Тема захворювання гіпоталамогіпофізарної системи, порушення росту. Ожиріння
 Скачать 0.85 Mb.
|
|
1 ТЕМА 9. Захворювання гіпоталамо-гіпофізарної системи, порушення росту. Ожиріння. Механізм дії гормонів гіпоталамуса та гіпофіза. Захворювання статевих залоз. Учбові цілі заняття №9: 1. Навчити методиці визначення етіологічних та патогенетичних факторів захворювань гіпоталамо-гіпофізарної системи (ГГС) та статевих залоз (СЗ). 2. Відпрацювати методику дослідження вторинних статевих ознак. 3. Ознайомити студентів з класифікаціями захворювань ГГС, СЗ. 4. Визначення варіантів клінічної картини захворювань ГГС, СЗ. 5. Ознайомлення з атиповими клінічними варіантами захворювань ГГС, СЗ. 6. Ознайомлення студентів з можливими ускладненнями захворювань ГГС, СЗ. 7. Відпрацювання методології визначення основних діагностичних критеріїв захворювань ГГС, СЗ. 8. Складання плану обстеження хворих на захворювання ГГС, СЗ. 9. Аналіз результатів лабораторних та інструментальних досліджень, що застосовуються для діагностики захворювань ГГС, СЗ. 10. Тактика проведення диференціальної діагностики захворювань ГГС, СЗ. 11. Технологія обґрунтування та формулювання діагнозу захворювань ГГС, СЗ. 12. Складання плану лікування хворих на захворювання ГГС, СЗ. 13. Деонтологічні та психологічні особливості курації хворих на захворювання ГГС, СЗ. Що повинен знати студент? 1. Визначення поняття захворювань ГГС, СЗ. 2. Епідеміологія захворювань ГГС, СЗ. 3. Фактори ризику захворювань ГГС, СЗ. 4. Механізм гормональних та метаболічних порушень при захворюваннях ГГС, СЗ. 5. Етіологія та патогенез захворювань ГГС, СЗ. 6. Класифакації захворювань ГГС, СЗ. 7. Клінічна картина захворювань ГГС, СЗ. 8. Типова клінічна картина захворювань ГГС, СЗ. 9. Поліорганні ускладення захворювань ГГС, СЗ. 10. Діагностичні критерії захворювань ГГС, СЗ. 11. Вибір методу лікування захворювань ГГС, СЗ. Що повинен вміти студент? 1. Визначити фактори ризику захворювань ГГС, СЗ. 2. Діагностувати захворювання ГГС, СЗ. 3. Здійснювати пальпаторне дослідження статевих органів. 4. Визначати ступінь розвитку вторинних статевих ознак. 5. Визначити характер поліорганних ускладнень захворювань ГГС, СЗ. 6. Аналізувати результати гормональних досліджень та функціональних проб. 7. Оцінювати результати ультразвукового та рентгенологічного дослідження статевих органів та ГГС. 8. Проводити диференційну діагностику захворювань ГГС, СЗ. 9. Складання довгострокового плану лікування захворювань ГГС, СЗ та їх ускладнень, технологія залучення пацієнта до співучасті у лікувальному процесі. 2 10. Взаємодія із суміжними спеціалістами (хірургом, гінекологом, андрологом) на етапі встановлення повного діагнозу, вибору методу і тактики лікування та тривалого спостереження Зміст теми: Хвороба Іценка-Кушинга. Етіологія і патогенез. Класифікація. Клініка. Діагностика та диференційна діагностика. Лікування. Хвороба Іценко-Кушинга - нейроендокринне захворювання, обумовлене порушенням регуляції гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи: первинне ураження гіпоталамуса з надмірною продукцією кортіколіберина стимулює синтез передньою часткою гіпофіза кортикотропіна, що викликає вторинну гіперплазію і гіперфункцію кори наднирників, що клінічно виявляється синдромом гіперкортицизму. Жінки захворюють частіше у 5-6 разів, вік маніфестації - 20-40 років, але захворювання зустрічається і у дітей, і людей старше 50 років. Від хвороби Іценко-Кушинга слід відрізняти синдром Іценко-Кушинга - гіперкортицизм, обумовлений первинною пухлиною кори наднирників, що продукує глюкокортикостероїди (глюкокортикостеромою). Етіологія захворювання не встановлена. У жінок хвороба Іценко-Кушинга частіше виникає після пологів. У анамнезі у хворих незалежно від статі зустрічаються травми голови, струс мозку, енцефаліти, арахноїдити та інші ураження центральної нервової системи. Більшість кортикотропін-секретуючих аденом локалізуються в передній частці гіпофіза (60%), інші - в задній і середній частках. Макроаденоми зустрічаються лише у 10% хворих, найбільш характерні мікроаденоми (90%). Іноді при хворобі Іценко-Кушинга пухлина при морфологічному дослідженні не визначається - тільки гіперплазія базофільних клітин гіпофіза. Патогенетичною основою хвороби Іценко-Кушинга є зміна в механізмі контролю секреції кортикотропіна. Порушується білковий обмін: внаслідок підвищення рівня кортизола прискорюються процеси розпаду білків на фоні зниження їх синтезу, прискорюються процеси дессиміяції. Порушення вуглеводного обміну обумовлене відносною недостатністю інсуліну внаслідок підвищення рівня деяких контрінсулярних гормонів - кортизола, глюкагона, соматостатина. Порушення елекролітного обміну обумовлене підвищенням рівня кортизола і особливо мінералокортикоїда альдостерону: спостерігається затримка натрію в організмі, гіпернатріемія на фоні втрати калія і гіпокаліемії. Клінічна картина 1. Ожиріння Спостерігається у 92% хворих. Відбувається перерозподіл підшкірно-жирової клітковини по диспластичному типу (навіть якщо вага хворого залишається незмінною) – жир накопичується у області обличчя (місяцеподібне обличчя), шиї, тулуба, живота. Нерідко утворюється жировий горбок у області верхніх грудних хребців. На кінцівках підшкірно-жирова тканина редукована. 2. Артеріальна гіпертонія Ранній і стійкий симптом, виявляється у 90% хворих. Підвищується і діастолічний артеріальний тиск, і систолічний. Гіпертонія обумовлена підвищенням рівня реніна і гіпернатріемією. Накопичення натрію в судинній стінці призводить до підвищення її чутливості до ендогенних пресорних речовин. Гіпернатріемія сприяє гіперволемії. Артеріальна гіпертонія супроводжується змінами судин сітківки і нирок - гіпертонічної ангіопатії сітківки і нефросклерозом. Розвивається гіпертрофія лівого шлуночку міокарду. 3 3. Електролітно-стероїдна кардіопатія Метаболічні і електролітні зрушення, переважання в серцевому м'язі процесів розпаду білка і гіпокаліемія сприяють швидкому розвитку недостатності кровообігу. Електролітно-стероїдна кардіопатія, що розвивається, веде до структурних уражень міокарду і зниження скорочувальної здатності серцевого м'яза. Кардіопатія виявляється тахікардією, аритміями. Швидко розвивається недостатність кровообігу – з'являється задишка, набряки, збільшення печінки. 4. Стероїдна міопатія Спричинена порушенням білкового обміну, дистрофічними змінами м'язів, зменшенням їх маси і вираженими електролітними зрушеннями – зниженням концентрації внутрішньоклітинного калія (так звана стероїдна міопатія). Спостерігається виражена м'язова слабкість, можлива атрофія м'язів, особливо кінцівок. 5. Зміна шкіри (стероїдна дерматопатія) Атрофія шкіри обумовлена порушенням синтезу білків і колагену. Шкіра стоншена, суха. Внаслідок просвічування капілярів через дерму спостерігається виражений «мармуровий» судинний малюнок на грудях, кінцівках, багряно-ціанотичний відтінок шкіри грудей, спини, обличчя. Часто акроціаноз. Стриї (смуги розтягування) спостерігаються у 80% хворих, обумовлені швидким відкладенням жиру. Стриї широкі, червоно-фіолетові, локалізовані на грудях, животі, внутрішній поверхні плечей, стегон, у області грудних залоз. Стриї можуть досягати довжини 8-10 см і ширини 2-3 см (мал.4). Забарвлення стрий змінюється на різних фазах захворювання: при зворотному розвитку ознак хвороби вони стають білуватими. Гіперпігментація шкіри у місцях тертя виявляється у 10% хворих. Симптом обумовлений підвищенням рівня меланотропного гормону. Гіпертрихоз, гірсутизм обумовлені підвищенням синтезу андрогенів у наднирниках. У жінок розвивається облисіння по чоловічому типу. Часті гнійничкові висипання на обличчі, грудях, спині. 6. Остеопороз Спостерігається у 80% хворих. Пізній симптом, вираженість остеопорозу залежить від тяжкості захворювання. Остеопороз виявляється осальгіями, спонтанними компресійними переломами грудних і поперекових хребців, ребер, грудини, кісток черепа. При виникненні хвороби Іценко-Кушинга в дитячому віці спостерігається відставання у зрості, гальмування розвитку епіфізарних хрящів. 7. Порушення кальцієвого обміну Знижується фіксація кальцію в кістковій тканині і абсорбція кальцію в шдунково- кишковому тракті. Збільшується виведення кальцію нирками, нерідко розвивається сечокам'яна хвороба, калькульозний пієлонефрит, нефрокальциноз, ХНН. 8. Порушення вуглеводного обміну Порушення толерантності до вуглеводів виявляють у 50-90% хворих. Стероїдний діабет, спричинений надлишком глюкокортикоїдів, спостерігається у 10-20% хворих, відрізняється резистентністю до інсуліну, дуже рідкісним виявленням кетоацидозу і порівняно легко регулюється дієтою і призначенням бігуанідів. 9. Інволюція лімфоїдної тканини Кортикостероїди пригнічують специфічний імунітет, що призводить до розвитку вторинного імунодефіциту і до утворення трофічних виразок, гнійничкових уражень шкіри, хронічного пієлонефриту. Високий ризик приєднання сепсису. 10. Порушення статевої функції Порушення статевої функції має місце у 72% хворих. Статеві розлади – ранні та постійні симптоми захворювання, обумовлені зниженням гонадотропної функції гіпофіза і підвищенням секреції тестостерона наднирниками. У жінок спостерігається порушення менструального циклу (опсоменорея, аменорея), пізнє статеве дозрівання, вторинне безпліддя. Якщо вагітність виникає, 4 характерний патологічний перебіг. Типове дрібнокистозне переродження яєчників – зменшення премордіальних фолікулів із виникненням кіст у кортикальному шарі та фіброз строми. Можливі й інші прояви вірилізації: гіпертрихоз, ріст волосся на верхній губі, підборідді, грудях, спині, кінцівках, по білій лінії живота, атрофія молочних залоз, акне, фолікуліт, зрідка спостерігається збільшення клітора. Вираженість вірильного синдрому визначається мірою збільшення синтезу 17-КС. У чоловіків знижується лібідо, розвивається імпотенція. 11. Психоемоційні порушення Астенодінамічний синдром наявний у 97% хворих, обумовлений підвищеним рівнем кортикотропіна і серотоніна. Спостерігаються виражені зміни з боку нервово- психічної сфери: дратівливість, погіршення пам'яті, забудькуватість, зниження інтересу до оточуючих, схильність до депресії. Характерні іпохондричні стани. Порушується сон. Класифікація Клінічна класифікація передбачає розподіл по мірі тяжкості захворювання. Легкий ступінь тяжкості: симптоми помірно виражені, немає остеопорозу. Середньої тяжкості: всі симптоми виражені, але відсутні ускладнення. Важкий ступінь: наявні ускладнення - недостатність кровообігу, переломи кісток, нефросклероз, психічні порушення, цукровий діабет. Перебіг хвороби може бути прогресуючим або торпідним. Прогресуючий перебіг характеризується швидким (протягом декількох місяців) розвитком і подальшим наростанням всіх симптомів та їх ускладнень. Хворі швидко втрачають працездатність. При торпедному перебігу відбувається повільний поступовий розвиток захворювання. Діагностика Зміна гормонального фону. Рівень кортизола в сироватці крові підвищений у 5-7 разів при використанні високочутливих методів дослідження. Нормальний рівень у сироватці крові для дітей старше 1 року і дорослих на 7-9-у години ранку становить 250 - 650 нмоль/л. Підвищений вміст і кортикотропіна, при цьому змінений його добовий ритм секреції – відсутнє зниження рівня гормону вночі. Нормальний рівень у сироватці крові АКТГ у дорослих вранці о 8-ій годині - 5,5-24,6 пмоль/л, ввечері о 18-ій – 0,2-6,0 пмоль/л. У частини хворих підвищений рівень мінералокортикоїда альдостерону. Нормальний рівень у сироватці крові альдостерону - 100-400 пмоль/л. Змінена екскреція гормонів та їх метаболітів з сечею. Різко підвищений рівень 17- ОКС (оксикортикостероїдів), що визначаються спектрофотометричним методом, до складу яких входять кортизол, кортизон, їх метаболіты. 17-ОКС сечі є сумою глюкокортикоїдів кори наднирників і їх метаболітів, куди входять: кортизол, кортизон, 11- дезоксикортикостерон, тетрагідрокортизол і тетрагідрокортизон у вільній та зв'язаній формах. Визначення вмісту 17-ОКС дозволяє оцінити глюкокортикоїдну активність кори наднирників. 17-кетостероїди (17-КС) сечі - андростанові стероїдні гормони кори наднирників і продукти обміну тестостерону. 17-КС сечі відображають групу слабкодіючих андрогенів. У чоловіків близько 2/3 загальної кількості 17-КС надходить із наднирників і 1/3 - з яєчок. У жінок джерелом 17-КС практично повністю є наднирники, лише мізерна кількість надходять з яєчників. При гіперкортицизмі вміст 17-КС може бути підвищеним або нормальним. Функціональні проби 5 Стимулюючі функціональні проби передбачають введення фармакологічних препаратів, що стимулюють наднирники – синактена, кортикотропіна, метопірона. Після введення одного із стимуляторів визначають зміну рівня кортизола крові або 17-ОКС в сечі. При хворобі Іценко-Кушинга наднирники "відповідають" на стимул - рівень кортизола або 17-ОКС підвищується у 2-3 рази. При синдромі Іценко-Кушинга (пухлина наднирників, глюкокортикостерома) рівень кортизола і 17-ОКС не змінюється - "глухі" наднирники, пухлина продукує гормони в своєму власному темпі. Функціональна проба, що пригнічують продукціюендогенних кортикостероїдів- проба із дексаметазоном (по 2 мг кожні 6 годин протягом двох діб). При хворобі Іценко- Кушинга наднирники "відповідають" на введення екзогенних глюкокортикоїдів зниженням рівня кортизола і екскреції 17-ОКС більше ніж на 50% від початкового рівня (проба позитивна). При синдромі Іценко-Кушинга продукція гормонів пухлиною залишається незмінною (проба негативна). Рентгенологічне дослідження скелета - остеопороз виявляється у 95% хворих. Візуалізація ураження гіпоталамо-гіпофізарної системи Макроаденоми турецького сідла (10% випадків) діагностуються при рентгенографії турецького сідла. Мікроаденоми при цьому дослідженні не виявляються, необхідне застосування комп'ютерної томографії або магнітно-резонансної томографії (ЯМР). Дослідження інформативні у 60% хворих. У решти хворих топографічні зміни в гіпоталамо-гіпофізарній системі відсутні. Візуалізація ураження наднирників Застосовуються ультразвукове сканування наднирників або сцинтіграфія наднирників (радіоізотопне сканування з холестерином, міченим радіоактивним ізотопом). Застосовують рентгенологічні дослідження наднирників - ангіографія, оксигеносупрарентгенографія, комп'ютерна томографія, ЯМР-томографія. У 50% хворих наявна двостороння гіперплазія наднирників, можливий вторинний мікроаденоматоз наднирників. При відсутності збільшення розмірів наднирників спостерігається збільшення щільності їх кори. При синдромі Іценко-Кушинга (глюкокортикостеромі) виявляється гіперплазія одного наднирника, що уражений пухлиною, та компенсаторна атрофія другого наднирника. При роздільній катетеризації вен наднирників вміст гормонів у правій і лівій вені буде різним. Найбільш інформативним диференціально-діагностичним тестом є ангіографія із селективним забором крові з вен наднирників для визначення вмісту в них кортизола. При вторинній двосторонній гіперплазії наднирників вміст кортизола в крові вен наднирників підвищений з обох боків, при пухлинах – значно підвищений на стороні пухлини і знижений або нормальний з протилежної сторони. Комп'ютерна томографія дозволяє визначити не тільки характер ураження наднирників, але і виявити ектоповані гормонально-активні пухлини. Диференціальний діагноз Синдром Іценко-Кушинга по клінічних проявах не відрізняється від хвороби Іщенко-Кушинга. Рентгенологічні та радіоізотопні методи дозволяють визначити локалізацію пухлини. Проби з кортикотропіном, метопіроном, дексаметазоном не призводять до зміни вмісту 17-0КС в сечі, оскільки продукція гормонів пухлиною не залежить від гіпоталамо-гіпофізарних впливів. Для пубертатно-юнацького диспітуїтаризму характерні рівномірне ожиріння, рожеві тонкі стриї, артеріальна гіпертонія, найчастіше транзиторна. Стриї і гіпертензія можуть зникати спонтанно або при схудненні. На відміну від хвороби Іценко-Кушинга, хворі завжди нормального або високого зросту. При захворюванні відсутні зміни кісткової структури, диференціювання і зростання скелета прискорені. Все це говорить про переважання анаболічних процесів при диспітуїтаризмі. 6 Лікування Для лікування застосовуються методи патогенетичної терпії, спрямовані на нормалізацію гіпофізарно-надниркових взаємовідносин, і методи симптоматичної терапії, що сприяють компенсації обмінних порушень. Патогенетична терапія . Медикаментозний метод включає терапію, спрямовану на зниження функції гіпофіза і наднирників під впливом препаратів, що пригнічують секрецію кортикотропіна (резерпін, дифенін, ципрогептадин, бромкриптин, парлодел), і речовин, що блокують біосинтез кортикостероїдів у корі наднирників (эліптен, хлодитан). Резерпін використовують в дозі 1 мг на добу та призначають протягом 3-6 місяців для нормалізації артеріального тиску і зниження активності гіпофіза. Ципрогептадин застосовують по 80-100 мг, парлодел - по 5 мг на добу протягом 6-12 місяців. Консервативне лікування хвороби Іценко-Кушинга проводиться з використанням інгібітору кори наднирників хлодитану. Препарат блокує синтез кортизола, знижує секрецію андрогенів і не впливає на продукцію мінералокортикоїдів. При хворобі Іценко- Кушинга препарат призначають в таблетках по 6-8 г/добу (0,1 г/кг маси хворого). Клінічний ефект хлодитану появлеється через 15-18 днів – поліпшується загальний стан, зменшується біль у кістках, бліднуть стриї, знижується маса тіла. Ефективне поєднання хлодитана з |