Тема захворювання гіпоталамогіпофізарної системи, порушення росту. Ожиріння
 Скачать 0.85 Mb.
|
|
Діагностика клімактеричного синдрому у жінок Для діагностики використовуються гормональні дослідження. У розвитку клімаксу у жінок виділяють три стадії. I фаза - порушується циклічність екскреції естрогену, виникає відносний гіперестрогенізм, порушується метаболізм естрогену (з'являються малоактивні та неспецифічний естрогени фенолстероїди з вираженим цитотропним ефектом). Чутливість тканин до естрогену підвищується, може розвинутися алергія до власного естрогену. Підвищена екскреція з сечею 17-КС і 17-ОКС. II - екскреція естрогену із сечею знижена. Цитологічна реакція вагінального мазка 2-3 ступеня. Феномен кристалізації цервікального слизу слабко виражений. Слизова оболонки тіла матки при гістологічному дослідженні у стадії проліферації або атрофічна. III - агормональна стадія. Підвищена секреція гонадотропінів. Зменшується співвідношення лютропін/фоллітропін до 0,4-0,7 (у репродуктивному віці рівне 1,0). Лікування клімактеричного синдрому у жінок Лікування повинне бути комплексним, таким, що включає раціональний режим праці та відпочинку, раціональне харчування: гіпокалорійний раціон із обмеженням легкозасвоюваних вуглеводів, збагачений білками і клітковиною. Доцільна психотерапія, аутотренінг, фізіотерапія і лікувальна фізкультура. Для корекції вегетативно-судинних порушень застосовують транквілізатори, нейролептики, антидепресанти. Нормалізують функцію гіпоталамуса настої кореня валеріани і трави пустирника. Ефективно усувають вегетативну дисфункцію препарати, що містять алкалоїди – беллоїд, беллатамінал, белласпон. У важчих випадках використовують транквілізатори – хлозепід (еленіум), сібазон (седуксен, реланіум, діазепам), мезапам (рудотель), мепробамат (андаксин), мебікар, тріоксазин, грандаксин. Лікування починають з малих доз (1/2 таблетки 2-3 рази на день), поступово збільшуючи дозу до оптимальної. Курс терапії – 1-2 місяці. 53 Важкі симптоми клімактеричного неврозу є показанням для призначення нейролептиків – аміназина, пропазина, етаперазина, френолона. Застосовують малі дози (1/2 таблетки 2-3 рази на день) протягом 2-4 тижнів до розвитку стійкого ефекту, потім дозу поступово знижують. За наявності депресії використовують антидепресанти амітриптилін або азафен. Метаболічна терапія проводиться з використанням кокарбоксилази, піридоксальфосфата, АТФ, рибоксина, ессенціале, полівітамінних комплексів: ундевіта, декамевіта, дуовіта, оліговіта, фортевіта, квадевіта. Якщо порушення менструальної функції з'являються у віці 40-45 років, доцільно проводити гормональну корекцію гестагенними препаратами з метою відновлення репродуктивної системи. Відновлення гормонального гомеостазу дозволяє нормалізувати і функціонування статевих органів, і всього організму в цілому. Відновлення менструального циклу в пременопаузі, з появою стійких порушень менструального циклу, сприятливо впливає на стан жінок: поліпшується самопочуття, припиняються "припливи", поліпшується сон. Починають лікування з періодичного призначення гестагенів під час подовження термінів між менструаціями. Гестагенні препарати призначають на 18-20-ий день індукованого менструального циклу при позитивному феномені "зіниці" (-++) і (+++) протягом 6-8 днів. Менструальноподібна реакція звичайно настає на 3-5 день після прийому останньої таблетки. Курси лікування гестагенними препаратами проводять до тих пір, поки не припиняються менструальноподібні реакції (6-18 місяців). Показаннями для повторного призначення гестагенів є затримка менструації, пролонгований позитивний "феномен зіниці", високий каріпінотичний індекс. Норколут (норетістерон, етинілнортестостерон) приймають по 1/2-1 таблетки (5 мг в таблетці) щодня через 20 хвилин після їжі. Турінал призначають по 2 таблетки на день. Прегнін приймають по 1 таблетці 3 рази на день під язик, або 1 ін'єкцію прогестерону по 1 мл 1% розчину внутрішньом'язово щоденно. Оксипрогестерону капронат – синтетичний пролонгований аналог прогестерону, вводять внутрішньом'язово по 1 мл 12,5% розчину на 16-18-ий день створюваного циклу. У гіперестрогеновій фазі клімаксу рекомендується лікування комбінованими естроген-гестагенними препаратами. Застосування комбінованих препаратів імітує нормальний оваріальний цикл: первинна естрогенна стимуляція ендометрія з подальшою прогестіно-естрогенною дією. Інфекундин, бісекурин, ригевідон, ноновлон призначають по 1/4-1/6 таблетки з 5-го дня спонтанних або індукованих менструацій протягом 21-го дня і наступною перервою на 7 днів. Практикується і безперервний прийом в малих дозах. Бісекурин особливо ефективний при лікуванні клімактеричних кардіопатій. У одній таблетці міститься 0,05 мг етилестрадіола і 1 мг етіола діацетату, співвідношення естрогену і гестагенів 1:50. Доза препарату залежить від початкового гормонального фону: при збережених менструаціях – по 1 таблетці на день, при опсменореї або аменореї - по 1/4 або 1/2 таблетки на день. При гіпоестрогенії рекомендується 1/2 таблетки на день. Курс лікування становить 21 день, повторний прийом можливий через 7 днів. При стійких кардіоміопатіях практикують пролонговані курси: по 1/6 таблетки на протязі 2-3 тижнів з перервами на 1-2 місяці, протягом 10-14 місяців. Дівіна усуває прояви клімактеричного синдрому і нормалізує ліпідний обмін. Протягом перших 11 днів циклу приймають по 1 білій таблетці на день (2 мг естрадіола), потім 10 днів по 1 блакитній таблетці (2 мг естрадіола і 10 мг медроксіпрогестерона), перерва 7 днів. Друга і третя фази клімаксу у жінок перебігають на фоні естрогенної недостатності, в ці фази рекомендується застосовувати естроген. До найбільш активних естрогенних 54 препаратів відносять естрадіол і етинілестрадіол, менш активні естрон і естріол. Природний естроген (етинілестрадіол, местранол) практично не виявляє побічної дії, метаболізує в організмі аналогічно ендогенним гормонам. Синтетичні аналоги естрогену (синестрол, діетилстильбестрол) практично не використовуються. Естрадіола дипропіонат призначають по 1 мл 0,1% розчину 2 рази на тиждень (6 ін'єкцій) або диместрол по 2 мл 0,6% розчину 1 раз на тиждень (3 ін'єкції). Через 4-5 місяців курс гормонотерапії можна повторити. Пацієнткам із средньотяжким перебігом клімактеричного синдрому призначають фоллікулін по 5000 ОД щодня або по 10 000 ОД через день внутрішньом'язово на протязі 15 днів. Потім проводять підтримуючу терапію октестролом або синестролом по 1 мг (10 000 ОД) 2 рази на день (10 днів) і по 0,5 мг 1 раз на день (5 днів). Патентованим комбінованим препаратом, що містить естроген, є клімактерин. На курс лікування - 100 драже, приймають по 1 драже 3 рази на день через 1 годину після їжі. Можна поводити 3-4 курси з перервами на 2-3 місяці. При гіпоестрогенії використовується прегестрол (клімован, лютестрол), 1 таблетка містить 10 мг прегніна і 0,01 мг етинілестрадіола. Приймають всередину по 1 таблетці 15- 20 днів, після 2-3 тижнів перерви лікування повторюють. Протипоказання до застосування естрогену: захворювання печінки і нирок, пухлини, мастопатії, вагінальні кровотечі невідомої етіології, ендометріоз, повторні тромбоемболії. Хворим старше 50 років відновлювати менструальний цикл не слід. Симптоми клімактеричного синдрому усуваються комбінованим призначенням естрогену і андрогенів. У одному шприці вводять внутрішньом'язово 0,5 мл 0,1% розчину естрадіола дипропіоната (0,5 мг) і 2,5 мл 1% розчину тестостерона пропіоната (25 мг). Ін'єкції виконують 1 раз на 5-7 днів на протязі 5-7 тижнів до усунення симптомів клімактеричного синдрому, потім 1 раз на місяць протягом 6-12 місяців. Амбосекс, комбінований препарат естрогену і андрогенів, вводять внутрішньом'язово по 1 мл 1 раз на місяць протягом 6-12 місяців. Протипоказання до використання андрогенів: подагра, ревматоїдний артрит, гіпертонічна хвороба, гіпертрихоз. ПАТОЛОГІЧНИЙ КЛІМАКС У ЧОЛОВІКІВ До патологічних варіантів клімактеричного періоду у чоловіків відносять ранній клімакс і клімактеричний синдром. Симптоми нейро-ендокринної перебудови нашаровуються на прояви ураження судин атеросклерозом, яке у чоловіків формується на 7-10 років раніше, ніж у жінок. Клінічна картина Гіпертензивний синдром виявляється нестійким підвищенням АТ, типова транзиторна гіпертензія. Значніше підвищується систолічний тиск, що призводить підвищення пульсового тиску. Стенокардієподібний синдром виявляється нападами стенокардії, не пов'язаними з фізичним навантаженням, які погано усуваються коронаролітиками. Болі усуваються на фоні лікування андрогенами. Вазоастенічний синдром характеризується підвищеною стомлюваністю і м'язовою слабкістю. Напади м'язової слабкості з'являються раптово, не залежать від фізичного навантаження, є наслідком порушення регіонарного кровообігу. Сечостатева дисфункція пов'язана із зниженням тонусу сечового міхура, порушеннями функціонування передміхурової залози: непокоять невизначені тупі болі у області сечового міхура, затруднення на початку сечовипускання, інші дизуричні явища. Лібідо збережене, але можуть виникнути порушення копулятивного циклу. 55 Діагностика І фізіологічний, і патологічний клімакс супроводжується зниженням утворення андрогенів в яєчках. Але патологічний варіант супроводжується і порушенням метаболізму гормонів: знижується утворення активних андрогенів (андростерона, дегідроепіандростерона), знижується індекс андростерон/дегідроепіандростерон, підвищується індекс 11-ОКС/11-дезоксифракції. Велике значення в патогенезі патологічного чоловічого клімаксу має порушення балансу естрогенів. При фізіологічному клімаксі у чоловіків знижується екскреція активних естрогенів (естрона, естрадіола), переважає неактивний метаболіт естріол. При патологічному клімаксі у чоловіків відсутнє компенсаторне зниження екскреції естріола, переважає активний естроген (естрадіол). Гіпертонічний і вазоастенічний синдроми супроводжуються вираженим переважанням активного естрогену, підвищенням відношення естрадіола до естролу, зменшенням екскреції малоактивного естріола. Клімакс супроводжується порушенням гонадотропної функції гіпофіза – підвищується екскреція фоллітропіна і лютропіна з сечею, змінюється співвідношення між гонадотропінами: підвищується секреція фоллітропіна, знижується продукція лютропіна. Лікування Терапія повинна бути комплексною, включати психотерапію, лікувальну гімнастику, фізіотерапевтичне лікування. Метою гормональної терапії є створення оптимального гормонального фону: андрогени підвищують реактивність спінальних центів ерекції, відновлюють лібідо, зменшують вираженість вегетативних порушень. Лікування андрогенами не повинне бути безперервним - можливий розвиток атрофії гонад. Застосовують комплексний гормональний препарат тестобромлецит, що складається з метилтестостерона, бромурала і лецитину. Курс лікування становить 6 тижнів: 2 тижні по 1 таблетці 3 рази на день під язик після їжі, 2 тижні - по 1 таблетці 2 рази на день, 2 тижні - по 1 таблетці 1 раз на день. Лікування можна відновити через 3-4 місяці. Можливе застосування одних андрогенів. Метилтестостерон призначають по схемі: 1 тиждень - по 1 таблетці (5 мг) 2 рази на день під язик після їжі, 2 тижні - по 1 таблетці 1 раз на день, 2 тижні - по 1/2 таблетки 2 рази на день. Іноді призначають внутрішньом'язові ін'єкції 1% або 5% розчину тестостерона пропіоната щодня або через день на протязі 2-3 тижнів. Для тривалої терапії використовують пролонговані андрогенні препарати - сустанон-250 або омнадрен по 1 мл внутрішньом'язово 1 раз на місяць на протязі 3-6 місяців. Контроль початкового рівня знань: Задача 1 Гіпоталамо - гіпофізарна недостатність частіше є наслідком враження: 90-гіпоталамічної області; 100-гіпофізу; 60-кори головного мозку Задача 2 Які симптоми характерні для хвороби Симмондса? 90-м'язова слабкість; 0-болі в м'язах; 0-пігментація шкіри; 100-різке зменшення маси тіла; 90-артеріальна гіпотонія; 0-все вище означене Задача 3 Які препарати доцільно використовувати у хворих хворобою Симмондса? 100-кортизол; 0-тиротропін; 0-хоріонічннй гонадотропін; 90-гормони щитовидної залози; 90-статеві гормони; 0-все вище означене Задача 4 Хвороба Шихана по клінічному перебігу відрізняється від гіпоталамо-гіпофізарної кахексії: 56 90-відсутністю значної втрати маси тіла; 90-менш вираженим порушенням функції статевих залоз; 100- всім вище означеним Задача 5 Які порушення вуглеводного обміну характерні для хворих з гіпопітуїтарним синдромом? 90-гіпоглікемії; 0-знижена чутливість до інсуліну; 100-знижена толерантність до вуглеводів; 0-все вище означене Задача 6 Які патогенетичні основи неврогенної форми нецукрового діабету? 0-нечутливість рецепторів до дії антидіуретигчного гормону; 0-патологія з боку нирок; 100-недостатня продукція антидіуретичного гормону; 0-все вище означене Задача 7 Які найбільш часті етіологічні чинники розпитку неврогенної форми нецукрового діабету? 100-пухлини мозку; 80-травма черепа; 0-тубулопатії; 90-гострі та хронічні інфекції; 0-все вище означене Задача 8 Які із симптомів не властиві для нецукрового діабету? 0-спрага; 0-полідипсія; 0-поліурія; 100-дизуричні прояви; 0-порушення сну Задача 9 З якими захворюваннями слід проводити диференційну діагностику нецукрового діабету? 90-цуровий діабет; 80- гіперпаратиреоз; 80-психогенна полідипсія; 70-хронічний пієлонефрит; 100-все вищеозначене Задача 10 Які з ознак характерні для синдрома Нельсона? 90-наявність хронічної наднирникової недостатності; 90-гіперпігментація шкіри; 80- наявність пухлини гіпофізу; 100-всі перераховані вище Задача 11 При синдромі Нельсона спостерігасться порушення: 90-добового ритму секреції АКТГ; 90-механізму зворотнього зв'язку регуляції секреції АКТГ; 100-обох механізмів регуляції Задача 12 Гіперпігментація слизової оболонки порожнини рота при синдромі Нельсона носить: 0-суцільний характер; 100-у вигляді плям Задача 13 Особливістю перебігу наднирникової недостатності при синдромі Нельсона є: 100-лабільність (часта декомпенсація і розвиток малих і великих кризів); 50-стабільність (майже без кризів ) Задача 14 Корекція хронічної наднирникової недостатності при синдромі Нельсона потребує призначення: 90-великих доз глюкокортнкоїдів; 90-значних доз мінералокортикоїдів; 100-всього вище означеного Задача 15 Як змінюється рівень соматотропного гормону у здорових осіб у відповідь на навантаження глюкозою? 0-не змінюється; 0-підвищується; 100-знижується; 0-спостерігається двохфазна реакція Задача 16 До яких наслідків призводить гіперпродукція соматотропіну у дорослих осіб? 100-до розвитку акромегалії; 0-до розвитку високо рослості; 0-до розпитку гігантизму; 0- все вище означене 57 Задача 17 До яких наслідків призволить гіперпродукція соматотропіну у дітей? 0-до розвитку акромегалії; 0-до розвитку високорослості; 100-до розвитку гігантизму; 0- все вище означене Задача 18 До яких наслідків призволить гіперпродукція соматотропіну у підлітків (до закриття епіфізарних зон росту)? 0-до акромегалії; 100-до високорослості; 0-до гігантизму; 0-все вище означене Задача 19 Чим зумовлена гіперкальційемія у хворих акромегалією? 0-впливом соматотропіну на функцію паращитовидннх залоз; 100-стимуляцією продукції активних форм вітаміну Д; 0-впливом соматотропіну на кишкову абсорбцію кальцію; 0- все вище означене Задача 20 Чим можна пояснити паявність лактореї у хворих акромегалією? 0-зниженням функції статевих залоз; 100-власною лактогенною активністю соматотропіну; 90-наявністю змішаної аденоми, ескретуючої СТГ і пролактин; 0-все вище означене Задача 21 В яких випадках можливе підвищення рівня соматотропіну у сироватці крові? 0-при цирозі печінки; 100-при неврогенній анорексії; 0-при глюкагономі; 90-при голоданні; 0-все вище означене Задача 22 Які функціональні проби використовують при оцінці соматотропінпродукуючої функції гіпофізу? 100-проба з навантаженням інсуліном; 0-проба з дексаметазоном; 0-проба з кломіфеном; 90-проба з клофеліном; 90-проба з фізичним навантаженням; 0-все вище означене Задача 23 У хворих з гіпофізарним нанізмом інтелектуальний розвиток: 100-нормальний; 0-спостерігається незначне відставання; 0-спостерігається значне порушення Задача 24 У хворих з гінофізарним нанізмом статевий розвиток: 0-нормальний; 100-порушений; 0-спостерігається незначне відставання; Задача 25 У хворих з гіпофізарним нанізмом репродуктивна функція: 0-збережена; 100-порушена; 0-спостерігається незначні порушення Задача 26 Що лежить в основі психосоціального нанізму? 0-захворювання матері у період вагітності; 0-білкова недостатність; 100-хронічний стресовий стан; 0-все вище означене Задача 27 Що обумовлює поняття генетична стать? 0-наявність вторинних статевих ознак; 0-відповідна будова зовнішніх статевих органів; 0-відповідна будова внутрішніх статевих органів; 100-наявність відповідного набору статевих хромосом (XX чи ХУ); 0-все вище означене Задача 28 58 При яких відхиленнях від середніх показників діагностують передчасне статеве дозрівання? 0-від 1-го до 2-х стандартних відхилень; 0- від 2-х до 4-х стандартних відхилень; 100- більше 4-х стандартних відхилень; 0-все вище означене Задача 29 При яких відхиленнях від середніх показників діагностують раннє статеве дозрівання? 0-від 1-го до 2-х стандартних відхилень; 100- |