ортопедическая стоматология. Тема занятия
 Скачать 0.93 Mb.
|
|
Цель занятия: научиться определять показания к восстановлению дефектов коронковой части зуба штампованными коронками. Научиться клинико-лабораторным этапам ортопедического лечения дефектов твердых тканей коронковой части зуба штампованными коронками. Ознакомиться с ошибками на клинико-лабораторных этапах изготовления штампованных коронок и осложнениями при их использовании. Продолжительность занятия: 3 часов. План практического занятия: Время 1. Организационный момент 5 мин 2. Оценка знаний студентов:
1.Какие виды восстановительных коронок вы знаете? 2.Что такое сплавы? 3.Какие сплавы используются для изготовления штампованных коронок?.
1. Показания к применению штампованных коронок. 2.Клинико-лабораторные этапы изготовления штампованной коронки. 3.Особенности препарирования твердых тканей зуба. 4.особенности припасовка штампованной коронки в полости рта. 5.Сплавы, используемые для изготовления штампованных коронок. 6.Состав, физико-механические свойства нержавеющей стали. 7.Состав, физико-механические свойства золота 900 пробы. 3. Обследование тематического пациента ассистентом 30 мин 4. Аудиторная самостоятельная работа студентов: 60 мин
5. Обсуждение самостоятельной работы студентов 20 мин 6. Задание на следующее занятие 5 мин Содержание занятия Искусственные коронки – их виды, классификация. Наиболее частыми протезами, применяемыми для восстановления разрушенной коронки зуба, являются полные искусственные коронки. В связи с тем, что они имеют различную конструкцию и предназначены для разных целей, их систематизируют по определенным признакам:
Клиническое обоснование ортопедического лечения штампованными коронками Показания:
Противопоказания:
Клинико-лабораторные этапы изготовления штампованных коронок. Препарирование зубов при изготовлении штампованной коронки. Требования к правильно отпрепарированному зубу под штампованную коронку
1-й клинический этап После осмотра полости рта, постановки диагноза врачу следует оформить заказ-наряд, провести анестезию, так как одонтопрепарирование сопровождается значительной травмой зубных тканей. Подготовка зуба под штампованную коронку заключается в придании ему определенной формы, чаще всего напоминающей цилиндр и обеспечивающей свободное наложение коронки, край которой, заходя в десневую бороздку, должен плотно охватывать шейку зуба. Положение больного и врача при одонтопрепарировании При сошлифовывании следует соблюдать определенную последовательность. Наиболее целесообразно начинать с препарирования контактных поверхностей. В прямой наконечник вставляется тонкий односторонний сепарационный диск, обращенный абразивной поверхностью к мезиальной или дистальной поверхности зуба. Диск устанавливается над контактным пунктом параллельно оси зуба. Обработка проводится прерывисто на минимальных оборотах, без сильного давления режущего инструмента на зуб во избежание заклинивания диска и ранения мягких тканей. Кратковременными касаниями с зуба снимают твердые ткани до появления видимого промежутка между зубами. Сохраняя параллельность диска длинной оси зуба, сошлифовывают контактную поверхность до касания режущим инструментом шейки зуба. Следует опасаться чрезмерного снятия тканей зуба с образованием уступа. Также можно использовать тонкий фиссурный бор (алмазный или твердосплавный) на турбинной установке. При очень плотном положении зубов возможна предварительная механическая сепарация. Для этого вокруг межзубного контакта накладывается петля из лигатурной бронзово-алюминиевой проволоки, концы которой закручивают до ощущения легкого давления на зубы. Через день зубы отодвигаются друг от друга, и образовавшаяся щель позволяет легко провести препарирование контактной поверхности сепарационным диском. Сошлифовывание контактной поверхностей считается законченным,   если в пришеечной области с контактных сторон удалены все нависающие края. Точность подготовки контролируется зондом. Плавность его продвижения под десну свидетельствует о ровной поверхности. Сошлифованные поверхности должны быть параллельны длинной оси зуба. Для начинающего врача сложно определить параллельность сторон зуба, поэтому может быть рекомендована форма не цилиндра, а усеченного конуса с вершиной, обращенной к зубам-антагонистам. Контактные стенки зуба будут конвергировать друг к другу, но наклон их должен быть едва заметным (1—3°). Толщина слоя твердых тканей, снимаемых с контактных поверхностей, будет минимальной у шейки и более значительной у экватора, жевательной или режущей поверхности зуба.Сошлифовывание вестибулярной и оральной поверхности проводится примерно по тем же правилам. Толщина слоя удаляемых тканей зависит от выраженности экватора, анатомической формы, размеров и положения коронки в зубном ряду. Сначала снимают крупными головками наиболее выступающие участки зуба в области экватора. А затем алмазными, цилиндрическими или колесовидными головками выравнивают вестибулярную и оральную поверхности, добиваясь плавного перехода их одна в другую, без острых граней: У передних зубов губная поверхность может быть сошлифована сепарационным диском. Придав голове больного более горизонтальное положение, сепарационный диск устанавливают параллельно длинной оси коронки и прерывистыми движениями постепенно снимают необходимый слой тканей. Особое внимание следует обратить при обработке предесневого валика. Для предупреждения травмы десневого края при сошлифовывании придесневого валика ипользуют алмазную головку конической формы или в виде обратноусеченного конуса. Контроль препарирования осуществляется визуально или с помощью углового зонда. После сошлифовывания боковых стенок передних зубов, цилиндрическая форма получается лишь в пришеечной области. В остальных участках сохраняется присущая зубу анатомическая форма. Оральную поверхность передних зубов стачивают на толщину штампованной коронки. Подготовку боковых стенок заканчивают стачиванием граней зуба в местах перехода губной и оральной поверхностей в контактные. Плавность перехода должна соответствовать кривизне пришеечной части зуба в соответствующих участках. При сошлифовывании жевательной поверхности или режущего края нужно сохранить присущую им анатомическую форму. Для этого у премоляров и моляров поочередно снимают слой твердых тканей в области бугров и фиссур, а у резца и клыков сошлифовывают режущий край и дополнительно — вестибулярную и оральную стороны. Контроль количества снимаемых тканей поводится с помощью копировальной бумаги, сложенной в 16 слоев. Это примерно соответствует толщине коронки в 0,25-0,3 мм. Будучи помещена между подготавливаемым зубом и антагонистами, она окрашивает участки жевательных поверхностей, недостаточно разобщенные друг с другом при смыкании зубных рядов. Сошлифовывание производят до тех пор, пока копировальная бумага не будет легко проходить между зубами. Сошлифовывание твердых тканей жевательных поверхностей моляров и премоляров приводит к разобщению с антагонистами. У передних зубов разобщение с антагонистами в положении центральной окклюзии достигается лишь при прямом или ортогнатическом прикусах с минимальным перекрытием. При более глубоком перекрытии разобщение может быть достигнуто сошлифовыванием небной поверхности от бугорков до режущего края верхних передних зубов, а также губной поверхности и режущего края нижних передних зубов. Укоротив и разобщив с антагонистами подготавливаемый под коронку зуб, дополнительно подвергают сошлифовыванию режущий край с вестибулярной стороны у верхних зубов и с язычной стороны у нижних зубов, а также переход жевательной поверхности в боковые. Иначе объем искусственной коровки окажется слишком большим, и она будет выступать из зубного ряда. При подготовке зуба под коронку следует обратить внимание на его положение в зубном ряду. Например, при повороте по оси можно исправить положение зуба сошлифовыванием наиболее выступающих участков — мезио-вестибулярного и орально-дистального. Осложнения во время препарирования:
Профилактика осложнений:
Снятие слепков. Характеристика альгинатных оттискных материалов. После подготовки зуба под металлическую штампованную коронку необходимо снять оттиск, дающий точный отпечаток препарированного зуба. Оттиски снимают с обеих челюстей. Обычно снимают оттиск альгинатными массами, их применение позволяет получить достаточно точный отпечаток, но требует определенных навыков. Также можно использовать гипс (крайне редко), особой точностью отличаются двойные оттиски, снятые с помощью силиконовых, полисульфидных, полиэфирных масс. При снятии оттиска необходимо соблюдать правильную последовательность действий.
Требования, предъявляемые к анатомическому оттиску:
Провизорные коронки Подготовленный зуб становится чувствительным к термическим, химическим и инфекционным раздражителям. Во избежание этого следует покрыть зуб временной коронкой или колпачком из целлулоида. Методика: перед препарированием с зубов снимают оттиски альгинатным материалом, в который накладывается самополимеризующаяся (холодной полимеризации) пластмасса, и после обработки зубов вводится в полость рта до окончательного отверждения. Затем провизорная коронка обрабатывается. Укрепляют ее на зубе сразу же после препарирования на временный цемент. 1-й лабораторный этап Оттиски из альгинатной массы погружают на 5 минут в раствор марганцовокислого калия. Гипсовые оттиски склеиваются кипящим воском, погружаются в холодную воду на 5—10 минут и отливаются гипсовые модели. Для того чтобы зафиксировать их в положении центральной окклюзии в окклюдаторе, используют восковые базисы с прикусными валиками. На гипсовых моделях по границам, очерченным химическим карандашом, из зуботехнического воска изготавливают шаблоны или базисы. В области дефектов зубных рядов устанавливают валики, ширина которых в боковых отделах не более 1-1,2 см, а в области передних зубов — 0,6-0,8 см, высота валиков в боковых отделах на 1-2 мм выше жевательной поверхности естественных зубов, а впереди их окклюзионная плоскость должна располагаться на уровне режущих краев. Получение гипсовой модели. Вынутый из воды оттиск отряхивают, кладут на стол ложкой вверх, чтобы стекла вся оставшаяся вода, и приступают к размешиванию гипса, придерживаясь правил. В резиновую чашку следует налить столько воды, сколько требуется для насыщения гипса. Приблизительно это составит одну часть воды на две части гипса. Гипс всыпают в воду небольшими порциями до тех пор, пока сверху не останется свободной воды. Только после этого энергично размешивают гипс специальным шпателем, чтобы получилась однородная густоватая масса без комков. Модель, отлитая из слишком жидкого гипса, будет ломкой, так как гипс свяжет только то количество воды, которое требуется, согласно химической формуле, остальная же вода испарится, и модель станет пористой, рыхлой. Чрезмерно густой гипс не даст точного отпечатка, так как не отобразит рельефа слизистой оболочки (при снятии оттиска) или все углубления в оттиске (при получении модели). В таком гипсе могут получиться поры, так как пузырьки воздуха не успеют выйти через его толщу прежде, чем он затвердеет. Необходимо строго соблюдать правила хранения гипса, вытекающие из его свойств, описанных выше. Надо оберегать гипс от доступа влаги, а также от загрязнения. Гипс сохраняют в пакетах из плотной бумаги или в закрывающихся бочках в сухом помещении. Перед употреблением рекомендуется просеивать гипс через сито с целью удаления комков и случайных примесей. Для лучшего заполнения всех углублений в оттиске и для устранения пузырей воздуха рекомендуется наливать гипс небольшими порциями на выступающие части оттиска и при этом встряхивать его. Имеются специальные вибраторы для этой цели, но можно достигнуть хороших результатов и без вибратора, постукивая оттискной ложкой о край резиновой чашки. Оттиск заполняют гипсом несколько выше его краев; на стол, покрытый клеенкой, наливают немного гипса и, перевернув оттиск ложкой вверх, кладут его на гипс в горизонтальном положении. Высота модели должна быть 1,5-2см в самой тонкой ее части. Края модели сглаживают шпателем и выжидают до полного затвердения гипса. Отделение модели от гипсового оттиска. Когда гипс затвердеет, легкими ударами молоточка или шпателя удаляют оттискную ложку. Готовую модель обрезают, придавая ей более аккуратные контуры, причем стараются сохранить в целости все ее анатомические детали. У нижней модели не делают выемки с язычной стороны, чтобы не ослабить ее. Всякие повреждения, как, например, перелом модели, отлом альвеолярного гребня, царапины в области рабочей части и т.п., делают модель непригодной для дальнейшей работы. В некоторых случаях допустимо приклеивание отломанного гипсового зуба или его части. Отломанный зуб надо точно приложить к модели и укрепить цементом или водоупорным клеем (раствор целлулоида в ацетоне). 2-й клинический этап Для сопоставления моделей в окклюдаторе необходимо в клинике определить центральную окклюзию или центральное соотношение челюстей. В зависимости от наличия антагонирующих пар зубов и места их расположения, установление зубных рядов в центральную окклюзию производят различно. При имеющихся зубах антагонистах высота прикуса фиксирована естественными зубами — это фиксированный прикус, анатомо-физиологическая норма для данного пациента. При нефиксированном прикусе восковые шаблоны припасовываются в полости рта и фиксируется мезиодистальное положение нижней челюсти таким образом, чтобы высота прикуса, полученная с помощью окклюзионных валиков, была на 2-4 мм меньше высоты относительного физиологического покоя. Определение центрального соотношения челюстей. По степени трудности определения центрального соотношения челюстей различают четыре группы дефектов зубных рядов: При изготовлении 1-2 коронок центральную окклюзию определяют по ее признакам, ориентируясь по которым и загипсовывают модели в окклюдатор, то есть чаще всего имеют дело с 1-й группой. Модели, составленные в центральной окклюзии, фиксируют в артикуляторе. Получив представление о характере смыкания зубных рядов и соотношении челюстей, переходят непосредственно к изготовлению протеза. 2-ой лабораторный этап Методы штамповки металлических коронок. Гипсовые модели, фиксированные в артикуляторе, осматривают и проверяют степень разобщения подготовленного зуба с антагонистами. Глазным скальпелем удаляют гипс, нарушающий четкость контуров шейки зуба. Гравировка проводится осторожно во избежание повреждения пришеечной части зуба. При неаккуратном удалении лишнего гипса происходит сокращение ее периметра или расширение. Нельзя углублять десневую бороздку, только обозначить ее точные контуры. Если межзубные промежутки не проснялись оттискным материалом и заполнены гипсом, его осторожно удаляют тонкой пилкой или глазным скальпелем. Контуры десневого края должны быть отчетливо выражены по всему периметру шейки зуба. Остро заточенным химическим карандашом очерчивают клиническую шейку зуба. Полученная линия служит ориентиром для определения длины и ширины края коронки, а также степени погружения ее в десневой желобок. Анатомическую форму искусственной коронки восстанавливают специальным моделировочным воском и моделировочным шпателем. Острым краем шпателя подрезают воск, закругленным — для расплавляют его на огне горелки Для получения первого слоя на культю гипсового зуба наливают кипящий воск, удерживая модель цоколем вверх, кончик шпателя с кипящим воском прикладывают к поверхности зуба от шейки к режущему краю или жевательной поверхности, предупреждая попадание расплавленного воска на область шейки и сохраняя точность ее контуров. Наслаивая расплавленный воск на поверхность гипсового зуба, добиваются увеличения объема, необходимого для восстановления анатомической формы. Для получения отпечатка зубов-антагонистов на моделируемом зубе их окклюзионную поверхность смазывают тонким слоем масла, вазелина или просто смачивают водой. Получив на теплом воске отпечаток антагонистов, переходят к моделировке искусственной коронки. Воск охлаждают и соскабливают излишки. Объем отмоделированного зуба уменьшают на толщину металла штампованной коронки — 0,25-0,3 мм. Рельеф жевательной поверхности моделируется с учетом возрастных особенностей естественных зубов. После моделировки поверхность воска должна быть гладкой. Все поверхности, контактирующие с антагонистами, разобщаются на толщину металла. Смоделированный зуб вырезают из гипсовой модели Коронковая часть зуба по направлению продольной оси должна иметь продолжение примерно на высоту еще двух коронок. Толщина так называемой корневой части гипсового штампа должна точно соответствовать профилю поперечного сечения в области шейки, нарушение приведет к изготовлению искусственной коронки с входным отверстием неточного размера. Разметка гипсового штампа осуществляется несколькими способами:
Шпателем удаляют излишки гипса во всей пришеечной части и придают ей равный с контуром шейки профиль поперечного сечения. По гипсовым штампам готовят металлические штампы. Для получения из металла точной копии гипсового штампа его замачивают в воде или в растворе конторского клея. В резиновое кольцо диаметром 3-4 см и высотой 4-5 см наливают жидкий гипс. Влажный гипсовый штамп предварительно обмазывают тонким слоем гипса, вынимая и вновь погружая в него, а затем полностью помещают в жидкий гипс так, чтобы штамп был расположен строго вертикально и находился в самом центре резинового кольца. Это облегчает выведение гипсового штампа из формы и обеспечивает сохранение ее точности. Затвердевший гипсовый блок выталкивают из резинового кольца, придают блоку форму прямоугольника и на двух противолежащих сторонах делают клиновидные продольные бороздки глубиной 3-4 мм, оставляя слой до гипсового штампа не менее 3-5 мм. Продольные углубления должны быть ориентированы на гипсовый штамп так, чтобы линия излома прошла строго через его середину. Для раскалывания гипсовой формы ее кладут на ладонь левой руки, а лезвие ножа для гипса вставляют в продольную клиновидную бороздку. Если линия излома окажется смещенной, извлечение гипсового штампа из формы может быть затруднено. В этом случае на той половине формы, где остался гипсовый штамп, делают дополнительную клиновидную борозду строго в направлении штампа и раскалывают по ней оставшуюся часть гипсового блока. После освобождения гипсового штампа все части гипсовой формы складывают, помещая в резиновое кольцо и заливают в него расплавленный легкоплавкий сплав, расплавленный в специальной ложке на пламени газовой или спиртовой горелки при температуре 65-95°С. В нашей стране пользуются сплавом «Мелотт»: олово, свинец, висмут (5:3:8), температура плавления — 65°С. Для каждого зуба отливают 2 штампа: первый используют для окончательной штамповки, второй — для предварительной. Возникающие на поверхности штампа дефкты удаляют напильником осторожно в области шейки. Излишки металла на жевательной поверхности удаляют борами или кругами без нарушения ее рельефа. В таком виде металлический штамп готов для штамповки коронки. При изготовлении нескольких коронок применяют следующую методику: в изготовленную металлическую рамку шириной 5-6 см, высотой бортов 2 см и длиной 15-20 см заливают жидкий гипс, в который опускают предварительно подготовленные зубы в горизонтальном положении на половину их толщины и на расстоянии 1 см друг от друга После затвердевания гипса на обоих концах блока делают «замки» в виде углублений и опускают в холодную воду для замачивания, затем отливают вторую половину формы. После затвердевания гипса второй половины их отделяют друг от друга легкими ударами молотка и извлекают гипсовые зубы. Затем соединяют обе половины формы, несколько расширяют входное отверстие каждого гипсового зуба и заполняют форму расплавленным легкоплавким сплавом. Для предварительной штамповки используется металлический штамп под №2. Для изготовления коронок из нержавеющей стали используют стандартные гильзы различного диаметра и толщины (0,20-0,28 мм), выпускаемые промышленностью. Для штамповки коронок из сплава золота или платины применяют диски диаметром 23-30 мм и толщиной 0,25-0,28 мм. Подготовка гильз к штамповке: подбирают гильзу соответственно диаметру коронки зуба с таким расчетом, чтобы она с некоторым трудом натягивалась на металлический штамп. Если нет гильз подходящего диаметра и они больше диаметра металлического зуба, то их протягивают через аппарат «Самсон» или «Шарп». Таким же методом получают гильзы из дисков (золото, платина). Для получения гильзы соответствующего диаметра стандартную заготовку или диск устанавливают против данного отверстия матрицы и протягивают с помощью пуансона. Переводя гильзу от одного отверстия к другому, добиваются нужного диаметра, чтобы гильза надевалась на металлический штамп с некоторым усилием. Многократное протягивание гильзы через отверстия приводит к изменению структуры металла и его свойств, поэтому для восстановления прежней структуры металла и его свойств гильзу после протягивания и в процессе работы необходимо неоднократно подвергать термической обработке. Гильзу из золота прокаливают до покраснения в пламени газовой горелки или спиртовки. Стальную гильзу прокаливают в печи или в пламени паяльного аппарата до температуры 1100°С (соломенно-желтый цвет) и быстро охлаждают ее в воде или на воздухе. Этим достигается фиксация наиболее устойчивой структуры стальной гильзы, так называемой аустенитной, представляющей твердый раствор углерода в железе. Предварительная штамповка. Для ниспользуют наковальню, свинцовое основание и молоточки: медный — для стали, роговой — для сплава золота. Ориентировочную форму придают вначале на наковальне. Надев гильзу на штамп из легкоплавкого сплава №2, ее обивают молоточком, приближая к форме штампа; удары молоточка нужно направлять на наиболее выпуклые участки гильзы, сгоняя их в сторону шейки зуба. Можно в свинцовом бруске создать ложе и вколачивать штамп в гильзу молотком до тех пор, пока на дне гильзы не появятся первые отпечатки жевательной поверхности или режущего края зуба. Если продвижение гильзы встречает препятствие со стороны выступа на штампе около шейки зуба, то гильзу снимают и подрезают. Вместо свинца используют для формирования окклюзионной поверхности легкоплавкий сплав, залив его в формочку, как показано. Ударами молотка гильзе придают ориентировочную форму будущей коронки, добиваясь более плотного ее прилегания ко всей поверхности металлического штампа. Перед окончательной штамповкой предварительно сделанную коронку снимают путем расплавления штампа и вновь подвергают термической обработке по тому же режиму. Золотую гильзу после предварительной штамповки перед термической обработкой необходимо кипятить в 40-50% растворе хлористоводородной или азотной кислоты для удаления следов свинца, который придает золоту хрупкость и способствует образованию трещин при штамповке. После предварительной приступают к окончательной штамповке: внутренняя, наружная, комбинированная. Наружная штамповка. Металлический штамп зуба с надетой на него предварительно отштампованной коронкой обертывают полотняной материей или плотной бумагой (для предупреждения попадания мольдина между коронкой и штампом) и после установления его строго по центру жевательной поверхностью вниз ударами молотка или прессовкой в специальном прессе вколачивают в массу. За ручку раскручивают пресс и резко отпускают, при этом цилиндр, входя в основание, ударяет в штам-пик, а мольдин или каучук выполняет роль контрштампа, равномерно передающего давление во всех направлениях и способствующего плотному прилеганию коронки к поверхности металлического штампа. После штамповки, если имеются складки на поверхности коронки, то их разбивают молотком, удаляют коронку со штампа путем его расплавления, держа коронку пинцетом. На этом заканчивается лабораторный этап. Одиночные коронки перед направлением в клинику отбеливают, кипятят, протирают; если же коронка предназначена для якорного крепления мостовидного протеза, то ее не отбеливают из-за опасности истончения. Такие коронки отбеливают после окончательного изготовления мостовидного протеза. Таким образом, при наружной штамповке штампом является приготовленный нами зуб из легкоплавкого сплава, а контрштампом — мольдин или невулканизированный каучук. Комбинированный способ штамповки сочетает в себе элементы наружной и внутренней штамповки – она не применяется, Метод комбинированной штамповки коронок. Из наружной штамповки заимствован способ изготовления металлического штампа, а из внутренней — металлического контрштампа. Его еще называют штамповкой по методу ММСИ (Московский медицинский стоматологический институт). Аппарат состоит из стальной кюветы внутренние поверхности которой сведены на конус и имеют по средней линии два выступа, облегчающих раскалывание контрштампа. Металлический штамп зуба готовят абсолютно так же, как и при наружной штамповке. После этого поверхность металлического штампа обертывают одним слоем липкого пластыря оставляя свободной окклюзионную поверхность или режущий край. Это соответствует толщине металлической коронки. Для этого же можно смазать поверхность штампа маслом и обсыпать тальком. Установив держатель со штампом по центру кюветы, в нее наливают расплавленный легкоплавкий сплав, после затвердевания которого кювету устанавливают на подставке кверху дном, удаляют вату из отверстия дна кюветы и, вставив в отверстие пестик, ударами молотка удаляют контрштамп. Раскалывание контрштампа и освобождение из него металлического штампа осуществляют с помощью зубила или гипсового ножа, которые вставляют в получившееся углубление на боковой поверхности штампа. При использовании стержня с трехгранными зубцами раскалывание контрштампа происходит в момент его освобождения из кюветы. С поверхности металлического зуба удаляют липкий пластырь, надевают предварительно отштампованную коронку и, установив в углублении контрштампа, вставляют последний в кювету при легком постукивании молоточком, чтобы он занял прежнее положение Для этого можно использовать пестик полой стороной. После этого ударами молотка по штампу и пестику производят штамповку. Штамп с коронкой освобождают от контрштампа описанным выше способом, то есть выбиванием контрштампа, его расплавлением и освобождением коронки. Отбеливание, шлифовка и полировка коронки. Проверенную в полости рта пациента коронку вновь передают в зубо-техническую лабораторию для отбеливания, шлифовки и полировки. В процессе изготовления зубных протезов производят термическую обработку металлических частей, что повышает и ускоряет их химическое взаимодействие с кислородом воздуха. В результате такого воздействия на поверхности металла образуется окисная пленка (окалина), ухудшающая внешний вид металла, затрудняющая процессы обработки, шлифовки и полировки поверхности. Удаление окисной пленки со всей поверхности металлических частей осуществляется при помощи отбелов. В качестве отбелов применяют водные растворы многих кислот (соляной, серной, азотной и др.) и их смеси, Для отбеливания протезов, изготовленных из сплавов золота и серебрянопалладиевых, применяют 40% водный раствор соляной кислоты. Изделие нагревают докрасна, а затем опускают в сосуд с раствором соляной кислоты и закрывают крышкой. Через 1-2 мин изделие извлекают из раствора и промывают в проточной воде. Все работы с соляной кислотой следует проводить в вытяжном шкафу, так как пары ее оказывают вредные влияния на слизистую оболочку дыхательных путей. Нельзя допускать попадания ее на одежду, кожу и инструменты. После штамповки коронок из сплавов золота в формах, изготовленных из легкоплавких металлов, на коронках остаются их частицы в виде налета, который снимают путем погружения коронки в соляную кислоту на 2-3 минуты. Затем её тщательно промывают водой и протирают. В качестве отбелов для обработки коронок, изготовленных из нержавеющей стали, применяют смесь, наиболее часто состоящую из 6 частей азотной кислоты, 47 частей соляной кислоты, 47 частей воды. В этом растворе стальные изделия кипятят в течение 1-2 минут. Во избежание порчи коронки необходимо строго соблюдать режим отбеливания. 3-ий клинический этап Проверка качества изготовления штампованной коронки и требования, предъявляемые к ней. Качество изготовленной в лаборатории штампованной коронки тщательно проверяется в полости рта на подготовленном естественном зубе, что существенно облегчается предварительной оценкой искусственной коронки на гипсовом штампе. Гладкая, ровная поверхность коронки свидетельствует о высоком качестве выполнения штампованного протеза. Складки и вмятины на поверхности металла, плохой охват шейки гипсового штампа краем коронки показывают недоброкачественность штамповки. Щель между краем коронки и гипсовым штампом приведёт к плохому удержанию коронки. Несколько коронок, из-за некачественной штамповки легко снимающихся с гипсового штампа, легко перепутать в полости рта перед проверкой. Проверка длины коронки. На гипсовом штампе край коронки должен минимально перекрывать линию клинической шейки зуба, то есть на 0,3-0,5мм. Вопрос решается индивидуально по клиническими показаниям:
Готовая коронка должна иметь анатомическую форму с хорошо выраженным экватором, соответствующую данному зубу. Режущий край и жевательная поверхность - тщательно отштампованы, их рельеф соответствует возрасту пациента. Проверка штампованной коронки на подготовленном зубе в полости рта. Искусственную штампованную коронку снимают с гипсового штампа, промывают перекисью водорода, дезинфицируют спиртом и накладывают на опорный зуб. Если коронка не накладывается, необходимо проверить качество подготовки зуба. Препятствовать может культя ошлифованного зуба, расширенная в сравнении с периметром шейки, требуя дополнительного сошлифовывания твердых тканей зуба и приведение культи к требуемой форме. Узкая коронка не накладывается на правильно подготовленный естественный зуб вследствие:
Независимо от причины коронку передают в зуботехническую лабораторию для перештамповки. Правильно изготовленная коронка:
Глубину погружения проверяют угловым зондом, ощупывая край коронки под десной по всему периметру шейки зуба. Тщательно обследуют положение края коронки в области межзубных десневых сосочков. Чрезмерное погружение коронки в этом месте вызвано:
Хроническое воспаление межзубных сосочков является частой реакцией краевого пародонта на удлинение коронки. Глубину залегания края коронки под десной проверяют на оттиске. Вставив коронку в оттиск, определяют степень погружения ее края в десневой карман по всему периметру шейки зуба. Она будет соответствовать ширине пришеечной части коронки, выступающей над отпечатком десны. После уточнения длины коронки необходимо проверить плотность охвата шейки естественного зуба. Широкая коронка будет плохо фиксироваться, а чуть суженная может полностью не наложиться, что проявится в возникновении преждевременного окклюзионного контакта, препятствующего смыканию зубных рядов. Восстановление анатомической формы протезируемого зуба предполагает сохранение непрерывности зубной дуги за счет воссоздания межзубных контактных пунктов. Искусственная коронка, не имеющая плотных контактов с рядом стоящими зубами, считается неполноценной. Лишь у пациентов с редко расположенными зубами в виде диастемы или трем такое положение искусственной коронки по отношению к соседним зубам может быть признано целесообразным. У большинства больных искусственная коронка должна иметь плотный контакт с рядом стоящими зубами. Коронка является несъемным протезом, восстанавливающим форму зуба и предупреждающим его дальнейшее разрушение. Также она является инородным телом, оказывая вредное влияние на ткани краевого пародонта. Вредное влияние коронки, как и всякого другого протеза, может быть усилено несоблюдением правил изготовления. Требования к изготовлению коронки:
Припасовка коронки Коронку накладывают на зуб без особого усилия постепенно доводя до десневого края. При плотном охвате краем коронки шейки зуба и соответствии краю десны ее продвигают в десневой желобок. После зондом проверяют глубину залегания краев коронки: в случае глубокого проникновения в карман производят исправления. Края коронки шире шейки зуба подгибать нельзя - коронку перештамповывают. Узкую коронку не следует укорачивать - это может сделать ее несоответствующей шейке зуба. Также необходимо убедиться в отсутствии преждевременных контактов при боковых окклюзиях, для чего больного просят сместить нижнюю челюсть вправо и влево при сохранении контакта зубов - коронка не должна мешать окклюзионным взаимоотношениям при движениях нижней челюсти. Выявление возможных преждевременных контактов основывается на характере смыкания боковых зубов до протезирования. Если искусственная коронка нарушает привычный характер смыкания, ее следует исправить или переделать. Следует избегать появления преждевременных контактов также и при передней окклюзии. 3-ий лабораторный этап Коронку шлифуют эластичным кругом, затем на жесткую щетку или фильц (укрепленные в шлифмашине) наносят полировочную пасту в зависимости от материала, из которого сделана коронка, и заканчивают полировку мягкой нитяной щеткой «пушок». В качестве полировочных масс применяют нижеследующие: окись железа, или крокус (РегОз), Окись хрома — мелкозернистый порошок зеленого цвета. Широкое распространение получили пасты, разработанные Государственным оптическим институтом (ГОИ) Последние и применяются для полировки протезов из нержавеющей стали. Пасты ГОИ
4-ый клинический этап Перед фиксациейкоронку тщательно обрабатывают перекисью водорода, обезжиривают спиртом и высушивают. Опорный зуб обкладывают ватными тампонами и подвергают медикаментозной обработке: очищают от зубного налета, промывают антисептиками, дезинфицируют спиртом, высушивают эфиром или теплым воздухом. На стеклянной стерильной пластинке замешивают цемент жидкой консистенции. Правила приготовления цемента и его консистенция зависят от марки и цели, которой нужно достичь при укреплении коронки. Приготовленный цемент вносят в коронку шпателем, заполняя ее примерно на две трети. Внутренние стенки обмазывают до края коронки. Узкие коронки для резцов заполняют при помощи гладилки. Коронку накладывают на зуб, следя за тем, чтобы ватные тампоны не попали под край коронки. После наложения коронки с цементом необходимо сразу же проверить окклюзионные взаимоотношения при центральной окклюзии. Если коронка находится в плотном контакте с зубами-антагонистами, больного просят держать зубы сомкнутыми 10—15 минут, пока не затвердеет цемент. При применении восстановительных коронок необходимо контролировать их положение на зубе. Для этого в конечной фазе наложения, примерно за 3-4 мм от края коронки до десны, больного просят сомкнуть зубы. При фиксации штампованной коронки неследует сразу проверять характер окклюзионных контактов при боковых окклюзиях. Это может вызвать смещение коронки и нарушение окклюзии. Лишь после полного затвердевания цемента необходимо поверить точность восстановления окклюзионных взаимоотношений. Остатки цемента осторожно снимают с поверхности коронки и рядом стоящих зубов. Особенно аккуратно нужно удалять цемент, заполняющий межзубной промежуток, движение инструмента должно быть направлено от десны к режущему краю или жевательной поверхности. Не следует прилагать больших усилий, которые могут вызвать смещение коронки. Остатки цемента на поверхности полированной коронки легко снимаются ватным тампоном, пропитанным жидкостью фосфат-цемента, только после этого обязательно полоскание полости рта содовым раствором или раствором марганцовокислого калия. После удаления остатков цемента больному рекомендуют не есть в течение 1-2 часов до полного затвердевания фиксирующего материала. Цементы для постоянной фиксации несъемных зубных протезов;
Материалы для временной фиксации искусственных коронок
Литература. 1.Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Ч.1. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 662 с. 2.Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Ч.2 – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 235с. 3.Ортопедическая стоматология: Учебник для студентов стоматлогич. фак. мед. вузов. / Под ред. В.Н. Копейкина, М.З. Миргазизова. – 2-е изд. доп. – М.: Медицина, 2001. – 621 с. 4.Трезубов В.Н., Штейнгарт М.З., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология: Прикладное материаловедение: Учебник для мед. вузов. – СПб.: СпецЛит, 2001. – 480 с. 5.Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология: Пропедевтика и основы частного курса: Учебник для мед. вузов. – СПб.: СпецЛит, 2001. – 480 с. 6.Руководство по ортопедической стоматологии. / Под ред. В.Н. Копейкина. – М.: Триада-Х, 1998. – 495 с. |