Тема захворювання гіпоталамогіпофізарної системи, порушення росту. Ожиріння
 Скачать 0.85 Mb.
|
|
5. Ураження центральної нервової системи. При значних розмірах пухлини (3-5 см в діаметрі) спостерігається підвищення внутрішньочерепного тиску. Виходячи за межі турецького сідла і розташовуючись супраселлярно, пухлина здійснює тиск на розташовані поряд мозкові структури. Симптоми порушення функції черепних нервів і здавлених пухлиною відділів проміжного мозку з'являються по мірі зростання пухлини при виході її за межі турецького сідла. Головний біль, спочатку епізодичний, поступово посилюється і може набувати інтенсивного, постійного характеру. Зрідка головні болі дуже сильні, доводять хворого до цілковитої знемоги. Головний біль локалізується звичайно в лобово-скроневих областях, у області надбрівних дуг, перенісся і очних яблук. Болі пов'язані з тиском пухлини гіпофіза на діафрагму турецького сідла, з напруженням твердої мозкової оболонки в місцях прикріплення її до кісток черепа або з підвищенням внутрішньочерепного тиску. Головний біль може поєднуватися із запамороченням, шумом у вухах, порушенням сну, диплопією. Астенічний синдром досить типовий - скарги на дратівливість, загальну слабкість, розбитість, зниження працездатності Вогнищеві неврологічні симптоми обумовлені здавленням пухлиною довколишніх тканин головного мозку. 1. Порушення зору (зниження гостроти зору, застійні явища на очному дні, бітемпоральна геміанопсія на червоний, а потім і на білий колір) з'являються при здавленні перехрестя зорових нервів. При офтальмоскопії виявляють венозний застій, набряк і атрофію зорового нерва, можливий розвиток цілковитої сліпоти. 2. Порушення сну (підвищена сонливість), пітливість, погана переносимість підвищеної температури навколишнього середовища, епізоди гіпертермії, симптоми нецукрового діабету (поліурія, спрага), з'являються у разі зростання пухлини у напрямі гіпоталамуса. 3. Епілепсія, геміпарез, гомонімна геміанопсія спостерігаються у випадку пухлинної інвазії в скроневу область. 4. Птоз, диплопія, офтальмоплегія, невралгії, зниження слуху формуються при 27 розвитку пухлини у бік кавернозних синусів і ядер III, IV, V, VI пар черепномозкових нервів. 6. Вісцеромегалія (спланхномегалія). Акромегалія супроводжується гіпертрофією внутрішніх органів. Легені, печінка, шлунок, нирки за розмірами і масою у 2-4 рази перевищують норму. Виявляється також збільшення привушних і підщелепних залоз. 6.1. Ураження міокарду Кардіомегалія - один з проявів вісцеромегалії. Більш ніж у 15% хворих має місце виражене збільшення розмірів і маси серця до 1-1,3 кг. У 65-80% хворих виявляється помірна гіпертрофія лівого шлуночку. ”Акромегалічна кардіоміопатія” спостерігається досить рідко, на пізніх стадіях захворювання, характеризується важкою серцевою недостатністю. Тривалий некомпенсований перебіг акромегалії закономірно призводить до розвитку вираженої серцевої недостатності. Акромегалія характеризується майже двократним збільшенням смертності внаслідок серцево-легеневої недостатності. Механізми ураження міокарду при акромегалії різноманітні. 1. Міокардіодистрофія і кардіосклероз формуються внаслідок переважного розростання сполучної тканини і неадекватної гіпертрофії міофібрил. 2. Дисфункція клапанного апарату обумовлена невідповідністю клапанних структур збільшеним розмірам камер серця. 3. Блокади серця викликані фіброзом міжпередсердної і міжшлуночкової перегородок. 4. Артеріальна гіпертонія спостерігається у 25-35% хворих і супроводжується підвищенням навантаження на міокард. Підвищення АТ обумовлене звуженням периферичних судин внаслідок проліферації і гіпертрофії гладеньких м'язів і сполучнотканинної оболонки дрібних судин з підвищенням загального периферичного опору. Можливий вторинний гіперальдостеронізм. 5. Прогресуючий атеросклероз спричинений атерогенними порушеннями ліпідного обміну. 6.2. Ураження органів дихання. Зниження вентиляційної функції легень обумовлене кіфосколіозом, обмеженням рухливості ребер, ригідністю грудної клітини, зниженням м'язової сили дихальних м'язів. Грудна клітина набуває бочкоподібної форми. Гіпертрофія хрящів бронхів викликає формування синдрому бронхіальної обструкції. Легко приєднуються хронічні бронхіти, емфізема легень. При акромегалії швидко формується дихальна і легенево-серцева недостатність. Синдром зупинки дихання (апное) під час сну, обумовлене западанням збільшеного язика, спостерігається рідко. 6.3. Ураження шлунково-кишкового тракту. Гепатомегалія і фіброз печінки можуть супроводжуватися печінково-клітинною недостатністю. Поліпоз кишечника спостерігається у 50% хворих на акромегалію, часто поєднується із стигмами на шкірі - папіломатозом. Підвищене всмоктування кальцію через шлунково-кишковий тракт внаслідок підвищення активності паратироїдних залоз. Нирковокам'яна хвороба розвивається у 15% хворих на акромегалію. 6.4. Ендокринні порушення З боку ендокринних залоз спостерігається двофазна реакція. На початку хвороби можливе підвищення утворення тропних гормонів гіпофіза, що клінічно виявляється гіперплазією і підвищенням функції щитоподібної і прищитоподібних залоз, а також гіперфункцією надниркових і статевих залоз. На пізніх стадіях хвороби гіперфункція 28 ендокринних залоз змінюється на їх гіпофункцію, що особливо демонстративно відображається на функціональному стані наднирків (гіпокортицизм) і статевих залоз. Дисфунккция щитоподібної залози. Вузловий зоб, частіше без порушення функції щитоподібної залози, спостерігається у 50% хворих на акромегалію. Псевдотиротоксикоз - клінічні ознаки підвищення функції щитоподібної залози (серцебиття, пітливість, дратівливість, підвищення основного обміну) на тлі нормального поглинання радіоактивного йоду щитоподібною залозою і рівня тироїдних гормонів у крові спостерігається нерідко, але не вимагає додаткової корекції. Гипотироз може розвинутися після проведеного лікування акромегалії (рентгенотерапія, імплантація в гіпофіз радіоактивного ітрію або золота, гіпофізектомія, кріотерапія, опромінення протоновим пучком) з руйнуванням частини інтактної тканини гіпофіза, що призводить до зниження продукції ТТГ. Порушення вуглеводного обміну. Порушення толерантності до глюкози спостерігається у 60% хворих на акромегалію. Причиною порушення вуглеводного обміну є стимуляція глюконеогенезу надлишком СТГ на тлі нормо- або гіперінсулінемії. Цукровий діабет є у 20% хворих на акромегаію, як правило, при перебігу легкої або середньої тяжкості. Типовою є інсулінорезистентність: зменшення кількості рецепторів до інсуліну і відносна інсулінова недостатність викликають компенсаторне збільшення продукції інсуліну (гіперінсулінізм). Вміст імунореактивного інсуліну в сироватці крові хворих на акромегалію підвищений і натщесерце, і у відповідь на навантаження глюкозою. Посилює обмінні порушення гіперліпідемія, що блокує гліколіз у периферичних тканинах. Діабет при акромегалії резистентний до інсулінотерапії, компенсується за допомогою бігуанідів. Ремісія захворювання супроводжується поліпшенням перебігу цукрового діабету. Декомпенсація вуглеводного обміну свідчить про прогресування акромегалії. Дисфункція статевих залоз. Порушення менструального циклу аж до аменореї наявне у 70-80% жінок, хворих на акромегалію. Галакторея виявляється у 30-40% жінок, хворих на акромегалію, особливо у молодих. Симптом є наслідком підвищення секреції пролактина або результатом надлишку СТГ, який також має лактогенну активність. Галакторея у чоловіків, хворих на акромегалію, зустрічається вкрай рідко. Зниження потенції і лібідо, порушення сперматогенезуі атрофія семінників мають місце у 30-45% чоловіків, хворих на акромегалію. Особливості перебігу акромегалії Стадії розвитку акромегалії. Преакромегалічна стадія характеризується найбільш ранніми ознаками захворювання, які звичайно важко діагностуються. Гіпертрофічна стадія реєструється при наявності у хворих характерних для захворювання явищ гіпертрофії і гіперплазії тканин і органів. Пухлинна стадія характеризується домінуванням ознак патологічного впливу пухлини гіпофіза на навколишні тканини - підвищення внутрішньочерепного тиску, очні та неврологічні порушення. Кахектична стадія є наслідком тяжкого прогресування захворювання. Фази захворювання: по мірі вираженості активності патологічного процесу розрізняють активну і стабільну фази акромегалії. Критеріями активності процесу є: 1 - відновлення або зростання головного болю; 2 - подальше збільшення кінцівок (розміру взуття); 29 3 - збільшення розмірів турецького сідла (рентгенологічно); 4 - підвищення вмісту СТГ і неорганічного фосфору в сироватці крові. Варіанти перебігу акромегалії: доброякісний і злоякісний. Доброякісний частіше виявляється у хворих старше за 45 років. Захворювання починається повільно, без виражених клініко-лабораторних ознак активності процесу. Без лікування хворі живуть від 10 до 30 і більше років. При злоякісному перебігу захворювання виникає у молодшому віці, характеризується швидко прогресуючим розвитком клінічних симптомів, значним збільшенням розмірів пухлини гіпофіза з виходом її за межі турецького сідла і порушенням зору. При відсутності своєчасного і адекватного лікування тривалість життя хворих становить 3-4 роки. Центральні форми акромегалії умовно розділяються на гіпофізарну і гіпоталамічну. Доброякісний варіант перебігу частіший при гіпоталамічній формі акромегалії, злоякісний - при гіпофізарній формі. Додаткові дослідження Біохімічні дослідження. Гіперліпідемія. Прискорення процесів ліполіза та окислення жирів у периферичних тканинах супроводжується підвищенням вмісту в сироватці крові неестерифікованих жирних кислот (НЕЖК), холестерину, ліпопротеїдів, навіть кетонових тіл. Підвищення тригліцеридів і НЕЖК у сироватці крові виявляється у 40% хворих. Чим активніше прогресує захворювання, тим вище рівень НЕЖК у крові. Знижується активність ліпопротеїнової ліпази і печінкової тригліцеридної ліпази, при успішному лікуванні захворювання активність цих ферментів нормалізується. Підвищуються показники основного обміну: окислення субстратів у базальних умовах при акромегалії підвищене у порівнянні з нормою, що обумовлене хронічним надлишком СТГ і ІФР-1. Посилення синтезу нуклеїнових кислот і білка викликає затримку азоту в організмі. Порушення мінерального (фосфорно-кальцієвого) обміну. Гіперфосфатемія і гіперкальційурія, що спостерігаються при активній фазі акромегалії, пояснюються впливом гормону росту на процеси реабсорбції цих елементів в ниркових канальцях - підвищенням реабсорбції фосфору і зменшенням реабсорбції кальцію. У активній фазі захворювання вміст неорганічного фосфору в сироватці крові був достовірно підвищений 4,84±0,03 мг% (при нормі 3,43±0,07 мг%). У хворих, що перебувають у фазі ремісії без клінічно виражених ознак прогресування захворювання, вміст неорганічного фосфору в сироватці крові становить 3,71±0,19 мг%. Для активної фази захворювання характерне підвищення екскреції кальцію із сечею до 462,34±34,71 мг/добу; тоді як у хворих, у яких виявляється стабілізація захворювання, ці показники були на рівні 299,77±37,91 мг/добу. Рентгенологічні дослідження. Рентгенографія кісток скелета. Виявляються периостальний гіперостоз у поєднанні з остеопорозом Рентгенографія черепа. Характерне потовщення кісток черепа, обумовлене гіперостозом внутрішньої пластини кісток черепа, особливо у області лобової кістки, склепіння черепа і потиличного горба. У 70-90% випадків істотно збільшуються розміри турецького сідла. Соматотропіноми практично у 100% випадків являються макроаденомами (діаметр 13 мм і більше), що полегшує діагностику – призводить до збільшення розмірів турецького сідла, що виявляється на рентгенограмах черепа, а не лише при виконанні комп'ютерної томографії або ЯМР-дослідження. При ектопованій секреції СТГ або соматоліберина відсутнє збільшення розмірів турецького сідла як на оглядових (бічних) рентгенограмах, так і при проведенні комп'ютерної або ЯРМ- томографії. Типовий остеопороз стінок турецького сідла, пов'язаний не лише з тиском пухлини, але й загальним посиленням процесів резорбції кісток. Збільшується об'єм 30 додаткових пазух черепа, особливо лобових і верхньощелепних. Зростання нижньої щелепи спричиняє формування дійсного прогнатизма і розходження зубів. Рентгенографія хребта. Характерне зникнення "талії" у вентральних відділах хребців грудного відділу. Можливий кіфосколіоз. Рентгенографія кистей. Кістки кистей потовщені, структура їх звичайно збережена. Збільшена ширина внутрішньосуглобового хряща, іноді наявні кістозні зміни у кістках зап'ястка. Нігтьові фаланги пальців пагодоподібно потовщені. Постійна ознака акромегалії - розростання "шпор" на ліктях. Типове потовщення м'яких тканин кінцевих фаланг і долонь. Рентгенографія стоп. Аналогічні зміни, розростання "шпор" на кістках п'ят. Характерне збільшення товщини м'яких тканин підошви стопи, даний симптом є діагностичним критерієм акромегалії. У нормі товщина м'яких тканин стопи у області п'яти менше за 22 мм, а у хворих на акромегалію товщина м'яких тканин стопи незалежно від статі хворого завжди більша за 22 мм. Зміна гормонального балансу. Базальна секреція СТГ – першочерговий тест. Вміст соматотропного гормону в крові визначається не менше 3-х разів з інтервалом 1-2 дні. Середнє значення отриманих показників беруть за базальний рівень. Вміст гормону росту в сироватці крові у хворих на активну фазу захворювання становить 20,51±2,06 нг/мл при нормі 3,82±0,24 нг/мл. Середньодобовий рівень гормону росту в сироватці крові (інтегрована концентрація СТГ за 24 год) при акромегалії в 3-10 разів перевищує даний показник у практично здорових осіб. У нормі вміст гормону росту протягом дня близький до нижньої межі чутливості методу, а опівночі і подальші декілька годин є піки підвищення концентрації СТГ. У хворих на акромегалію ця періодичність секреції СТГ порушена і цифри вмісту гормону росту в сироватці крові протягом доби залишаються монотонно високими. Моніторинг добової секреції гормону росту передбачає забір крові для дослідження кожні 5-10 хвилин протягом 24 год за допомогою спеціальних катетерів. У хворих на акромегалію порушується добовий ритм пульсуючої секреції гормону росту - в 2-3 рази збільшується кількість дискретних пульсових хвиль. Концентрація інсулінопобідного фактору росту -1 (ІФР-1) у сироватці крові - найбільш адекватний тест для діагностики акромегалії. Рівень ІФР-1 в сироватці крові є інтегрованим показником секреції СТГ за 24 год, оскільки є пряма кореляція між рівнем ІФР-1 в сироватці крові і рівнем добової секреції СТГ. Для акромегалії характерне підвищення вмісту ІФР-1 в сироватці крові, яке в нормі складає 0,4-2,0 ОД/л. Оскільки підвищення рівня СТГ в сироватці крові зустрічається при неврогенній анорексії, хронічній нирковій недостатності, цирозі печінки, голодуванні, недостатності білкового харчування, бажане проведення функціональних тестів на стимуляцію і пригнічення секреції гормону росту. Функціональні проби, що стимулюють секрецію СТГ. Проба з інсуліном. Інсулін вводять внутрішньовенно одномоментно з розрахунку 0,2-0,3 ОД/кг маси тіла. Кров для визначення СТГ беруть за 30 хвилин до введення інсуліну, і через 15, 30, 60, 90 та 120 хвилин після введення інсуліну. Гіпоглікемія, спричинена введенням інсуліну, є потужним стимулятором секреції СТГ у здорових людей. При проведенні проби з інсуліном у хворих на акромегалію вміст гормону росту в сироватці крові до 60-ї хвилини після введення інсуліну підвищується недостатньо (відносно початкової величини) і залишається таким до 120-ї хвилини дослідження. Проба з тироліберином. Внутрішньовенно одномоментно вводять 200-500 мкг тироліберина. Вимірюють вміст СТГ за 30 хвилин до стимуляції і через 15, 30, 60, 120 хвилин після введення. У практично здорових осіб введення тироліберина практично не впливає на вміст СТГ. При акромегалії, особливо в активній фазі, виявляється приріст рівня СТГ на протязі 31 тесту (через 30-120 хвилин) на 200% і більше відносно базального рівня (який у початковій пробі вже істотно перевищував нормальні значення). Ця зміна чутливості соматотрофів до тироліберину у хворих на акромегалію настільки специфічна, що дана проба використовується для діагностики і диференціальної діагностики акромегалії, а також для оцінки ефективності лікування акромегалії. Псевдопозитивні результати мають місце у хворих на важку патологію печінки, нирок, при нервовію анорексії. Проба з соматоліберином. Вводять внутрішньовенно одномоментно 100 мкг соматоліберина. Вимірюють вміст СТГ за 30 хвилин до стимуляції і через 15, 30, 60, 120 хвилин після введення стимулятора. Для акромегалії характерна гіперергічна реакція секреції гормону росту на введення соматоліберина. Проба з агоністами дофаміна (L-Дофа, парлодел та інш.).Стимулятори допамінергічних рецепторів у нормі стимулюють секрецію СТГ, тоді як у хворих на акромегалію спостерігається парадоксальне зниження рівня СТГ у сироватці крові під впливом агоністів дофаміну. Агоністи дофаміну призначають всередину (L-Дофа - 500 мг, парлодел (бромокріптин) – 2,5 мг). Вранці натщесерце у хворого двічі беруть кров (за 30 хвилин і безпосередньо перед прийомом препарату) для визначення вмісту СТГ. Повторні проби крові беруть через 2 та 4 години після прийому стимулятора. Протягом всього тесту хворий не приймає їжі і повинен перебувати в горизонтальному положенні в ліжку - при спробі встати може виникнути ортостатична гіпотонія, іноді колапс, втрата свідомості. Прийом агоністів допаміна у здорових або пацієнтів, що мають підвищення базального вмісту гормону росту в сироватці крові без акромегалії, спричиняє значне підвищення концентрації СТГ через 2 і 4 години після прийому препаратів. При акромегалії прийом агоністів дофаміна викликає парадоксальне значне зниження рівня гормону росту в сироватці крові. Тест вважається позитивним, якщо через 4 години після прийому рівень гормону росту знижується на 50% і більше від базального. Тест із агоністами дофаміна дозволяє одночасно визначити і ефективність можливої подальшої терапії даними препаратами. |