Тема захворювання гіпоталамогіпофізарної системи, порушення росту. Ожиріння
 Скачать 0.85 Mb.
|
|
«Чиста» дисгенезія гонад (синдром Свайера) Описаний G.I.M. Swyer в 1955 р. як випадок чоловічого псевдогермафродитизму. У хворих каріотип чоловічий - 46XY, але фенотип жіночий. У пацієнтів є “стрекові гонади”, які не секретують ні тестостерон, ні антиміллеров гормон. Відсутність утворення антиміллерова гормону створює умови для розвитку протоків Міллера в період внутрішньоутробного життя з формуванням жіночих геніталій – матки, лабіоскротальних губ, піхви. 42 Зріст нормальний або злегка підвищений. Вторинні статеві ознаки розвинені недостатньо (статевий інфантилізм). Характерна первинна аменорея (відсутнє менархе – менструації не з'являються). Молекулярно-генетичні дослідження показують, що при синдромі Свайера наявний той або інший варіант хромосомної аномалії: 1) делеція на короткому плечі Y хромосоми (Yp), що спричиняє її функціональну неповноцінність; 2) транслокація фрагмента ХР на нормальну Y хромосому (генотип 46Yxp); 3) у невеликого числа хворих на дану патологію виявляється делеція короткого плеча Y хромосоми, де локалізується ген SRY (ген, що визначає розвиток яєчок); 4) при сімейних випадках часткової 46XY дисгенезії гонад в патогенез захворювання залучені не гени, що визначають стать і розташовані на Y хромосомі, а якісь інші гени, що визначають стать, але локалізовані на Х хромосомі. Для захворювання характерний низький рівень статевих стероїдів у сироватці крові та підвищений вміст гонадотропінів. У пубертатний період і пізніше рекомендується замісна терапія естрогенами. У зв'язку з великим ризиком переродження “стрекових гонад” в гонадобластому, дисгерміномі або семіному, рекомендується хірургічне видалення таких “стрекових гонад”. Крипторхізм. Яєчко опускається в мошонку на VII-му місяці вагітності. Гонадотропіни матері та плаценти, які впливають на тестикулярну тканину яєчка, індукують утворення андрогенів і необхідні як для процесу опускання яєчка, так і для функціональної активності клітин Лейдіга і сперматогоній у новонародженого. Якщо яєчко не опускається в мошонку протягом першого року життя, то цей процес затримується до періоду статевого дозрівання або яєчко не опускається взагалі. При огляді виявляється відсутність частіше одного яєчка і рідше при двосторонньому крипторхізмі – двох яєчок. При двосторонньому крипторхізмі необхідно проводити диференціальну діагностику з анорхізмом за допомогою УЗД і проби з хоріонічним гонадотропіном і подальшим визначенням рівня тестостерона в сироватці крові. Яєчко, що не опустилося, може розташовуватися в паховому каналі або в черевній порожнині. Крипторхізм є причиною неповноцінного розвитку яєчка, тому необхідно якомога раніше розпочати терапію хоріонічним гонадотропіном людини (у дорослих по 1500 МО двічі на тиждень протягом 6 тижнів), яка покращує кровообіг в яєчку, сприяє зростанню сім'явивідної протоки і опусканню яєчка. Терапія хоріонічним гонадотропіном проводиться у будь-якому віці, починаючи з кількамісячного віку (дози хоріонічного гонадотропіна до 1-го року становлять по 250 МО двічі на тиждень; на 2-му році життя – по 500 МО протягом 5-6-ти тижнів), і якщо вона виявляється неефективною, рекомендується операція (хірургічне зведення яєчок). Синдром моно- та анорхізму (тестикулярна агенезія, природжена анорхія, цілковита відсутність яєчок). Дефект ембріонального розвитку виникає після 20-го тижня розвитку. Природжена анорхія є наслідком порушення кровопостачання яєчок з фактичною загибеллю ембріональних яєчок. У період після 20-го тижня ембріонального розвитку уретра вже сформована по чоловічому типу, але нормального формування фалоса і мошонки не відбувається. У цих хворих мошонка недорозвинена, яєчка атрофовані. 43 Фенотип і генотип чоловічі. У пубертатному періоді формується євнухоїдна будова скелета за відсутності вторинних статевих ознак. Вміст тестостерона в крові дуже низьке. У пубертатний період рівень гонадотропінів у крові та екскреція їх із сечею підвищений. Після настання пубертатного періоду рекомендується замісна терапія андрогенами. Синдром Клайнфельтера (дисгенезія насінних канальців) Розвиток синдрому обумовлений хромосомним порушенням - наявністю додаткової Х хромосоми. Можливі каріотипи при синдромі Клайнфелтера: 47 ХХY, 48XXXY, 48XXYY, мозаїчні варіанти 46XY/47XXY та інш. Статевий хроматин позитивний, оскільки є дві або більше Х хромосом. До пубертатного розвитку такі хлопчики практично не відрізняються від однолітків. У деяких хворих виявляється затримка психічного розвитку. У пубертатному або постпубертатному періоді з'являються ознаки андрогенної недостатності. Зростання довгих трубчастих кісток в довжину припиняється при досягненні статевої зрілості – статеві гормони закривають епіфізарні зони росту. Дефіцит андрогенів супроводжується збільшенням часу зберігання здатності до росту довгих трубчастих кісток із розвитком євнухоїдних пропорцій скелета - високий зріст, довгі у порівнянні з розмірами тулуба кінцівки. М'язова система розвинена недостатньо. У пубертатному періоді виявляється недостатній розвиток вторинних статевих ознак. Мошонка сформована правильно, але її тургор знижений. Фалос нормальної величини або зменшений у розмірах. Яєчка гіпоплазовані - маленькі, щільні, розміром із квасолю і дещо болючі при пальпації. Кількість клітин Лейдіга зменшена, клітини Сертолі атрофовані, стінки насінних канальців гіалізовані, еякулят представлений секретом передміхурової залози при відсутності сперматозоїдів – азооспермія. Пацієнти безплідні. Оволосіння на обличчі мізерне, на лобку волосяний покрив по жіночому типу. Лібідо і потенція знижені, але наявні спонтанні ерекції. Копулятивна функція у більшості хворих здійснюється, але такі пацієнти безплідні. У 20-40% хворих розвивається гінекомастія (одностороння або двостороння). Рівень тестостерона в крові знижений і після введення хоріонічного гонадотропіну не підвищується. Концентрація ЛГ і особливо ФСГ в плазмі крові компенсаторно підвищена. Хворим на синдром Клайнфелтера показана замісна терапія андрогенами. Якщо замісна терапія андрогенами розпочата своєчасно, в пубертатному періоді, процеси статевого дозрівання нормалізуються, підвищується лібідо, забезпечується соціальна адаптація хворих. Терапія гонадотропінами неефективна. Порушення статевого розвитку у хлопчиків та дівчаток. ЗАТРИМКА СТАТЕВОГО РОЗВИТКУ Затримка статевого розвитку - недорозвинення вторинних статевих ознак і відсутність або рідкісні нерегулярні менструації у віці 15 років і старше. Не слідує ототожнювати затримку статевого розвитку з первинною аменореєю - відсутністю менархе у віці 16 років і старше. Затримка статевого розвитку - поняття більш широке і первинна аменорея часто є її симптомом. Церебральна форма затримки статевого розвитку Затримка статевого розвитку - патологія поліетіологічна. Причинами затримки статевого розвитку можуть бути церебральні порушення органічного характеру: травматичні, токсичні, інфекційні ураження (енцефаліт, епілепсія, пухлини гіпоталамічної області). Ця патологія ЦНС поряд із вираженими нервово-психічними симтомами може спричинити затримку статевого розвитку, якщо в процес залучені структури медіобазального гіпоталамуса. 44 До церебральних форм відносяться затримка статевого розвитку при психозах, неврозах внаслідок стресів (конфлікти в сім'ї, школі, емоційні перевантаження). Одна із церебральних форм затримки статевого розвитку - нервова анорексія (anorexia nevrosa), тобто відмова від їжі, який розцінюється як невротична реакція у відповідь на пубертатні зміни в організмі. Ця патологія, як правило, виявляється у дівчат із обтяженою психічною спадковістю, у зв'язку з чим показане ретельне обстеження у психіатра. Конституціональна (генетична) затримка статевого розвитку Затримка статевого розвитку не є проявом якої-небудь патології і має конституціональний, спадковий, генетично обумовлений характер. Описані сім'ї, в яких у жінок статевий розвиток починався у віці пізніше 15 років, але надалі статевий розвиток відбувався без яких-або порушень, менструальна і репродуктивні функції не страждали і менопауза наступала не раніше, ніж у здорових жінок в популяції. Дівчата із затримкою статевого розвитку відрізняються від одноліток не тільки недостатнім розвитком вторинних статевих ознак і аменореєю, але й відсутністю "фемінізації фігури", тобто розподілом жирової і м'язової тканини по жіночому типу і змін у будові тазу. У дівчат із затримкою статевого розвитку антропометричними дослідженнями встановлено євнухоїдну статуру: видовження рук і ніг, відносно короткий тулуб, зменшення поперечних розмірів тазу. Зріс їх звичайно вищий, ніж у одноліток. Хронологічний вік звичайно випереджає біологічний (кістковий) вік. Дефіцит естрогену, що відіграє важливу роль в процесах окостеніння, є причиною затягування у таких дівчат періоду росту в довжину. При гінекологічному дослідженні виявляється гіпоплазія статевих органів (виражений статевий інфантилізм). Зовнішні та внутрішні статеві органи у пацієнток із затримкою статевого розвитку в 16-18 років відповідають стану органів у віці 10-11 років, тобто першій фазі пубертатного розвитку. Яєчники сформовані правильно, але нормального процесу фолікулогенеза і овуляції в них не відбувається. Виняток становлять дівчата з гіперпролактинемією (пролактинома гіпофіза або функціональна гіперпролактинемія). У цих пацієнток звичайно ознакою затримки статевого розвитку є первинна аменорея у поєднанні з нерізко вираженою гіпоплазією матки. Статура та довжина тіла відповідають у них віковим нормативам, а молочні залози розвинені правильно або злегка гіперплазовані внаслідок гіперпролактинемії. Яєчникова форма затримки статевого розвитку Ця форма найменше досліджена, очевидно, у зв'язку з її рідкістю. При ній не встановлено хромосомної патології та змін вмісту статевого хроматину. У будові яєчників окрім зменшення фолікулярного апарату, змін не виявлено. Яєчники є гіпопластичними. Можливо, в патогенезі даної патології мають певне значення дитячі інфекційні захворювання (корова краснуха, паротит та інш.) або токсичні впливи, що спричиняють порушення фолікулярного апарату або інервацію яєчників, що призводить до зміни їх чутливості до стимулюючих гормонів гіпофіза. Для клінічної картини затримки статевого розвитку при гіпопластичних яєчниках характерні інтерсексуальні риси статури. Незважаючи на затримку процесів окостеніння епіфізів трубчастих кісток, довжина тіла дівчаток не перевищує звичайні вікові нормативи. Вторинні статеві ознаки недорозвинені, виявляється також гіпоплазія зовнішніх і внутрішніх статевих органів. Характерна первинна аменорея, проте можуть бути рідкі та мізерні менструації. Хворі на затримку статевого розвитку звертаються до лікаря, як правило, у віці не раніше 17-18-ти років. До того часу вони самі, їх батьки і, на жаль, навіть лікарі вичікують появи ознак статевого розвитку. При обстеженні дівчат із затримкою статевого розвитку необхідно використовувати наступні критерії: відсутність менархе у віці 16-ти років; 45 відсутність ознак початку статевого дозрівання у віці 13-14-ти років і старше; відсутність менархе протягом 3-х років і більше від початку появи розвитку молочних залоз і статевого оволосіння; невідповідність показників росту і маси тіла хронологічному віку. У хворих на затримку статевого розвитку при підозрі на церебральні форми патології необхідне неврологічне обстеження: електроенцефалографія і теренцефалографія, які дозволяють диференціювати органічні або функціональні порушення церебральних діенцефальних структур; рентгенографія черепа і турецького сідла, комп'ютерна або магнітно- резонансна томографія турецького сідла; пацієнтам із виявленою патологією у області турецького сідла показане дослідження полів зору і очного дна; ультразвукове дослідження органів малого тазу для уточнення розмірів матки і яєчників; за наявності додаткових показників - лапароскопія з біопсією гонад; визначення статевих гормонів у сироватці крові; рентгенографія кистів рук для визначення кісткового віку. Лікування центральних форм затримки статевого розвитку є складним завданням. У розробці комплексного лікування повинен брати участь невропатолог. Окрім призначень невропатолога, застосовується циклічна вітамінотерапія, а також замісна гормональна терапія при гіпопластичних яєчниках. Лікування затримки статевого розвитку на фоні втраті маси тіла грунтується на повноцінному харчуванні у в поєднанні з психотерапевтичним лікуванням та роз'ясненням шкоди "косметичної" дієти. ПЕРЕДЧАСНИЙ СТАТЕВИЙ РОЗВИТОК Передчасний статевий розвиток - поява вторинних статевих ознак і менструацій у дівчаток у віці до 8 років. 1. Ізосексуальная форма передчасного статевого розвитку - у дівчаток з'являються ознаки статевого розвитку, властиві її статі. 2. Гетеросексуальна форма передчасного статевого розвитку - у дівчаток виникають ознаки, властиві чоловічому статевому розвитку. Ізосексуальний передчасний статевий розвиток може бути істинним і помилковим. 1.1. Істинний передчасний статевий розвиток (церебральна форма) - стан, коли до процесу залучаються структури, що відповідають за регуляцію репродуктивної системи - гіпоталамус і гіпофіз. Істинний передчасний статевий розвиток у дівчаток може мати органічний і функціональний характер. 1. Органічний церебральний передчасний статевий розвиток- спричинений органічним ураженням ЦНС. При органічному ураженні мозку передчасний статевий розвиток, як правило, розвивається після появи або на фоні церебральної і неврологічної симптоматики. Причини церебрального передчасного статевого розвитку: 1. асфіксія в пологах, пологова травма, недоношеність і гіпотрофія плоду, важкий токсикоз вагітності; 2. важка інтоксикація та інфекція на протязі першого року життя; 3. церебральні інфекції - менінгіти, менінгоенцефаліти, енцефаліти; 4. пухлини головного мозку. 46 Ці причини призводять до розвитку внутрішньої гідроцефалії - розтяганню і підвищенню тиску в шлуночках головного мозку, тим самим здійснюється тиск на гіпоталамус, який утворює дно Ш-го шлуночку. 2. Функціональний церебральний передчасний статевий розвиток - спричинений порушеннями ЦНС функціонального характеру після перенесених в перші роки життя (2 - 4 роки) інфекційних захворювань, інтоксикацій. Одна з найбільш частих причин - інфекція у області мигдалин (ангіна або хронічний тонзиліт). Порушення ЦНС функціонального характеру перебігають з дуже мізерною неврологічною симптоматикою. Церебральний передчасний статевий розвитокперебігає у вигляді повної або неповної форми. 3. Повна форма церебрального передчасного статевого розвиткухарактеризується розвитком вторинних статевих ознак і менструації. Послідовність розвитку вторинних статевих ознак і настання менструації не відрізняється від таких при фізіологічному статевому дозріванні - спочатку збільшуються молочні залози, потім з'являється оволосіння на лобку і в пахвових западинах, і лише після цього з'являються менструації. Темпи розвитку вторинних статевих ознак при повній формі передчасного статевого розвитку значно випереджають темпи їх розвитку при своєчасному статевому розвитку. Відповідно до прискорення статевого дозрівання виявляється і прискорення фізичного розвитку. Дівчатка ростуть швидко внаслідок прискореного росту кісток. При цьому темп дозрівання (окостеніння зон росту трубчастих кісток) випереджає темп їх росту. У дівчаток з повною формою передчасного статевого розвитку в перше десятиліття життя довжина тіла досягає 150 - 155 см і далі вони не ростуть. Статура їх після досягнення віку 14 - 15 років має специфічні риси: відносно короткі руки і ноги при довгому тулубі. Це пояснюється тем, закриття зон росту трубчастих кісток здійснюється раніше, ніж припиняється ріст хребцевого стовпа. До рідкісних форм церебрального передчасного статевого розвитку відноситься передчасне статеве дозрівання у поєднанні з фіброзною дисплазією кісток, яка виявляється частими переломами і асиметричною пігментацією шкіри (синдром Олбрайта – Брайцева). Ця форма передчасного статевого розвиткубуває лише у дівчаток. Поряд із передчасним статевим розвитком і патологією кісток у хворих на шкірі є асиметрично розташовані пігментні плями, звичайно на грудях або спині. 4. Неповна форма церебрального передчасного статевого розвитку характеризується різним ступенем розвитку вторинних статевих ознак за відсутності менструацій. Неповна форма передчасного статевого розвитку є як би розтягнутою в часі першою фазою періоду статевого дозрівання. Менархе у дівчаток з неповною формою передчасного статевого розвитку настає в 10 - 11 років. Конституціональна форма істинного передчасного статевого розвитку. При цій формі передчасного статевого розвитку не вдається виявити неврологічної, церебральної патології. Передчасним є вік, в якому розпочинається процес статевого дозрівання. Темп і послідовність цього процесу не порушуються. Виявляється спадковий характер конституціонального передчасного статевого розвитку. 1.2. Помилкова (яєчникова) форма передчасного статевого розвитку. Яєчникова форма передчасного статевого розвитку обумовлена секрецією статевих гормонів пухлинною тканиною яєчників. При цьому гіпоталамус і гіпофіз залишаються незрілими. Тому ця форма передчасного статевого розвитку називається помилковою. 1.2.1. Гормонально активні пухлини яєчників. 47 Основна відмінність від церебральної форми передчасного статевого розвитку полягає в тому, що відбувається порушення послідовності розвитку ознак статевого дозрівання. Першим симптомом помилкового передчасного статевого розвитку звичайно є менструально-подібні виділення ациклічного характеру при слабо розвинених вторинних статевих ознаках. Поява менструально-подібних виділень із статевих шляхів у дівчаток у віці до 8 років спонукає батьків негайно звернутися до лікаря. Тому від початку гормональної секреції пухлинною тканиною до звернення до лікаря минає мало часу і вторинні статеві ознаки не встигають розвинутися. |