ортопедическая стоматология. Тема занятия

• Название: Тема занятия
• Анкор: ортопедическая стоматология.doc
• Дата: 27.11.2017
• Размер: 0.93 Mb.
• Имя файла: ортопедическая стоматология.doc
• Тип: Занятие; #10499
• страница: 4 из 12

Тема №4. Ортопедическое лечение литыми вкладками, вкладками из керамики, фотокомпозитов и стеклокерамики. Показания и противопоказания. Клинико-лабораторные этапы восстановления коронки зубов с помощью вкладки. Методы изготовления вкладок. Получение двойного и уточненного слепков. Ошибки при протезировании дефектов коронковой части зуба вкладками.

Цель занятия: изучить способы восстановления дефектов твердых тканей зубов вкладками, изучить клинико-лабораторные этапы изготовления вкладок, научить снимать двойные слепки.

Продолжительность занятия: 3 часов.

План практического занятия: Время

1. Организационный момент 5 мин

2. Оценка знаний студентов:

• 
  вопросы к исходному уровню знаний: 10 мин
  

1. Перечислите причины возникновения дефектов коронковой части зуба.

2.Перечислите требования, предъявляемые к вкладкам.

3.Назовите особенности препарирования полостей 1,3,5 классов по Блэку.

• 
  контрольные вопросы по теме 30 мин
  

1. Вкладки. Материалы. Показания, противопоказания.

2.Клинико-лабораторные этапы изготовления вкладок. Прямой, косвенный и сочетанный методы.

3.Конструкционные особенности вкладки в зависимости от ИРОПЗ.

4.Получения двойного и уточненного слепков.

5.Принципы препарирования полостей типа МОД.

6.Зоны ретенции вкладок: парапульпарные каналы и штифты.

7.Ошибки при протезировании дефектов коронковой части зуба вкладками.

3. Обследование тематического пациента ассистентом 30 мин

4. Аудиторная самостоятельная работа студентов: 60 мин

• 
  препарирование полостей под вкладку,
  
• 
  моделирование вкладки из воска.
  
• 
  снятие слепков эластичными материалами.
  

5. Обсуждение самостоятельной работы студентов 20 мин

6. Задание на следующее занятие 5 мин
Содержание занятия
Вкладки

Под вкладкой понимают микропротез, предназначенный для восстановления анатомической формы и замещения дефектов твердых тканей зуба. Причинами разрушения зубов могут быть кариес, гипоплазия эмали, повышенная стираемость зубов, клиновидные дефекты и хронические травмы.

Основным методом устранения дефектов зубов, особенно при начальных и средних формах, является пломбирование. Однако наряду с положительными сторонами пломбирование имеет и недостатки. Изменение объема пломб приводит к появлению щелей между стенкой полости и пломбой. Открывающиеся стенки полости могут подвергаться разрушению кариесом. Большинство пломбировочных материалов не обладает необходимой механической прочностью, соотносимой с износостойкостью эмали зуба, и быстро изнашиваются в местах окклюзионных контактов, что приводит к деформациям зубных рядов. Именно поэтому протезирование дефектов коронок зубов кариозного и некариозного поражения вкладками во многих случаях оказывается более надежным, чем пломбирование.

Для систематизации локализации кариозных полостей и особенности их формирования под пломбу или вкладку разработаны различные классификации. Наиболее известной является классификации Блэка (1891 год).
Материалы для изготовления вкладок:

1. 
   Сплав на основе золота 750, 900 проб
   
2. 
   Серебряно-палладиевый сплав;
   
3. 
   КХС-получается методом литья;
   
4. 
   Фарфоровая масса «Гамма» и другие фарфоровые массы, металлы
   
   • 
     методом последовательного обжига;
     
   • 
     методом вытачивания (компьютерная технология);
     
5. 
   Пластмасса «Синма»- методом лабораторной (горячей) полимеризации;
   
6. 
   Композитные пластмассы химического и светового отверждения.
   

Показания к изготовлению вкладок:

1. 
   разрушение коронковой части зубов кариозного, травматического происхождения при 0,2<ИРОПЗ<0,6;
   
2. 
   Патологическая стираемость зубов;
   
3. 
   клиновидные дефекты;
   
4. 
   Заболевания пародонта.
   
5. 
   Вкладки могут быть самостоятельными протезом и использоваться в качестве опорных элементов мостовидных протезов, шинированных конструкций.
   

Показания к использованию непрямого метода изготовления вкладок:

1. 
   Изготовление вкладок из фарфора методом обжига;
   
2. 
   Труднодоступные полости расположенные на дистальных поверхностях моляров верхней челюсти;
   
3. 
   полости, расположенные на контактных поверхностях двух рядом расположенных зубов.
   

Противопоказания к изготовлению вкладок:

1. 
   0,2>ИРОПЗ>0,6
   
2. 
   Флюороз, некроз эмали, гипоплазия эмали
   
3. 
   Острый, множественный кариес
   
4. 
   Труднодоступные полости (на контактных поверхностях зубов без выхода на окклюзионную поверхность.)
   

Клинико-лабораторные этапы изготовления вкладки из пластмассы прямым способом

1. 
   Клинический этап
   
   1. 
      Обследование, постановка диагноза, выбор метода лечения, психотерапевтическая подготовка больного, премедикация (если необходима)
      
   2. 
      Формирование полости под вкладку
      
   3. 
      Подготовка полости к моделированию восковой репродукции вкладки
      
   4. 
      Моделирование восковой репродукции вкладки с резервом ее толщины и с учетом анатомической формы зуба
      
   5. 
      Выведение восковой репродукции с помощью штифтов
      
2. 
   Лабораторный этап
   
   1. 
      Подготовка восковой репродукции вкладки к паковке (покрытие сторон, обращенных к полости, жидким фосфат цементом)
      
   2. 
      Паковка восковой репродукции /без штифта в кювету/
      
   3. 
      Замена воска на пластмассу и полимеризация
      
   4. 
      Механическая обработка готовой вкладки и передача её врачу
      
3. 
   Клинический этап
   
   1. 
      Припасовка и фиксация вкладок производится врачом после затвердевания цемента
      

Клинико-лабораторные этапы изготовления вкладки из пластмассы косвенным способом

1. 
   Клинический этап
   

1. 
   Обследование, постановка диагноза, выбор метода лечения, психотерапевтическая подготовка больного, премедикация (если необходима)
   
2. 
   Препарирование/формирование/ кариозной полости под вкладку
   
3. 
   Моделирование восковой репродукции
   
4. 
   Снятие оттиска кольцом с зуба и с зубных рядов верхней и нижней челюстей
   

2. 
   Лабораторный этап
   

1. 
   Получение комбинированной модели вкладки
   
2. 
   Перевод репродукции вкладки из воска в пластмассу
   
3. 
   Механическая обработка готовой вкладки и передача её врачу
   

3. 
   Клинический этап
   

1. 
   Припасовка и фиксация вкладки
   
2. 
   Шлифование и полирование вкладки производятся врачом после затвердевания цемента
   

Клинико-лабораторные этапы изготовления вкладки из металла сочетанным способом

1. 
   Клинический этап
   

1. 
   Обследование, постановка диагноза, выбор метода лечения, психотерапевтическая подготовка больного, премедикация (если необходима)
   
2. 
   Формирование кариозной полости под вкладку
   
3. 
   Снятие оттиска кольцом с зуба и с анатомического слепка и с зубных рядов верхних и нижних челюстей /или двойного оттиска/
   
4. 
   Проверка восковой репродукции вкладки во рту до её отливки и устранение её недостатков
   

2. 
   Лабораторный этап
   

1. 
   Получение комбинированной модели
   
2. 
   Моделирование восковой репродукции вкладки
   
3. 
   Перевод восковой репродукции в литую вкладку
   
4. 
   Механическая окончательная обработка литой вкладки
   

3. 
   Клинический этап
   

1. 
   Припасовка и фиксация металических вкладок. Окончательная отделка вкладки производится врачом на следующий день после затвердения цемента
   

Фарфоровые вкладки

Получение фарфоровой вкладки включает создание огнеупорной модели, на которой проводится обжиг фарфоровой массы. После припасовки и глазурования вкладки ее укрепляют композиционным материалом или стеклоиономерным цементом.

Фарфор – керамический продукт, получаемый в результате обжига фарфоровой массы, приготовленной из основных компонентов – каолина, полевого шпата, кварца и красителей.
Фотокомпозиты

Изготовление вкладки из данного материала заключается в нанесении на поверхность зуба и стенки полости изолирующего слоя, заполнения дефекта светоотверждаемым композиционным материалом, воздействие светом, выведении («откалывании») вкладки после окончательной полимеризации и укрепление её материалом с более высокими клеящими свойствами.
Композиционные полимеры (компомеры, керамеры).

Это вещества, в которых методом силанизации с органической диметакрилатной матрицей объединяется минеральный (стеклокерамика) наполнитель (40 – 80 %).

Получение двойного уточненного слепков

Используют силиконовые оттискные материалы, которые выпускаются в виде двух паст – основной и катализаторный. В качестве катализатора может также использоваться жидкость, прилагаемая к основной пасте.

Пасты высокой вязкости (основная и катализаторная пасты или основная паста и катализаторная жидкость) используются самостоятельно или в качестве первого, основного слоя в двойных оттисках.

Пасты низкой вязкости (основная и катализаторная пасты или основная паста и катализаторная жидкость) используются в качестве второго или корригирующего слоя двойных оттисков.

Для приготовления смеси к необходимому количеству основной пасты, отмеренному с помощью дозировочной бумажной шкалы, подложенной под стеклянную пластинку, добавляют катализаторную жидкость или пасту. Они замешиваются с помощью пластмассового шпаделя. Для получения однородной консистенции или окраски. Паста плотной консистенции (высокой вязкости) набирается специальными мерниками и после добавления жидкости-катализатора перемешивается в руках. Время замешивания составляет 30 – 40 секунд. Одни силиконовые массы затвердеваю через 2,5 – 4,0 мин, другие через 5,0 – 8,0 мин. Для проведения манипуляции необходимы: набор инструментов (зеркало, пинцет, угловой зонд, гладилки разных размеров); средства для ретракции десны (трикотажные кольца или хлопчатобумажные нити). Ретракция десны – это фармако-механическое расширение десневой бороздки (кармана), чтобы в её зияющую полость ввести оттискный материал для точного отображения уступа, шейки зуба и дна бороздки (кармана).
Одноэтапный способ получения двойного оттиска (метод сэндвича)
Заполнив ложку основной пастой, врач делает углубление в ней, в области проекции опорных зубов. Туда вводится коррегирующая паста. Она же из шприца наносится на препарированные зубы. После этого ложка с двумя пастами вводится в полость рта для получения оттиска.

Двухэтапный способ получения оттиска.
1 этап: на смазанную клеевым составом (адгезивом) оттискную ложку наносится смешанная с катализатором основная плотная паста и снимается оттиск. При этом, чтобы создать пространство для коррегирующей пасты, процедуру проводят до препарирования зубов, или не снимая провизорные коронки, либо предварительно покрыв оттискной материал полоской тонкой полиэтиленовой пленки.

После препарирования проводится фармако-механическое расширение десневой борозды опорных зубов, введение туда хлопчатобумажной нити или трикотажного кольца заранее или ex tempore пропитанных растворами вазоконстриктора или вяжущего средства.

После аппликации ретракционной нити на десневую бороздку на препарированный зуб помещают ватный цилиндр. Затем выполняется смыкание зубных рядов, что обеспечивает чистую, сухую и открытую десневую борозду. Ватный цилиндр и ретракционную нить удаляют перед получением оттиска.

2 этап: первый слой оттиска индивидуализирует стандартную ложку, которой он был получен. На нем срезается слой пасты на вершине свода неба и по краям оттиска для его свободного повторного введения в полость рта. Кроме того, удаляют межзубные перегородки для предотвращения отдавливания межзубных сосочков, гравируются отводные канавки от отпечатков зубов к вершине небного свода, радиально, для предупреждения упругой деформации оттиска.

Затем первый слой оттиска высушивается и заполняется уточняющей пастой. Из карманов извлекаются нити, сами карманы высушиваются. Они могут быть заполнены коррегирующей пастой с помощью специального шприца с изогнутой канюлей. Можно снимать оттиск и без применения шприца, наполняя уточняющей пастой оттиск и вновь вводя его в полость рта.

На основе топографии кариеса и закономерности его распространения выделяют 6 классов кариозных полостей.
1 класс: объединены полости, возникающие в фиссурах и естественных ямках с сохранение всех стенок вокруг полости.
2 класс: входят полости на контактных поверхностях жевательных зубов, а также полости, позднее распространившиеся на жевательную поверхность. Исчезновение межзубного контактного пункта может привести к заболеванию краевого пародонта.
3 класс: относятся полости на контактных поверхностях передних зубов при сохранении режущего края и его углов.
4 класс: объединяет полости, расположенные на передних зубах и захватывающие частично или полностью режущий край.
5 класс: дефекты придесневой части зуба – пришеечные полости.
6 класс: атипичные полости, расположенные на буграх жевательных зубов и режущих краях резцов и клыков.

Формирование полости типа МОД (мезиальная-окклюзионная-дистальная поверхности зуба)
Полость типа МОД состоит из двух основных полостей – мезиальной и дистальной, соединенных между собой перемычкой. Для обеспечения прочности зуба ширина перемычки не должна быть меньше 1/3 ширины жевательной поверхности. Более широкая перемычка может ослабить стенки полости и способствовать их отколу. При кариозном поражении двух контактных поверхностей необходимо формировать полость П-образной формы.

Для профилактики откола истонченных бугорков жевательной поверхности их можно сошлифовать. В этом случае вкладка становиться накладкой. Её литая жевательная поверхность защищает ослабленные твердые ткани.

Уменьшение глубины полости и связанное с этим возможное ухудшение фиксации вкладки можно компенсировать дополнительными средствами ретенции.
Конструкционные особенности вкладки.

При решении вопроса о методе восстановления разру­шенного зуба, то есть перед альтернативой «пломба — вкладка», следует подходить комплексно и в то же время строго дифференцированно. Определенную помощь при выборе метода восстановления разрушенной коронки мо­жет оказать предложенный В.Ю. Миликевичем (1984) ин­декс разрушения окклюзионной поверхности зубов (ИРОПЗ). Всю площадь окклюзионной поверхности зуба принимают за единицу. Индекс разрушения (площадь поверхности полости или пломбы) вычисляют из единицы, то есть площади всей ок­клюзионной поверхности. При ИРОПЗ, равном 0,55-0,6, то есть при разрушении более 55%, показаны вкладки; при индексе более 0,8 — штифтовые конструкции.
Общепринятая международная классификация определяет различия между микропротезами в зависимости от способа расположения в твердых тканях зуба. Выделяю 4 группы микропротезов:
1 группа: микропротезы, которые включают только внутренность твердых ткани зуба. Inlay – расположенный внутри.

2 группа: микропротезы, покрывающие окклюзионную поверхность зуба и одновременно входящие на различную глубину в его твердые ткани – Onlay.

3 группа: микропротезы, охватывающие снаружи большую часть коронки зуба – Overlay.

4 группа: микропротезы первых трех групп, которые дополнительно укрепляются в твердых тканях зуба или в корневом канале с помощью штифтов – Pinlay.
При болшой степени разрушении коронковой части зуба для улучшения фиксации вкладки зуба используются литые и парапульпарные штифты, ретенционные площадки.
Ошибки при протезировании дефектов

коронковой части зуба вкладками

1. 
   Обнажение пульпы
   
2. 
   Истончение стенок полости зуба
   
3. 
   Деформация восковой конструкции вкладки
   
4. 
   Ошибки при припасовке вкладки:
   

1. 
   Расцементирование вкладки
   
2. 
   Отлом стенки полости зуба
   

5. 
   Вторичний кариес
   

ЛИТЕРАТУРА.

7. 
   Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Ч.1. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 662 с.
   
8. 
   Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Ч.2 – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 235с.
   
9. 
   Ортопедическая стоматология: Учебник для студентов стоматлогич. фак. мед. вузов. / Под ред. В.Н. Копейкина, М.З. Миргазизова. – 2-е изд. доп. – М.: Медицина, 2001. – 621 с.
   
10. 
    Трезубов В.Н., Штейнгарт М.З., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология: Прикладное материаловедение: Учебник для мед. вузов. – СПб.: СпецЛит, 2001. – 480 с.
    
11. 
    Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология: Пропедевтика и основы частного курса: Учебник для мед. вузов. – СПб.: СпецЛит, 2001. – 480 с.
    
12. 
    Руководство по ортопедической стоматологии. / Под ред. В.Н. Копейкина. – М.: Триада-Х, 1998. – 495 с.
    

Тема №5. Искусственные коронки – их виды, классификация. Клиническое обоснование ортопедического лечения штампованными коронками. Препарирование зубов при изготовлении штампованной коронки. Требования к правильно отпрепарированному зубу. Снятие слепков. Получение гипсовых моделей. Фиксация зубных рядов в центральной окклюзии. Припасовка искусственных коронок. Фиксация штампованных коронок на цемент. Возможные ошибки на клинико-лабораторных этапах изготовления штампованных коронок и осложнения при их использовании.