступ к органам шеи, не повреждая мышц. Грудино-подъязычные мышцы, mm. sternohyoidei, идут от тела подъязычной кости вниз и кнаружи к задней поверхности рукоятки грудины, грудино-ключичным сочленениям и к хрящам первых ребер. Книзу от перстневидного хряща между расходящимися краями mm. sternohyoidei видны грудино-щитовидные мышцы, mm. sternothyroidei. Перечисленные мышцы участвуют в движениях подъязычной кости, оттягивая ее книзу, и гортани.

ГОРТАНЬ, LARYNX

Верхняя граница гортани доходит до корня языка, к которому поднимается надгортанник, epiglottis, составляющий переднюю границу входа в гортань, aditus laryngis. Сзади вход в гортань образуют верхушки черпаловидных хрящей, apex cartilaginis arytenoideae, а с боков — черпаловидно-надгортанные связки, plicae aryepiglotticae, идущие от боковых краев надгортанника к верхушкам черпаловидных хрящей.

Нижнюю границу гортани составляет перстневидный хрящ, cartilago cricoidea, кольцо которого спереди пальпируется на уровне VI шейного позвонка. Между ним и щитовидным хрящом натянута перстнещитовидная связка, lig. cricothyroideum. Боковые отделы ее прикрыты одноименными мышцами, а срединный отдел, свободный от мышц, имеет форму конуса. Через эту связку производится вскрытие гортани — коникотомия, причем разрез будет зиять только при поперечном рассечении этой связки. Выше перстневидного хряща переднюю стенку гортани образует щитовидный хрящ, cartilago thyroidea, который прочно связан с подъязычной костью щитоподъязычной мембраной, membrana thyrohyoidea, прикрытой одноименными мышцами. Эта перепонка прикрепляется к верхнему краю подъязычной кости сзади таким образом, что между нею и костью остается промежуток, нередко занятый слизистой сумкой. Сумка может быть местом образования срединной кисты шеи, а при нагноении ее — флегмоны шеи.

Мышцы гортани. Мышцы, поднимающие и опускающие гортань, прикрепляются к подъязычной кости и грудине, mm. sternohyoideus, sternothyroideus, thyrohyoideus. На наружной и внутренней поверхностях гортани находятся мышцы, влияющие на взаимное расположение ее хрящей. На наружной поверхности гортани располагаются перстнещитовидная, m. cricothyroideus, задняя и латеральная перстнечерпаловидные мышцы, m. cricoarytenoideus posterior, m. cricoarytenoideus lateralis, поперечная и косая черпаловидные мышцы, mm. arytenoidei transversus et obliquus; на внутренней поверхности — щиточерпаловидная мышца, m. thyroarytenoideus, щитонадгортанная мышца, m. thyroepiglotticus, черпалонадгортанная мышца, m. aryepiglotticus. Места прикрепления этих мышц на хрящах гортани определяют их название.

Полость гортани подразделяется на три отдела : верхний — преддверие, vestibulum laryngis, от надгортанника до складок преддверия, plicae vestibulares; средний — межсвязочный, желудочек гортани, ventriculus laryngis, соответствует связкам преддверия и голосовым связкам; нижний — подсвязочный, подголосовая полость, cavitas infraglottica.

От места прикрепления (книзу от верхней вырезки щитовидного хряща) связки преддверия идут к передним краям черпаловидных хрящей, образуя щель преддверия, rima vestibuli. Расположенные ниже их истинные голосовые связки, ligg. vocalia, больше выступают в полость гортани и прикрепляются к processus vocalis черпаловидных хрящей, образуя голосовую щель, rima glottidis. Между вестибулярными и голосовыми связками находятся желудочки гортани, ventriculi laryngis, продолжающиеся кверху в слепые мешочки, sacculi laryngis.

Кнаружи от черпаловидно-надгортанных связок в области гортанной части глотки располагаются грушевидные карманы, recessus piriformis.

Сосуды и нервы гортани. Гортань кровоснабжается верхней и нижней гортанными артериями, ветвями щитовидных, соответственно верхней и нижней, артерий.

Отток венозной крови происходит по одноименным венам во внутренние яремные и плечеголовные вены. Лимфоотток осуществляется в передние (предтрахеальные) и глубокие лимфатические узлы шеи.

Гортань иннервируется верхним и возвратным гортанными нервами (ветви блуждающих нервов), а также от симпатического ствола. О ходе верхних гортанных сосудов и нерва см. ранее в описании сонного треугольника. К этому следует добавить, что внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва, проходя под слизистой оболочкой полости глотки, образует на дне грушевидного кармана складку гортанного нерва, plica п. laryngei.

Правый возвратный гортанный нерв, п. laryngeus recurrens dexter, отходит от блуждающего нерва в том месте, где основной его ствол лежит на правой подключичной артерии, у ее начала от плечеголовного ствола; далее он огибает подключичную артерию снизу и спереди назад и, находясь позади артерии, ложится в борозду между трахеей и пищеводом, по которой поднимается вверх к гортани.

Левый возвратный гортанный нерв, п. laryngeus recurrens sinister, отходит от блуждающего нерва на уровне нижнего края дуги аорты, огибая ее у места расположения артериального (боталлова) протока или замещающей его lig. arteriosum, затем идет позади трахеи по передней стенке пищевода. Конечная ветвь возвратного гортанного нерва поднимается к задней стенке гортани и вступает в полость гортани вместе с нижними гортанными сосудами, a. et v. laryngea inferiores, через заднюю стенку органа позади перстнещитовидного сочленения, проходя одинаково часто то впереди, то позади ветвей нижней щитовидной артерии или между. Иннервирует все мышцы гортани, кроме перстнещитовидной, и слизистую оболочку ниже голосовой щели вплоть до второго-третьего кольца трахеи.

Поля иннервации гортанных нервов перекрывают друг друга в среднем отделе гортани.

Артерии гортани анастомозируют с одноименными ветвями противоположной стороны, а вены образуют сплетения.

ТРАХЕЯ, TRACHEA Гортань переходит в трахею обычно на уровне нижнего края VI шейного позвонка. Шейный отдел трахеи лежит вверху поверхностно — на глубине 1,0 — 1,5 см, а на уровне яремной вырезки грудины — на глубине 4 — 5 см. Спереди трахея прикрыта поверхностной, собственной (второй) и лопаточно-ключичной (третьей) фасциями шеи, причем последняя образует футляры для предтрахеальных мышц.

В области верхнего отверстия грудной клетки на уровне яремной вырезки шейный отдел трахеи переходит в грудной. На этом уровне к трахее вплотную прилежат верхний край дуги аорты и отходящие от дуги аорты ветви. Справа и спереди от трахеи, на уровне грудино-ключичного сочленения, находится место деления плечеголовного ствола на правые общую сонную и подключичную артерии. По передней стенке трахеи влево и вверх идет левая общая сонная артерия.

Спереди непосредственно к первым хрящевым кольцам трахеи прилежит перешеек щитовидной железы.

Доли этой железы охватывают боковые стенки и отчасти заднюю стенку трахеи. Перепончатая часть стенки трахеи связана сзади с передней стенкой пищевода. В пищеводно-трахеальных бороздах справа и слева проходят возвратные гортанные нервы.

На передней стенке трахеи книзу от перешейка щитовидной железы располагается непарное щитовидное сплетение, plexus venosus thyroideum impar, а в 6 — 8 % случаев — a. thyroidea ima и цепочка предтрахеальных лимфатических узлов, nodi lymphatici pretracheales, заключенных в фасцию, окутывающую трахею, и окружающую орган рыхлую жировую клетчатку. Трахея снабжается кровью из нижних щитовидных артерий, иннервируется возвратными гортанными нервами.

ГЛОТКА, PHARYNX Отделы . В глотке различают верхний отдел — носоглотку, расположенную выше мягкого неба позади хоан; средний, соответствующий зеву, — ротоглотку и самый нижний отдел — гортаноглотку, расположенную позади гортани и отделенную от ее полости надгортанником, прикрывающим вход в гортань в момент продвижения пищевых масс через глотку.

Фасции и клетчаточные пространства. Задняя стенка глотки, покрытая висцеральной пластинкой внутришейной (четвертой) фасции, отделена от предпозвоночной фасции заглоточным клетчаточным пространством, spatium retropharyngeum, выполненным рыхлой клетчаткой. В клетчатке находятся заглоточные лимфатические узлы, nodi lymphatici retropharyngeales, расположенные кнутри от внутренней сонной артерии. К ним оттекает лимфа от стенок носовой полости, от небных миндалин, слуховой трубы. При воспалительных заболеваниях миндалин, среднего уха в клетчатке заглоточного пространства могут развиваться абсцессы и флегмоны. Соединительнотканная перегородка, имеющаяся в заглоточном пространстве, разделяет его на правую и левую половины.

У боковой стенки глотки, покрытой висцеральной пластинкой четвертой фасции, находятся с каждой стороны окологлоточные пространства.

Окологлоточное пространство разделено на переднее и заднее «шилодиафрагмой», представляющей собой мышцы, начинающиеся от шиловидного отростка: шилоглоточную, m. stylopharyngeus, шилоязычную, m. styloglossus, шилоподъязычную, m. stylohyoideus, и их фасциальные футляры. Наружную стенку окологлоточного пространства составляет медиальная крыловидная мышца, m. pterygoideus medialis, отделяющая его от глубокой боковой области лица. Переднее окологлоточное пространство выполнено жировой тканью, в которой идут восходящие глоточные сосуды. В него проникает глоточный отросток околоушной слюнной железы, отделенный от жировой ткани этого пространства слаборазвитой фасцией, нередко отсутствующей. В заднем (позадидиафрагмальном) окологлоточном пространстве располагаются внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена и четыре последние пары черепных нервов: языкоглоточный (IX пара), блуждающий (X пара), добавочный (XI пара) и подъязычный (XII пара).

Главной артерией глотки является a. pharyngea ascendens, отходящая от наружной сонной артерии в сонном треугольнике. К небной миндалине, удаляемой при тонзиллитах, идут ветви как от этой, так и от восходящей небной артерии, начинающейся от лицевой артерии. Вблизи стенки глотки, соответствующей fossa tonsillaris, проходят восходящая глоточная и лицевая артерии. 120 ПИЩЕВОД, ESOPHAGUS Верхняя граница шейного отдела пищевода соответствует нижнему краю VI шейного позвонка, нижняя — III грудному позвонку.

Задняя стенка пищевода обращена к позвоночнику и длинным мышцам шеи, покрытым предпозвоночной (пятой) фасцией шеи.

На месте перехода глотки в пищевод, на расстоянии 12— 15 см от зубов, находится его первое сужение. На этом участке пищевод полностью прикрыт спереди трахеей. Ниже он смещается влево. Поэтому левый возвратный гортанный нерв оказывается на его передней стенке. По передней стенке пищевода, на 1 — 2 см ниже его начала, в поперечном направлении идет левая нижняя щитовидная артерия.

Левый сосудисто-нервный пучок шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв) лежит ближе к пищеводу, чем правый, расположенный на 1—2 см кнаружи от пищевода.

Шейный отдел пищевода снабжается кровью пищеводными ветвями нижних щитовидных артерий; иннервируется ветвями возвратных гортанных нервов и симпатического ствола.

Лимфа от пищевода оттекает в паратрахеальные лимфатические узлы, nodi lymphatici раratracheales, а отсюда — в глубокие шейные лимфатические узлы.

ЩИТОВИДНАЯ И ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ, GLANDULA THYROIDEA И GLANDULAE PARATHYROIDEAE SUPERIOR ET INFERIOR Щитовидная железа расположена в regio infrahyoidea переднего отдела шеи. Она состоит из двух боковых долей и перешейка, лежащего на первых кольцах трахеи. Верхние полюса боковых долей поднимаются до середины пластинок щитовидного хряща. Нижние полюса этих долей обычно не доходят до грудины на 1,5— 2,0 см.

В 1/3 всех случаев имеется пирамидальная доля, а иногда и добавочные доли щитовидной железы. Пирамидальная доля поднимается кверху от перешейка или от одной из боковых долей. Иногда перешеек щитовидной железы может отсутствовать. Своими боковыми поверхностями боковые доли соприкасаются с фасциальными влагалищами медиальных сосудистонервных пучков шеи. Щитовидная железа покрыта двумя соединительнотканными оболочками. Внутренняя оболочка, или фиброзная капсула, отдает в толщу щитовидной железы междолевые перегородки. Наружная фасциальная оболочка, образованная висцеральным листком внутришейной (четвертой) фасции, отделена от фиброзной капсулы слоем рыхлой клетчатки, в котором находятся сплетения кровеносных сосудов и нервов.

От фасциальной оболочки щитовидной железы идут связки от верхних полюсов боковых долей железы к щитовидному хрящу, от перешейка — к перстневидному хрящу и первым кольцам трахеи.

Передняя поверхность щитовидной железы прикрыта грудино-щитовидными, грудино-подъязычными мышцами, а ее верхние полюса — лопаточноподъязычными мышцами. Задневнутренние поверхности боковых долей прилежат к гортани, трахее, борозде, отделяющей трахею от пищевода, а также к пищеводу, в связи с чем при увеличении боковых долей может происходить его сдавление. В промежутке между трахеей и пищеводом поднимается к щитоперстневидной связке возвратный гортанный нерв, окруженный паратрахеальными лимфатическими узлами. При сдавлении нерва или при переходе воспалительного процесса с железы на этот нерв голос становится сиплым (дисфония). Перечисленные образования лежат вне фасциальной оболочки щитовидной железы.

На заднемедиальной поверхности боковых долей щитовидной железы в рыхлой клетчатке между ее фиброзной капсулой и наружной фасциальной капсулой располагается по две паращитовидные железы: верхняя — на уровне нижнего края перстневидного хряща, нижняя — соответственно нижней трети боковой доли щитовидной железы (рис. 80). Положение их варьирует, но всегда верхняя паращитовидная железа находится выше, а нижняя — ниже места вступления нижней щитовидной артерии в заднюю поверхность боковой доли щитовидной железы.

Расположенные между фиброзной капсулой и наружной фасциальной капсулой паращитовидные железы при субкапсулярной резекции щитовидной железы остаются неповрежденными. Сохраняется и их кровоснабжение, так как нижнюю щитовидную артерию, питающую паращитовидные железы, не перевязывают на протяжении.

Щитовидная железа снабжается кровью двумя верхними щитовидными — аа. thyroideae superiores dextra et sinistra (из наружных сонных артерий) и двумя нижними щитовидными — аа. thyroideae inferiores dextra et sinistra (из щитошейных стволов подключичных артерий) артериями.

Верхняя щитовидная артерия (см. описание сонного треугольника) идет параллельно наружной ветви верхнего гортанного нерва, кнаружи от нее; на расстоянии 1,5— 2,0 см от верхнего полюса боковой доли она делится на ветви, которые распределяются по верхнему краю перешейка, наружной, передней и задней поверхностям верхнего полюса боковой доли.

Нижняя щитовидная артерия отходит от truncus thyrocervicalis и поднимается вверх до уровня VI шейного позвонка, образует здесь петлю или дугу, затем спускается книзу и кнутри, к нижней трети задней поверхности боковой доли железы . Восходящая часть нижней щитовидной артерии идет параллельно диафрагмальному нерву (кнутри от него) под предпозвоночной (пятой) фасцией шеи. Ветви нижней щитовидной артерии у задней поверхности боковой доли щитовидной железы пересекают возвратны й гортанны й нерв , находясь кпереди или кзади от него, а иногда охватывают нерв в виде сосудистой петли, что надо иметь в виду при резекции щитовидной железы в момент удаления ее боковых долей. Нижняя щитовидная артерия отдает ветви ко всем органам шеи (гг. pharyngei, esophagei, tracheales), в том числе нижнюю гортанную артерию к задней стенке гортани. Эти ветви образуют анастомозы в стенках органов, а также в толще щитовидной железы с ветвями других артерий шеи и ветвями противоположных нижней и верхних щитовидных артерий. Непарная самая нижняя щитовидная артерия, a. thyroidea ima, отходит от плечеголовного ствола, иногда от дуги аорты или левой подключичной артерии в 6—8% случаев. В клетчатке предтрахеального пространства она поднимается к нижнему краю перешейка щитовидной железы; при нижней трахеотомии артерия может быть повреждена, если ее не отвести пластинчатым крючком в сторону от разреза трахеи. Щитовидная железа окружена хорошо развитым венозным сплетением, от которого кровь отводится по парным — верхней и нижней — щитовидным венам, vv. thyroideae superiores et inferiores.

Верхние щитовидные вены начинаются от венозного сплетения, заполняющего щель под наружной фасциальной капсулой железы. Они идут вместе с верхними щитовидными артериями и впадают в лицевую вену или непосредственно во внутреннюю яремную вену.

Нижние щитовидные вены образуются из венозного сплетения на передней поверхности железы, а также из непарного венозного сплетения, plexus thyroideus impar, расположенного у нижнего края перешейка щитовидной железы и впереди трахеи, и впадают соответственно в правую и левую плечеголовные вены.

По расположению нижние щитовидные вены не сходны с одноименными артериями. В левую плечеголовную вену впадают также одна или две (иногда отсутствующие) самые нижние щитовидные вены, vv. thyroideae imae. Вены щитовидной железы широко анастомозируют друг с другом. В plexus thyroideus impar, кроме щитовидных ветвей, впадают также вены нижнего отдела гортани, верхнего отдела трахеи, шейной части пищевода и вилочковой железы.

Щитовидная железа иннервируется ветвями симпатического ствола, верхнего и возвратного гортанных нервов и периартериальных нервных сплетений артерий щитовидной железы. Лимфоотток от щитовидной железы происходит в предтрахеальные и паратрахеальные лимфатические узлы, а затем в глубокие лимфатические узлы шеи.

Грудино-ключично-сосцевидная область, regio sternocleidomastoidea Эта область выделяется на границе медиального и латерального треугольников шеи соответственно положению одноименной мышцы. Грудино-ключично-сосцевидная мышца прикрывает медиальный сосудисто-нервный пучок шеи (общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв), который в верхнем отделе шеи проецируетс я вдол ь переднег о кра я это й мышцы, а в нижнем — прикрытее грудинной порцией .

Кожа в верхней трети области плотная и малоподвижная, а ниже этого участка ее легко собрать в складку вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. В пределах средней трети области располагается m. platysma, заключенная в футляр, образованный поверхностной фасцией. Под этой мышцей на собственной (второй) фасции шеи, образующей футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы, находятся наружная яремная вена, поверхностные шейные лимфатические узлы и кожные ветви шейного сплетения спинномозговых нервов. Наружная яремная вена, v. jugularis externa, пересекает мышцу в направлении от угла нижней челюсти к вершине угла, образованного задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы, где наружная яремная вена, прободая вторую и третью фасции шеи, уходит в глубину и впадает в подключичную или внутреннюю яремную вену. Следует помнить, что адвентиция вены сращена с краями отверстий в фасциях — отсюда опасность воздушной эмболии при повреждении наружной яремной вены.

Большой ушно й нерв , п. auricularis magnus, идет вместе с наружной яремной веной кзади от нее. Он иннервирует кожу области занижнечелюстной ямки и угла нижней челюсти.

Поперечный нерв шеи , п. transversus colli, пересекает середину наружной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы и у ее переднего края делится на верхнюю и нижнюю ветви, причем последняя спускается до грудино-ключичного сочленения.

Внутри фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы вдоль ее заднего края поднимается вверх малый затылочный нерв, п. occipitalis minor, иннервирующий кожу области сосцевидного отростка. Позади мышцы и ее фасциального футляра находится сосудисто-нервный пучок. Общее фасциальное влагалище этого пучка, vagina саrotica, срастается спереди с футляром грудиноключично-сосцевидной мышцы и с лопаточно ключичной (второй) фасцией, а сзади — с предпозвоночной (пятой) фасцией.

Под футляром грудино-ключично-сосцевидной мышцы в верхней трети области находится наружная ветвь добавочного нерва — п. accessorius (его внутренняя ветвь присоединяется к блуждающему нерву), которая выходит из-под заднего края мышцы на границе верхней и средней третей, направляясь к наружной трети переднего края трапециевидной мышцы в клетчатке trigonum omotrapezoideum, разделяющей собственную (вторую) и предпозвоночную (пятую) фасции шеи.

Под верхней половиной грудино-ключичнососцевидной мышцы медиально располагаются длинные мышцы головы и шеи, латерально — передняя и средняя лестничные мышцы. Между этими мышцами, покрытыми пятой фасцией шеи, из передних ветвей 4 верхних шейных спинномозговых нервов (Сi— Civ ) формируется шейное сплетение, plexus cervicalis. В числе двигательных нервов шейного сплетения следует назвать диафрагмальный нерв (Civ ) , п. phrenicus, который спускается по передней поверхности m. scalenus anterior (от ее наружного края к внутреннему), и нижнюю ветвь шейной петли, г. inferior ansae cervicalis (Сii—iv) , огибающую наружную стенку внутренней яремной вены и соединяющуюся с верхней ветвью (из п. hypoglossus) в шейную петлю, ansa cervicalis.

Под нижней половиной грудино-ключичнососцевидной мышцы, книзу от лопаточно-подъязычной, находится описанный ранее saccus саecus retrosternocleidomastoideus. В глубине, позади лопаточно-ключичной (третьей) фасции и общего влагалища сосудисто-нервного пучка, находится лестнично-позвоночный треугольник шеи.

Лестнично-позвоночный треугольник, trigonum scalenovertebrale Основанием этого треугольника является купол плевры, а вершиной — поперечный отросток VI шейного позвонка; внутреннюю границу образует позвоночник с длинной мышцей шеи, а наружную 4 —передняя лестничная мышца. На куполе плевры лежит медиальный отдел подключичной артерии. Передняя лестничная и длинная мышцы шеи от вершины треугольника расходятся. Между ними под предпозвоночной (пятой) фасцией, образующей футляры этих мышц, находятся симпатический ствол, его шейно-грудной (звездчатый) узел, ветви, отходящие от медиального отдела подключичной артерии, а с левой стороны еще и грудной лимфатический проток.

Наружная часть нижнего отдела грудино-ключично-сосцевидной мышцы участвует в образовании передней стенки предлестничного пространства, spatium antescalenum, ограниченного сзади передней лестничной мышцей с диафрагмальным нервом на ней. В этом промежутке в глубине между лопаточно-ключичной и предпозвоночной фасциями шеи наиболее кнутри лежит медиальный сосудисто-нервный пучок, заключенный во влагалище, образованное париетальным листком внутришейной (четвертой) фасции. После рассечения лопаточно-ключичной фасции вместе с нижним брюшком лопаточноподъязычной мышцы видны внутренняя яремная вена, расположенная кнаружи и более поверхностно, и ее нижнее расширение (луковица), bulbus venae jugularis inferior, у места слияния с подключичной веной. Тотчас кнаружи от места слияния этих вен, называемого пироговским венозным углом, в подключичную вену впадает наружная яремная вена, vena jugularis externa.

Грудной лимфатический проток, ductus thoracicus, находится на левой стороне шеи. Вначале он поднимается по задней стенке пищевода, а затем проходит между внутренней яремной веной спереди и позвоночной веной сзади. У наружного края внутренней яремной вены шейный отдел ductus thoracicus образует дугу, в которую впадают левый яремный и левый подключичный лимфатические стволы. Затем нисходящая часть дуги грудного протока идет кпереди от подключичной артерии и иногда, разделившись на 2—3 ствола, впадает в пироговский венозный угол сзади. На правой стороне шеи в венозный угол впадает правый лимфатический проток, ductus lymphaticus dexter, который образуется из слияния правых яремного, подключичного и бронхосредостенного лимфатических стволов, находящихся у задней стенки внутренней яремной вены. В случае отсутствия правого лимфатического протока они впадают в подключичную вену или в пироговский венозный угол раздельно.

Подключичная артерия проецируется на середину верхнего края ключицы. В угол, образованный верхним краем ключицы и грудинной ножкой m. sternocleidomastoid^, проецируются справа — плечеголовной ствол, слева — общая сонная артерия. Между ножками этой мышцы проецируются пироговский венозный угол, а также блуждающий (медиально) и диафрагмальный (латерально) нервы.

Правая подключичная артерия, a. subclavia dextra, отходит от плечеголовного ствола, а левая, a. subclavia sinistra, — от дуги аорты. Подключичная артерия условно делится на 4 отдела: первый — от начала до внутреннего края передней лестничной мышцы, в нем выделяют внутри- и внегрудной участок; второй занимает межлестничное пространство, spatium interscalenum (рис. 82); третий — надключичный отдел — от наружного края передней лестничной мышцы до ключицы; четвертый — от ключицы до верхнего края малой грудной мышцы. Последний отдел подключичной артерии нередко относят к подмышечной артерии и изучают в подключичной области, в ключично-грудном треугольнике, trigonum clavipectorale.

Длина правой подключичной артерии варьирует от 7 до 13 см. Замечена следующая зависимость: чем длиннее плечеголовной ствол, тем короче правая подключичная артерия, и наоборот. Левая подключичная артерия примерно на 4 см длиннее правой. На протяжении второго, третьего и четвертого отделов длина правой и левой подключичных артерий одинакова (5—7 см).

В первом отделе подключичная артерия лежит на куполе плевры и связана с ним соединительнотканными тяжами. На правой стороне шеи кпереди от артерии располагается венозный угол. По передней поверхности артерии спускается правый блуждающий нерв, от которого здесь отходит возвратный гортанный нерв, огибающий снизу и кзади подключичную артерию. Кнаружи от блуждающего нерва переднюю поверхность подключичной артерии пересекает правый диафрагмальный нерв. Между блуждающим и диафрагмальным нервами находится подключичная петля симпатического ствола, ansa subclavia, охватывающая составляющими ее ветвями подключичную артерию.

На левой стороне шеи первый отдел подключичной артерии лежит глубже и прикрыт общей сонной артерией. Медиальнее подключичной артерии находятся пищевод и трахея, а между левыми подключичной и общей сонной артериями, огибая подключичную артерию сзади и сверху, проходит грудной лимфатический проток.

Позади внутренней полуокружности подключичной артерии, медиальнее отходящей от нее здесь позвоночной артерии, располагается шейно-грудной (звездчатый) узел симпатического ствола, ganglion cervicothoracicum (stellatum). Он образуется в большинстве случаев из соединения нижнего шейного, ganglion cervicale inferius, и первого грудного, ganglion thoracicum I узлов. Переходя на стенку позвоночной артерии, ветви звездчатого узла образуют периартериальное позвоночное сплетение и позвоночный нерв, plexus vertebralis и п. vertebralis, соответственно вокруг подключичной артерии — подключичное сплетение, plexus subclavius.

Ветви подключичной артерии. Позвоночная артерия , a. vertebralis, отходит от подключичной на 1,0—1,5 см медиальнее внутреннего края передней лестничной мышцы. В желобе между этой мышцей и наружным краем длинной мышцы шеи она входит в отверстие поперечного отростка VI шейного позвонка и поднимается вверх в костном каналеных отростков шейных позвонков, из которого выходит между I и II позвонками, образуя изгиб. Второй изгиб (сифон) образуется на месте входа позвоночной артерии в полость черепа через большое отверстие. В полости черепа на основании мозга правая и левая позвоночные артерии сливаются на уровне нижнего (заднего) края моста в одну базилярную артерию, a. basilaris.

Внутрення я грудна я артерия , a. thoracica interna, отходит от нижней полуокружности подключичной артерии на одном уровне с позвоночной и направляется книзу. Вначале она лежит на куполе плевры и прикрыта подключичной веной, а затем спускается на внутреннюю поверхность передней грудной стенки. Щитошейны й ствол , truncus thyrocervicalis, отходит от подключичной артерии перед вступлением ее в межлестничную щель и обычно отдает 4 ветви: нижнюю щитовидную , a. thyroidea inferior, поверхностную шейную , a. cervicalis superficialis, восходящу ю шейную , a. cervicalis ascendens, и надлопаточную , a. suprascapularis, артерии. Поверхностная шейная артерия пересекает спереди m. scalenus anterior, m. levator scapulae, а также надключичную часть плечевого сплетения. Надлопаточная артерия вначале образует дугу, обращенную выпуклостью книзу, затем располагается с одноименной веной позади верхнего края ключицы и вместе с нижним брюшком m. omohyoideus достигает поперечной вырезки лопатки. Над верхней поперечной связкой лопатки она проходит в надостную, а затем, обогнув основание акромиального отростка, в подостную ямку. В подостной ямке надлопаточная артерия образует анастомоз с артерией, окружающей лопатку, a. curcumflexa scapulae (из a. subscapulars от подмышечной артерии),— лопаточный анастомотический артериальный круг. Надлопаточный нерв (из плечевого сплетения) идет под верхней поперечной связкой лопатки.

Реберно-шейный ствол , truncus costocervicalis, лишь в половине всех случаев отходит от первого отдела подключичной артерии между позвоночной артерией и щитошейным стволом, а в остальных случаях — от других отделов подключичной артерии. Реберно-шейный ствол короткой дугой поднимается кверху по куполу плевры и делится у позвоночника на две ветви: самую верхнюю межреберную, a. intercostalis suprema, достигающую по задней поверхности купола плевры первого и второго межреберий, и глубокую шейную артерию, a. cervicalis profunda, которая направляется по куполу плевры назад и между шейкой I ребра и поперечным отростком VII шейного позвонка проникает в мышцы заднего отдела шеи.

Поперечная артерия шеи, a . transversa colli, в половине всех случаев отходит от первого отдела подключичной артерии, а в остальных случаях — от второго или третьего ее отдела. Отличительной особенностью поперечной артерии шеи является ее расположение между стволами плечевого сплетения. Поверхностная (восходящая) ветвь поперечной артерии шеи разветвляется в передней части трапециевидной мышцы. Глубокая (нисходящая) ветвь вместе с дорсальным нервом лопатки, п. dorsalis scapulae, располагается в клетчаточном промежутке у внутреннего края лопатки.

Латеральный треугольник шеи, trigonum colli late rale Нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы латеральный треугольник делится на больший (trigonum omotrapezoideum) и меньший (trigonum omoclaviculare). Последнему треугольнику соответствует большая надключичная ямка, fossa supraclavicular major (рис. 83). Кожа тонкая, подвижная. М. platysma прикрывает только передненижний отдел треугольника. В подкожной клетчатке латерального треугольника шеи идут средние, промежуточные и латеральные надключичные нервы, nn. supraclaviculares mediales, intermedii et laterales, ветви шейного сплетения, иннервирующие кожу шеи и области надплечья. Вдоль заднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, иногда в ее фасциальном футляре, поднимается вверх малый затылочный нерв, п. occipitalis minor. В подкожной клетчатке иногда обнаруживаются поверхностные лимфатические узлы шеи, сопровождающие наружную яремную вену.

В латеральном треугольнике шеи над m. omohyoideus расположены только две фасции шеи — собственная (вторая) и предпозвоночная (пятая). О ходе второй фасции см. ранее. Пятая фасция покрывает мышцы глубокого слоя, переходя на стволы шейного и плечевого сплетений.

Ниже m. omohyoideus позади второй фасции шеи находятся лопаточно-ключичная (третья) фасция шеи, а за ней — пятая фасция, образующая здесь футляры для лестничных мышц и прикрепляющаяся вместе с ними к I и II ребрам, а также влагалище для подключичной артерии и стволов плечевого сплетения. В trigonum omotrapezoideum, в клетчатке между второй и пятой фасциями, проходит добавочный нерв, п. accessorius, иннервирующий грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы. Между передней и средней лестничными мышцами, в межлестничном промежутке, spatium interscalenum, под пятой фасцией шеи формируются шейно е и плечево е сплетения , plexus cervicalis и plexus brachialis.

В trigonum omoclaviculare, ограниченном ключицей и нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, проходят третий отдел подключичной артерии и надключичная часть plexus brachialis, причем стволы плечевого сплетения располагаются кверху и кзади от сосуда.

Подключичная артерия лежит на I ребре тотчас кнаружи от лестничного бугорка, который может служить ориентиром для обнаружения артерии.

В лопаточно-ключичном треугольнике тотчас выше ключицы находятся три артерии: a. suprascapularis, a. cervicalis superficialis и a. transversa colli, причем поверхностная шейная и надлопаточная артерии идут позади верхнего края ключицы поверх стволов плечевого сплетения, а поперечная артерия шеи проходит между стволами этого сплетения.

Нижний край артерии прикрывает подключичная вена, v. subclavia, которая перегибается через I ребро кнутри от артерии и проходит в предлестничном промежутке впереди от m. scalenus anterior. В промежутке между I ребром и ключицей стенки подключичной вены прочно сращены с фасциальным футляром подключичной мышцы и фасциями шеи. Благодаря фиксированному положению подключичная вена доступна здесь для пункций и чрескожной катетеризации.

В латеральном треугольнике шеи имеются три группы лимфатических узлов: по ходу добавочного нерва, поверхностной шейной артерии и наиболее постоянная — надключичная группа, располагающаяся вдоль надлопаточной артерии. Надключичные лимфатические узлы связаны с подключичными. Сюда оттекает лимфа не только от тканей латерального треугольника шеи, но и от молочной железы, а также от органов грудной полости, а слева — и от органов, расположенных ниже диафрагмы.

Доступы и перевязка сонной артерии.

ПЕРЕВЯЗКА A. CAROTIS COMMUNIS

Показания. Ранения сосуда и его ветвей (чаще огнестрельные), артериальные и артерио-венозные аневризмы. Разрушение стенки сосуда можег произойти также, помимо травмы, вследствие гнойного расплавления ее при флегмонах шеи или в результате прорастания злокачественного новообразования, окружающего сосуд. Временная лигатура a. carotis communis, производимая широкой тесьмой или пружинящим зажимом, может понадобиться для уменьшения кровотечения при некоторых операциях на черепе, лице или глотке (например, при резекции верхней челюсти).

Положение больного на спине, под плечи подложен валик, голова откинута кзади и повернута в противоположную сторону.

Обнажение артерии удобнее всего производить выше ее перекреста с т. omohyoideus, т. е. в trigonumcaroticum. Разрез (можно под местным обезболиванием) длиной 6 см ведут по переднему краю m. sternocleidomastoideusс таким расчетом, чтобы начало его соответствовало верхнему краю щитовидного хряща. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую фасцию с m. platysma, вторую фасцию. Обнажают передний край m. sternocleidomastoideus.

С помощью тупого инструмента (зонд Кохера, сомкнутые куперовские ножницы) выделяют мышцу из ее влагалища и отодвигают тупым крючком кнаружи. В нижнем углу раны становится виден m. omohyoideus, образующий угол с грудино-ключично-сосковой мышцей. Биссектриса угла обычно соответствует ходу общей сонной артерии, и по ней следует рассечь влагалище сосуда так, чтобы не повредить внутренней яремной вены, которая на живом человеке просвечивает в виде синеватой полосы. До вскрытия влагалища нередко можно видеть в глубине раны ramus superoir ansae cervicalis, которая располагается поверх влагалища и косо пересекает артерию Эту нервную ветвь следует перед рассечением влагалища сместить кнутри . Блуждающий нерв лежит латерально и несколько кзади от сонной артерии. Последнюю тщательно изолируют и перевязывают лигатурой, которую подводяг со стороны вены. При изолировании артерии нужно проявлять осторожность, чтобы не травмировать инструментами п. vagus. С целью вызвать перерыв в иннервационном приборе сонной артерии и пре¬дотвратить спазм коллатералей, наступающий после перевязки общей сонной артерии, необходимо наложить на сосуд две лигатуры и пересечь артерию между ними. Верхнюю лигатуру накладывают на расстоянии 1 — 1,5 см книзу от бифуркации, нижнюю — еще на 1,5 см ниже. Кроме того, П. А. Герцен рекомендует для улучшения мозгового кровообращения после перевязки a. carotiscommunisперевязывать одновременно и внутреннюю яремную вену (способ Опнеля).

Коллатеральное кровообращение после перевязки общей сонной артерии развивается за счет анастомозов, существующих между. 1) системами правой и левой наружных сонных артерий (через аа. faciales, temporales superficiales, осcipitales, thyreoideaesuperiores), 2) системами правой и левой внутренней сонной артерии через виллизиев круг; 3) системами подключичной и наружной сонной артерии на стороне операции (анастомозы между a. cervicalis profunda и a. occipitalis, a. vertebralis и a. occipitalis, a. thyreoidea superior и a. thyreoidea inferior) и 4) ветвями подключичной и внутренней сонной артерии на основании мозга (виллизиев круг); 5) ветвями a. ophthalmica(из a. carotisinterna) и a. carotis externaна стороне операции .

Осложнения, наблюдаемые после перевязки общей сонной артерии, сводятся к выпадению функции тех или иных отделов мозга, зависящему от размягчения соответствующих участков в нем и дающему высокий процент смертности, если перевязка общей сонной артерии произведена по поводу ее ранения. Расстройства мозгового кровообращения зависят главным образом от недостаточно быстрого развития коллатералей в системе виллизиева круга. Поэтому перевязка a. carotiscommunis, произведенная спустя длительное время после ранения, при уже сформировавшейся аневризме, как правило, заканчивается благоприятно. Рекомендуется все же перед операцией придавливать общую сонную артерию в течение нескольких дней (тренировка коллатералей).

Разрезы при флегмонах шеи.

РАЗРЕЗЫ

Флегмоны шеи могут быть поверхностными и глубокими. Первые развиваются в подкожной клетчатке; вторые чаще всего являются осложнениями гнойных лимфаденитов, когда в восполнительный процесс вовлекаются окру¬жающая лимфоузлы рыхлая клетчатка.

Типичными местами образования абсцессов и флегмон шеи являются: подчелюстное пространство, сосудистая щель, превисцералъное пространство и ретровисцеральное пространство.

Разрезы на шее должны одновременно удовлетворять косметическим требованиям и обеспечить достаточный доступ к органам. Большинству этих требований удовлетворяют разрезы Кохера, которые ведутся в поперечном направлении, соответственно расположению естественных складок кожи.Их xназывают также воротникообразным разрезами. Но нередко приходится прибегать и к продольным разрезам, особенно по срединной линии. В некоторых случаях применяют комбинированные разрезы.

ОПЕРАЦИИ ПРИ АБСЦЕССАХ И ФЛЕГМОНАХ ШЕИ

Абсцессы и флегмоны шеи являются чаще всего осложнениями гнойных лимфаденитов, когда в процесс вовлекает¬ся окружающая лимфатические узлы рыхлая клетчатка. В последнее время в связи с широким применением антибиотиков эти осложнения наблюдаются значительно реже, чем прежде.

Помимо осложнений общего характера (сепсис, тяжелая интоксикация), глубокие воспалительные очаги шеи опасны тем, что могут распространиться по клетчатке в переднее или заднее средостение, вызвать сдавление трахеи или отек гортани, вовлечь в процесс стенки крупных артерий и вен, что приводит к их расплавлению и тяжелому кровотечению.

Поэтому основным принципом лечения абсцессов шеи является своевременный разрез, который обеспечивает достаточно широкое раскрытие всех карманов, где может скопляться гной. Разрез должен быть строго послойным. После рассечения покровов следует применять по возможности тупые инструменты (желобоватый зонд, сомкнутые куперовские ножницы), чтобы не повредить измененные патологическим процессом кровеносные сосуды. Помимо кровотечения, повреждения вен шеи опасны из-за возможности воздушной эмболии. После вскрытия гнойного очага в рану осторожно вводят корнцанг, раздвигают бранши его и таким образом расширяют ход, чтобы обеспечить лучший отток гноя. Операция заканчивается рыхлой тампонадой раны или осторожным введением (только не вблизи сосудов!) дренажной трубки с выходом через нижний угол раны.

Разрез при флегмоне подчелюстной области ведется параллельно краю нижней челюсти После рассечения скальпелем кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и подкожной мышцы шеи вглубь проникают тупым путем. При этом следует остерегаться повреждения лицевой артерии и вены.

Флегмоны дна полости рта вскрывают продольным разрезом от подбород¬ка до подъязычной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, собственную фасцию шеи. Далее проникают в глубину тупым путем через шов mm. mylohyoidei.

Флегмоны сосудистой щели вскрывают разрезами вдоль переднего или заднего края m. sternoclcidomastoideus. Разъединение тканей, расположенных глубже мышцы, выполняют с большой осторожностью, чтоб не повредить со¬судисто-нервный пучок, а только тупым путем.

В случаях, когда гной выходит за пределы сосудистой щели в область наружного шейного треугольника, делают разрез над ключицей, параллельно ей, от заднего края m. stcrnocleidomastoideusдо переднего края т. trapezius.

Флегмоиы превисцерального пространства вскрывают поперечным разре¬зом через покровы, вторую и третью фасции, передние мышцы шеи и париетальный листок четвертой фасции. В случаях повреждения хрящей гортани или трахеи обязательно производят, кроме того, трахеотомию.

Флегмоны ретровисцерального пространства вскрывают разрезом, как и при обнажении пищевода (см., а заглоточный абсцесс обычно вскры¬вают через рот скальпелем, лезвие которого обертывают липким пластырем (оставляя обнаженным только кончик), чтобы не поранить соседних тканей. После разреза голову больного быстро наклоняют кпереди, чтобы гной не по пал в дыхательные пути.

Вагосимпатическая блокада по Вишневскому

Ваго-симпатическая блокада широко применялась во время Великой Отечественной войны при проникающих ранениях грудной клетки с открытым пневмотораксом. Целью блокады является предупреждение или купирование развивающегося плевропульмонального шока. Установлено, что ваго-симпати ческая блокада может предупредить шок и при комбинированных ранениях грудной и брюшной полостей, а также послеоперационный шок, развивающийся после тяжелых оперативных вмешательств, предпринимаемых на органах грудной и брюшной полостей при их заболеваниях и повреждениях (например, по поводу митральных стенозов).

Техника ваго-симпатической блокады такова. Больной лежит на спине, под плечи подложен небольшой валик. Голову больного повертывают в противоположную сторону, а руку на стороне блокады оттягивают книзу, чтобы ключица и надплечье опустились. Определив на шее место перекреста заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы с наружной яремной веной, хирург ставит указательный палец левой руки тотчас над этим перекрестом и производит постепенное сильное давление на мягкие ткани, пока отчетливо не ощутит переднюю поверхность шейной части позвоночника: при этом сосудисто-нерв-ный пучок вместе с другими образованиями окажется смещенным медиально. Не ослабляя давления, у верхушки указательного пальца хирург образует кожный новокаиновый желвачок с помощью тонкой иглы, надетой на двухграммовый шприц. Затем хирург вкалывает через желвак длинную иглу, надетую на десятиграммовый шприц с 0,25% раствором новокаина, и медленно продвигает ее по пальцу в глубину в направлении передней поверхности позвоночника, производя одновременно инъекцию раствора. Образующийся при этом новокаиновый инфильтрат отодвитает по пути сосуды.

Когда конец иглы дойдет до позвоночника и упрется в него, давление на иглу ослабляют, вследствие чего острие отходит от кости на 1—2 мм .

Сняв шприц с иглы и убедившись в отсутствии выделения крови из иглы, не меняя ее положения, одновременно-вводят 40—50 мл 0,25% раствора новокаина. Распространяясь в виде ползучего инфильтрата по предпозвоночной фасции, раствор новокаина вступает в контакт с эпиневрием обоих нервов — блуждающего и симпатического, а нередко и диафрагмального. Показателем правильно произведенной блокады является гиперемия лица и белковой оболочки глаза, а нередко и синдром Клода Бернара-Горнера: сужение зрачка, сужение глазной щели и западание глазного яблока.

Показания : травматические повреждения и ранения грудной полости с закрытым и открытым пневмотораксом, комбинированные ранения грудной и брюшной полостей,

когда необходимо прервать нервные импульсы, идущие с места повреждения.

Пункция и катетеризация подключичной вены. Трахеостомия. Резекция щитовидной железы.

Топография подключичной вены:

Подключичная вена начинается от нижней границы 1 ребра, огибает его сверху, отклоняется кнутри, вниз и немного вперёд у места прикрепления к 1 ребру передней лестничной мышцы и входит в грудную полость. Позади грудинноключичного сочленения соединяются с внутренней яремной веной и образует плечеголовную вену, которая в средостении с одноимённой левосторонней формирует верхнюю полую вену. Спереди подключичной вены находится ключица. Наивысшая точка ПВ анатомически определяется на уровне середины ключицы в верхней её границы.

Латерально от середины ключицы вена расположена кпереди и книзу от подключичной артерии. Медиально за веной имеются пучки передней лестничной мышцы, подключичная артерия и, затем, купол плевры, который возвышается над грудинным концом ключицы. ПВ проходит спереди от диафрагмального нерва. Слева в плечеголовную вену впадает грудной лимфатический проток.

Техника пункции подключичной вены:

Доступ к ПВ может быть как подключичным, так и надключичным. Наиболее распространён первый (вероятно из-за его более раннего внедрения). Существует множество точек для пункции подключичной вены, некоторые из них (названы по авторам) отражены на рисунке ниже

Широко используется точка Абаниака, которая расположена ниже ключицы на 1 см по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы (в подключичной ямке). Иглу для пункции ПВ направлять под углом 45о к ключице в проекцию грудинноключичного соединения между ключицей и ребром (по линии соединяющей первый и второй палец), глубже пунктировать не следует.



Точка Вильсона расположена ниже ключицы на среднеднеключичной линии. Направление пункции ПВ – между ключицей и 1ребром в проекцию яремной вырезки. Точка Джилеса определяется на 2 см кнаружи от грудины и на 1 см ниже ключицы. Ход иглы должен быть за ключицей в проекцию верхнего края грудинноключичного соединения.

При надключичном доступе точку Иоффе определяют в углу, образованном наружным краем латеральной головки грудинноключичнососцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Иглу располагают под углом 45о к сагиттальной плоскости и 15о к фронтальной на глубину обычно 1 – 1,5 см.

Топография подключичной артерии:

Правая подключичная артерия отходит от плечеголовного ствола, левая — непосредственно от дуги аорты. Левая подключичная артерия длиннее правой на 2—2,5 см. На протяжении П. а. различают три части: первую — от места возникновения артерии до внутреннего края передней лестничной мышцы, вторую — ограниченную пределами межлестничного промежутка и третью — от наружного края передней лестничной мышцы до середины ключицы., где П. а. переходит в подмышечную а.

Первая часть подключичной артерии располагается на куполе плевры и прикрыта спереди соустьем внутренней яремной вены и справа подключичной вены или начальной частью плече-головной вены и грудным протоком (слева) К передней поверхности П. а, прилежат изнутри блуждающий нерв и снаружи грудо-брюшный нерв. Позади артерии располагается нижний шейный симпатический узел, который, соединяясь с первым грудным, образует звездчатый узел; кнутри от П. а. располагается общая сонная артерия. Правую П. а. петлей охватывает возвратный гортанный нерв - ветвь блуждающего нерва. От первой части П. а. отходят следующие ветви: позвоночная артерия, внутренняя грудная артерия и щито-шейный ствол. Вторая часть подключичной артерии расположена непосредственно на первом ребре между передней и средней лестничными мышцами. В этой части от П. а. отходят реберно-шейный ствол, распадающийся на верхнюю межреберную артерию и глубокую артерию шеи, а также поперечная артерия шеи.

Третья часть П. а. расположена относительно поверхностно и наиболее доступна для оперативных вмешательств. Кпереди от артерии располагается подключичная вена. Пучки плечевого сплетения прилежат к ней сверху, спереди и сзади.