Тема занятия: Патология твердых тканей зубов. Классификация и этиологические факторы. Методы обследования. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Виды зубных протезов, восстанавливающих анатомическую форму зубов. Обоснование метода лечения. Психотерапевтическая подготовка больных к ортопедическим манипуляциям.
Цель занятия: изучение патологии твердых тканей зубов. Проведение дифференциальной диагностики. Методы обследования и лечения.
Продолжительность занятия: 3 часа.
Продолжительность занятия: 3 часов.
План практического занятия: Время
1. Организационный момент 5 мин
2. Оценка знаний студентов:
вопросы к исходному уровню знаний: 10 мин
1.Зубы и зубные ряды (зубные дуги).
2.Анатомическое, гистологическое состояние строение эмали, дентина и цемента.
3.Принципы обследования больного в ортопедической стоматологической клинике.
4.Основы диагностики заболеваний.
5.План и задачи ортопедического лечения.
контрольные вопросы по теме 30 мин
1. Дефекты твердых тканей коронки зуба (определение, классификация).
2.Этиологические факторы возникновения патологий твердых тканей зубов.
3.Методы обследования больного с дефектами твердых тканей зубов.
4.Дифференциальная диагностика патологии твердых тканей зубов
5.Виды зубных протезов, используемых при дефектах коронок зубов.
6.Штифтовые конструкции и их элементы. Показания к их применению.
7.Психотерапевтическая подготовка больных к ортопедическим манипуляциям.
3. Обследование тематического пациента ассистентом 30 мин
4. Аудиторная самостоятельная работа студентов: 60 мин
обследование больных с патологией твердых тканей зуба,
заполнение истории болезни,
оформление заказ-наряда..
5. Обсуждение самостоятельной работы студентов 20 мин
6. Задание на следующее занятие 5 мин
Содержание занятия
Патология твердых тканей зубов - наиболее ранняя и распространенная форма поражения зубного аппарата. Выделяют: дефекты зубов некариозного происхождения (возникающие до прорезывания и после их прорезывания); кариес зубов.
Классификация патологии твердых тканей зубов некариозного происхождения:
Поражения зубов, возникающие до их прорезывания (в период фолликулярного развития):
гипоплазия эмали:
системная - зубы Гетчинсона, Пфлюгера (при сифилисе) и Фурнье;
местная – зубы Турнера;
очаговая одонтодисплазия;
гиперплазия эмали («эмалевые капли»);
эндемический флюороз;
аномалии развития и прорезывания зубов, изменения их цвета;
наследственные нарушения развития зубов:
несовершенный амелогенез;
несовершенный дентиногенез;
синдром Стентона – Капдепона;
мраморная болезнь
Поражения зубов, возникающие после их прорезывания:
патологическая стираемость зубов;
клиновидный дефект;
эрозия зубов;
некроз твердых тканей зубов;
травма зубов;
гиперестезия зубов.
Методы обследования пациентов с дефектами твердых тканей зубов:
Основные:
Опрос больного (его близких) – сбор анамнеза заболевания (выявление жалоб, ранние проявления болезни, ход дальнейшего течения, проводилось ли лечение и с каким результатом), анамнеза жизни (ранее перенесенные и сопутствующие соматические заболевания, возможные наследственные патологии), в том числе и профессиональные вредности. Выявление аллергологического статуса.
Осмотр: внешний и осмотр полости рта и зубов.
При внешнем осмотре определяется цвет слизистых оболочек и кожных покровов, наличие в них пигментации, состояние волосяного покрова, и вид ногтей.
Осмотр полости рта начинают с преддверия рта при сомкнутых челюстях, исследуя губы, щеки и десны. Определяют вид прикуса.
Зондирование проводится для определения степени чувствительности (болезненности), целостности твердых тканей, их консистенции, выявления дефекта.
Перкуссия - производится постукиванием пинцетом или ручкой зонда, для определения состояния апикального периодонта.
Вертикальная перкуссия определяется постукиванием по режущему краю или жевательной поверхности.
Горизонтальная – по коронковой части зуба. В норме, если периодонт не изменен, перкуссия безболезненна.
Пальпация – ощупывание пальцами мягких тканей полости рта - языка, щеки и лимфатических регионарных узлов (подбородочных, подчелюстных и шейных). Выявляют их размер, плотность, спаянность и болезненность, исключают наличие припухлости, опухоли.
Термодиагностика проводится для определения чувствительности зуба на холодное или горячее путем орошения зубов струей воды из шприца. В кариозную полость вносят или прикладывают к зубу ватный тампон, предварительно погруженный в холодную или горячую воду. Можно использовать специальные хладоагенты, например, «Coolan», направляя тонкую струю на исследуемый зуб.
Вспомогательные:
Физические способы:
Электроодонтодиагностика – производится аппаратами ОД-1 и ОД-2М, для оценки пороговой силы тока. Активный электрод помещают на чувствительную точку зуба, пассивный - пациент зажимает в ладони. Медленно увеличивают силу тока в цепи до появления слабых ощущений в зубе — сигнала о достижении порога чувствительности. У резцов и клыков чувствительные точки расположены на середине режущего края, у премоляров — на вершине щечного бугра, у моляров — на вершине переднего щечного бугра.
Здоровые зубы реагируют на ток 2-6 мкА. В начальных стадиях кариеса – 2-6 мкА.
При среднем и глубоком кариесе, возбудимость пульпы может быть пониженной (8-10 мкА).
Снижение электровозбудимости зуба до 20-60 мкА указывает на развитие воспалительного процесса в пульпе.
Реакция на ток 60 мкА и выше говорит о некрозе коронковой пульпы.
Если же некротизируется и корневая пульпа, то зуб реагирует на ток выше 100 мкА. Существенное снижение электровозбудимости зуба на фоне нарушения его окраски свидетельствует о потере витальности.
Биоэлектрический потенциал (БЭП) регистрируется цифровым электронным вольтметром. Значение БЭП, снятые с режущего края или вершины бугра и экваториальной точки всегда имеют положительный заряд. Две другие точки (пришеечная область всех зубов и дно борозды окклюзионных поверхностей боковых зубов) характеризуются отрицательным зарядом. Сразу после прорезывания зуба абсолютное значение БЭП наибольшее и выражено положительной трехзначной цифрой. С возрастом оно уменьшается и доходит до отрицательного заряда порядка нескольких десятков мВ. Величины БЭП в аналогичных точках симметричных зубов тождественны. При клиническом диагнозе «начальный быстротекущий кариес» у детей БЭП поверхности кариозного пятна приобретает отрицательный показатель. Величина БЭП зависит от наличия и размеров кариозного пятна: чем оно больше, тем выше абсолютное значение отрицательного заряда.
Электрометрия - способ диагностики очаговой деминерализации эмали. Метод основан на способности кариозных тканей зуба проводить электрический ток различной величины в зависимости от степени поражения при установлении надежного контакта между активной поверхностью электрода и исследуемой поверхностью зуба с помощью раствора электролита.
Величина электрического тока, проходящего через твердые ткани интактных зубов, находится в пределах от 0,9 до 2,1 мкА.
Через участки очаговой деминерализации, локализованные на видимых поверхностях постоянных зубов с законченной минерализацией эмали, проходит электрический ток, в среднем силой от 1,8 до 4,0 мкА.
Нарушение проницаемости эмали при начальном кариесе, соответствующее повышению интенсивности окрашивания метиленовым синим от 10 до 80% по градационной шкале, сопровождается нарастанием величины тока от 1,7 до 5,2 мкА.
С увеличением размеров пятен средняя величина тока, проходящего через твердые ткани зуба, увеличивается от 2,6 до 3,3 мкА.
При гипоплазии и флюорозе изменение электрометрических параметров не характерно.
Рентгенологическое исследование (рентгеноскопия, рентгенография - внутри - и внеротовая, стереорентгенография, томография, панорамная рентгенография, стоматологическая компьютерная радиография (СКР)).
Рентгеноскопия - для определения инородного тела в тканях.
Рентгенография - рентгенологического исследования зубов и костей челюстно-лицевой области (при лечении корневых каналов зубов - для определения их направления, проходимости, рабочей длины, оценке состояния окружающих зуб тканей, изменений в структуре челюстных костей и пр.).
Панорамная рентгенография – для одновременного изображения всех зубов и костной ткани верхней и нижней челюстей на рентгеновской пленке.
Стереорентгенография - получение представления о пространственном расположении дистопированных зубов, инородных тел, располагающихся в челюстно-лицевой области.
Томография - рентгеновское изображение участка кости, расположенного на любой глубине, применяется для выявления небольших патологических очагов, расположенных в глубоких слоях.
Признак
|
Кариес в стадии пятна
|
Гипоплазия
|
Флюороз
|
Время возникновения
|
После прорезывания
|
До прорезывания
|
До прорезывания
|
Локализация
|
Пришеечная обла-сть, вестибулярн-ой и боковой по-верхностях любой группы зубов. Не поражает выпуклые участки зуба (бугры, экватор)
|
Вестибулярная поверхность резцов, бугры моляров и премоляров
|
Поражаются все поверхности зубов
|
Характеристика очага поражения
|
Меловидное пят-но с матовым оттенком, лишенное естест-венного блеска, без убыли эмали
|
Пятно светлого цвета с неизменной эмалью, поверхность блестящая, гладкая, полированная
|
Множественные пят-на матового или ко-ричневого цвета без убыли эмали, с глад-кой поверхностью
|
Динамика процесса
|
Медленно или быстро прогрес-сирует в зависи-мости от клини-ческой формы
|
Стабильность поражения
|
Стабильность поражения
|
Содержание фтора в воде
|
Низкая концен-трация
|
Не имеет значения
|
Повышенная концентрация
|
Витальное окрашивание
|
Окрашивается
|
Не окрашивается
|
Не окрашивается
| СКР - беспленочная система визуального контроля изображения твердых тканей (существенное снижение дозы радиации при получении снимка). Система СКР включает сенсорные датчики, которые работают в соответствии с компьютерной программой, которая контролирует захват изображения, хранение и увеличение. В распечатку вносится имя пациента, дата обследования, оттиск изображения и другие сведения.
Витальное окрашивание - окрашивание эмали исследуемого зуба 2% водным раствором метиленового синего. После тщательной очистки зуба от налета раствором 3% перекиси водорода, высушивание и изоляция от слюны наносится тампон с 2% водным раствором метиленового синего, через 2–3 мин тампон удаляется, а избыток краски снимается, полость рта прополаскивается водой).
В норме эмаль не окрашивается.
При наличии очагов деминерализации (кариес, кислотный некроз) появляется синий оттенок различной интенсивности в зависимости от степени поражения. Площадь поражения измеряется в мм*2. Интенсивность окраски зубных тканей определяют с помощью стандартной 10 - балльной шкалы, предусматривающей различные оттенки синего цвета от 1 до 10 баллов (или 10–100%)).
Трансиллюминация - визуально-тактильное обследование с использованием галогеновой лампы и фиброоптического элемента, при помощи которых создается мощный пучок холодного света. Непосредственно к зубу подводится концентрированный луч, при помощи гибкого волокнисто-оптического световода. При интактной коронке свет равномерно проходит через твердые ткани, не давая тени. При кариесе, некариозных поражениях, налетах, отложениях зубного камня - отмечается гашение свечения, вследствие изменения оптической плотности просвечиваемых тканей.
Функциональные методы:
Жевательная проба по И. С. Рубинову.
Методика: обследуемому предлагают разжевать ядро одного лесного ореха до глотания.
У взрослых с полноценным жевательным аппаратом продолжительность жевания ядра одного ореха до глотания в среднем - 14 сек, а остаток в сите равен нулю.
При отсутствии 2-3 зубов время жевания равно 23 сек, причем часть ядра остается недостаточно размельченной.
Жевательная проба по С. Е. Гельману.
Методика: отвешивают 5 г миндаля и предлагают обследуемому разжевать. Начало жевания отмечается на секундомере. Через 50 сек. обследуемый прекращает жевание, выплевывает разжеванную массу в лоточек, прополаскивает рот и в ту же чашку выплевывает воду. Для дезинфекции в лоточек добавляют 5-10 капель 5% раствора сулемы. Содержимое лоточка процеживают через марлю, и остаток высушивают на водяной бане. Затем массу тщательно просеивают через сито, часто помешивая, лучше деревянной палочкой. Часть массы, оставшейся в решете, аккуратно пересыпают и производят взвешивание.
Процент нарушения жевания вычисляют по следующей формуле:
Допустим, что на решете осталась масса весом 2,82 г, тогда: жевательная мощность составляет 5:2,82=100:Х,
где Х – процент нарушения жевания.
Х:2,82=100:5, Х= (2,82*100):5= 56,4%.
Жевательная мощность составляет 100%-56,4%=43,6%
Дифференциальная диагностика дефектов твердых тканей зубов
Таблица №1 Кариес в стадии пятна, гипоплазия и флюороз
Таблица № 2 Поверхностный кариес, флюороз (эрозивная форма), эрозивная форма гипоплазии и некроза эмали
Признак
|
Поверхностный кариес
|
Гипопла-зия
|
Флюороз
|
Некроз эмали
|
Жалобы
|
Кратковремен-ная боль от хи-мических раз-дражителей, либо бесимпто-мно
|
Косметический дефект
|
Чувство оскомины, боли от температурных и химических раздражителей
|
Локализация
|
Фиссуры и ямки, контактная и пришеечная поверхности
|
Вестибулярные поверхности резцов, бугры моляров и премоляров
|
На любой повер-хности (чаще на вестибулярной и режущем крае фро-нтальных зубов)
|
Характери-стика
|
Шероховатость, размягчение при зондировании
|
Ямочки или бороздки с гладкой поверхностью
|
Вестибулярная по-верхность и режу-щий край – убыль эмали с неровными фестончатыми кра-ями меловидного или серовато-мато-вого цвета
|
Таблица №3 Кариес, клиновидный дефект и некроз эмали
Признак
|
Средний кариес
|
Глубокий кариес
|
Клиновидный дефект
|
Некроз эмали
|
Жалобы
|
Боли от химических и температурных разд-ражителей (быстро-походящие), либо бессимптомно
|
Косметический изъян, иногда боли от раздражителей
|
Кратковременная боль от химических и температу-рных раздражи-телей
|
Локализация
|
Жевательная, аппрокси-мальная и пришеечная поверхности
|
Вестибулярная поверхность, экватор и шей-ка зубов
|
Вестибулярная и жевательная по- верхности
|
Характерис-тика
|
Кариозная по-лость средней глубины в пределах плащевого дентина
|
Глубокая полость в пределах околопуль-парного дентина
|
Дефект с гладкими, блестящими, сходя-щимися под уг-лом поверхностями (различной глубины)
|
Стенки и дно де-фекта меловидно изменены, шеро-ховаты
|
Виды зубных протезов, восстанавливающих
анатомическую форму зубов:
Вкладки:
По положению в зубе:
Inlay- ящикообразная форма, располагающаяся внутри зуба, точно повторяет его анатомическую форму и окклюзионную поверхность;
Onlay- с фальцем наружу;
Overlay- сохранена одна стенка зуба, остальное из вкладки;
Pinlay – вкладка с дополнительными полостями или штифтовыми включениями для фиксации;
По материалу:
металлические (золото, кобальтохромовый сплав, серебряно-палладиевый сплав);
пластмассовые;
керамические (система IPS=Empress, Cerec);
комбинированные (металл + пластмасса, металл + керамика);
По методу изготовления:
Штифтовые зубы:
По Ричмонду — штифтовой зуб, снабженный кольцом с надкорневым приспособлением, защищающим канал корня от слюны.
По Ахмедову - комбинированная коронка со штифтом.
По Ильиной-Маркосян — штифтовой зуб с вкладкой кубической формы, располагаемой в специально препарированной полости вокруг устья корневого канала.
По Логану — фарфоровый зуб со штифтом для крепления в канале корня; применяется для замещения разрушенной естественной коронки при хорошо сохранившемся корне.
По Дэвису – готовая фарфоровая коронка с отверстием в ней для штифта.
В зависимости от конструкции корневой защитной пластинки:
Кольцевые;
Цельнолитые.
Искусственные коронки:
Металлические коронки (нержавеющая сталь 12Х18Н9Т или 12Х18Н10Т, золото 750 и 900 проб, кобальто-хромовый сплав, серебряно-палладиевый сплав);
Металлокерамические коронки;
Керамические (фарфоровые) коронки;
Пластмассовые коронки;
Металлопластмассовые коронки;
По Л.И. Белкину - комбинированные коронки: штампованные коронки, имеющие с вестибулярной стороны пластмассовую облицовку.
Психотерапевтическая подготовка больных к ортопедическим манипуляциям
Общение с пациентом того или иного психологического типа личности имеет свои особенности. Главным является установление контакта врач – больной. Различают следующие группы пациентов:
I группа «Рациональный пациент» — На прием к стоматологу является самостоятельно. Задают вопросы в лаконичной форме, их интересуют все варианты ортопедического лечения, цены, гарантии. В общении с такими пациентами важно обратить внимание на их интеллектуальные достоинства: активность и собранность в диалоге, точность ответа, обоснованность выводов. Ортопедическое лечение проходит благополучно, жалоб и претензий к качеству работы врача нет. Адаптационный период - 2 - 3 дня.
II группа «Многословный пациент» — Наиболее сложные больные, у таких лиц мышление — вязкое, неконкретное, внимание - рассеянное, оперативная память ограничена в объеме, завышенные личностные притязания, манерность поведения. Общение с такими пациентами до начала лечения растягивается на 3–4 посещения. Врач должен проявить максимум терпения для деликатного подведения больного к сути его проблемы и наметить совместный с больным план лечения. В последующее посещение сам больной должен рассказать о плане лечения, его особенностях и преимуществах, т.е. закрепить ассоциативные связи на протяжении всего периода изготовления и адаптации к ортопедическим конструкциям. Необходимо настроить пациента на успешное и качественное лечение. Адаптационный период длится 5–6 дней.
III группа «Напористый» и «обеспокоенный» пациент — На прием к стоматологу идет с нежеланием, по настоянию врача — психотерапевта или родственников. Проявляет себя повышенной активностью, торопливостью и обеспокоенностью своим состоянием. Это сочетается с раздражительностью и заостренным интересом к профессиональной подготовке врача-стоматолога, сроками выполнения работы, ожидаемого результата и качеству лечения. Тактика врача - подача аргументированной и успокаивающей информации с помощью которой происходит психологическое единение невротической личности и врача. Как правило, после протезирования такие пациенты сомневаются в рациональности изготовленных ортопедических конструкций, их качестве. Адаптационный период затягивается на 3–4 недели. Врач терпеливо устраняет все сомнения больного, иногда подключает для консультации 2–3 специалистов, которые закрепляют положительный эффект ортопедического лечения.
IV группа «Негативно» настроенный пациент — Неоднократно обращался к стоматологу за консультацией или, начиная лечение, не в состоянии был его завершить. Проявляя агрессивность, выясняет у врача интересующие сведения. Это выражается в злобности и раздражительности, высказывается пессимистично о результатах лечения, стоимости и гарантии. Тактика врача — терпеливо и иллюстративно подавать информацию и разъяснять суть лечебных манипуляций, ни в коем случае не настаивать на выполнении ортопедической работы данным врачом. Во 2–3 посещение пациент, как бы делая одолжение врачу, соглашается на предложенный план лечения. После завершения протезирования, больной недоволен буквально всем. Адаптационный период длиться 5–7 недель. Врач постоянно, в содружестве с другими специалистами, уверяет пациента в высоком качестве ортопедической работы. В дальнейшем, такие пациенты становятся постоянными клиентами, т.е. доверить свое здоровье могут только данному врачу.
Таким образом, психотерапевтическая подготовка больных с невротическими расстройствами личности на протяжении всего периода ортопедического лечения имеет свои особенности и является успешным залогом в выполнении работы.
При неврозоподобных расстройствах и соматических патологиях, с нарушением психики необходима медикаментозная подготовка.
ЛИТЕРАТУРА.
1.Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Ч.1. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 662 с.
2.Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Ч.2 – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 235с.
3.Ортопедическая стоматология: Учебник для студентов стоматлогич. фак. мед. вузов. / Под ред. В.Н. Копейкина, М.З. Миргазизова. – 2-е изд. доп. – М.: Медицина, 2001. – 621 с.
4.Трезубов В.Н., Штейнгарт М.З., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология: Прикладное материаловедение: Учебник для мед. вузов. – СПб.: СпецЛит, 2001. – 480 с.
5.Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология: Пропедевтика и основы частного курса: Учебник для мед. вузов. – СПб.: СпецЛит, 2001. – 480 с.
6.Руководство по ортопедической стоматологии. / Под ред. В.Н. Копейкина. – М.: Триада-Х, 1998. – 495 с.
|
Скачать 0.93 Mb.