ортопедическая стоматология. Тема занятия
 Скачать 0.93 Mb.
|
|
Тема №10. Ортопедическое лечение металлокерамическими коронками. Показания к применению. Принципы препарирования под металлокерамические коронки. Припасовка литого колпачка. Подбор цвета облицовочного материала. Керамические массы, их состав и свойства. Глазурование металлокерамической коронки. Цель занятия: изучить показания к изготовлению металлокерамических, клинико-лабораторные этапами их изготовления, особенности препарирования твердых тканей зуба. Продолжительность занятия: 3 часов. План практического занятия: Время 1. Организационный момент 5 мин 2. Оценка знаний студентов:
1.Премедикация и обезболивание при лечении цельнолитыми коронками. 2.Какие вы знаете виды уступов при препарировании твердых тканей зуба под литые коронки? 3.Какие сплавы используются для изготовления цельнолитых металлических коронок? 4.Реакция тканей зуба на препарирование. 5.Профилактика реактивных изменений в пульпе.
1. Виды обезболивания при изготовлении металлокерамических коронок. 2.Перечислите показания к покрытию зубов металлокерамическими коронками. 3.Перечислите клинические этапы протезирования металлокерамическими коронками. 4.Особенности препарирования твердых тканей зуба. Виды уступов 5.Фарфоровые массы, используемые для изготовления металлокерамических коронок 3. Обследование тематического пациента ассистентом 30 мин 4. Аудиторная самостоятельная работа студентов: 60 мин
5. Обсуждение самостоятельной работы студентов 20 мин 6. Задание на следующее занятие 5 мин Содержание занятия Металлокерамические протезы в высокой степени отвечают эстетическим и функциональным требованиям. Эти свойства обеспечиваются тем, что с помощью фарфора удается воспроизвести естественный цвет зубов пациента. Благодаря возможности восстановления оптимальных взаимоотношений между высотой и формой коронки зуба предотвращается разрушение тканей пародонта или возникновение пришеечного кариеса зубов. Показания к изготовлению металлокерамических коронок.
Противопоказания к изготовлению металлокерамических коронок. Абсолютные:
Относительные:
Клинико-лабораторные этапы изготовления металлокерамических коронок
1-й клинический этап Для изготовления металлокерамической коронки проводится значительное препарирование твердых тканей. Минимальная глубина препарирования для режущего края центральных резцов верхней челюсти 1—1,2 мм, для боковых резцов 0,8-1 мм, для окклюзионной поверхности клыков и премоляров обеих челюстей 1,2-1,4 мм, для моляров 1,3-1,5-мм. Объем сошлифовываемых тканей определяют из расчета толщины металлического каркаса 0,3-0,4 мм и слоя облицовки — 0,8 мм. Подготовку зуба начинают с сепарации контактных поверхностей. Для этого используют сепарационные диски с односторонним сокрытием алмазной крошкой или тонкие фиссурные боры для наконечника от турбинной установки. Сепарационный диск располагают, чуть отступя от контактной поверхности на 1-1,5 мм, и удерживают с небольшим наклоном к оси зуба в пределах 5-7°. Сняв ткани в области межзубного контакта и открыв межзубной промежуток, диску придают чуть меньший наклон (3-5°) и подвергают обработке всю контактную поверхность, пока в пришеечной области на уровне десны не будет создан прямой уступ шириной 0,3-0,5 мм. При подготовке контактных поверхностей на турбинной бормашине используют тонкие цилиндрические алмазные головки, диаметр которых должен быть меньше ширины уступа. Зубу придается слабоконусовидная форма. На вестибулярной и оральной поверхности наносятся маркировочные борозды. Глубина борозд должна соответствовать слою твердых тканей зуба, которые планируется сошлифовать. На алмазные колесовидные головки ставят ограничители глубины препарирования и наносят маркировочные борозды глубиной от 1 до 2 мм. Борозды наносят вдоль клинической коронки зуба, а в пришеечной части одна борозда проводится параллельно десневому краю почти на одном уровне с ним. Небольшой запас твердых тканей оставляют для последующей окончательной отделки уступа. С вестибулярной поверхности борозда идет по всей поверхности коронки, с оральной стороны борозды делают лишь у режущего края, захватывая две трети небной поверхности. Карборундовыми или алмазными кругами твердые ткани сошлифовывают с губной и оральной поверхностей до дна ориентировочных борозд. В пришеечной части ткани: снимают до маркировочной борозды уступа. При подготовке оральной поверхности передних зубов необходимо стремиться сохранить их анатомическую форму, стараясь не сгладить контур зубного бугорка. Затем обрабатывают режущий край, сошлифовывание проводят карборундовыми, алмазными и сепарационными дисками. Жевательную поверхность удобнее обрабатывать специальными бочкообразными или колесовидными алмазными головками, сохраняя присущую ей индивидуальную анатомическую форму. Вершины жевательных бугров должны быть закруглены. Для формирования уступа необходима ретракционная нить, которая закладывается в зубодесневой желобок. Прежде чем формировать уступ, необходимо определить его форму. Уступ — это площадка в пришеечной области для искусственной коронки, которая предназначена для равномерного распределения нагрузки через искусственную коронку на корень зуба. Уступ, как правило, должен быть равномерным по ширине. Форма уступа может быть прямой (90°), прямой со скошенным краем (со скосом в 45°), с выемкой (желобообразной), с вершиной, закругленной, в отдельных случаях создают символ уступа (для этой цели на уровне края десны делают углубление в виде бороздки 0,2 — 0,3 мм). Уступ может быть создан вокруг всей коронки естественного зуба либо лишь на отдельных его поверхностях. Для получения уступа равномерной ширины, расположенного под прямым углом к длинной оси зуба, пользуются алмазными головками цилиндрической формы или фиссурными борами Ширина зависит от возраста больного, размера и формы зуба, толщины его стенок, степени обнажения зубов при разговоре. На здоровых недепульпированных зубах уступ делается вокруг коронки одинаковой ширины в пределах 1 мм. У пациентов пожилого возраста, имеющих крупные коронки с толстыми стенками — уступ с вестибулярной поверхности шириной до 1,2-1,5 мм, на контактных до 1 мм, а с оральной, если нет условий для его формирования, его не делают. Также уступ неодинаковой ширины следует формировать при аномалиях положения зубов. Если зуб выступает из зубной дуги в губную сторону или имеется клиновидный дефект, то уступ делают лишь с зтой стороны. На резцах нижней челюсти его обычно не делают. Оставшиеся в пришеечной части зуба твердые ткали сошлифовывают алмазной головкой в виде усеченного конуса. Торцовую часть головки прижимают к уступу и постепенно снимают ткани зуба так, чтобы уступ имел вид ровной площадки, находящейся чуть ниже десневого края (на 0,5 мм). Диаметр торцовой части бора должен соответствовать ширине уступа. Культя зуба приобретает коническую форму с углом расхождения боковых стенок 5-7° для передних зубов и 7-12° — для многокорневых. Формирование уступа заканчивается сошлифовыванием нависающих над десной острых краев с помощью пламевидной алмазной головки. При подготовке зуба без уступа край коронки, вводимый в желобок, истончается и сводится «на нет» за счет керамического покрытия на участке погружения. Перед снятием оттиска необходимо провести механическое или химическое расширение десневого желобка. Для более точного отображения протезного ложа лучше получить двойной оттиск. С противоположной челюсти снимаем вспомогательный оттиск. Определение центральной окклюзии: из основной массы силиконового материала изготавливаются валики, снимаются слепки в прикусе справа и слева. Отпрепарированый зуб покрывается временной коронкой. 1-й лабораторный этап Оттиски используют для изготовления комбинированных моделей с опорными зубами из высокопрочного гипса. В лунку отпрепарированного зуба устанавливают специальный конус-хвостовик, который фиксируют к модели. На конце хвостовика фиксируют восковой шарик. На вибрационном столике твердыми сортами гипса (супергипсом, мраморным гипсом) заливают отпечаток зуба и часть альвеолярного отростка выше рифленой части хвостовика. Свободная часть хвостовика смазывается жиром и обычным гипсом окончательно отливается модель. После затвердения гипса слепок удаляют; с помощью гипсового ножа обрабатывают комбинированную модель до появления в цокольной части восковых шариков, которые удаляют. Модель распиливают лобзиком между опорными зубами на всю толщину высокопрочного гипса и легким постукиванием по хвостовику выталкивают штамп с хвостовиком. Модель опорного зуба снимают, обрабатывают боковые поверхности корневой части уступа или шейки, придерживаясь ее периметра. Штампик обрабатывается по периметру шейки. Ровным слоем наносится первый слой лака на культю, уступ и часть штампика ниже уступа (2-3 мм), при нанесении второго слоя лака покрывают только культю зуба, не доводя до шейки. Далее на культю изготавливают полимерные колпачки из специального лавсана в виде пластин толщиной 0,1 и 0,6 мм. Обе пластинки равномерно разогревают над газовой горелкой и штампиком зуба выдавливают в специальную силиконовую массу «Керамопласт». При этом тонкая пластинка обращена к штампику зуба. После охлаждения колпачки извлекают из «Керамопласта», излишки срезают на 0,5—1 мм выше уступа. Внутренний колпачок еще подрезают на 2 мм выше уступа, он будет компенсировать усадку сплава. Моделировочным воском типа «Лавакс» колпачок уточняется в области уступа. Моделируют колпачок из воска «Модевакс», причем толщина восковой репродукции не менее 0,4-0,5 мм, смоделированная коронка должна не доходить до антагонистов на 2 мм. Поверхность восковой репродукции должна быть гладкой, не иметь острых граней, плоских углов. Для улучшения теплоотдачи, при остывании протеза после обжига, с оральной стороны моделируется «гирлянда» высотой 2-3 мм. На восковой заготовке колпачка моделируется литниковая система. Формовочная масса «Сиолит» позволяет получить литье хорошего качества, чистое. Процесс литья осуществляется в соответствии с требованиями инструкции для данного сплава Литой колпачок очищают от формовочного материала в пескоструйном аппарате, а затем абразивными головками, шлифовальными кругами. Смотрят, чтобы не было пор, раковин, трещин, недоливов. Если обнаружены подобные дефекты, каркас подлежит переделке. 2-й клинический этап Припасовка колпачка в полости рта. Толщина колпачка от 0,5 до 1,7—2,0 мм. Он должен без усилий припасовываться, заходить в десневой желобок на 0,20—0,25 мм, межокклюзионная щель в пределах 1,5—2,0 мм. Если колпачок сразу не накладывается, то, используя копировальную бумагу, последовательно припасовывают его на зуб. Отпечатки, получившиеся на внутренней поверхности колпачка от копировальной бумаги, сошлифовывают алмазными головками. Определяем вид размещения фарфоровой облицовки. Определение цвета облицовки по прилагаемой к материалу расцветке. 3-й лабораторный этап Поверхность колпачка шлифуют алмазными головками и обрабатывают в пескоструйном аппарате. Колпачок трижды подвергают обжигу для создания оксидной пленки, необходимой для прочного соединения фарфора с металлом. Первые два раза пленку получают сразу после очистки каркаса от формовочной массы и обработки. Третью оксидную пленку получают после припасовки в клинике. Пленка имеет сероватый цвет. Каркас устанавливают на модели и приступают к нанесению керамической массы. Вначале на дистиллированной воде до сметанообразной консистенции разводится опоковый слой и кисточкой наносится тонким слоем (толщиной 0,4±0,1 мм) на каркас, влага промокается салфеткой. Каркас устанавливается на керамическую подставку и проводится предварительный прогрев у входа печи при температуре 1080 °С в течение 4-5 минут. После этого вакуумный обжиг, начиная с 750 °С до 1080 °С выдерживают 30 секунд, вынимают и охлаждают до комнатной температуры. Покрывают вторым опоковым слоем, заполняя трещины, впадины, конденсируют, удаляют излишки влаги, прогревают и обжигают. В настоящее время разработаны грунтовые слон в виде паст, это более удобно для нанесения, а также позволяет сделать наносимый слой более тонким. После обжига грунтового соя наносят плечевую массу (массу для уступа). Для этой цели на гипсовой модели обрабатывают уступ специальным раствором для создания когезивности при нанесении фарфоровой массы. После высыхания обработанных участков (уступов) на опорные зубы укладывается цельнолитой каркас, облицованный грунтовым слоем, и наносят плечевую (дентинную) массу. Следующим этапом является моделирование из дентинной массы коронки металлокерамического протеза согласно указанному цвету, Дентинную массу разводят, порциями наносят, уплотняют ее рифлением и удаляют избыток влаги фильтровальной бумагой. Вестибулярную поверхность моделируют до восстановления анатомической формы, после этого срезают от режущего края до шейки зуба с таким расчетом, чтобы наслоение эмалевой (прозрачной) массы давало плавный переход в дентинный слой. Толщина дентинного и прозрачного слоев 0,7-0,8 мм. Проводят предварительный прогрев у входа в печь при температуре 930±10 °С в течение 5 минут, а затем на открытом лотке до полного удаления влаги, что определяется по исчезновению темных пятен на поверхности (5-10 минут). Вакуумный обжиг проводят при температуре от 750 °С до 930±10 °С, после достижения заданной температуры выдерживают 30 секунд, затем медленно охлаждают до комнатной температуры. 3-й клинический этап На этом этапе окончательно подгоняют коронку, оценивают точность восстановления анатомической формы, межзубные контакты, характер смыкания с зубами-антагонистами, прилегание коронки к придесневой части зуба. При необходимости вносят соответствующие изменения. 3-й лабораторный этап В отдельных случаях проводится коррекция цвета искусственной коронки с помощью набора красителей «Колорит», «Керамколор», «Vitachrom L». Глазурирование направлено на придание естественного блеска. Проводят без вакуума. После предварительного прогревания у входа в печь при температуре 910±10 °С, в течение 5 минут проводят нагревание на лотке при температуре 750 °С в течение 3 минут. Затем температуру повышают до 910±10 °С и после достижения конечной температуры выдерживают 2-3 минуты. Медленно выводят из печи и охлаждают до комнатной температуры. Металлическую часть, не покрытую фарфором, полируют. 4-й клинический этап Фиксация металлокерамической коронки на цемент в полости рта. Это последний клинический этап, при котором коронка тщательно дезинфицируется и накладывается на зуб. После проверки качества ее вновь дезинфицируют и высушивают воздухом под давлением. Зуб изолируют от слюны ватными или марлевыми тампонами, дезинфицируют, обезжиривают и высушивают. По известным правилам замешивают фиксирующий цемент жидкой консистенции, что необходимо для свободного выхода его из-под края коронки. Более густая консистенция цемента может быть причиной неполного наложения коронки. Цементом заполняют примерно треть коронки, обмазывая им ее стенки и поверхности культи зуба. Коронку накладывают на зуб и просят больного плотно сомкнуть зубы в центральной окклюзии. Если контакт недостаточен, то иногда прокладывают тонким ватным тампоном для более сильного смыкания. Затвердевший цемент осторожно удаляют через 20-30 минут, избегая повреждения краевого пародонта. Пациенту объясняют необходимость щадящего режима в первые 2-3 часа после кристаллизации цемента. Цементы для постоянной фиксации несъемных зубных протезов;
Материалы для временной фиксации искусственных коронок
Фарфоровые массы, используемые для изготовления металлокерамических коронок Фарфоровые массы используются при изготовлении искусственных зубов, искусственных коронок, вкладок, покрытия металлических конструкций зубных протезов. Основной компонент фарфоровых масс — калиевый полевой шпат (ортоклаз), имеющий температуру плавления 1000-1300 °С, он представляет собой вязкую стекловидную жидкость в расплавленном состоянии, при охлаждении застывает в виде почти прозрачного стекла, которое слегка замутнело небольшими воздушными пузырьками и образовавшимися кристаллами. Ортоклаз в расплавленном состоянии образует хорошую основу для связи с другими компонентами фарфора (кварцем, муллитом). Кварц представляет собой ангидрид кремниевой кислоты, температура его плавления 1400-1600 °С. В стоматологии используют кварцы тонкого помола и высокой степени чистоты, потому что примеси окислов металлов отрицательно влияют на цвет конечного продукта. Кварц упрочняет фарфоровые протезы и способствует снижению усадки массы при обжиге. Кристаллы муллита получают при обжиге коалина, они обеспечивают фарфору прочность и термостойкость, но резко снижают прозрачность фарфора. Флюсы — вещества, понижающие температуру плавления фарфоровой массы (карбонаты кальция и натрия). Фарфоровые массы содержат их до 25%. Температура их плавления 600-800 °С. В качестве красителей в фарфоровых массах используют окислы металлов (окись хрома, кобальта, цинка, марганца, двуокись титана). В фарфоровых массах, не содержащий коалин, роль пластификаторов выполняют крахмал, сахар, декстрин, которые полностью выгорают при обжиге. порошки массы подкрашивают анилиновыми красками, которые полностью выгорают при обжиге фарфора. Фарфор образуется в результате спекания. Качество и свойства фарфора обеспечивают стекловидная изотропная масса, которая составляет основную массу фарфора. Кристаллы муллита, частицы кварца и глинозема образуют скелет фарфора. Наибольшая пористость (35-45%) у материала перед началом спекания, затем плотность материала повышается, а размеры изделия сокращаются. Высокая вязкость полевошпатного стекла мешает удалению газовых пузырьков из фарфоровой массы, чем и обусловливается образование закрытых пор. Классификация стоматологического фарфора по температуре обжига:
Тугоплавкий фарфор состоит из 81% полевого шпата, 15% кварца и 4% каолина. Среднеплавкий — 61% полевого шпата, 29% кварца, 10% различных флюсов. Низкоплавкий фарфор содержит 60% полевого шпата, 12% кварца, 28% флюсов. Средне и низкоплавкий фарфор используются при изготовлении коронок, вкладок, мостовидных протезов в зуботехнической лаборатории, тугоплавкий — для изготовления искусственных зубов фабричным путем. Приготовление фарфоровой массы в зуботехнической лаборатории Фарфоровый порошок смешивают с дистиллированной водой до консистенции густой кашицы, которую наносят на матрицу из платиновой фольги, на огнеупорный материал — при изготовлении вкладок или непосредственно на металл — при облицовке фарфором металлических каркасов несъемных протезов. Кашицу тщательно конденсируют рифленым инструментом, избыток воды удаляют фильтровальной бумагой. После этого изделие устанавливают на керамический поднос и подсушивают в выходном отверстии печи. Затем протез вводят в печь и проводят обжиг согласно режиму, рекомендуемому заводом изготовителем фарфорового материала. Оптический эффект фарфора близок эффекту естественных зубов, что достигается правильным соотношением стеклофазы и замутнителей фарфора (кристаллы кварца, муллита, глинозема, воздушные пузырьки). Уменьшение размера и количества газовых пор достигается обжигом фарфора в вакууме. Вакуумный обжиг придает стоматологическому фарфору желаемую прозрачность и окраску. Специфическое окрашивание материала регулируют введением замутнителей и красителей. Если в качестве замутнителей использовать кристаллы окиси алюминия или циркония, можно дополнительно увеличить прочность материала. Все фарфоровые массы при обжиге дают значительную усадку (20-40%). Причины усадки: недостаточное уплотнение частичек керамической массы, между которыми остаются полости; потеря жидкости, необходимой для приготовления фарфоровой кашицы; выгорание органических добавок (крахмал, сахар, декстрин, анилиновые красители). Наибольшая усадка фарфора идет в направлении большей толщины массы, незначительная — в сторону большего тепла и в направлении силы тяжести. При моделировке для компенсации усадки создается форма больших размеров, а окончательную коррекцию формы проводят после первого обжига. Фарфоровая масса, из которой изготавливается основа конструкции, называется базисной. Она делается непрозрачной, но наиболее прочной. Поверх базисного слоя накладывается масса, формирующая детали формы конструкция протеза и цветовые оттенки, она носит название дентинной. Для формирования прозрачных участков режущих краев коронок используется прозрачная масса, называемая эмалевой. На прочность фарфора влияют следующие факторы:
Фарфоровые массы для покрытия металлических зубных протезов должны иметь физико-химические свойства, обеспечивающие прочное сцепление металла с фарфором за счет образования между ними химической и диффузионной связи. Обязательным условием является близость коэффициентов термического расширения и модуля упругости металла и керамики. Температура плавления и обжига фарфоровой массы должна быть ниже температуры плавления металла. В России используются различные фарфоровые массы: Гамма, МК, Виводент, Керамика, Хайцерам и другие. Сплавы, применяемые для изготовления металлокерамических протезов Для изготовления металлокерамических протезов применяют сплавы благородных и неблагородных металлов. Условием соединения сплава с фарфором является идентичность коэффициента термического расширения. Из существующих теорий соединения фарфора с металлом наиболее вероятной считается теория взаимного проникновения металла в фарфор и наоборот под действием высоких температур. В настоящее время используется около 100 различных сплавов для металлокерамических протезов. Сплавы для металлокерамических протезов делятся на две основные группы — благородные и неблагородные. Небольшую промежуточную группу составляют полублагородные сплавы, то есть сплавы с низким содержанием золота.
Литература 1.Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Ч.1. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 662 с. 2.Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Ч.2 – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 235с. 3.Ортопедическая стоматология: Учебник для студентов стоматлогич. фак. мед. вузов. / Под ред. В.Н. Копейкина, М.З. Миргазизова. – 2-е изд. доп. – М.: Медицина, 2001. – 621 с. 4.Трезубов В.Н., Штейнгарт М.З., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология: Прикладное материаловедение: Учебник для мед. вузов. – СПб.: СпецЛит, 2001. – 480 с. 5.Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология: Пропедевтика и основы частного курса: Учебник для мед. вузов. – СПб.: СпецЛит, 2001. – 480 с. 6.Руководство по ортопедической стоматологии. / Под ред. В.Н. Копейкина. – М.: Триада-Х, 1998. – 495 с. |