Школы здоровья для пациентов. Тема Организация и проведение Школ здоровья для пациентов и их окружения положение о Школе здоровья
 Скачать 2.47 Mb.
|
|
Материалы к занятию 2 «Самоконтроль при сахарном диабете 2 типа» 1. Вводная часть Описание целей занятия Перечислить вопросы, которые будут обсуждаться во время занятия. Раздать слушателям информационные материалы по теме занятия. 2. Информационная часть 2.1. Для чего нужен самоконтроль при сахарном диабете 2 типа Самоконтролем при сахарном диабете называют самостоятельные определения больным содержания сахара в крови (или моче). Этот термин иногда применяют в более широком смысле, как умение оценить свое состояние, правильно проводить лечебные мероприятия, например, соблюдать диету или изменять дозу сахароснижающих медикаментов. Поскольку основной целью в лечении диабета является постоянное поддержание нормального уровня сахара в крови, возникает необходимость частых его определений. Ранее уже было сказано о том, что полагаться на собственные субъективные ощущения больному не следует. Традиционный контроль уровня сахара крови: только натощак и, как правило, не чаще одного раза в месяц, никак нельзя признать достаточным. К счастью, в последние годы создано множество высококачественных средств экспресс-определения сахара крови или мочи (тест-полосок и глюкометров). Все большее число больных диабетом во всем мире, в том числе в нашей стране, проводит частый самоконтроль сахара крови на постоянной основе. Именно в процессе такого самоконтроля приходит правильное понимание своего заболевания, и вырабатываются навыки по управлению диабетом. К сожалению, обеспеченность средствами самоконтроля у нас в стране пока далеко не достаточна. Постоянное использование тест-полосок требует финансовых затрат со стороны больного. Здесь трудно что-либо посоветовать, кроме одного: старайтесь разумно распределять имеющиеся у вас средства! Лучше приобрести тест-полоски для самоконтроля, чем потратить деньги на сомнительные методы «излечения» диабета или не такие уж необходимые, но дорогостоящие «диабетические» продукты. Как показывает врачебный опыт, нередки случаи, когда больные, располагающие лучшими средствами самоконтроля, причем в достаточном количестве, проводят самоконтроль не вполне продуктивно. Пример 1. Определение уровня сахара крови один раз в две недели – месяц и только натощак (по образцу, принятому в поликлинике). Даже если показатели укладываются в удовлетворительные пределы, такой самоконтроль никак нельзя назвать достаточным: определения слишком редкие, к тому же полностью выпадает информация об уровне сахара крови в течение дня! Пример 2. Частый контроль, несколько раз в день, в том числе после еды. При этом результаты в течение длительного времени постоянно неудовлетворительные – выше 9 ммоль/л. Такой самоконтроль, несмотря на его высокую частоту, тоже никак нельзя назвать продуктивным. Смысл самоконтроля – не только в периодической проверке уровня сахара крови, но и в правильной оценке результатов, в планировании определенных действий, если цели по показателям сахара не достигнуты. Мы уже упоминали о необходимости для каждого больного обширных знаний в области своего заболевания. Грамотный пациент всегда может проанализировать причины ухудшения показателей сахара: возможно, этому предшествовали серьезные погрешности в питании и, как результат, прибавка веса? Может быть, имеется простудное заболевание, повысилась температура тела? Однако, важны не только знания, но и умения. Суметь принять в любой ситуации правильное решение и начать правильно действовать – это уже результат не только высокого уровня знаний о диабете, но и способность управлять своим заболеванием, добиваясь при этом хороших результатов. Вернуться к правильному питанию, избавиться от излишков веса и достичь улучшения показателей самоконтроля означает по-настоящему контролировать диабет. В ряде случаев правильным решением будет немедленное обращение к врачу и отказ от самостоятельных попыток справиться с ситуацией. Обсудив главную цель, мы можем теперь сформулировать отдельные задачи самоконтроля: Оценка влияний питания и физической активности на показатели сахара крови. Проверка состояния компенсации диабета. Управление новыми ситуациями в течении заболевания. Выявление гипогликемий с возможным изменением медикаментозного лечения для их профилактики. 2.2. Виды самоконтроля Итак, больной может самостоятельно определять сахар крови или сахар мочи. Сахар мочи определяют по тест-полоскам без помощи приборов, сравнивая окрашивание смоченной мочой полоски с цветовой шкалой, имеющейся на упаковке. Чем интенсивнее окрашивание, тем выше содержание сахара в моче. Для определения сахара крови имеется два вида средств: так называемые «визуальные» тест-полоски, работающие так же, как полоски для мочи (сравнение окраски с цветовой шкалой), а также компактные приборы – глюкометры, выдающие результат измерения уровня сахара в виде цифры на экране-дисплее. Глюкометр работает также с использованием тест-полосок, причем каждому прибору соответствует только «своя» полоска. Поэтому, приобретая прибор, нужно, прежде всего, позаботиться о возможностях дальнейшего приобретения подходящих к нему тест-полосок. Некоторые пациенты делают ошибку, привозя глюкометр из-за рубежа или обращаясь с такой просьбой к знакомым. В результате они могут получить прибор, к которому не смогут раздобыть полосок. В то же время, на отечественном рынке сейчас очень большой выбор качественных и надежных приборов. Выбирая средства самоконтроля, каждый больной диабетом должен решить, что ему больше подойдет. Тест-полоски для определения сахара в моче стоят дешевле, их проще использовать. Однако если мы вспомним, какие цели должны быть достигнуты при диабете в отношении сахара крови, будет понятно, почему самоконтроль по моче является менее ценным. Действительно, поскольку стремиться надо к нормальным показателям сахара крови, а в моче сахар появляется лишь при уровне его в крови больше 10 ммоль/л, то больной не может быть спокоен, даже если результаты измерений сахара в моче всегда отрицательные. Ведь сахар крови при этом может находиться и в нежелательных пределах: 8-10 ммоль/л. Другим недостатком самоконтроля сахара мочи является невозможность определить гипогликемию. Отрицательный результат на содержание сахара в моче может соответствовать как нормальному или умеренно повышенному, так и пониженному уровням сахара крови. И, наконец, дополнительные проблемы может создавать ситуация отклонения уровня почечного порога от средней нормы. Например, отклонения он может составлять 12 ммоль/л и тогда смысл самоконтроля по сахару мочи полностью теряется. Кстати, определить индивидуальный почечный порог не очень просто. Для этого применяют неоднократное сопоставление парных определений сахара в крови и в моче. При этом сахар мочи должен быть измерен в «свежей порции», т.е. собранной в течение получаса после предварительного полного опорожнения мочевого пузыря. Уровень сахара крови должен быть определен в этот же промежуток времени. Даже когда таких пар – сахар крови / сахар мочи – составлено много, точно определить почечный порог сахара не всегда удается. Подводя итог сказанному, можно сделать заключение о том, что самоконтроль содержания сахара в моче является недостаточно информативным для полной оценки компенсации диабета, однако при недоступности самоконтроля уровня сахара крови это все-таки лучше, чем ничего! Самоконтроль уровня сахара крови обходится больному дороже, он требует более сложных манипуляций (нужно проколоть палец для получения крови, удобно расположить прибор и т.д.), зато информативность его исчерпывающая. Приборы-глюкометры и тест-полоски к ним стоят дороже визуальных тест-полосок, хотя, по некоторым данным, последние по точности определения не уступают первым. В конечном итоге, выбор средств самоконтроля остается за больным, учитывая финансовые возможности, уверенность в правильности определения цвета визуальной тест-полоски при сравнении со шкалой и т.д. В настоящее время выбор средств самоконтроля очень велик; постоянно появляются новые приборы, совершенствуются старые модели. 2.3. Режим самоконтроля Как часто и в какое время следует определять сахар крови (мочи)? Надо ли записывать результаты? Программа самоконтроля всегда индивидуальная и должна учитывать возможности и образ жизни каждого больного. Однако ряд общих рекомендаций можно дать всем пациентам. Результаты самоконтроля всегда лучше записывать (с указанием даты и времени, а также любых примечаний на Ваше усмотрение). Даже если Вы используете глюкометр с памятью, бывает удобнее и для собственного анализа, и для обсуждения с врачом использовать более подробные записи. Режим самоконтроля должен приближаться к следующей схеме: Определение содержания сахара в моче после еды 1-7 раз в неделю, если результаты постоянно отрицательные (сахара в моче нет). Если определяется сахар в крови, частота должна быть такой же, но проводить определения следует как перед едой, так и через 1-2 часа после еды. Если компенсация диабета неудовлетворительная, определения сахара крови учащают до 1-4 раз в день (одновременно проводится анализ ситуации, при необходимости – консультация с врачом). Определение содержания сахара в крови 4-8 раз в день в период сопутствующих заболеваний, существенных перемен образа жизни, а также во время беременности. В заключение следует отметить, что желательно периодически обсуждать технику (лучше с демонстрацией) самоконтроля и его режим со своим врачом, а также соотносить его результаты с показателем гликированного гемоглобина HbA1c. 2.4. Что такое гликированный гемоглобин? Кроме непосредственной оценки уровня сахара в крови существует очень полезный показатель, отражающий усредненный уровень сахара крови за 2-3 ближайшие месяца – гликированный гемоглобин (HbA1c). Если его значение не превышает верхнюю границу нормы в данной лаборатории (в разных лабораториях нормы могут немного различаться, обычно верхняя ее граница равна 6-6,5%) более чем на 1%, можно считать, что в течение указанного периода сахар крови был близок к удовлетворительному уровню. Конечно, еще лучше, если и этот показатель у больного диабетом полностью укладывается в норму для здоровых людей. Уровень гликированного гемоглобина имеет смысл определять в дополнение к самоконтролю сахара крови (мочи) не чаще 1 раза в 3-4 месяца. 2.5. Дневник самоконтроля Как уже говорилось, полезно записывать результаты самоконтроля сахара крови. Многие больные диабетом ведут дневники, куда вносят все, что может иметь отношение к заболеванию (образец см. ниже в материалах для пациентов). Так, очень важно периодически оценивать свой вес. Эти сведения стоит каждый раз фиксировать в дневнике, тогда налицо будет хорошая либо плохая динамика такого важного показателя. Взвешивание желательно проводить один раз в неделю, на одних и тех же весах, натощак, в максимально легкой одежде и без обуви. Весы должны быть установлены на ровной поверхности; следует обращать внимание на то, чтобы перед взвешиванием стрелка стояла точно на нуле. Довольно часто у больных диабетом встречаются такие проблемы, как повышенное артериальное давление, повышенный уровень холестерина крови. Тем больным, которым необходим контроль этих параметров, целесообразно и их отмечать в дневниках. Кроме того, на уровень сахара могут влиять многие составляющие повседневного образа жизни больного. Это, прежде всего, питание, а также физические нагрузки, сопутствующие заболевания и т.д. Такие пометки в дневнике, как, например, «гости, торт» или «простуда, температура 37,6» могут объяснить «неожиданные» колебания уровня сахара в крови. 3. Активная часть Продемонстрировать технику использования глюкометра и предложить участникам определить свой уровень сахара крови (у кого имеются, используют собственные глюкометры), проконтролировать правильность проведения процедуры. 4. Информационная часть 4.1. Диабет и сердечно-сосудистые заболевания Статистика показывает, что диабету часто сопутствуют заболевания сердечно-сосудистой системы, такие как ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертоническая болезнь и др. Особенно это характерно для сахарного диабета 2 типа, в сочетании с избыточным весом. В основе развития большинства сердечно-сосудистых заболеваний, таких как ИБС, инфаркт миокарда, мозговой инсульт, нарушение кровообращения конечностей, лежит атеросклероз. Это хроническое очаговое поражение артерий, характеризующееся отложением и накоплением во внутренней оболочке сосуда жировых компонентов крови (в первую очередь, холестерина), с последующим разрастанием плотной соединительной ткани, отложением солей кальция и образованием так называемых атеросклеротических бляшек, которые суживают просвет артерий и ограничивают кровоток к сердцу, головному мозгу, почкам, нижним конечностям. Атеросклероз может стать причиной болей за грудиной (стенокардия) и сердечных приступов. Кроме того, возможна острая закупорка просвета сосуда либо тромбом, либо фрагментами распавшейся бляшки. Это ведет к внезапному прекращению кровотока в жизненно важных органах и сопровождается развитием либо инфаркта миокарда (гибель сердечных клеток), либо инсульта (гибель мозговых клеток). Риск раннего развития ИБС при сахарном диабете очень высок: он в два-три раза больше, чем среди населения в целом. К сожалению, и женщины, которые обычно более чем мужчины, устойчивы к развитию ИБС, при наличии диабета такую «защиту» теряют. Наиболее распространенные формы ИБС – стенокардия и инфаркт миокарда. Как мы уже сказали, основу ИБС составляет атеросклеротическое поражение сердечных сосудов, важным формирующим фактором которого является нарушение жирового (липидного) обмена – дислипидемия. Наиболее известным и доступным для определения проявлением ее является повышение уровня холестерина в крови. Другие проявления атеросклероза – поражение сосудов головного мозга, приводящее к нарушению памяти, умственной деятельности, а также нарушение кровоснабжения ног. Артериальная гипертония (повышение артериального давления) – также частый спутник диабета. Именно на фоне повышенного давления, которое не снижают, может развиться такое грозное осложнение, как инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения, которое часто имеет смертельный исход или приводит к параличам. Артериальная гипертония плохо влияет на состояние сосудов почек и глазного дна. Артериальная гипертония и дислипидемия подлежат обязательному контролю и лечению. Каждому больному диабетом необходимо не реже одного раза в год проверять показатели липидного обмена и уровень артериального давления. 4.2. Контроль факторов риска сердечно-сосудистых осложнений при сахарном диабете Атеросклероз является анатомическим синонимом старения, однако проявляется в виде болезни он не у всех людей. Существуют факторы, которые ускоряют и усугубляют процесс атеросклероза, способствуя более раннему и выраженному появлению клинических проявлений нарушения кровообращения. К таким ускоряющим факторам относятся высокие уровни сахара и холестерина крови, артериальная гипертония, ожирение, курение и сидячий образ жизни. Поэтому, во избежание сердечно-сосудистых осложнений очень важно регулярно контролировать и поддерживать в норме артериальное давление, массу тела, уровни сахара и холестерина в крови, отказаться от курения и повысить уровень физической активности. Среди факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на одном из первых мест стоит курение. С этой вредностью необходимо расстаться обязательно! Это относится даже к совершенно здоровому человеку, а уж если имеется сахарный диабет, избыточный вес, артериальная гипертония, дислипидемия, возможный вред от курения приобретает критическое значение. Как мы уже говорили, уровень сахара крови натощак и перед приемами пищи не должен превышать 5,5 ммоль/л, а после приема пищи – 7,8 ммоль/л. Каждому больному диабетом необходимо не реже одного раза в год проверять показатели жирового (липидного) обмена (в первую очередь, холестерин, а также триглицериды и фракции холестерина) и уровень артериального давления. Такая периодичность контроля достаточна только при нормальных уровнях этих показателях, то есть, если: • уровень общего холестерина ниже 5,0 ммоль/л (а по последним данным ниже 4,5 ммоль/л!); • уровень верхнего (систолического) АД ниже 130 мм рт. ст.; • уровень нижнего (диастолического) АД ниже 80 мм рт. ст. Если уровни указанных параметров превышают норму, требуется более частый контроль и, конечно, лечение. В случае если диагноз артериальной гипертонии у вас уже установлен, то необходим ежедневный самоконтроль АД утром и вечером примерно в одно и то же время. Это поможет врачу лучше разобраться в вашей гипертонии и подобрать оптимальное лечение. Как правило, для лечения, как гипертонии, так и повышенного уровня холестерина, назначаются медикаменты. Однако мощным инструментом воздействия на эти нарушения является также диета. Она может применяться как единственный метод лечения, если отклонения от нормы не сильно выражены, и является непременным фоном при использовании медикаментозных препаратов. О питании при сахарном диабете мы будем говорить на следующем занятии. Если с артериальным давлением не удается справиться без применения лекарств и врач назначает медикаментозное лечение, не стоит этого пугаться. Современных препаратов для лечения гипертонии сейчас очень много, они имеют минимальные неблагоприятные эффекты и, как правило, могут приниматься длительно (годами). Каждому больному всегда можно подобрать эффективное лечение, то есть добиться нормализации АД. Процесс индивидуального подбора препарата или, что часто и вполне обоснованно предпринимается, – комбинации нескольких препаратов, может занимать определенное время. Этот процесс обязательно требует контроля: неоднократное измерение АД как врачом, так и больным (домашний самоконтроль), иногда какие-либо лабораторные анализы, электрокардиограмма (ЭКГ) и т.д. В процессе лечения гипертонии важно участие и понимание самого больного. Иногда пациенты делают большую ошибку, прерывая прием препаратов, когда давление нормализовалось, считая, что «курс лечения» закончен, или принимают лекарства эпизодически, при плохом самочувствии. Кстати, неверным является представление о том, что при повышенном давлении обязательно должна болеть голова, или больного должно еще что-нибудь беспокоить. Клинические наблюдения показывают, что большинство больных не испытывают при повышенном АД никакого дискомфорта. То есть, к нему, как и к повышенному уровню сахара крови, организм тоже может привыкнуть и возникает обманчивое ощущение благополучия. |