Тема захворювання гіпоталамогіпофізарної системи, порушення росту. Ожиріння
 Скачать 0.85 Mb.
|
|
Тироїдна недостатність усувається тироїдними гормонами, що вводяться одночасно з кортикостероїдними препаратами, оскільки посилення обмінних процесів посилює гіпокортицизм. Останніми роками використовують переважно синтетичні комбіновані препарати, що містять тироксин і трийодтиронін (тиреокомб, тиреотом). Всім хворим призначають анаболічні стероїди: метандростенолон (5 мг 2 рази на день), метандростендіол під язик (25 мг 2 рази на день) або ретаболіл (I мг 1 раз на 3 тижні). У зв'язку з вираженим зневодненням в дієту додають натрію хлорид, внутрішньовенно вводять ізотонічний розчин натрію хлориду (500-700 мл) в поєднанні з 5% розчином глюкози (200-300 мл). Схеми лікування і дози гормонів, що вводяться, підбирають в умовах стаціонару. Доцільно призначати препарати загальнозміцнюючої і загальнотонізуючої дії, а також препарати, що поліпшують функцію кровотворення. Рекомендуються залізовміщуючі речовини, фолієва кислота, вітамін В 12 Не слід призначати хворим з метою стимуляції апетиту інсулін, тому що навіть малі дози його можуть викликати важку гіпоглікемію. Нецукровий діабет. Етіологія і патогенез. Клініка. Діагностика та диференційна діагностика. Лікування. Нецукровий діабет – нейроендокринне захворювання, обумовлене дефіцитом антидіуретичного гормону або нечутливістю периферичних тканин до нього, клінічно виявляється порушенням водно-електролітного балансу. Поширеність нецукрового діабету: 0,5-0,7% ендокринних захворювань, з однаковою частотою зустрічається у жінок і у чоловіків, найчастіше – у віці 20-40 років. Етіологія і патогенез Захворювання спричиняється недостатністю (абсолютною або відносною) антидіуретичного гормону (АДГ, або вазопресина). АДГ активує реабсорбцію води у дистальних канальцях ниркового нефрону, завдяки чому він отримав назву «антидіуретичний гормон». Недостатність АДГ знижує реабсорбцію рідини у нирках і сприяє виділенню великої кількості гіпоосмолярної неконцентрованої сечі. Центральний нецукровий діабет (нейрогенний, гіпоталамічний) спричинений абсолютним дефіцитом антидіуретичного гормону внаслідок недостатньої його продукції гіпоталамусом. Причиною центральних форм нецукрового діабету можуть бути запальні, дегенеративні, травматичні, пухлинні та інші ураження різних ділянок гіпоталамо- нейрогипофізарної системи (передні ядра гіпоталамуса, супраоптико-гіпофізарний тракт, задня частка гіпофіза), що призводять до недостатньої продукції вазопресина. Дійсному нецукровому діабету можуть передувати гострі або хронічні інфекції: грип, 12 менінгоенцефаліт (диенцефаліт), ангіна, скарлатина, коклюш, всі види тифів, септичні стани, туберкульоз, сифіліс, малярія, бруцельоз, ревматизм. Грип із його нейротропним впливом зустрічається частіше за інші інфекції. Захворювання може виникати після черепномозкової (випадкової або хірургічної) травми, сильного психоемоційного стресу, ураження електричним струмом, переохолодження, а також під час вагітності, незабаром після пологів або аборту. Причиною може бути і родова травма дитини. Іноді нецукровий діабет виникає на тлі первинної пухлини гіпоталамо-гіпофізарної системи (аденома, тератома, гліома, краніо-фарингіома, саркоїдоз) або метастатичного ураження при раці молочної залози, щитовидної залози, бронхів. Певну роль можуть відігравати гемобластози: лейкоз, еритромієлоз, лімфогранульоматоз. Почастішали випадки аутоіммунного ураження гіпоталамуса. Нецукровий діабет нерідко поєднується з іншими ендокринними захворюваннями: гіпофізарним нанізмом, акромегалією, гігантизмом, адіпозо-генітальною дистрофією. Периферичний нецукровий діабет (нефрогенний, нирковий, вазопресинрезистентний) обумовлений відносним дефіцитом антидіуретичного гормону - нечутливістю рецепторів ниркових канальців до даного гормону внаслідок генетичної їх патології. Периферичний нецукровий діабет розвивається на тлі нормальної продукції вазопресина, причиною захворювання є різке зниження чутливості рецепторів ниркових канальців до гормону або інактивація вазопресина в печінці, нирках, плаценті. Даний варіант нецукрового діабету частіше спостерігається у дітей. Важкий нецукровий діабет з діурезом 40-50 л/добу може привести до приєднання нефрогенного нецукрового діабету, особливо при використанні неочищених імуногенних препаратів (особливо адиурекрина). Утворення аутоантитіл до препарату викликає аутоіммунне ураження рецепторів до АДГ, нирковий епітелій втрачає чутливість до екзогенного вазопресину, що спричинює неможливість модулювати здатність нирок концентрувати сечу. Клінічна картина Початок захворювання може бути раптовим або поступовим. Поступовий розвиток властивий ідіопатичним формам. 1. Порушення водного гомеостазу. Поліурія до 3-15-40 і більше л/добу, сеча безбарвна, з низькою питомою вагою 1000-1005. У дітей першим симптомом захворювання може бути енурез. Полідипсія адекватна втраті рідини з сечею, імперативна спрага однаково виражена і вдень, і вночі. Кількість рідини, що випивається, коливається від 3 до 15 л, але іноді для насичення потрібно 20-40 і більше літрів води. Обмеження рідини хворим не рекомендується і навіть небезпечно - може призвести до розвитку гіперосмолярного кризу. Вираженість поліурії і полідипсії залежить від ступеня нейросекреторної недостатності. Симптоми дегідратації виявляються і при огляді хворого: шкіра суха, пітливості не буває навіть тоді, коли втрата води із сечею повністю компенсується прийомом рідини. 2. Астенічний синдром. У зв'язку з необхідністю частого прийому рідини, зокрема вночі, у хворих виникає безсоння, підвищена дратівливість. Характерні психічні та емоційні порушення: головні болі, емоціональна лабільність, психози, зниження розумової активності. Фізична астенізація виявляється схудненням (дуже рідко спостерігається ожиріння), діти відстають в зрості, фізичному і статевому розвитку. 3. Дисфункція шлунково-кишкового тракту. Зниження слиновиділення, інтенсивний питний режим спричиняє вторинне порушення секреторної і кислотоутворюючої функції шлунку - анорексія, симптоми гіпоацидного гастриту. Перерозтягнення шлунку великою кількістю води, що випивається, викликає опущення 13 шлунку. Порушується транзит і формування калових мас - з'являються постійні закрепи, коліт. 4. Дисфункція серцево-судинної системи. При високій поліурії із зменшенням об'єму циркулюючої плазми формується компенсаторна тахікардія, лабільність пульсу, артеріальна гіпотонія, порушення терморегуляції. Зміни внутрішніх органів не виражені - легені, печінка звичайно не страждають. 5. Статева дисфункція. У жінок - порушення менструальної функції, безпліддя. У чоловіків - зниження лібідо, потенції. 6. Дисфункція центральної нервової системи. При центральному нецукровому діабеті можуть спостерігатися неврологічні симптоми, пов'язані з підвищенням внутрішньочерепного тиску, здавленням деяких відділів мозку. При внутрішньочерепній пухлині можливі постійний головний біль, бітемпоральна геміанопсія, параліч очних м'язів, набряк дисків зорових нервів, зниження зору. Для ксантоматозу характерне ураження кісток черепа. Гіперосмолярний криз розвивається при неадекватному відновленні втраченої з сечею рідини. З'являються симптоми зневоднення: різка загальна слабкість, нудота, блювота, пронос, болі в животі, лихоманка, головні болі, судоми, психомоторне збудження, тахікардія, гіпотонія, колапс. Під час дегідратації, не зважаючи на зменшення об'єму циркулюючої крові і зниження клубочкової фільтрації, поліурія зберігається, незмінною залишається і гіпоосмолярність сечі. Характерні лабораторні ознаки згущення крові: підвищення рівня натрію, гемоглобіну, еритроцитів, залишкового азоту, осмолярності крові. Діагностика Одночасне визначення осмолярності плазми і сечі дає достовірну інформацію про порушення водного гомеостазу, характерне для нецукрового діабету. Типова гіпоосмолярність сечі (100-200 мосмоль/л). Осмолярність сечі вимірюється безпосередньо осмометром або розраховується по формулі. Осмолярность сечі (мосмоль/л) = (Питома вага сечі – 1000) х 33,3. Сеча, що виділяється, знебарвлена, не містить ніяких патологічних елементів. Характерна гіпоізостенурія: зниження питомої ваги сечі у всіх порціях до 1000-1005. Другий найважливіший діагностичний критерій – гіперосмолярність плазми крові більше 290 мосмоль/л. Осмолярність плазми крові вимірюється безпосередньо осмометром або розраховується по формулі (всі параметри сироватки враховуються в ммоль/л). Осмолярність плазми (мосмоль/л) = 2 (Na сив.+K сив.) +Глюкоза сив. +Сечовина сив. Гіпернатріемія перевищує 150 ммоль/л. Діагностичні проби проводяться для диференціальної діагностики з психогенною полідипсією. 1. Дегідратаційний тест (проба із сухоїдінням) Проба провокаційна, проводиться в умовах стаціонару, тривалість не повинна перевищувати 6-8 годин, у виняткових випадках 14 годин. Щогодини збирається вся сеча, що виділяється, точно визначається її об'єм і питома вага, хворий зважується, визначається ЧСС і АТ. Повністю забороняється вживання рідини. У здорових або пацієнтів з психогенною полідипсією діурез знижується, осмолярність сечі збільшується, через 2-4 години осмолярність сечі досягає величини осмолярності плазми і продовжує збільшуватися до 800 мосмоль/л. У хворих на нецукровий діабетом погіршується загальний стан, спрага стає болісною, з'являються симптоми зневоднення, але кількість сечі, що виділяється, та її осмолярність і відносна щільність суттєво не змінюються. Осомолярність сечі 14 залишається низькою (50-200 мосмоль/л), а осмолярність крові збільшується до небезпечних величин (більше 290 мосмоль/л). При втраті ваги на 2% від початкового рівня або появі ознак важкої дегідратації (блювота, головний біль, гіпотонія, тахікардія) проба повинна бути припинена негайно. 2. Проба із внутрішньовенним введенням 2,5% розчину хлористого натрію. Хворому натщесерце дають випити воду з розрахунку 20 мл на 1 кг маси тіла. Через 30 хвилин катетеризують сечовий міхур для отримання проб сечі через кожні 15 хвилин незалежно від наявності позивів на сечовипускання. Після стабілізації темпу діурезу внутрішньовенно краплинно протягом 45 хвилин вводять 2,5% розчин хлориду натрію – 0,2 мл на 1 кг маси тіла, продовжуючи збирати 15-хвилинні порції сечі. У здорових або при психогенній полідипсії на тлі сольового навантаження знижується діурез, підвищується питома вага сечі, осмолярність крові залишається нормальною. При нецукровому діабеті об'єм і концентрація сечі істотно не міняються, зберігається гіпоосмолярність сечі, при цьому осмолярність крові значно підвищується. 3. Проба з препаратами вазопресина (десмопресином) При введенні підшкірно 5 ОД десмопресина через 1 годину у хворих на центральний нецукровий діабет поліпшується загальний стан, знижується діурез, підвищується питома вага сечі, осмолярність сечі збільшується більше ніж на 10% від початкової. При психогенній полідипсії розвивається водна інтоксикація - головний біль, зменшення діурезу. При нефрогенному нецукровому діабеті вазопресин неефективний. З метою з'ясування причини захворювання необхідно насамперед досліджувати стан гіпоталамо-гіпофізарної системи (детальне рентгенологічне, неврологічне і офтальмологічне дослідження). При необхідності вдаються до комп’ютерної томографії. Вирішальне значення в діагностиці могло б мати визначення базального і стимульованого рівня вазопресина в плазмі. Класифікація По патогенезу виділяють нецукровий діабет: Істинний (первинний, ідіопатичний, родинний). Симптоматичний (набутий). За результатами дегітратаційної проби виділяють декілька типів центрального нецукрового діабету. 1. Цілковита відсутність секреції АДГ (незначне підвищення осмолярності сечі на тлі зростання осмолярності плазми). 2. Ступінчасте зростання секреції АДГ (ступінчасте збільшення осмолярності сечі). 3. Запізнення секреції АДГ у відповідь на стимуляцію осморецепторів. 4. Знижена секреторна відповідь АДГ у відповідь на стимуляцію осморецепторів. Диференціальний діагноз Проводять з цукровим діабетом, психогенною полідіпсією, хронічним дифузним гломерулонефритом у стадії компенсаторної поліурії, з гіперпаратиреозом і первинним альдостеронізмом. При цукровому діабеті поліурія рідко досягає такого високого рівня, як при нецукровому діабеті. Поліурія поєднується з глюкозурією і високою відносною щільністю сечі, підвищенням глікемії. При поєднанні цукрового і нецукрового діабету висока поліурія залишається після компенсації цукрового діабету і усунення глюкозурії. 15 Психогенна полідипсія (ідіопатична або у зв'язку з психічним захворюванням) характеризується первинною спрагою. Вона обумовлена функціональними або органічними порушеннями в центрі спраги, що призводять до безконтрольного прийому великої кількості рідини. Обмеження прийому рідини і дегідратація, що стимулюють утворення ендогенного вазопресину у хворих на психогенну полідипсію, на відміну від хворих на нецукровий діабет, не порушують загальний стан, кількість сечі, що виділяється, відповідно зменшується, а її осмолярність і відносна щільність нормалізуються. Прийом діуретичних засобів при психогенній полідипсії супроводжується збільшенням кількості добової сечі, при нецукровому діабеті спостерігається парадоксальний ефект - зниження діурезу. Хронічне захворювання нирок у стадії компенсаторної поліурії характеризується порівняно невеликим зростанням кількості добової сечі (до 3-5 л), гіпо- та ізостенурією у межах 1010-1012, протеїнурією, наявністю патологічного сечового осаду та інших симптомів недостатності нирок. Гіперпаратироз (хвороба Реклінгхаузена) також може протікати з поліурією. Проте при даному захворюванні не буває такої вираженої полідипсії і такої низької відносної щільності сечі. Типовими симптомами гіперпаратирозу є зміни скелета у вигляді остеопорозу, підвищення у крові рівня кальцію і зниження вмісту фосфору, сечокам'яна хвороба. Альдостеронізм (підвищення мінералокортикоїдної функції кори наднирників) супроводжується, окрім спраги і поліурії, іншими типовими симптомами: слабкістю м'язів, судомами, парестезіями, артеріальною гіпертензією, гіпоглікемією. Лікування Дієта хворих на нецукровий діабет передбачає обмеження солі, білків, виключення алкогольних напоїв. Призначається їжа з великою кількістю овочів, фруктів, молочних продуктів. Для зменшення спраги рекомендуються лимони, яблучні компоти, які слід вживати холодними. Етіотропне лікування спрямоване на ліквідацію основної причини захворювання (якщо її вдається встановити). При пухлинах гіпофіза або гіпоталамуса - хірургічне втручання або променева терапія, введення радіоактивного ітрію, кріодеструкція. При запальній природі захворювання - антибіотики, специфічні протизапальні засоби, дегідратація. При гемобластозах - терапія цитостатиками. Основним і дуже ефективним методом лікування нецукрового діабету є патогенетична замісна терапія різними препаратами задньої частки гіпофіза. Адіурекрин – препарат із порошкоподібно подрібненої висушеної задньої частки гіпофіза великої рогатої худоби, порошок вдихають через ніс. Через 20-30 хвилин після "понюшки" зменшується спрага, позиви до сечовипускання стають рідше, відносна щільність сечі дещо підвищується, але все таки не досягає нормальних цифр. Антидіуретичний ефект адіурекрина зберігається 6-8 годин. "Понюшка" препарату увечері у більшості хворих забезпечує спокійний нічний сон. Початкова доза адіурекрина – 0,03 г, при неефективності дозу збільшують до 0,05 г на прийом. При гострому і хронічному запаленні слизової оболонки носа або навколоносових пазух введення порошку через ніс може бути неефективним. Адіуретин – синтетичний аналог вазопресина. Вводять інтраназально по 1-4 краплі 2-3 рази на день. Десмопресин – генно-інженерний аргінин-вазопресин, відрізняється високою ефективністю. Десмопресин вводять інтраназально по 1-2 краплі (по 10 мкг 1-2 рази на добу) або приймають всередину таблетки (100-200 мкг) 1-3 рази на день.. 16 Коли інтраназальне вживання препаратів задньої частки гіпофіза виявляється неможливим або недостатньо ефективним (наприклад, внаслідок риніту), вдаються до ін'єкцій пітуїтрину, екстракту задньої частки гіпофіза. Пітуїтрин (вазопресин з оксітоцином) вводять підшкірно по 1 мл (5 ОД) 2-3 рази на день. Препарат виявляє виражену антидіуретичну дію впродовж 8-10 годин. При передозуванні вазопресина та інших препаратів антидіуретичної дії можуть розвинутися симптоми водної інтоксикації: збудження, головний біль, сплутана свідомість, судоми, болі в животі, пронос, затримка рідини, іноді кома. Ці явища пов'язують з набуханням мозку внаслідок затримки рідини. Для симптоматичного лікування нецукрового діабету, особливо при гіпоталамічному і нефрогенному нецукровому діабеті, використовують деякі сечогінні препарати тіазидної групи - гіпотиазид по 100 мг/добу. У хворих на нецукровий діабет гіпотіазид виявляє парадоксальний ефект - знижує клубочкову фільтрацію і екскрецію натрію, кількість сечі, що виділяється, знижується на 50-60%. При цьому екскреція калія посилюється. Препарат ефективний не у всіх хворих. Пероральний цукрознижуючий препарат хлорпропамід також виявляється ефективним у низки хворих на нецукровий діабет, особливо при поєднанні його із цукровим діабетом. Хлорпропамід призначають в добовій дозі 250 мг 2-3 рази на день. Механізм його антидіуретичної дії повністю не з'ясований, можливо, хлорпропамід потенціює ефект ендогенного вазопресина, підвищує чутливість рецепторів нирок до гормону. Ефект з'являється через 3-4 дні щоденного прийому. Щоб уникнути гіпоглікемії та гіпонатріемії під час вживання хлорпропаміда, необхідно контролювати рівень глюкози і натрію в крові. |