Тема захворювання гіпоталамогіпофізарної системи, порушення росту. Ожиріння
 Скачать 0.85 Mb.
|
|
Критерії оцінки проб із стимуляцією синтезу СТГ. Нормальна реакція: у практично здорових осіб рівень СТГ в сироватці крові при проведенні перерахованих проб підвищується вище 10 нг/мл, що виключає наявність недостатності секреції СТГ. “Часткова” недостатність СТГ: підвищення концентрації гормону росту у відповідь на стимуляцію від 7 до 10 нг/мл. “Тотальна” недостатність СТГ: підвищення концентрації гормону росту у відповідь на стимуляцію від 5 до 7 нг/мл. Для діагностики недостатності секреції СТГ, як правило, застосовується не менше 2 приведених стимулюючих тестів. У 25% випадків при проведенні вказаних проб мають місце псевдопозитивні результати, чим і викликана необхідність проведення декількох стимулюючих секрецію СТГ проб. Крім того, у 10% практично здорових осіб при проведенні однієї з проб відсутнє адекватне підвищення вмісту гормону росту, що свідчить про зменшення резервів СТГ в гіпофізі. Визначення ритму секреції СТГ в період сну: у 3-4-у стадію сну (звичайно через 90 хвилин після засипання) вміст гормону росту в сироватці крові значно підвищується, у хворих із недостатністю секреції СТГ підвищення відсутнє. Визначення секреції СТГ у відповідь на фізичне навантаження. Після 10-15 хвилинного фізичного навантаження (велоергометр, підйом по сходах та інш.) у практично здорових осіб вміст гормону росту в сироватці крові достовірно підвищується через 20-40 хвилин у порівнянні з початковим рівнем. Визначення СТГ у ранішній порції сечі дозволяє отримувати динамічні дані про секрецію гормону росту, метод застосовний для скринінгу недостатності секреції СТГ. Рівень ІФР-1 і ІФР-2 в сироватці крові - інтегрований показник, найточніше характеризує секрецію СТГ в порівнянні з іншими показниками. Вміст ІФР-1 і його основного зв'язуючого білка (ІФР-1-зв'язуючий білок 3-го типа) відображає не тільки абсолютний рівень СТГ в крові, але і його біологічну активність. Визначення концентрації цих показників особливо цінне при таких порушеннях, як синдром Ларона або стани, при яких секретується біологічно неактивний СТГ. ІФР-1-зв'язуючий білок є СТГ-залежним. Пробу з введенням СТГ протягом 5 днів проводять для диференціальної діагностики синдрому Ларона. При синдромі Ларона рівень ІФР-1 і ИФР-1-зв'язуючого 22 білка 3-го типа не підвищується після пробної терапії СТГ, тоді як при інших видах недостатності СТГ спостерігається достовірне підвищення вказаних показників. Вміст вазопресина у здорових людей (на вільному водному режимі) при радіоімунологічному визначенні складає 0,6-4,3 нг/л, при біологічному тестуванні - 0,6-4 мМОд/л. Позбавлення води протягом 12 годин у здорових людей викликає підвищення концентрації вазопресину до 7,2 мМОд/л; екскреція вазопресину у здорових із нормальним споживанням рідини складає 160-1075 мкМОд/г. Рентгенологічне дослідження черепа і прицільні знімки турецького сідла дозволяють візуалізувати форму і розміри турецького сідла, яке часто має зменшені розміри. При краніофарингіомі виявляється остеопороз і стоншення стінок турецького сідла, розширення його входу, супраселлярні або інтраселлярні вогнища відкладення вапняку. Гідроцефалія супроводжується наявністю пальцеподібних заглиблень і розходженням черепних швів. Комп'ютерна і ЯМР-томографія дозволяє діагностувати гіпоплазію, аплазію і ектопію гіпофіза, синдром “порожнього“ турецького сідла, ураження гіпоталамо- гіпофізарної області при системних захворюваннях (гістиоцитоз, ксантоматоз) та інші об'ємні процеси в черепі. Диференціальна діагностика Недостатність секреції СТГ слід диференціювати від затримки і порушень росту, викликаних різними причинами: 1) сімейний низький зріст; 2) конституціонально уповільнений ріст із затримкою статевого розвитку або без неї; 3) хромосомні хвороби (синдром трисомії, агенезія і дисгенезія гонад, синдром Шерешевського-Тернера та інш.); 4) порушення формування кісток (ахондроплазія; гіпохондроплазія; синдром множинної епіфізарної дисплазії; захворювання хребта; псевдогіпопаратироз і псевдопсевдогіпопаратироз); 5) примордіальний нанізм; 6) ендокринні порушення (первинний гіпотироз, вроджена гіперплазія кори наднирників, синдром Моріака – важкий інсулінодефицитний діабет дитячого віку, що погано компенсується, синдром Іценко-Кушинга дитячого віку, пухлини кори наднирників, медикаментозний гіперкортицизм, захворювання, що характеризуються надмірним утворенням естрогену або андрогенів і раннім закриттям зон росту). Затримка росту спостерігається при захворюваннях печінки: зменшується кількість клітин, що секретують ІФР-1 та ІФР-2; рівень їх в сироватці крові знижений, а СТГ- підвищений. Затримка росту можлива і при тяжких захворюваннях нирок (азотемія блокує механізм синтезу ІФР-1 в печінці). Лікування Патогенетичною є терапія гормоном росту людини. При затримці росту, спричиненою недостатністю секреції СТГ, терапія спрямована на збільшення зросту хворих. Терапія СТГ повинна бути довічною – після завершення індукції росту замісна терапія препаратами гормону росту запобігає швидкому старінню пацієнта. На даний час використовується тільки гормон росту людини, отриманий методом рекомбінантної (генноінженерної) технології. Для полегшення точного дозування і безболісного введення СТГ, у тому числі й самим хворим, розроблені ін'єкційні шприци- ручки, подібні до шприців-ручок для введення інсуліну. Препарати гормону росту виробляються небагатьма провідними фармацевтичними фірмами світу: нордитропін (Данія); генотропін (Швеція); хуматроп(США); сайзен (Швейцарія). Вартість 1 мг 23 препарату складає 40-50$ і щорічні витрати на лікування одного хворого складають 20 000-35 000 $. СТГ звичайно призначається в дозі 0,05 мг/кг маси тіла (або 0,1 ОД/кг) 3 рази на тиждень у вигляді підшкірних або внутрішньом'язових ін'єкцій. Переважним є підшкірне введення препарату – безболісне, просте у технічному відношенні і досить ефективне. Максимально можлива індукована швидкість росту - 8-12 см на рік. Через 1-1,5 роки від початку лікування швидкість росту знижується до 6-7 см на рік. Останнім часом застосовують інтенсивнішу терапію: призначають СТГ по 0,05 мг/кг щодня. Прискорення темпів росту при цьому не супроводжується збільшенням побічних ефектів. В період пубертата дозу СТГ необхідно збільшувати в 1,5-2 рази. Побічні явища терапії: СТГ може спричинити виникнення різних пухлин. Анаболічні стероїди широко застосовувалися в 60-80-і роки для лікування хворих із недостатністю СТГ. Лікувальні дози анаболічних стероїдів у деяких хворих підвищували концентрацію СТГ в сироватці крові, але їх ростостимулююча дія була незначною. Крім того, анаболічні стероїди мають андрогенний ефект, у дівчаток спричиняють розвиток вірилізації. Синтетичний соматоліберин у вигляді підшкірних ін'єкцій або постійної пульсуючої терапії використовується для лікування затримки росту, викликаної недостатністю секреції соматоліберина. Вартість соматоліберина значно вища, ніж препаратів СТГ. Генно-інженерний ІФР-1 показаний для лікування затримки росту хворих, що страждають на синдром Ларіона. Вперше використовував даний метод лікування з позитивним клінічним ефектом Z. Laron в 1992 р. Гексарелін є аналогом СТГ-вивільняючого пептиду-6, який здатний селективно симулювали секрецію гормону росту. Гексарелін стійкий до ферментів і окислювальної деградації, що збільшує його біодоступність і дозволяє вводити внутрішньовенно, підшкірно, інтраназально і перорально. При внутрішньовенному введенні здатність гексареліна до стимуляції СТГ у 2 рази вище у порівнянні з соматоліберином. Зниження і недостатність секреції гонадотропінів вимагає відповідної замісної терапії. Статеві стероїди мають найбільший вплив на ініціацію прискорення пубертатного росту в порівнянні із СТГ або ІФР-1. Збільшення вмісту естрадіола в плазмі у дівчаток прискорює швидкість росту в пубертатному періоді. Дівчаткам із затримкою росту при кістковому віці 11-12 років призначають енітил-естрадіол в добовій дозі 0,1 мкг/кг всередину. Зростання хлопчиків із конституціональною затримкою в пубертатному періоді залежить від об'єму тестикул і рівня тестостерона в плазмі крові більшою мірою, чим від рівня СТГ, ІФР-1 або білка-3, що зв'язує ІФР-1. Рівень тестостерона в плазмі крові, необхідний для прискорення росту, повинен бути вище 3,5 нмоль/л. В період пубертата у хлопчиків найвища швидкість росту спостерігається при індексі об'єму тестикул 9,6±0,3 см 2 і рівні тестостерона в плазмі 6,6±0,7 нмоль/л. Хлопчикам при кістковому віці 11-12 років призначають тестостерон внутрішньом'язово з розрахунку 50-100 мг/м 2 поверхні тіла на місяць. Хлопчикам із гіпопітуїтаризмом, у яких виявляється мікропеніс, призначають тестостерон энантат по 50 мг внутрішньом'язово раз на місяць. Якщо протягом місяця розміри статевого члена не нормалізуються, аналогічну дозу тестостерона призначають ще 2-3 рази. Крім призначення статевих стероїдів, доцільне призначення гонадотропінів. Хлопчикам призначають хоріонічний гонадотропін в дозі 1000-1500 ОД 2-3 рази на тиждень протягом 3 міс із подальшою перервою на 8-9 міс. При цьому відбувається стимуляція інтерстиціальних ендокриноцитів (гландулоцитів яєчка, клітин Лейдіга) і збільшення секреції андрогенів. При неповному ефекті від застосування хоріонічного гонадотропіна призначають замісну терапію екзогенними андрогенами: метилтестостерон в дозі 5 мг на день 24 сублінгвально або препаратів тестостерона внутрішньом'язово 25 мг кожні 15 днів, які не зменшують фінальний зріст. Дівчаткам у віці старше 16 років лікування естрогеном і препаратами гестагенної дії починають циклами. Протягом перших 16-20 днів кожного місяця застосовують естроген (мікрофоллін по 20 мкг на день або етінілэстрадіол по 0,05-0, 1 мг 2 рази на день), а в другій фазі циклу – гестагенні препарати (прогестерон по 5-10 мг на день внутрішньом'язово або прегнін по 10-30 мг під язик 3 рази на день). При лікуванні СТГ слід уникати застосування глюкокортикоїдів, оскільки вони повністю блокують ростову дію СТГ. Тільки при вираженій гіпоглікемії і гіпотонії, інших ознаках вираженої недостатності кори наднирників можна призначати невеликі дози кортикостероїдів. Обов'язковою є комплексна загальнозміцнююча терапія: повноцінне харчування з нормальним вмістом білків тваринного походження, овочів, фруктів. Показані вітаміни, препарати кальцію і фосфору. Слід забезпечити хворим працю і навчання відповідно до їх фізичного розвитку, а також повноцінний відпочинок. Необхідна психосоціальна корекція – допомога у виборі професії, соціальна адаптація. Акромегалія. Гіпофізарний гігантизм. Етіологія і патогенез. Клініка. Діагностика та диференційна діагностика. Лікування. Акромегалія – захворювання нейроэндокринної системи, обумовлене підвищеною секрецією гормону росту (СТГ), що клінічно виявляється патологічним диспропорційним зростанням кісток скелета, м'яких тканин і внутрішніх органів. Акромегалія у більшості випадків розвивається у осіб із завершеним фізіологічним ростом і закритими епіфізарними ростовими зонами, коли зростання кісток в довжину вже неможливе. Захворювання виявляється патологічним диспропорційним зростанням кісток скелета, хрящів і м'яких тканин, порушенням різних видів обміну речовин. Акромегалія і гігантизм - захворювання однієї природи, вікові варіанти одного і того ж процесу. Гігантизм – ювенільний варіант акромегалії, гіперсекреція СТГ виникає у молодому віці, до закриття епіфізарних зон зростання і відбувається пропорційне, але надмірне зростання всього скелета та інших органів і тканин - розвивається гігантизм. Клінічно гігантизм виявляється пропорційним надмірним ростом вище 190 см. При тривалій наявності гіперсекреції СТГ без адекватної терапії у пацієнтів із гігантизмом можуть виникати ознаки акромегалії. Дуже рідко гіперсекреція СТГ в дитячому віці при відкритих зонах зростання супроводжується не гігантизмом, а акромегалією. Акромегалія – досить рідкісне захворювання, поширість складає 40-70 випадків на 1 млн. населення, а захворюваність – 3-4 випадки на 1 млн. Зустрічається практично однаково часто як у чоловіків, так і у жінок. Найбільш частий вік маніфестації акромегалії - 35-45 років. Етіологія і патогенез Акромегалія - синдром, причиною якого може бути ураження ЦНС на різних рівнях і винятково рідко – не церебральні чинники. 1. Соматотропінома - первинна пухлина гіпофіза з автономною гіперсекрецією СТГ, є причиною акромегалії в 95% випадків. Соматотропінома – гормонально активна пухлина, що складається з еозинофільних (ацидофільних) клітин, що надмірно секретирує СТГ. Генетичні причини виникнення соматотропіном - активація домінантних онкогенів або інактивація рецесивних пухлинних супресивних генів. У 50% випадків соматотропіном є делеція 11-ї хромосоми або мутація Gsp-гена. 2. Ектоповані гормонально активні пухлини різної локалізації (АПУД-оми), що секретують СТГ, є причиною акромегалії або гігантизму в 1% випадків. Позагіпофізарні пухлини, що здійснюють ектоповану секрецію гормону росту, можуть мати різноманітну 25 локалізацію - рак молочної залози, рак яєчника, легень, підшлункової залози, кишечника. У тканині таких пухлин визначається високий вміст гормону росту, а після видалення пухлини вміст СТГ та ІФР-1 в сироватці крові нормалізується. Акромегалія може бути наслідком ектопованої секреції соматоліберина (СТГ-РФ) різними пухлинами (карциноїдні пухлини, дрібноклітинний бронхогенний рак, пухлини підшлункової залози, пухлини наднирників і воріт нирки та інш.) або підвищеним утворенням соматоліберина гіпоталамусом (гангліоцитома). Надмірна секреція соматоліберина призводить до гіперплазії соматотрофів гіпофіза, гіперсекреції СТГ і, можливо, спричиняє проліферацію генетично клона, мутанта соматотрофів. 3. Первинна патологія гіпоталамуса або вищерозташованих відділів ЦНС із вторинною гіперплазією клітин гіпофіза. Описані випадки розвитку хвороби після травми, вагітності, в клімактеричний період, особливо велике значення мають інфекційні процеси в гіпоталамічній області. 4. Підвищення чутливості периферичних тканин до СТГ або соматомединів - клініка акромегалії у 3% хворих розвивається на фоні нормального вмісту СТГ. Основний метаболічний ефект гормону росту - посилення синтезу білка. Тому при його гіперсекреції спостерігається посилення анаболічних процесів у вигляді інтенсивного росту кісток скелета, збільшення об'єму м'язів і внутрішніх органів (спланхномегалія). Клінічні прояви 1. Зміна зовнішності. У хворих на акромегалію можлива «дистанційнийна» діагностика – попередній діагноз можна встановити «з першого погляду» за специфічними змінами зовнішності. Facies acromegalica – типова зміна зовнішності робиться хворих схожими один на одного (мал. 1). Виявляється зростання кісток черепа, особливо лицьового – збільшується опуклість надбрівних дуг, кісток вилиць і підборіддя, нижня щелепа видається вперед, подовжується і розширюється ніс. Розростання хрящових тканин обличчя викликає збільшення розмірів губ, вух, носа. Макроглосія (збільшення язика) з відбитками зубів на бічних поверхнях. Мутація голосу – голос стає низьким і хриплим внаслідок проліферації хрящів гортані та голосових зв'язок. Обличчя хворого набуває суворого вигляду, риси обличчя стають грубими. Порушується прикус (прогнатизм), розширюються міжзубні проміжки (діастема) (мал. 2). Збільшуються в розмірах кисті і стопи - хворі змушені часто міняти взуття та рукавички. Кисті широкі, пальці потовщені і видаються вкороченими. Збільшується ширина і довжина стопи. Деформації скелета вираженості виникають у тяжких випадках захворювання: кіфосколіоз, ригідність грудної клітини, грудна клітина набуває бочкоподібну форму. Акромегалічна артропатія обумовлена розростанням хрящової тканини, виявляється болями в суглобах і їх потовщенням, деформацією. 2. Зміна шкіри Шкіра товщена, ущільнена, з'являються глибокі складки (особливо на потилиці) внаслідок активної проліферації компонентів сполучної тканини. Шкіра на кистях і стопах значно потовщена, особливо на долонній поверхні. Шкіра волога і масна, з вираженими порами внаслідок гіпертрофії потових і сальних залоз (жирна себорея). Гіпертрихоз обумовлений гіпертрофією волосяних фолікулів. Гіперпігментаціяшкіри найбільш виражена у області складок шкіри та у місцях підвищеного тертя, при акромегалії спостерігається нечасто, як правило, при супутній 26 відносній наднирковій недостатності. 3. Міопатія Справжня гіпертрофія м'язових волокон спостерігається лише на початку захворювання, супроводжується нетривалим підвищенням фізичної сили і працездатності. Псевдогіпертрофія м'язів формується в подальшому: збільшення об'єму м'язів відбувається за рахунок розростання сполучнотканинних компонентів, м'язова сила знижується. Проксимальна міопатія розвивається пл мірі виникнення дистрофічних і фіброзних змін у м'язах, проявляється м'язовою слабкістю, грубими порушеннями електричної активності міофібрил (за даними електроміографії) і прогресуючими морфологічними порушеннями (за даними біопсії). 4. Периферична нейропатія Акропарестезії різної вираженості спостерігаються у 30-40% хворих, обумовлені здавленням нервових стовбурів потовщеними фіброзними піхвами, набряклими м'якими тканинами. Периферичні полінейропатії обумовлені потовщенням периневральних структур. Хворих непокоять заніміння, слабкість у окремих групах м'язів, можливе обмеження і хворобливість рухів. Карпальний синдром - втрата чутливості та заніміння пальців рук внаслідок здавлення серединного нерва у карпальному каналі. |