Тема захворювання гіпоталамогіпофізарної системи, порушення росту. Ожиріння
 Скачать 0.85 Mb.
|
|
Функціональні проби на пригнічення секреції СТГ. Глюкозотолерантний тест. Дослідження проводиться натщесерце після знаходження хворого у спокої не менше 30 хвилин, після чого беруть пробу крові для визначення початкового (базального) рівня СТГ і глюкози. Після цього хворий приймає розчин, що містить 75 г глюкози, і через 30, 60, 90 і 120 хвилин беруть зразки крові для визначення тих же показників (глюкоза і СТГ). У нормі на 60-ій хвилині у крові вміст гормону росту в сироватці крові знижується нижче 2 нг/мл. У активній фазі акромегалії відсутнє зниження рівня гормону нижче 2 нг/мл протягом 2-3 годин (тест позитивний). Більше того, часто спостерігається "парадоксальний" викид гормону у відповідь на навантаження глюкозою. Тест несе подвійну інформацію: він дозволяє також оцінити стан вуглеводного обміну і виявити порушення толерантності до глюкози. Завдяки доступності і хорошій переносимості тест із глюкозою найчастіше застосовується в клінічній практиці. Єдиним протипоказанням для його проведення є наявність цукрового діабету у хворого. На ЕКГ виявляють симптоми порушення внутрішньошлуночкової провідності, розширення комплексу QRS, зниження інтервалу SТ. Диференціальний діагноз Хвороба Реклінгхаузена (гіперпаратироз) розвивається при аденомі прищитоподібних залоз. При цьому спостерігається деформація хребта і трубчастих кісток, збільшення і потовщення кісток черепа. Відмітними ознаками даного захворювання є остеопороз, наявність типових кістозних ділянок у кістках, спонтанні переломи при відсутності збільшення турецького сідла і акромегалоїдних рис. Хвороба Педжета (деформуючий остеоартроз) характеризується маленькою 32 лицьовою часткою і значним збільшенням лобових і тім'яних кісток (баштовий череп). Збільшені і потовщені проксимальні частки трубчастих кісток, ноги криві, турецьке сідло нормальних розмірів. Гіпертрофічна остеоартропатія (пахідермопериостоз) супроводжується явищами періостальної проліферації кісток, потовщенням шкіри і деяким збільшенням носа, вух, кистей, стоп. Гіпотироз нерідко супроводжується укрупненням рис обличчя, потовщенням кінцівок за рахунок мікседематозного набряку тканин. Огрубіння голосу посилює схожість цих захворювань. Проте при цьому не можна не помітити набряків на обличчі і ногах, гіподинамію, брадикардію - симптомів, характерних для гіпотирозу. Турецьке сідло не змінене. Лікування тироїдином коригує зовнішність хворого. Акромегалоїдизм: зовнішність “акромегалоїдних” хворих дуже схожа із зовнішністю більшості хворих акромегалією. Відмінні риси: відсутнє потовщення шкіри і збільшення турецького сідла, рівень СТГ у сироватці крові у нормі і виявляється стимуляція його секреції у відповідь на введення інсуліну і аргініну, функція інших ендокринних залоз (статеві залози, підшлункова залоза, наднирники) не порушена. Нарешті, порівняння фотографій, зроблених у різному віці, показує, що акромегалоїдні риси виявляється у хворого впродовж багатьох років. Множинний ендокринний аденоматозу (МЕА I типу) може протікати з наявністю аденоми гіпофіза, а також аденоми прищитоподібних залоз, що супроводжується клінікою гіперпаратирозу, як правило, його родинні форми – аденоми острівців підшлункової залози з клінікою інсуліноми, ВІП-оми або гастриноми і аденоми гіпофіза з клінікою пролактиноми, синдрому Іценко-Кушинга або акромегалії. За наявності синдрому МЕА I типу має місце клінічна картина порушення функції однієї із залучених до процесу ендокринних залоз, але при обстеженні виявляються і порушення функції інших перерахованих залоз при нечіткій клінічній картині. Гиперпаратироз виявляється гіперкальціемією, сечокам'яною хворобою. Євнухоїдизм слід диференціювати з гігинтизмом. При євнухоїдизмі високий зріст поєднується з недорозвиненням статевих органів і вторинних статевих ознак. Виражена диспропорційна статура за рахунок непомірно довгих кінцівок. М'язова сила розвинена слабко, а трубчасті кістки тонкі. Конституціонально-спадковий високий зріст характеризується наявністю високого зросту у батьків при відсутності у них рентгенологічних і обмінних порушень, характерних для акромегалії і гігантизму. Церебральний гігантизм може успадковуватися як аутосомно-рецесивне захворювання. Деякі клінічні симптоми виявляються вже при народженні: доліхоцефалія, високе піднебіння, прогнатизм, м'язова гіпотонія, різні аномалії скелета. Вміст СТГ в сироватці крові не відрізняється від норми. Зустрічається й інший тип “церебрального гігантизму”, для якого характерні макрокранія, великі кисті і стопи, ознаки дисфункції мозку, розумова відсталість. Секреція СТГ також не змінена. Можливо, церебральний гігантизм пов'язаний з порушенням добового ритму СТГ або ще не ідентифікованих пептидів, що мають ефекти ІФР-1 і соматотропіна. Синдром Беквіча-Відемана зустрічається дуже рідко. Окрім гігантизму, спостерігається екзофтальм, макроглосія, вісцеромегалія, можливі гіпоглікемії внаслідок гіперінсулінізму. Секреція СТГ не порушена. Лікування Лікування акромегалії спрямоване на зниження рівня гормону росту в сироватці крові шляхом пригнічення, деструкції або видалення активної СТГ-секретуючої пухлини, що досягається за допомогою радіологічних, хірургічних, фармакологічних методів та їх комбінацією. При виборі методу лікування необхідно враховувати сукупність чинників: 1 - розміри і характер зростання аденоми; 2 - стан зору; 3 - рівень гормону росту; 4 - вік 33 хворого; 5 - наявність у хворого важкої гіпертонії, ішемічної хвороби серця та інш. Показання до хірургічного лікування акромегалії: порушення з боку зору і неврологічні розлади, сильні головні болі, схильність до прогресування захворювання, неефективність медикаментозної терапії. Метод трансфеноїальної мікрохірургії аденом гіпофіза дозволив розширити показання до оперативного лікування акромегалії. Метод дозволяє візуалізувати пухлину гіпофіза і виконати повну резекцію аденоми, уникаючи при цьому можливого ушкодження перехрестя зорових нервів. Успішне видалення аденоми із зниженням базального рівня СТГ нижче 5 нг/мл спостерігається у 80-90% прооперованих хворих. Післяопераційні ускладнення (скороминущий нецукровий діабет, рінорея, синусит, менінгіт, парез черепних нервів) зустрічаються менш ніж у 5% оперованих. Недостатність гонадотропної, тиротропної і адренокортикотропної функцій гіпофіза різного ступеня зустрічається у 3-60% оперованих хворих. Транскраніальі методи видалення аденоми гіпофіза, що супроводжуються значною летальністю і травматичністю, на даний час практично не застосовуються, за винятком випадків великих супраселлярно поширених пухлин гіпофіза. Кріогіпофізектомія здійснюється рідким азотом, що дозволяє повністю руйнувати гіпофіз. Побічні явища (нецукровий діабет, порушення зору) носять скороминущий характер. Опромінення гіпофіза є найбільш поширеним методом консервативного лікування акромегалії, в більшості випадків дає добрі результати, застосовується протягом десятків років, широко застосовувався до розробки мікрохірургічних методів. Еозинофільні пухлини гіпофіза досить чутливі до рентгенотерапії. Стереотаксичний метод лікування полягає в імплантації гранул радіоактивного золота, ітрію або іридію в гіпофіз з використанням трансетмоїдального, трансназального доступу. Кількість введеного ізотопу залежить від розміру пухлини, а форма і розмір гранул відповідають індивідуальним особливостям розмірів аденоми. Медикаментозна терапія може застосовуватися при протипоказаннях до оперативного лікування або самостійно. Найбільш виражену пригнічуючу дію на вивільнення СТГ аденомою гіпофіза виявляють агоністи дофаміна: l-дофа і особливо бромокриптин (парлодел). Парлодел - найбільш популярний у лікувальній практиці препарат, є напівсинтетичним алкалоїдом спориньї, вибірково і тривало блокує соматотропну секрецію. Враховуючи, що в перші дні прийому препарату можуть бути побічні явища у вигляді нудоти, гіпотонії та інші, парлодел рекомендують приймати, починаючи з невеликих доз. Перший день призначають 1,25 мг - 1/2 таблетки, в наступні 4 дні дозу препарату збільшують до 10 мг на день і до кінця тижня хворий приймає по 20-25 мг на день: по 2 таблетки 4 рази на день з інтервалом у 6 годин під час їжі. Застосовуються й інші агоністи дофаміна (метизергід, лерготрил, перголід, лізурид і каберголін). Сандостатин (октреотид), аналог соматостатина, період напіврозпаду якого в сироватці крові складає близько 90 хвилин, тривало пригнічує вивільнення СТГ і у здорових, і у хворих на акромегалію (більше 8 годин). При підшкірному введенні сандостатин більше ніж у 20 разів сильніше пригнічує вивільнення гормону росту, ніж соматостатин. Зниження рівня СТГ та ІФР-1 у сироватці крові більше ніж на 50% виявлено у всіх пролікованих хворих на акромегалію, а майже у половини вміст гормону росту був нижчий 5 нг/мл. Сандостатин призначають по 100 мкг підшкірно 3 рази на день. Слід зазначити, що у деяких хворих ефективна доза препарату (яка нормалізуює секрецію СТГ) становить 100 мкг на добу, тоді як у інших необхідне її збільшення до 1000 і навіть 1500 мкг на добу, що пов'язано з різною кількістю рецепторів до соматостатину на мембранах клітин аденоми гіпофіза. Показано також, що у ряді випадків більш виражене пригнічення секреції СТГ 34 настає при комбінованій терапії сандостатином і парлоделом. Лікування сандостатином може супроводжуватися побічними явищами у вигляді зниження апетиту, нудоти, блювоти, болів у животі, підвищеного газоутворення в кишечнику, діареї, стеатореї та більш рідко – здуття живота, сильний біль в епігастральній області. Сандостатин застосовують перед проведенням хірургічного лікування, а також у разі рецидиву або неефективності проведеного променевого лікування акромегалії. Ожиріння. Етіологія та патогенез. Класифікація. Клініка. Діагностика. Лікування. Ожиріння у дітей та підлітків. Ожиріння - захворювання, що протікає з порушенням обміну ліпідів і підвищенням маси тіла. Ожиріння різного ступеня виявляється у 12% населення, значно частіше у жінок (18,5%), ніж у чоловіків (7,8%), рідше серед людей фізичної праці (10,6%), ніж у інженерно-технічних працівників (13,1%). Серед школярів ожиріння спостерігається у 11,2%. Надлишок маси тіла на 20-55% зменшує тривалість життя на 3,3 роки. Жирова тканина є самостійним утворенням, що розвивається з особливого ретикулярного зачатка. У жировій тканині відбувається утворення і відкладення жиру. Вона виконує три функції: синтез тригліцеридів з ліпідів і глюкози; збереження їх у жирових депо; звільнення вільних жирних кислот (ліполіз). У зрілій жировій клітині цитоплазма виражена навколо ядра і містить ліпідні включення. Мембрани жирових клітин мають високочутливі рецептори до всіх гормонів. Існує два різновиди жирової тканини, що відрізняються одна від одної по структурі і функції. Виділяють однопорожнинні білі жирові клітини крупних розмірів (120 мкм в діаметрі) і багатопорожнинні бурі жирові клітини малих розмірів (25-40 мкм). У огрядних людей виявляється збільшення розмірів і кількості жирових клітин, які слабо метаболізують глюкозу. Етіологія і патогенез У виникненні і розвитку ожиріння велике значення мають зовнішні і внутрішні фактори, що призводять до невідповідності між кількістю енергії, що витрачається, і надходженням енергетичних субстратів. Провідне місце посідає аліментарний чинник, розвиток ожиріння внаслідок надмірного споживання їжі, перш за все вуглеводів, які легко засвоюються в організмі. Надмірне надходження в організм харчових речовин призводить до того, що вони перетворюються на жирове депо. Певне значення в етіології ожиріння має спадково-конституціональний чинник. Схильність до ожиріння успадковується. У однояйцевих близнят частіше одночасно розвивається огрядність, ніж у двояйцевих. Ожиріння є спадковим розладом метаболізму і пов'язане з певним генетичним дефектом. Найчастіше ожиріння розвивається у дорослих після 40 років. Разом із зміною активності залоз внутрішньої секреції і зниженням окислювальних процесів, певне значення в розвитку ожиріння у літніх людей мають порушення у ферментних системах. Звичайно ожиріння у жінок розвивається у 2 рази частіше, ніж у чоловіків, що пов'язане з більшою лабільністю у функціонуванні у них залоз внутрішньої секреції і статевих залоз. Основна причина ожиріння полягає в порушенні центральних нервових регуляторних механізмів, допоміжними чинниками є надмірне споживання їжі та гіподинамія. Важливу роль у розвитку ожиріння відіграє порушення гіпоталамічних центрів: стресові фактори (переохолодження, перегрівання та інш.), психічні травми, травми черепа, нейрохірургічні втручання, внутрішньоутробні пошкодження черепа, нейроінфекції, ревматизм, ангіна, малярія, туберкульозний менінгіт, епідемічний паротит, пухлини головного мозку. При недостатній функції гіпофіза зменшується продукція тиротропіну і ліпотропіну, підвищується функція острівцевого апарату підшлункової 35 залози, відбувається гальмування мобілізації жиру, посилений перехід вуглеводів у жири, збільшується споживання тканинами вуглеводів, у зв'язку з чим знижується рівень цукру в крові та виникає відчуття голоду. При дефіциті тироїдних гормонів спостерігається виражена гіперліпемія, гіперхолестеринемія і посилюється відкладення жиру в тканинах. Значний вплив на жировий обмін робить кора наднирників. Найбільш суттєва роль належить глюкокортикоїдам, що сприяють збільшенню вмісту жиру в організмі внаслідок посилення процесів ліпогенезу. При тривалому надлишку кортизола спостерігається гіперліпемія і гіперхолестеринемія. Розлад водно-сольового обміну у хворих на ожиріння до певної міри пов'язують з порушеннями мінералокортикоїдної функції кори наднирників внаслідок підвищеної секреції альдостерону. Існує взаємозв'язок між розвитком ожиріння і недостатньою функцією статевих залоз. Нерідко огрядність спостерігається у чоловіків, що хворіють на первинний гіпогонадизм, адіпозо-генітальну дистрофією, синдромом Клайнфельтера. У жінок ожиріння частіше зустрічається при вагітності та в клімактеричний період. Розрізняють три типу сегментарного відкладення жиру: верхнє (на обличчі, тулубі та верхній частині живота), середнє (на сідницях, навколо тазу і в нижній частині живота) і нижнє (у області нижніх кінцівок). Сегментарне ожиріння пов'язують з порушенням трофічної і регулюючої функцій центральної нервової системи (через симпатичну і парасимпатичну системи). Класифікація Класифікація ожиріння (Д.Н.Шуригін, П.О.Возіцький, К.А.Сидоров) 1. Форми первинного ожиріння: 1.1. Аліментарно-конституціональне ожиріння. 1.2. Нейро-ендокринне ожиріння: 1.2.1. гіпоталамо-гіпофізарне ожиріння 1.2.2. адіпозо-генітальна дистрофія (у дітей і підлітків). 2. Форми вторинного (симптоматичного) ожиріння: 2.1. Церебральне. 2.2. Ендокринне: 2.2.1. гіпотироїдне 2.2.2. гіпооваріальне 2.2.3. клімактеричне 2.2.4. наднирникове. 3. Стадії ожиріння: 3.1. прогресуюче; 3.2. стабільне. 4. Ступені ожиріння: перший ступінь (фактична маса тіла перевищує "ідеальну" не більше ніж на 20%) другий ступінь (надлишок маси тіла становить 30-49%) третій ступінь (фактична маса тіла перевищує "ідеальну" на 50-99,9%) четвертий ступінь (фактична маса тіла перевершує "ідеальну" на 100% і більше). Аліментарно-конституціональна форма ожиріння: є переїдання або асиметричне харчування при різко обмеженому фізичному навантаженні, найближчі родичі страждають на ожирінням. Гіпоталамо-гіпофізарна форма ожиріння: у хворих надлишок маси, є порушення функції гіпоталамуса (розлад сну, булімія, полідипсія, раннє порушення статевої функції, стійка гіпертонія). Відкладення жиру спостерігається у області живота, тазового поясу, 36 тулуба, молочних залоз, обличчя. У хворих відсутні ознаки синдрому Іценко-Кушинга, але виявляється виражена гіпертонія. Адіпозо-генітальний синдром характеризується прогресуючим ожирінням, затримкою росту і розвитку статевої системи. До адіпозо-генітальної дистрофії відносяться ті випадки захворювання у дітей і підлітків, в основі яких лежать функціональні порушення гіпоталамо-гіпофизарної системи. Ожиріння, що поєднується з недорозвиненням органів статевої системи, що виникає в дитячому або підлітковому віці внаслідок хромофобної аденоми гіпофіза, краніофарінгіоми або яких-небудь інших органічних процесів у центральній нервовій системі, дозволяє діагностувати адіпозо-генітальний синдром. Клінічні прояви ожиріння Для визначення середньої (нормальної) маси тіла і діагностики ожиріння запропоновано ряд способів. 1. Показник Брока: нормальна маса тіла особи в кг: зріст (см) - 100). 2. Показник Брейт мана: нормальна маса тіла рівна: [зріст (см) х 0,7] мінус 50. 3. Показник Давепорта: [маса тіла (г) / зріст (см)] 2 Показник вище 3,0 свідчить про наявність ожиріння. 4. Показник Борогардта [зріст (см) х об’єм грудної клітки (см)] / 240 Якщо перевищує норму на 15-30, то у хворого ожиріння. Вказані показники розраховані на чоловіків у віці 25-30 років, що мають нормостенічну конституцію і середній розвиток мускулатури. Використовується також метод визначення товщини складки шкіри (по А.А.Коровіну) в підреберній області (у нормі вона становить 1-1,5 см). Товщина основи складки більше 2 см свідчить про ожиріння. Для практичних цілей при обчисленні ідеальної маси тіла використовують таблиці, в основу яких покладені показники зросту, статі, віку, особливості конституції. Характерна |