ортопедическая стоматология. Тема занятия
 Скачать 0.93 Mb.
|
|
Тема №9. Ортопедическое лечение металлопластмассовыми коронками. Показания к применению. Принципы препарирования под металлопластмассовые коронки. Припасовка литого колпачка. Подбор цвета облицовочного материала. Цель занятия: ознакомиться с показаниями для изготовления литых коронок с облицовкой (металлопластмассовые), клинико-лабораторными этапами их изготовления. Изучить особенности препарирования твердых тканей зуба под литую коронку с облицовкой Продолжительность занятия: 3 часов. План практического занятия: Время 1. Организационный момент 5 мин 2. Оценка знаний студентов:
1.Какие виды цельнолитых коронок вы знаете? 2.Какие слепочные массы используются для изготовления цельнолитых конструкций? 3.Что такое пластмассы, их виды? 4.Какие сплавы используются для изготовления цельнолитых металлических коронок
1 Перечислите показания для покрытия зубов металлопластмассовыми коронками 2.Перечислите клинические этапы протезирования металлопластмассовыми коронками. 3.Особенности препарирования твердых тканей зуба. Виды уступов 4.Облицовочные материалы, используемые для изготовления металлопластмассовых коронок 3. Обследование тематического пациента ассистентом 30 мин 4. Аудиторная самостоятельная работа студентов: 60 мин
5. Обсуждение самостоятельной работы студентов 20 мин 6. Задание на следующее занятие 5 мин Содержание занятия Показания к изготовлению металлопластмассовых коронок:
Противопоказания к изготовлению металлопластмассовых коронок: Абсолютные.
Относительные.
Клинико-лабораторные этапы изготовления литой коронки с пластмассовой облицовкой
1-й клинический этап Для изготовления металлопластмассовой коронки проводится значительное препарирование твердых тканей. Минимальная глубина препарирования для режущего края центральных резцов верхней челюсти 1-1,2 мм, для боковых резцов 0,8-1 мм, для окклюзионной поверхности клыков и премоляров обеих челюстей 1,2-1,4 мм, для моляров 1,3-1,5-мм. Объем сошлифовываемых тканей определяют из расчета толщины металлического каркаса 0,3-0,4 мм и слоя облицовки — 0,8 мм. Подготовку зуба начинают с сепарации контактных поверхностей. Для этого используют сепарационные диски с односторонним сокрытием алмазной крошкой или тонкие фиссурные боры для наконечника от турбинной установки. Сепарационный диск располагают чуть отступя от контактной поверхности на 1—1,5 мм и удерживают с небольшим наклоном к оси зуба в пределах 5—7°. Сняв ткани в области межзубного контакта и открыв межзубной промежуток, диску придают чуть меньший наклон (3—5°) и подвергают обработке всю контактную поверхность, пока в пришеечной области на уровне десны не будет создан прямой уступ шириной 0,3—0,5 мм. При подготовке контактных поверхностей на турбинной бормашине используют тонкие цилиндрические алмазные головки, диаметр которых должен быть меньше ширины уступа. Зубу придается слабоконусовидная форма. На вестибулярной и оральной поверхности наносятся маркировочные борозды. Глубина борозд должна соответствовать слою твердых тканей зуба, которые планируется сошлифовать. На алмазные колесовидные головки ставят ограничители глубины препарирования и наносят маркировочные борозды глубиной от 1 до 2 мм. Борозды наносят вдоль клинической коронки зуба, а в пришеечной части одна борозда проводится параллельно десневому краю почти на одном уровне с ним. Небольшой запас твердых тканей оставляют для последующей окончательной отделки уступа. С вестибулярной поверхности борозда идет по всей поверхности коронки, с оральной стороны борозды делают лишь у режущего края, захватывая две трети небной поверхности. Карборундовыми или алмазными кругами твердые ткани сошлифовывают с губной и оральной поверхностей до дна ориентировочных борозд. В пришеечной части ткани: снимают до маркировочной борозды уступа. При подготовке оральной поверхности передних зубов необходимо стремиться сохранить их анатомическую форму, стараясь не сгладить контур зубного бугорка. Затем обрабатывают режущий край, сошлифовывание проводят карборундовыми, алмазными и сепарационными дисками. Жевательную поверхность удобнее обрабатывать специальными бочкообразными или колесовидными алмазными головками, сохраняя присущую ей индивидуальную анатомическую форму. Вершины жевательных бугров должны быть закруглены. Для формирования уступа необходима ретракционная нить, которая закладывается в зубодесневой желобок. Прежде чем формировать уступ, необходимо определить его форму. Уступ — это площадка в пришеечной области для искусственной коронки, которая предназначена для равномерного распределения нагрузки через искусственную коронку на корень зуба. Уступ, как правило, должен быть равномерным по ширине. Форма уступа может быть прямой (90°), прямой со скошенным краем (со скосом в 45°), с выемкой (желобообразной), с вершиной, закругленной, в отдельных случаях создают символ уступа (для этой цели на уровне края десны делают углубление в виде бороздки 0,2 — 0,3 мм). Уступ может быть создан вокруг всей коронки естественного зуба либо лишь на отдельных его поверхностях. Для получения уступа равномерной ширины, расположенного под прямым углом к длинной оси зуба, пользуются алмазными головками цилиндрической формы или фиссурными борами Ширина зависит от возраста больного, размера и формы зуба, толщины его стенок, степени обнажения зубов при разговоре. На здоровых недепульпированных зубах уступ делается вокруг коронки одинаковой ширины в пределах 1 мм. У пациентов пожилого возраста, имеющих крупные коронки с толстыми стенками — уступ с вестибулярной поверхности шириной до 1,2 — 1,5 мм, на контактных до 1 мм, а с оральной, если нет условий для его формирования, его не делают. Также уступ неодинаковой ширины следует формировать при аномалиях положения зубов. Если зуб выступает из зубной дуги в губную сторону или имеется клиновидный дефект, то уступ делают лишь с зтой стороны. На резцах нижней челюсти его обычно не делают. Оставшиеся в пришеечной части зуба твердые ткали сошлифовывают алмазной головкой в виде усеченного конуса. Торцовую часть головки прижимают к уступу и постепенно снимают ткани зуба так, чтобы уступ имел вид ровной площадки, находящейся чуть ниже десневого края (на 0,5 мм). Диаметр торцовой части бора должен соответствовать ширине уступа. Культя зуба приобретает коническую форму с углом расхождения боковых стенок 5—7° для передних зубов и 7—12° — для многокорневых. Формирование уступа заканчивается сошлифовыванием нависающих над десной острых краев с помощью пламевидной алмазной головки. При подготовке зуба без уступа край коронки, вводимый в желобок, истончается и сводится «на нет» за счет керамического покрытия на участке погружения. Перед снятием оттиска необходимо провести механическое или химическое расширение десневого желобка. Для более точного отображения протезного ложа лучше получить двойной оттиск. С противоположной челюсти снимаем вспомогательный оттиск. Определение центральной окклюзии: из основной массы силиконового материала изготавливаются валики, снимаются слепки в прикусе справа и слева. Отпрепарированый зуб покрывается временной коронкой. 1-й лабораторный этап Оттиски используют для изготовления комбинированных моделей с опорными зубами из высокопрочного гипса. В лунку отпрепарированного зуба устанавливают специальный конус-хвостовик, который фиксируют к модели. На конце хвостовика фиксируют восковой шарик. На вибрационном столике твердыми сортами гипса (супергипсом, мраморным гипсом) заливают отпечаток зуба и часть альвеолярного отростка выше рифленой части хвостовика. Свободная часть хвостовика смазывается жиром и обычным гипсом окончательно отливается модель. После затвердения гипса слепок удаляют; с помощью гипсового ножа обрабатывают комбинированную модель до появления в цокольной части восковых шариков, которые удаляют. Модель распиливают лобзиком между опорными зубами на всю толщину высокопрочного гипса и легким постукиванием по хвостовику выталкивают штамп с хвостовиком. Модель опорного зуба снимают, обрабатывают боковые поверхности корневой части уступа или шейки, придерживаясь ее периметра. Штампик обрабатывается по периметру шейки. Ровным слоем наносится первый слой лака на культю, уступ и часть штампика ниже уступа (2—3 мм), при нанесении второго слоя лака покрывают только культю зуба, не доводя до шейки. Далее на культю изготавливают полимерные колпачки из специального лавсана в виде пластин толщиной 0,1 и 0,6 мм. Обе пластинки равномерно разогревают над газовой горелкой и штампиком зуба выдавливают в специальную силиконовую массу «Керамопласт». При этом тонкая пластинка обращена к штампику зуба. После охлаждения колпачки извлекают из «Керамопласта», излишки срезают на 0,5-1 мм выше уступа. Внутренний колпачок еще подрезают на 2 мм выше уступа, он будет компенсировать усадку сплава. Моделировочным воском типа «Лавакс» колпачок уточняется в области уступа. Моделируют колпачок из воска «Модевакс», причем толщина восковой репродукции не менее 0,4-0,5 мм, смоделированная коронка должна не доходить до антагонистов на 2 мм. Поверхность восковой репродукции должна быть гладкой, не иметь острых граней, плоских углов. Для соединения пластмассы с металлом необходимо создать ретенционные пункты за счет установления беззольных шариков (перлов) на участках, где предполагается нанесение пластмассы. Для более надежного крепления пластмассы целесообразно формирование на восковом колпачке уступа с вестибулярной поверхности под углом в 90° и менее. При моделировании необходимо учитывать соотношения с зубами-антагонистами. На восковой заготовке колпачка моделируется литниковая система. Формовочная масса «Сиолит» позволяет получить литье хорошего качества, чистое. Литник с усадочной муфтой фиксируют на самом толстом участке оральной поверхности восковой заготовки. После отливки каркас освобождают от огнеупорной массы и готовят его для облицовки пластмассой. Процесс литья осуществляется в соответствии с требованиями инструкции для данного сплава. 2-й клинический этап Припасовка колпачка в полости рта. Толщина колпачка от 0,5 до 1,7-2,0 мм. Он должен без усилий припасовываться, заходить в десневой желобок на 0,20—0,25 мм, межокклюзионная щель в пределах 1,5-2,0 мм. Если колпачок сразу не накладывается, то, используя копировальную бумагу, последовательно припасовывают его на зуб. Отпечатки, получившиеся на внутренней поверхности колпачка от копировальной бумаги, сошлифовывают алмазными головками. Определяем вид размещения и цвет пластмассовой облицовки по прилагаемой к материалу расцветке 2-й лабораторный этап Для исключения просвечивания металла через пластмассу рекомендуется использовать специальные обмазки или специальный покрывной лак ЭДА—02, представляющий собой полимерную композицию. Лаковая пленка обладает хорошей адгезией к металлу, устойчива во влажной среде, прочно соединяется с облицовочной массой и предупреждает просвечивание металла через облицовку. Далее по традиционной методике предварительно моделируется облицовочная часть воском, а затем, после его выплавления, в кювету пакуется пластмасса горячей полимеризации. Изготовление металлопластмассовых протезов из «Изозита» осуществляется следующим образом. Изготавливается гипсовая разборная модель. Также необходимо при моделировании каркаса создавать ретенционные пункты (для механической связи металла и пластмассы). Накладываются бусины (перлы) из беззольных пластмасс, которые посыпаются на протезе, где предполагается нанесение пластмассы и фиксируются при помощи специального клея (микроадгезива). Подготовленную таким образом восковополимерную конструкцию заменяют на металлическую. Способ нанесения облицовочного материала «Изозит»: вначале наносится грунтовый слой и конструкция помещается в специальный аппарат на 5—7 минут при температуре 120°С и давлении 6 атм. Далее по всей поверхности грунтового слоя наносится дентинный слой, а у режущего края дополнительно— прозрачная масса. Для получения различных оттенков пластмассы можно использовать имеющийся в наборе краситель изозит-интенсив. Перед окончательной полимеризацией вся поверхность покрывается тонким слоем активированного изозит-флюида, предотвращающего возникновение ингибированного слоя при полимеризации. Пластмассу полимеризуют в аппарате «Ивомат» на водяной бане в течение 7 минут под давлением 6 атм и при температуре 120°. Металлопластмассовые протезы из «Изозита» прочны и эстетичны. 3-й клинический этап Фиксация металлопластмассовой коронки на цемент в полости рта. Это последний клинический этап, при котором коронка тщательно дезинфицируется и накладывается на зуб. После проверки качества ее вновь дезинфицируют и высушивают воздухом под давлением. Зуб изолируют от слюны ватными или марлевыми тампонами, дезинфицируют, обезжиривают и высушивают. По известным правилам замешивают фиксирующий цемент жидкой консистенции, что необходимо для свободного выхода его из-под края коронки. Более густая консистенция цемента может быть причиной неполного наложения коронки. Цементом заполняют примерно треть коронки, обмазывая им ее стенки и поверхности культи зуба. Коронку накладывают на зуб и просят больного плотно сомкнуть зубы в центральной окклюзии. Если контакт недостаточен, то иногда прокладывают тонким ватным тампоном для более сильного смыкания. Затвердевший цемент осторожно удаляют через 20-30 минут, избегая повреждения краевого пародонта. Пациенту объясняют необходимость щадящего режима в первые 2-3 часа после кристаллизации цемента. Цементы для постоянной фиксации несъемных зубных протезов;
Материалы для временной фиксации искусственных коронок
Пластмассы, применяемые для изготовления металлопластмассовых коронок Применяются для изготовления коронок, мостовидных протезов, облицовки цельнолитых и штампованно-паяных зубных протезов. Самыми распространенными являются пластмассы Симна-М и Симна-74, представляющие собой акриловую пластмассу горячего отвердения типа порошок-жидкость. Порошок — суспензионный «привитой» фторсодержащий сополимер, жидкость — смесь акриловых мономеров и олигомеров. Жидкость Симны-74 не содержит олигомеров, поэтому ее нельзя применять для прямой моделировки. Симну-М можно применять для прямой моделировки, он содержит олигомер, который увеличивает жезнеспособность массы в пластичном состоянии. Использовать Симну-М для облицовки протезов можно двумя методами: 1) моделированием облицовки непосредственно на каркасе зубного протеза; 2) паковкой пластмассы в кювету. При изготовлении облицовки на цельнолитых каркасах прямым способом применяют цельнолитые металлические каркасы с ретенционными пунктами в виде шариков диаметром 0,2-0,6 мм, для чего используют ретенционный набор для металлопластмассовых работ. Порошки Симны-М выпускаются 10 цветов, соответствующих одному из номеров единой шкалы стоматологической расцветки, кроме этого в комплект входят красители для получения более интенсивного цвета. Для выбранного цвета дентина подбирают соответствующий цвет порошка эмали. Эмаль цвета №1 применяется со светлыми цветами порошка дентина номеров 6; 10; 12; 14; эмаль цвета №2 с цветами номеров 16; 19; 20; 24. Процесс приготовления пластмассы следующий. Порошок дентина и жидкость смешивают в объемном (3:1) или в массовом (2:1) соотношениях в стеклянном или фарфоровом сосудах. Закрытый сосуд с массой оставляют для набухания в течение 6 мин, если техник работает шпателем. За это время массу перемешивают 1—2 раза. В закрытом сосуде масса сохраняет свою рабочую консистенцию в течение 20-25 мин, в открытом — 15 мин. Если техник работает кисточкой, порошок и жидкость смешивают в соотношении 2:15, массой можно пользоваться через 1 мин после замешивания и до загустения. Массу наносят на каркас небольшими порциями, толщина слоя не более 3 мм, чтобы не было трещин в процессе полимеризации. Шпатель смачивают жидкостью Симна-М, чтобы масса не прилипала к нему. Для металлопластмассовых несъемных протезов с хорошими функциональными и эстетическими свойствами в настоящее время выпускаются комплекты материалов на основе микрогибридных композитов горячего и светового отверждения, к которым относятся Dentocolor («Kulzer», Германия), Visio-Gem (ЕSРЕ), Lisupast («Dentsply», США). Visio-Gem (ЕSРЕ) — светоотверждаемый облицовочный материал для металлопластмассовых несъемных протезов, представляет собой комплект низковязких паст различных цветовых оттенков, упакованных в специальные шприцы-дозаторы. Материал вносят слоями на металлический каркас зубного протеза и отверждают последовательно под светом от аппарата «Visio-Alfa» для предварительной полимеризации и от аппарата «Visio-Betta» для окончательной полимеризации. Фирма «Vita» выпускает облицовочные материалы для металлопластмассовых зубных протезов под общим названием VITA ZETA: VITA ZETA НС композит (материал горячего отверждения или полимеризации), VITA ZETA LS композит (светового отверждения), VITA ZETA CC полимер (холодного отверждения или самотвердеющий). В состав VITA ZETA входит композиция VITA ZETA HLS BOND, которая работает одновременно как эффективный адгезив в системе металл — пластмасса и как грунт. Благодаря этому уменьшается число этапов работы. Перспективными признаны конструкции зубных протезов без металлических каркасов, для которых предложены новые материалы, армированные специальным высокомодульным волокном типа кевлар, обработанным в плазме для активизации поверхности волокна (материал типа Ribbon). Последовательное пропитывание волокна адгезивом и композитной пастой типа Herculite, прочное соединение его с полимерным связующим композита позволяет изготавливать прочные и эстетичные несъемные зубные протезы, каппы для шинирования и другие конструкции зубных протезов с использованием оригинальной техники и при минимальном препарировании зубных тканей. Обработка и полировка протеза проводится обычными методами. Литература 1.Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Ч.1. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 662 с. 2.Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Ч.2 – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 235с. 3.Ортопедическая стоматология: Учебник для студентов стоматлогич. фак. мед. вузов. / Под ред. В.Н. Копейкина, М.З. Миргазизова. – 2-е изд. доп. – М.: Медицина, 2001. – 621 с. 4.Трезубов В.Н., Штейнгарт М.З., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология: Прикладное материаловедение: Учебник для мед. вузов. – СПб.: СпецЛит, 2001. – 480 с. 5.Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология: Пропедевтика и основы частного курса: Учебник для мед. вузов. – СПб.: СпецЛит, 2001. – 480 с. 6.Руководство по ортопедической стоматологии. / Под ред. В.Н. Копейкина. – М.: Триада-Х, 1998. – 495 с. |