Тема захворювання гіпоталамогіпофізарної системи, порушення росту. Ожиріння
 Скачать 0.85 Mb.
|
|
перитолом, інгібітором синтезу серотоніна. Симптоматична терапія спрямована на компенсацію і корекцію білкового, електролітного і вуглеводного обміну, артеріального тиску і серцево-судинної недостатності, лікування остеопорозу, гнійних ускладнень, пієлонефриту і психічних порушень. Широко застосовуються анаболічні стероїди (ретаболіл по 0,5 г внутрішньом'язово 1 раз на 10-15 днів). Для лікування гіпокаліемічного алкалозу доцільно поєднувати прапарати калія і верошпірона. При стероїдному діабеті застосовуються бігуаніди, іноді у поєднанні з сульфаніламідами. Серцево-судинна недостатність вимагає терапії серцевими глікозидами. Застосування сечогінних засобів повинно бути обмежено. При септичних проявах призначають антибіотики широкого спектру дії з урахуванням чутливості. Лікування остеопорозу є дуже важливою метою, тому що зміни в кістках піддаються зворотному розвитку повільно і не у всіх хворих. Підвищення всмоктування кальцію досягається призначенням похідних вітаміну D 3 , зокрема, оксидевіа, а введення в організм препарату кальцитоніну, кальцитрина і солей кальцію сприяє підвищенню кальцинації кісток. Лікування остеопорозу повинне проводитися протягом 12-18 місяців. Кальцитрин призначається курсами з 150-200 ОД на курс, щодня або через день по 3-5 ОД внутрішньом'язово. Препарати кальцію призначають по 3 г на добу. Оксидевіт рекомендують приймати без перерв протягом 4-6 місяців. При легкій формі хвороби Іценко-Кушинга у 65% хворих стійка ремісія захворювання досягається за допомогою консервативних методів. При хворобі легкої і середньої тяжкості застосовується опромінення гіпофізарної області – дистанційна променева терапія: гамма-терапія (доза 40-50 Грей) і протоновий пучок (доза 80-100 Грей на курс). Опромінення гіпофізарної області призводить або до зникнення більшості клінічних проявів захворювання, або частини симптомів. Ці зміни настають через 6-12 місяців після закінчення курсу лікування. В більшості випадків при середній тяжкості захворювання застосовується комбіноване лікування: оперативне видалення одного наднирника і променева терапія гіпофізарної області. При важкому перебігу захворювання, резистентності до хлодитану проводять односторонню адреналектомію. Раніше при важкій формі захворювання виконували 7 оперативне видалення обох наднирників у два етапи. Після видалення одного наднирників і загоєння операційної рани приступали до другого етапу - видалення другого наднирника з аутотрансплантацією ділянок кори наднирників у підшкірну клітковину. Це робилося в цілях зменшення дози замісної терапії гормонами, яка має бути довічною у хворих після двосторонньої тотальної адреналектомії. Проте двостороння субтотальна адреналектомія часто супроводжується рецидивуванням захворювання. Тотальна двостороння адреналектомія стійко усуває симптоми гіперкортицизму, але вимагає довічної замісної терапії стероїдними гормонами. У 10% цих хворих розвивається синдром Нільсена - аденома гіпофіза. Гіпопітуітаризм. Етіологія і патогенез. Клініка. Діагностика і диференційна діагностика. Лікування. Пангіпопітуїтаризм - це зниження або випадіння тропних функцій гіпофіза, із вторинною гіпофункцією інших периферичних ендокринних залоз. До гіпопітуїтарних синдромів належать гіпофизарна кахексія (хвороба Симмондса) і післяродовий гіпопітуїтаризм (хвороба Шихана). ХВОРОБА СИММОНДСА Гормональна недостатність гіпоталамо-аденогіпофізарної системи розвивається на грунті інфекційних, токсичних, судинних (при системних захворюваннях сполучної тканини), травматичних, пухлинних, алергічних, аутоімунних уражень передньої частки гіпофіза і (або) гіпоталамуса. Аналогічний клінічний синдром виникає також в результаті променевої або хірургічної гіпофізектомії. Захворюванню можуть передувати грип, енцефаліт, тифи, дизентерія, гнійні процеси в різних органах і тканинах із тромбоемболічними ускладненнями і некрозом гіпофіза, черепно-мозкові травми, що супроводжуються внутрішньомозковими крововиливами в гіпоталамус або гіпофіз. Однією з найбільш частих причин захворювання у жінок є аборт і особливо пологи, вагітності, що ускладнилися еклампсією, сепсисом, тромбоемболією, масивними (700- 1000 мл) крововтратами, які ведуть до порушень гемоциркуляції в гіпофізі, ангіоспазмам, гіпоксії і некрозу. У ряду хворих причини гіпопітуїтаризма виявити не вдається (ідіопатичний гіпопітуїтаризм). Морфологічною основою даного захворювання є атрофія гіпофіза із заміщенням його залозистих елементів сполучною тканиною. Клінічна картина Клінічна симптоматика захворювання варіабельна і складається із специфічних симптомів гормональної недостатності та поліморфних нейровегетативних проявів. Частіше хворіють жінки у віці 30-40 років. 1. Синдром гіпогонадизму обумовлений зниженням або цілковитим випадінням гонадотропної регуляції статевих залоз. Ці порушення нерідко передують появі всіх інших симптомів. Втрачається статеве бажання (лібідо), знижується потенція, випадає волосся на лобку і в пахвових западинах. Зовнішні і внутрішні статеві органи поступово атрофуються. У жінок рано і швидко зникають менструації, грудні залози зменшуються в об'ємі, ареоли сосків втрачають пігментацію. У чоловіків зникають вторинні статеві ознаки (статеве, пахвове оволосіння, вуса, борода), атрофуються яєчка, передміхурова залоза, сіменники, статевий член. 2. Синдром гіпотирозу обумовлений зменшенням продукції тиротропіну, формується швидко або поступово. Виникає сонливість, млявість, адинамія, знижується розумова і фізична активність. Тироїдна гіпофункція призводить до порушення метаболічних процесів в міокарді. Сповільнюються скорочення серцевого м'яза, тони серця стають глухими, артеріальний тиск знижується. Розвивається атонія шлунково- кишкового тракту і запори. 8 3. Синдром гіпокортицизма визначається ступенем зниження функції надниркових залоз. Важкий гіпокортицизм знижує опірність хворих до інтеркурентних захворювань і різних стресових ситуацій, посилює загальну слабкість, адинамію, гіпотонію і сприяє розвитку гіпоглікемії. Характерні спонтанні ранкові гіпоглікемії з втратою свідомості. 4. Синдром обмінно-трофічних порушень проявляється різким схудненням, зникненням підшкірної клітковини, атрофією м'язів, передчасним старінням (прогерія). Шкіра суха, атрофічна, зморшкувата, бліда із землистим відтінком, тургор значно знижений. Очі у хворих западають. Волосся стає ламким, тьмяним, втрачає нормальне забарвлення, випадає. З'являється ламкість нігтів. Зуби розхитуються і руйнуються. Нижня щелепа атрофується, як у старечому віці. Розвивається дифузна декальцинація кісток, що супроводжується больовими відчуттями в кістках і явищами остеопорозу. 5. Гіпоталамічний компонент в клінічній симптоматиці може проявлятися порушенням терморегуляції частіше з гіпотермією, але іноді з субфебрилітетом і вегетативними кризами (гіпоглікемія, озноб, тетанічний синдром, поліурія). Нерідко розвиваються порушення периферичної нервової системи з поліневритами, полірадікулоневритами. Психічні порушення спостерігаються при всіх варіантах гіпоталамо-гіпофізарної недостатності. Характерне зниження емоційної активності, байдужість до того, що оточує, депресія та інші психічні відхилення аж до шизофреноподібного галлюцинаторно- параноїдного психозу. Деякі відмінності в клінічній симптоматиці можуть бути пов'язані з неоднаковими етіологічними чинниками. Так, за наявності пухлинного процесу на перший план можуть виступати симптоми підвищеного внутрішньочерепного тиску - головний біль, погіршення зору і зміна очного дна (застійний сосок зорового нерва), блювота центрального походження. Вірусний менінгоенцефаліт дає клініку вогнищевої неврологічної симптоматики і хронічної рецидивуючої інфекції. При підбугровій локалізації ураження спостерігається клінічна картина гіпоталамічного синдрому з періодичними кризами. ХВОРОБА ШИХАНА Своєрідною формою полігландулярної недостатності є післяпологовий гіпопітуїтаризм - хвороба Шихана (Шиєна, Шехана, Sheehan). Первинним чинником розвитку патологічного процесу є спазм артеріальних судин передньої частки гіпофіза внаслідок крововтрати і колапсу в період пологів, що призводить до порушення портального кровопостачання аденогіпофіза. Встановлено, що при короткочасному спазмі (до однієї години) мають місце лише функціональні порушення, при тривалішому - гинуть залозисті елементи аденогіпофіза. Область ураження може бути різною і не перебуває в прямій залежності від тяжкості кровотечі. Частота хвороби Шихана, за даними різних авторів, складає приблизно один випадок на 60-70 ускладнених пологів. 1. Симптоми маніфестації спостерігаються вже в перші 3-4 дні. З'являються головні болі, запаморочення, епізоди втрати свідомості, сноподібне затьмарення свідомості, оглушеність, підвищення температури тіла, агалактія. Одночасно розвиваються різка загальна слабкість, анорексія, нерідко блювота, спрага, часте сечовипускання з поліурією до 10 л на добу (транзиторні форми нецукрового діабету). Період післяпологового перебування в стаціонарі, як правило, затягується до 1-3 місяців. 2. Виражена астенія, зниження трофіки, анорексія, поступово наростаючі вегетативно-трофічні та обмінно-ендокринні порушення супроводжують перебіг хвороби впродовж наступних років. Хворих турбують загальна слабкість, нездужання, відчуття мерзлякуватості, відсутність апетиту, раннє постаріння і схуднення. При об'єктивному обстеженні звертають на себе увагу прогерія, зниження трофіки, "алебастрова" блідість, іноді жовтушне забарвлення і сухість шкіри, 9 схильність до набряків, депігментація окремих ділянок шкіри, навколососкових ареол. Волосся випадає, причому на голові їх ріст до певної міри звичайно відновлюється, а на лобку, в пахвових западинах волосся повністю відсутнє. Виявляються й інші порушення трофіки - ламкість нігтів, руйнування зубів та ін. 3. Синдром гіпогонадизму: молочні залози атрофуються, менструальний цикл не відновлюється (менструації відсутні або бувають нерегулярними і мізерними). При гінекологічному дослідженні виявляється вторинна гіпоплазія статевого апарату 4. Синдром гіпотирозу із всією характерною симптоматикою може іноді переважати у в клінічній картині. 5. Симптоми надниркової недостатності виразно виявляються рідко. Однією з таких ознак є схильність до гіпоглікемій, аж до важких коматозних станів. 6. Недостатність антидіуретичної функції нерідко має місце та проявляється транзиторними формами нецукрового діабету або ізостенурією з відносно низькою відносною щільністю сечі (1006-1012) і помірною поліурією. Гіпопітуїтарні порушення можуть виявитися не відразу після ускладнених пологів, а через певний проміжок часу, будучи при цьому спровоковані різними стресовими ситуаціями - несприятливими умовами життя, недоїданням. У таких випадках гіпопітуїтаризм може виявитися коматозним станом. На відміну від гіпоталамо-гіпофізарної кахексії Симмондса для хвороби Шихана не характерне різке виснаження і важкі обмінно-дистрофічні порушення. Типово поєднання гіпотирозу і гіпокортицизма при відносно меншому порушенні функції статевих залоз. Діагностика гіпопітуїтарних синдромів При клінічних і біохімічних лабораторних дослідженнях у хворих із гіпопітуїтарними синдромами нерідко визначається нормохромна анемія, іноді лейкопенія із зниженням кількості нейтрофілів. Можуть бути мікроальбумінурія і гіпоізостенурія, переважно при підбугровій локалізації ураження і залученні в процес нейрогіпофізу. Рівень цукру в крові натщесерце знижений або в межах нижньої межі норми, глікемічна крива сплощена. Дещо знижений рівень натрію і хлору в крові, підвищений вміст холестерину, але ці зміни, як і інші біохімічні показники, недостатньо специфічні. Гормональні дослідження свідчать про значне зниження в крові аденогіпофізарних гормонів (кортикотропіну, тиротропіну, фоллітропіна, соматотропіна). У плазмі крові зменшений вміст глюкокортикоїдів, тироксину, а також йоду, пов'язаного з білками крові. Знижена добова екскреція з сечею 17-кетостероїдів, 17- оксикортикостероїдів, естрогену, гонадотропінів. Знижене захоплення радіоактивного ізотопу йоду щитоподібною залозою. Вторинний характер гіпотирозу підтверджується пробою з тиротропіном: після внутрішньом'язового введення 10 ОД тиротропіну поглинання йоду щитоподібною залозою підвищується протягом 1-3 діб. Основний обмін знижений. Для підтвердження вторинного характеру гіпокортицизма проводять пробу з кортикотропіном: у відповідь на введення кортикотропіну підвищується рівень 11-ОКС і кортизола в плазмі крові, а також екскреція 17-ОКС і 17-КС із сечею. По мірі зниження рівня гормонів периферичних залоз, у відповідь реакції на введення тропних гормонів (тиротропіну і кортикотропіну), можна судити про вираженість гіпофізарної недостатності і, отже, про тяжкість захворювання. Певну допомогу надають проби, спрямовані на виявлення функціональних резервів аденогіпофіза. Зокрема, про резерви адренокортикотропної функції дає відповідь проба з метапіроном, який вибірково пригнічує синтез кортизола в корі наднирників: при збережених резервах гіпофіза, на фоні прийому метапірона (по 0,5 г 4 рази на добу) відбувається підвищення екскреції 17-ОКС із сечею. Про резерви тиротропної функції роблять висновок по підвищенню рівня тиротропіну в крові у відповідь на введення синтетичного тироліберина, про резерви соматотропної функції - по реакції у відповідь на введення аргініну. 10 Диференціальний діагноз Диференціальний діагноз проводять із захворюваннями, що супроводжуються виснаженням (злоякісні новоутворення, хроніосепсис, туберкульоз), хворобою Аддісона, гіпотирозом, нервовою анорексією. При соматичній кахексії спостерігається відповідна симптоматика і дані лабораторних досліджень основного захворювання. Первинна недостатність надниркових залоз не супроводжується соматичною кахексією, гіпотирозом, недостатністю статевих залоз і характеризується типовою пігментацією. Проба з кортикотропіном негативна – введення кортикотропіна не супроводжується підвищенням низького рівня кортикостероїдів в крові та сечі. При первинному гіпотирозі є більш виражена та ізольована недостатність щитоподібної залози. Проба з тиротропіном негативна. Нейрогенна анорексія розвивається у дівчаток в пубертатному періоді та у молодих жінок. Про нейрогенну анорексію свідчить розвиток захворювання після нервового потрясіння, в результаті прагнення до схуднення за рахунок обмеження в їжі, а також загальний задовільний стан, відсутність ознак гіпотирозу і гіпофункції статевих залоз, не спостерігається випадіння волосся на тілі та атрофія грудних залоз. Вміст гормонів у крові і екскреція їх із сечею не змінені. Вираженість анемії інколи дає підставу для диференціальної діагностики із захворюваннями крові, а важкі гіпоглікемії можуть симулювати пухлини підшлункової залози - інсуліноми. Лікування гіпопітуїтарних синдромів Незалежно від природи захворювання при всіх формах органічного гіпопітуїтаризма лікування повинне бути наполегливим, систематичним і проводитися майже завжди протягом всього життя. Дієта хворих повинна бути висококалорійною із підвищеним вмістом білків, вуглеводів, мінеральних солей і вітамінів. Вітаміни А, Е, С, групи В вводять додатково. Показано призначення білкових кровозамінників. Етіологічне лікування залежить від причини і характеру патологічного процесу, що лежить в основі захворювання. При пухлинах підбугорно-гіпофізарної області рекомендується їх оперативне видалення, кріодеструкція, підсадка радіоактивного золота або ітрію, глибока променева терапія. Наявність запального процесу вимагає призначення антибіотиків, антигістамінних та інших протизапальних засобів. При хронічному запаленні показані розсмоктуючі і дегідратуючі засоби. При підозрі на туберкульозне ушкодження необхідне призначення специфічної терапії. Патогенетичне лікування. Замісна гормональна терапія починається звичайно з препаратів надниркових та статевих гормонів і, в останню чергу, тироїдних гормонів. Для усунення гіпокортицизма використовують лікарські речовини перорального введення, але у важких випадках лікування починають з парентеральних засобів. Призначаються глюкокортикоїди: гідрокортизон (50-200 мг щодня), преднізолон (5-15 мг) або кортизон (25-75 мг) на добу. Мінералокортікоїдна недостатність усувається 0,5% дезоксикортикостерону ацетату (ДОКСА) по 0,5-1 мл внутрішньом'язово щодня, через день або 1-2 рази на тиждень, надалі переходять на сублінгвальні таблетки по 5 мг 1-2 рази на день. Використовується також 2% суспензія дезоксикортикостерону триметилацетата двотижневої пролонгації. Ефективна підшкірна імплантація кристала ДОКСА, що містить 100 мг, тривалістю дії 4-6 місяців. На тлі замісної терапії кортикостероїдами (через 10-15 днів від її початку) додають кортикотропін короткої або (краще) пролонгованої дії (24-30 годин). Велика ефективність 11 і краща переносимість спостерігається при використанні "синактен-депо" для парентерального введення (1 мл (100 ОД) 1-3 рази на тиждень). Недостатність статевих залоз компенсується у жінок за допомогою естрогену і прогестинів, а у чоловіків - препаратів андрогенної дії. Лікування статевими гормонами поєднують із введенням гонадотропінів. Замісною терапією у жінок штучно відтворюється менструальний цикл; 15-20 днів вводиться естроген (мікрофоллін), а в наступні 6 днів - гестагени (прегнін, прогестерон, туринал). При синдромі Шихана використовують із замісною метою синтетичні комбіновані прогестіно-естрогенні препарати (інфекундин, бісекурин, нон-овлон, ригевідон, тризистон та інш.). Крім специфічного впливу на статевий апарат, відповідні гормони виявляють позитивний трофічний і анаболічний ефекти. У чоловіків із замісною метою застосовують метилтестостерон по 5 мг 3 рази на день під язик, тестостерон-пропіонат по 25 мг 2-3 рази на тиждень внутрішньом'язово або препарати пролонгованої дії: 10% розчин тестената по 1 мл кожні 10-15 днів, сустанон- 250 1 мл 1 раз на 3-4 тижні. |