Фтизиатрия сессия аударылғаны (копия). Тымы микобактериялар
 Скачать 159.17 Kb.
|
|
Билет № 14 1. Туберкулиндік тесттер: көрсеткіштер, нәтижелерді бағалау. Манту сынамасы - туберкулинді интрадермальді енгізу арқылы MBT инфекциясының болуын анықтауға арналған терінің аллергиялық сынағы. Mantoux тесті скринингтік шара ретінде қолданылады Көрсеткіш: туберкулез инфекциясының алғашқы белгілерінің болуы, туберкулезбен ауыратын науқаспен байланыс Бағалау 72 сағаттан кешіктірілмей жүргізіледі 2. Талшықты-кавернозды өкпе туберкулезі: диагноз, дифференциалды диагностика. Талшықты-кавернозды өкпе туберкулезі талшықты қуыстың болуымен, қуысты қоршап тұрған өкпе тінінде фибротикалық өзгерістердің дамуымен, бір және (немесе) қарама-қарсы өкпеде әр түрлі жастағы бронхогенді тұқым себу ошақтарымен, тұрақты немесе периодты түрде бактериалды экскрециямен сипатталады. , созылмалы толқындық, әдетте прогрессивті курс. Өкпенің кавернозды және фиброзды-кавернозды туберкулезінің диагнозы көп жағдайда қиындық туғызбайды. Мұндай науқастардың басым көпшілігінде бұрын туберкулез диагнозы қойылған. Рентген.Фиброзды-кавернозды туберкулезде рентгендік зерттеу кезінде бір немесе бірнеше сақина тәрізді көлеңкелер, өкпенің зақымдалған бөліктерінің төмендеуі, бронхогенді егудің полиморфты ошақты көлеңкелері анықталады (14.10-сурет). Сақиналы көлеңкелердің диаметрі 2-4 см-ден өкпе лобының көлеміне дейін өзгереді, пішіні дөңгелек болуы мүмкін, бірақ көбінесе ол тұрақты емес немесе полициклді (бірнеше қуысты біріктіргенде). Кейде қуыстың люменінде секвестр немесе сұйықтық деңгейі анықталады. Бактереоскопиялық. Фиброкавернозды туберкулезде, әсіресе жаңадан диагноз қойылған науқастарда, бактериялық экскреция жиі массивті болады; сондықтан МБТ әдетте тікелей бактериоскопия арқылы анықталады. Бактериологиялық зерттеуде микобактериялардың таза мәдениетін бөліп алу және олардың туберкулезге қарсы химиотерапияға қарсы препараттарға сезімталдығын анықтау маңызды. Көбінесе микобактериялар олардың бірнешеуіне төзімді, бұл химиотерапияның тиімсіздігін түсіндіреді. Макротаны зерттеу. Фиброкавернозды туберкулезбен ауыратын науқастарда қақырықты зерттеу кезінде МБТ -мен бірге холестерин кристалдары, аморфты фосфаттардың тұздары, кальциленген серпімді талшықтар - Эрлихтің тетрадасын табуға болады. Әр түрлі бактериялар мен саңырауқұлақтар флорасы жиі кездеседі. Сондықтан қақырықты талдау қажет бактериограмманы және саңырауқұлақтарды зерттеуді қамтиды. Диагностикалық қиын жағдайларда ПТР, содан кейін бронхоскопиялық биопсияны биопсияны гистологиялық зерттей отырып қолданған жөн. Фибробронхоскопия Фиброкавернозды туберкулез жағдайында дренажды бронхтың ерекше зақымдануы науқастардың 10-15% -ында кездеседі. Кейде туберкулез көмейге де әсер етеді. Ерекше емес іріңді эндобронхит және фиброздың дамуына байланысты бронхтардың деформациясы. Кавернозды және фиброкавернозды туберкулезбен ауыратын науқастарда туберкулин диагностикасының нәтижелері көбінесе туберкулинге қалыпты сезімталдықты көрсетеді. Аурудың күрделі ағымында туберкулинге сезімталдық теріс энергияға дейін төмендеуі мүмкін. Кавернозды және фиброзды-кавернозды туберкулезбен ауыратын науқастардағы жалпы қан анализінің өзгеруі туберкулез процесінің фазасына байланысты. Қабыну реакциясының жоғарылауымен лейкоцитоз солға ығысумен, лимфоциттер санының азаюымен және ЭТЖ жоғарылауымен байқалады. Қайталанған өкпе қан кетуімен, сондай -ақ ішкі ағзалардың амилоидозымен анемия пайда болады. Аурудың өршуі кезінде зәрдің жалпы анализінде аздаған протеинурия, жалғыз лейкоциттер мен эритроциттер байқалады. Фиброкавернозды туберкулезге дифференциалды диагностика жүргізіледі: 1) өкпе абсцессі Өкпе абсцессінің диагностикалық критерийлері: • көбінесе 20-50 жастағы ер адамдар ауырады; • анамнезінде пневмония, кеуде қуысының жарақаты, бронх обструкциясы, алкогольді шамадан тыс қолдану, ұзақ уақыт темекі шегу; • фебрильді сандарға дейін дене қызуының жедел басталуы, қатты қалтырау, әлсіздік, тершеңдік, кеуде ауыруы; • науқастың аузынан тыныс алғанда немесе жөтелгенде жағымсыз иіс байқалады, МБТ жоқ; • бронхта іріңдік бөлінгеннен кейін қақырық айтарлықтай мөлшерде бөлінеді (кейде тәулігіне 0,5 литрге дейін), іріңді, жағымсыз иіс бар. Тұрғанда қақырықтың екі қабаты түзіледі: үстіңгісі сұйық, көбікті, ақшыл түсті, ал төменгісі қалың, іріңді. Іріңді тұнбада лейкоциттер протеолитикалық ферменттермен еруіне байланысты болмауы мүмкін; • қан анализінде - айқын лейкоцитоз (15 x 109 / л және одан да көп), пышақталған нейтрофилдердің ығысуы және ЭТЖ -нің айтарлықтай жоғарылауы; • рентгенологиялық - абсцесс өкпенің кез келген бөлігінде орналасуы мүмкін, бірақ көбінесе 32 оң және 86 сол жақ өкпеде қуыстың айналасындағы өкпе тінінде ошақты көлеңкелер болмайды; • жедел абсцесс - көлденең сұйықтық деңгейі бар дөңгелек қуыстың болуы. Қуыстың қабырғалары қалың, қалыңдығы біркелкі емес. Сыртқы контур анық емес, бұлыңғыр, ал ішкі бөлігі айқын, бірақ біркелкі емес (шығанақ тәрізді) париетальды секвестер мен іріңді массаларға байланысты. Некротикалық массадан бас тартқаннан кейін қабырғалар ішкі контуры бірдей қалыңдығына айналады; • созылмалы абсцесс - сыртқы контур склеротикалық өзгерістер аймағы болатын қуыстан қоршаған өкпе паренхимасына қарай бөлінетін талшықты сымдардан түзіледі; • бронхографиялық - контрасттық массаның қуысқа 2 немесе одан да көп дренажды бронх арқылы енуі тән; бронхтар деформацияланған; • антибиотиктерді адекватты қолдану арқылы жалпы жағдайдың тез жақсаруы, қуыстың айналасына перифокальды инфильтрацияның төмендеуі. 2) өкпенің кистозды гипоплазиясы (поликистозды өкпе ауруы, туа бронхоэктазды кисталар, көп ауалы кисталар, өкпенің мукистозы, туа біткен аденоматозды ақаулар) Цистикалық гипоплазияның диагностикалық критерийлері: • алғашқы белгілер туылғаннан кейін де, өмірдің кейінгі жылдарында да пайда болуы мүмкін; бастапқы кезеңдерде оның ағымы симптомсыз өтеді; • салыстырмалы қолайлы курс, елеулі морфологиялық өзгерістерге сәйкес келмейді; • жағдайдың нашарлауы қайталама инфекцияның қосылуымен байланысты. Интоксикация, жөтел, қақырық, ентігу белгілері пайда болады; • сыртқы тыныс алу функциясын зерттеу көрсеткіштері - өкпенің шамалы зақымдануымен елеулі обструктивті өзгерістер және бронхтардағы минималды өзгерістер. • бронхоскопия - бронхтың мембраналық бөлігінің тыныс алу қозғалғыштығының жоғарылауы, экспираторлық коллапс, бронхит белгілері; • Қақырықта кеңсе жоқ. 3) бронхоэктаз Бронхоэктаздың диагностикалық критерийлері: • әдетте 7 жастан 30 жасқа дейінгі науқастарда диагноз қойылған; • анамнезде қызылша, көкжөтел, тұмау, вирустық немесе бактериялық пневмония, созылмалы бронхит; • аурудың біртіндеп басталуы; • негізгі шағым мен клиникалық симптом-мукопурулентті (іріңді) қақырықтың едәуір мөлшері бөлінетін жөтел (тәулігіне 300-500 мл дейін); • гемоптиз, өкпеден қан кету пайда болуы мүмкін; • бронхоэктаздың тән белгісі - «барабан таяқшасы» мен «сағат көзілдірігінің» симптомы; • аускультативті - өкпенің төменгі бөліктерінде әртүрлі мөлшердегі ылғалды сырылдардың көптігі; • рентгенологиялық, негізінен төменгі бөліктерде, өкпе үлгісінің өрескел жоғарылауы түрінде пневмосклероз немесе фиброздың белгілерін көрсетеді , өрттен тұқым себу жоқ. Осы фонда олар мыналарды табады: а) күйеуімен бірге өкпенің түбірінен периферияға дейінгі клиринг түріндегі цилиндрлік бронхоэктаз; б) тор тәрізді бронхоэктаз-цисталарға ұқсас көптеген сақина тәрізді көлеңкелер түрінде, диаметрі 1-4 см; • бронхография - бронхоэктаз бен бронхоэктазды диагностикалаудың негізгі әдісі. 4-6-реттік бронхтардың кеңеюін, олардың конвергенциясын және бронхоэктаздан төмен бронх тармақтарының толтырылмауын ашыңыз. 4) кавернозды өкпе ісігі Кавернозды ісіктің диагностикалық критерийлері: • денсаулықтың біртіндеп прогрессивті нашарлауы: дұрыс емес қызба пайда болады, тітіркендіргіш, истерикалық, құрғақ жөтел, жеңілдік әкелмейді, гемоптиз, ентігу, тыныс алу актісінен тыс кеуде ауыруы; • тарих - темекі шегудің ұзақ тәжірибесі, кәсіби қауіптілік; • объективті тексеру: терінің бозаруы, кеуде ішілік лимфа түйіндерінің ұлғаюы, плеврит және басқа асқынулардың болуы; • қандағы өзгерістер: прогрессивті анемия, жоғары ЭТЖ, сарысулық фибриноген деңгейінің тұрақты жоғарылауы; • Рентгендік томография: рентгенологиялық зерттеу кезінде қатерлі ісік қуысының өзіне тән ерекшеліктері бар: - локализация көбінесе үшінші және алтыншы сегменттерде болады; - біркелкі емес дөңгелек пішінді қараюдың болуы, оның қабырғаларының қалыңдығы біркелкі емес, өкпе түбірі жағынан үлкен; -Қуыстың ішкі контуры шығанақ тәрізді, сыртқы бөлігі кейде төбелі, одан шеткіге дейін лимфангиттің сызық тәрізді көлеңкелері бар. Үлкен лимфа түйіндерін, бронхтың люменінің тарылуын анықтау үшін тамырдың томографиясын жасау қажет. Кейде рентгенограммада ісікке іргелес қабырғалардың бұзылуы анықталады; -қуыстың қабырғалары біркелкі емес қалыңдықта, ішкі контуры шығанақ тәрізді тұрақты емес контурларға ие, бірақ іріңді-некротикалық массалар қабылданбаған кезде ісік айқын, дұрыс дөңгелектенген пішінге ие болады; - ыдырау эксцентрлік түрде тұтылудың бүйірлік полюсінде пайда болады; - қуыста сұйықтық жоқ; өкпе түбірінің лимфа түйіндеріне метастаздар бар; бронхографиялық зерттеуде бронхтың «діңі» (бронхтың «ампутациясы») көрінеді, қуысы контрастсыз; • туберкулезге қарсы препараттармен емдеудің оң нәтижесі жоқ. 5) эмфизематозды бұқалардың бронхогенді сүйектері Эмфизематозды бұқалардың диагностикалық критерийлері: • клиникалық көріністері жоқ; • рентгенологиялық: - Қабырғасы жұқа, біркелкі емес сопақша, көбінесе бірнеше, шеткі аймақтарда орналасқан. - Қабырғалар біркелкі, біркелкі қалыңдықта болды; - Булланың жоғарғы және сыртқы қабырғалары висцеральды плеврамен біріктіріледі, булланың сыртқы қабырғасы мен кеуде қабырғасының ішкі беті арасында доғал немесе тік бұрыш бар. - булланың қабырғасында әк қоспаларының болмауы; - Контраст жеткіліксіз. 3. Науқас Р., 19 жаста, 1 ай бойынша 4 ай емделді, оның соңында жағынды конверсиясы болмады. Бұл науқаста микобактериялар изониазид пен рифампицинге төзімді екені анықталды. Әрі қарай тактика туралы шешім қабылдаңыз. Біз изониазид + этамбутолмен ем жүргіземіз Науқастың түрін анықтаңыз. Сәтсіз емдеу түрі Диспансерлік тіркеу тобы. 4 топ 8) егер емдеудің төртінші айының соңында қақырық жағындысы оң болып қалса немесе науқас бактериялық шығаруды қайта бастаған болса, емдеу нәтижесі «Емдеу сәтсіздігі» ретінде анықталады; 9) көп дәрілік препараттарға төзімділік және бактериялық экскрециясыз процестің клиникалық және радиологиялық нашарлауы болған жағдайда науқас клиникалық көрсеткіштер бойынша 4 санатқа ауыстырылады; 10) интенсивті фазаның соңында қақырық жағындысының конверсиясы болмаған кезде (1 -ші санат - 4 ай, 2 -санат - 5 ай) туберкулезге қарсы бірінші сатыдағы дәрілермен, дәрілік заттарға сезімталдылық сынағының нәтижелеріне қарамастан, емдеу нәтижесі «Емдеу сәтсіздігі» анықталады; 11) егер емделушіде есірткіге төзімділігі көп немесе кеңейтілген туберкулез расталған болса, ол IV санатқа ауыстырылады және оның емінің нәтижесі «IV санатқа ауыстырылды» деп анықталады; 13) егер емдеу басталғанға дейін изониазидке моно-төзімділік анықталса, қызмет көрсету кезеңі этамбутолды қосумен жүргізіледі; IV санаттағы науқастарды емдеу: 1) Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымының жіктемесіне сәйкес барлық бес топтағы туберкулезге қарсы белгілі бір препараттарды қолдана отырып, стандартты, қысқа мерзімді және жеке емдеу режимін қолдануға негізделген; 2) І және ІІ санаттарға арналған емдеу режимдері IV санатқа тіркелген емделушілерде қолданылмайды; 3) арнайы дайындалған медицина қызметкерінің барлық тағайындалған дәрілік заттарды қабылдауын тікелей бақылауымен жүзеге асырылады; 4) үздіксіз екі кезеңде жүзеге асырылады: бірінші кезең - интенсивті кезең - стационарда, кейіннен жағынды түрлендіруге жеткеннен кейін амбулаторлық негізде жалғасады. Бактериалды экскрециясы жоқ науқастар бастапқыда орталықтандырылған медициналық консультативтік комиссияның шешімі бойынша амбулаторлық, санаторлық және стационарды алмастыратын жағдайларда емделуге жіберіледі; секунд Екінші кезең - амбулаторлық, санаторлық немесе стационарлық жағдайда жүргізілетін тірек фаза. Ауруханада клиникалық және әлеуметтік себептер бойынша емделу кезеңін орталықтандырылған медициналық консультативтік комитет шешеді. Билет № 15 1. Туберкулез мен АИТВ инфекциясының комбинациясы, клиникалық белгілері, диагностикасы. АИТВ туберкулезге қарсы иммунитеттің негізгі жасушаларын жояды: Т-хелперлер мен макрофагтар. Осылайша, иммундық жүйені басу туберкулездің жасырын инфекциясын жұқтыру немесе белсендіру қаупін күрт арттырады. АИТВ жұқтырған науқастарда ауыр асқынулардың тез дамуымен туберкулез инфекциясының қатерлі ағымы байқалады: өкпе қан кетуі, менингит және т.б. Клиникалық көріністер туберкулездің кәдімгі ағымындағыдай, бірақ өте ауыр ағымында: жоғары температура, ауыр интоксикация синдромы, кахексия, прогрессивті әлсіздік, қақырықтың жетіспеушілігімен қатты ауыратын жөтел, гемоптиз, ентігу. Бұл кезде туберкулез инфекциясы АИТВ -инфекциясының СПИД -ке өтуін тездетеді, өзіндік қатерлі шеңбер пайда болады. АИТВ жұқтырған пациенттерде МБТ диагностикалау кезінде МБТ анықтаудың барлық әдістерін қолдану ұсынылады (барлық материалдарда қарапайым микроскопия, егу, ПТР), аллергиялық тері сынақтары көп жағдайда АҚТҚ фонында иммунитеттің басылуына байланысты ақпараттандырмайды. инфекция Ағзалардың рентгендік мәліметтерінің бұзылуы түзіледі (20-35%) 2.Ми қабықтары мен орталық жүйке жүйесінің туберкулезі. Клиникалық көріністер. Диагностика. Емдеу. Туберкулезді менингит (менингоэнцефалит) - бұл МБТ зақымдалған кезде пайда болатын пиа -матаның (және мидың) қабынуы. Көбінесе бұл туберкулез ауруының екінші және ең ауыр көрінісі болып табылады және белсенді өкпе немесе өкпеден тыс туберкулездің асқынуы ретінде пайда болады. Туберкулезді менингиттің клиникалық емі 2 кезеңге бөлінеді: • 1. Продромальды - 1 -ден 4 аптаға дейін • 2. Клиникалық көрініс кезеңі, олар ажыратылады: • базиларлы менингит - ми қабығының тітіркену кезеңі (III, VI, VII жұп хмн зақымдалуы); • менингоэнцефалит - аурудың биіктігі (парез бен паралич кезеңі); • цереброспинальды лептопахименингит (терминалдық кезең). Туберкулезді менингит, басқалардан айырмашылығы, біртіндеп басталуымен сипатталады. Продромальды кезеңде интоксикация белгілерінің біртіндеп жоғарылауы тән - әлсіздік, шаршаудың жоғарылауы, тәбеттің төмендеуі, дене қызуының төмендеуі, ашуланшақтық, түнде мазасыз ұйқы және күндіз ұйқышылдық - патологиялық ұйқышылдық, қоршаған ортаға қызығушылықтың төмендеуі, жастық, апатия, бас ауруы, бастапқыда тұрақсыз, содан кейін тұрақты, периодты - нәжістің ұсталуы аясында тамақ қабылдаумен байланысты емес жүрек айнуы мен құсу.Аурудың басталуында пульс сирек - брадикардия. Кішкентай балаларда аурудың өткір басталуы мүмкін, ал ең ерте және тұрақты симптомдар-бас ауруы, дене температурасының 38-39 ° С дейін жоғарылауы, аурудың алғашқы күндерінде пайда болуы, ұйқышылдық пен әлсіздік. Нәрестеде фонтанелланың дөңестігі мен керілуі шешуші маңызға ие. Базилярлық менингит (қабыну процесі ми түбінің мембраналарында локализацияланған) - науқас есінде, сұрақтарға жауап береді, бірақ тежеледі. Продромальды кезеңнің барлық белгілері жоғарылайды: температура фебрильді болады, 38-39 ° С дейін көтеріледі, бас ауруы қарқындылығы артады, ол тұрақты болады, құсу жиілей бастайды. Көтергенде жылайды); айқын вегето -тамырлық бұзылулар - тұрақты қызыл дермографизм түрінде, Труссо дақтарында - өздігінен пайда болатын және тез жоғалып кететін қызыл дақтар, тершеңдік, импульстік тұрақсыздық; менингиальды симптомдар пайда болады - самай бұлшықеттерінің қаттылығы, Керниг симптомы және Брудзинский симптомы (жоғарғы және төменгі). Бас сүйек нервтерінің зақымдану белгілері пайда болады: • pairs III жұп (окуломоторлы жүйке) - дивергентті страбизм, птоз, оқушылардың тарылуы немесе кеңеюі (анизокария) • VI жұп (abducens жүйке) - конвергентті страбизм, диплопия; • VII жұп (бет) - бет бұлшықеттерінің перифериялық салдануына байланысты бет асимметриясы, зақымдалған жақтағы мұрын -ерін қатпарының тегістігі, ауыздың бұрышының салбырауы және пальпебральды жарықшақтың кеңеюі. Менингоэнцефалит - ми затының зақымдалуы және ошақты симптомдардың пайда болуы (фронтальды аймақ, париетальды, уақытша). Науқас ес -түссіз, кахектический, құрысулар, тахикардия бар, дене тұрысы тән - «полицей ит» - басы артқа лақтырылған және аяқ -қолдары қайтарылған. Сезімталдықтың бұзылуы пайда болады - парез, паралич. Көру және есту бұзылыстары (жиі қайтымсыз) пайда болады. Жас балаларға гиперкинез тән. Туберкулезді менингоэнцефалитпен ауыратын науқастардың жартысына жуығында патологиялық симптомдар (Бабинский, Гордон, Оппенгейм), іш рефлекстерінің болмауы анықталады. Cer эроспинальды лептопахименингит - жұлынның зақымдануы. Радикулярлық ауырсыну пайда болады - қоршаған табиғатта, омыртқада, кеудеде, іште, процестің сезімтал жұлын нервтерінің радикулярлық сегментіне таралуына байланысты. Ауыруы қатты, тіпті дәрі -дәрмекпен бақыланбайды. Прогрессиямен жамбас мүшелерінің функциясының бұзылуы пайда болады. Диагностика. Цереброспинальды сұйықтықты зерттеу. Пункция кезінде жұлынның мөлдір сұйықтығы жиі төмендейді, қысым 300-400 мм су бағанасына дейін көтеріледі. Жасушалар саны лимфоциттердің басым болуымен 1 мм3 -ге 100-400 дейін ұлғаяды, ақуыз мөлшері жоғарылайды - 0,66 -дан 3,3 г / л -ге дейін, жұлын формалары 100 г / л -ге дейін және одан да көп. Қант пен хлордың мөлшері азаяды. Цереброспинальды сұйықтықтағы МБТ науқастардың 10-20% -ында кездеседі. Қан анализінде лейкоциттердің саны солға ығысқанда едәуір артуы мүмкін, лимфопения және ЭТЖ жоғарылауы байқалады. Аурудың басталуындағы туберкулинге реакция жиі төмендейді, тіпті теріс (теріс энергия). Науқастың жағдайы жақсарған сайын туберкулинге сезімталдығы қалпына келеді. Көз түбін зерттеу маңызды. Іріңді жарылыстарды хориоидта табуға болады. Оптикалық дискілер церебральды ісінуге байланысты бітелген. Кейде оптикалық неврит анықталады. Мидың КТ немесе МРТ кезінде қарыншалардың ұлғаюы (гидроцефалия) байқалады. Емдеу: • 1. Режим - қатаң төсек (цереброспинальды сұйықтық қайта құрылғанға дейін); • 2. Спецификалық терапия (I санат, МДР -туберкулез диагнозы қойылған кезде - IV санат), ал препараттарды енгізу негізінен парентеральды (i / v, i / m); • 3. Патогенетикалық терапия: • Гормональды (схемаға сәйкес преднизолон, тәулігіне 25-30 мг) • Сусыздандыру - диурездің қатаң бақылауында, K, Na (бел пункциясы, MgSO4, лазикс, диакарб, 40% глюкоза); • Детоксикация - диурездің бақылауында, ал енгізілген сұйықтық көлемі ересектерде 800 - 1000 мл / тәуліктен аспайды; • Витаминді терапия (С, В тобы); • Десенсибилизация; • Асқынуларды емдеу. тыныс алу: - ателектазсыз кеуде ішілік лимфа түйіндерінің (ірі конгломераттардың) күрт ұлғаюы - жойылмай ұзақ инфильтрат - жиі тарату, 20% рентгенограммада көрінбейді - жиі плевра мен перикард эффузиясы - сирек 3. Науқас N, 37 жаста. Оң жақта ыдырау фазасында өкпенің жоғарғы бөліктерінің инфильтративті туберкулезі диагнозымен туберкулез ауруханасында стационарлық ем, CD (+). Қақырық жағындысының оң жағдайы. Бірінші санатта ем алды. Интенсивті фазаның екінші айының соңына қарай, ол айтарлықтай жақсарғанын сезіп, қақырықты және рентгендік бақылау тексерулерін күтіп, ауруханадан өз бетімен шықты. Келесі 2 ай ішінде ол емделмеді. Өкпе қан кетуімен жедел жәрдем бригадасы жеткізді. Объективті: науқас бозарған, акроцианоз, тыныс алу жиілігі минутына 30, температурасы 37,50С. Жөтелу кезінде қызыл қан аузынан шығады. Қан кету шамамен бір сағат бұрын басталды, осы уақыт ішінде ол шамамен 100 мл қан жоғалтты. А / Қ 80/50 мм. Hg 100. • Науқастың түрін анықтаңыз.Сәтті емделмеген • Науқасқа жедел көмек көрсету. Науқастың жартылай отыру жағдайы. Төменгі аяғындағы белдік, әр 30 минут сайын біз 5 минут бойы алып тастаймыз. • Сіздің әрі қарайғы медициналық тактика. гемостатиктер, жөтелге қарсы, арнайы. емдеу Билет нөмірі 16 1. Туберкулезбен ауыратын науқастарға өкпе қан кетуіне жедел көмек. Алғашқы көмек Өкпе қан кетуіне жедел көмек көрсету аспиратор көмегімен тыныс алу жолдарын қаннан босатудан, гемостатикалық заттарды енгізуден және қан алмастырғыштарды құюдан тұрады. Алғашқы көмек мүмкіндігінше тезірек көрсетілуі керек. Егер сіз патология пайда болды деп күдіктенсеңіз, сіз науқасты шұғыл түрде ауруханаға жеткізуге тырысуыңыз керек, онда олар қажетті шараларды қабылдап, қан кетуді тоқтата алады. Алғашқы көмек бірнеше шараларды қамтиды: • Жедел жәрдем шақырыңыз; • науқасты сендіру; • жартылай отыру немесе отыру күйін аяқты төмен қаратып беру; • тар киімді шешіңіз; • таза ауаға шығуды қамтамасыз ету; • зардап шеккен жаққа суық компресс жағыңыз (15 минут ішінде, содан кейін үзіліс); • Мұздың бірнеше бөлігін жұтуға рұқсат етілуі мүмкін. Өкпенің қан кетуіне жедел көмек көрсету, егер шамалы болса, консервативті емдеуді қолдану болып табылады. Жылыту процедураларын (банктер, қыша сылақтары, ыстық ванналар) қолдануға қатаң тыйым салынады. Қосымша медициналық көмек өкпе немесе хирургия бөлімінде көрсетілуі керек. 2. Туберкулездің таралған түрлері. Гематогенді, лимфогенді және бронхогенді диссеминацияның патогенезі. Өкпенің жедел, субакуталық және созылмалы таралған туберкулезі, патологиялық және радиологиялық белгілері. Диагностика, клиника. Диссеминирленген туберкулез микобактериялардың бүкіл денеге таралуы және әр түрлі органдарда туберкулездің көп ошақтарының пайда болуы нәтижесінде пайда болады. 3 негізгі нұсқа бар және таралған туберкулез: • • жалпыланған; • өкпенің басым зақымдалуымен (науқастардың 90% -ында) • • басқа мүшелердің зақымдануымен. Таралу үшін мыналар қажет: дененің ерекше гиперергиялық жағдайы, 2. жаппай MBT инфекциясы, сондай -ақ иммунитеттің күрт төмендеуі. МБТ таралу жолына және қан және / немесе лимфа тамырларының бойындағы туберкулез ошақтарының орналасуына байланысты диссеминирленген өкпе туберкулезі ГМТ гематогенді, лимфогематогенді және лимфогенді, бронхогенді таралуы болуы мүмкін. Гематогенді диссеминирленген туберкулездің дамуының міндетті шарты - бактериемия. Қалдық өзгерістер мен кіші тамырлардың қабырғаларына нақты зақымдану айналасындағы қабыну реакциясының дамуымен жүреді. Арнайы эндофлебит немесе эндартерит бірнеше сағатқа немесе күнге созылатын бактериемияны тудырады. Тағы бір жиі кездесетін жол - лимфа ағыны бар МБТ -ның кеуде немесе мойын каналына, содан кейін жоғарғы вена -кава жүйесіне және оң жақ жүрекке енуі (лимфогематогенді жол). Диссеминирленген туберкулездің дамуы үшін микроциркуляциясы бұзылған және тіндердің МБТ-ға жоғары сезімталдығы бар вегето-тамырлық дистонияның маңызы ерекше. Мұндай жағдайларда бактериемия тамырлы-бронхиалды шоғыр бойында көптеген туберкулезді ошақтардың пайда болуына әкеледі. МБТ гематогенді таралуымен екі өкпеде де симметриялы түрде локализацияланған. Түбір аймағының басым зақымдалуы бар лимфогенді диссеминация МБТ ретроградты лимфа ағынымен таралған кезде пайда болады. Көбінесе бір өкпе зақымдалады, сонымен қатар өкпедегі ошақтардың асимметриялық орналасуымен екі жақты лимфогенді диссеминация мүмкін. Курсқа байланысты таралған туберкулез бөлінеді: • жедел (милиарлық), • субакут және • созылмалы. Жедел диссеминирленген (милярлы) өкпе туберкулезі салыстырмалы түрде қысқа мерзімді, бірақ жаппай бактериемиямен жүреді. Альвеоляралық (интерстициальды) ұлпада капиллярлар жүру кезінде бірнеше тәрізді тары тәрізді сарғыш-сұр түсті ошақтар түзіледі. Патологиялық тексеруде олар өкпе кесіндісінің бетінен диаметрі 1-2 мм туберкулез түрінде шығып тұрады. Клиника. Интоксикацияның алғашқы белгілері пайда болады: әлсіздік, тершеңдік, тәбеттің бұзылуы, қызба, бас ауруы, кейде диспепсиялық бұзылулар. Температура 38-39oС дейін тез көтеріледі, гектикалық типті қызба. Алаяқтық, шатасу немесе уақытша сананың жоғалуы мүмкін. Кейде жөтел пайда болады, жиі құрғақ, сирек - аз шырышты қақырықпен. Типтік клиникалық симптомдар - ентігу мен акроцианоз. Аурудың бірінші аптасында өкпедегі ошақтарды анықтау мүмкін емес.Өкпеде айқын өзгерістер болғанына қарамастан (барлық салада таралуы), физикалық мәліметтер аз (тимпаникалық дыбыс, әлсіреген немесе қатты тыныс, кейде аз мөлшерде құрғақ сырылдар), 7-10 күнде пайда болады. Клиникалық көріністерге байланысты жедел диссеминирленген туберкулездің 3 түрі бөлінеді: • 1. іш сүзегі, • 2. өкпе, • 3. meningeal. Субакутты диссеминирленген өкпе туберкулезі аз массивті бактериемиямен дамиды. Венулалар мен артериолалардың айналасында пайда болатын зақымданулар орташа және үлкен мөлшерде (5-10 мм) болады. Фокустар жиі біріктіріліп, конгломераттар түзеді, онда жойылуы мүмкін. Субакуталық диссеминирленген туберкулез кезінде ошақтар көбінесе жоғарғы және ортаңғы бөліктерде локализацияланады, негізінен субплеверальды түрде. Клиника. Жалпы әлсіздік, шаршаудың жоғарылауы, ашуланшақтық, тершеңдік - жалпы белгілер. Кейде төмен температура, аздаған ентігу және қайталанатын өнімді жөтел байқалады. Өкпенің созылмалы диссеминирленген туберкулезі, әдетте, уақтылы диагноз қойылмайтын лимфематогенді диссеминацияның қайталанған толқындарының нәтижесінде баяу дамиды. Әр түрлі мөлшердегі ескі тығыздалған ошақтардың фонында жаңа жұмсақ ошақтар пайда болады, мұндай таралу полиморфты деп аталады. Клиника. Өкпенің созылмалы таралған туберкулезі туберкулез процесінің фазасына және оның ұзақтығына байланысты. Аурудың күшеюімен, әлсіздікпен, дене қызуының жоғарылауымен, аппетит нашарлайды және дене салмағы төмендейді. Пациенттер тахикардия мен жөтел туралы айтады - құрғақ немесе аз мөлшерде қақырық. Қабыну реакциясы басылған кезде ауру дерлік симптомсыз өтеді. Алайда, ойдан шығарылған әл -ауқат ұзаққа созылмайды - біраз уақыттан кейін процесс қайтадан күшейеді. Созылмалы диссеминирленген туберкулездің ең тұрақты клиникалық симптомы - ентігу. Оның дамуы диффузды өкпе фиброзы мен эмфиземаның біртіндеп ұлғаюымен байланысты. Диагностика. Шағымдар мен клиникалық симптомдардың патогномоникалық ерекшеліктері жоқ. БЦЖ вакцинациясы мен ревакцинациясы туралы, бактерия шығаратын агентпен байланыс туралы, бұрын ауысқан бастапқы туберкулез туралы, сондай-ақ құрғақ немесе экссудативті плевриттің көрсеткіштері туралы ақпарат құнды. өкпеден тыс туберкулез ошақтарын анықтау. Туберкулин диагностикасы туберкулинге теріс немесе әлсіз оң реакциямен жасушалық иммунитеттің күрт басылуын көрсетеді. Жедел милиарлы туберкулез кезіндегі бронхиалды мазмұнды бактериологиялық зерттеу аса ақпараттылыққа жатпайды - әдетте МБТ анықтау мүмкін емес. Субакуталы және созылмалы диссеминирленген туберкулезбен ауыратын науқастарда қақырықтағы МБТ процестің өршуімен және өкпеде деструкцияның пайда болуымен анықталады. Өкпенің таралған туберкулезіндегі рентгенологиялық белгі - ошақты диссеминация. Ол екі фокустық көлеңкелермен сипатталады, олар көбінесе екі өкпеде де симметриялы орналасады.Олар өкпе өрісінің мөлдірлігінің төмендеуін, өкпенің анықталмаған үлгісін және екі өкпеде көрінетін жұқа тордың пайда болуын көрсетеді. 3. Науқас Т., 10 жаста, жұқпалы аурулар бөліміне Д.З.мен түсті: іріңді тонзиллит. Т-37-38 С, әлсіздік, тәбеттің төмендеуі. Қабылданған спецификалық емес антибиотикалық терапия фонында жағдайы 10 күннен кейін нашарлады, температурасы 39-40С дейін, сопорозды сана, Кернинг симптомы оң, мойын бұлшықеттері қатайған. Рентгенограммада - барлық типті өкпе өрістерінде, интенсивтігі төмен, симметриялы, тары дәнінің ошақтары мөлшері. Бадамша безінің тампонынан туберкулез микобактериясы табылды. Лейкогаммада - лейкоцитоз, моноцитоз, лимфопения, жеделдетілген ЭТЖ. Ликворда: 340 жасуша цитозы, 22% нейтрофилдер, 78% лимфоциттер, 2,7% ақуыз. Қант, хлоридтер анықталмады, фибрин қабығы түсіп кетті. Сіздің алдын ала DZ Туберкулезді менингит Басқа ұқсас аурулармен дифференциалды диагноз қойыңыз. Менингиттің дифференциалды диагностикасы Клиникалық түрі Типтік шағымдар Типтік басталуы Менингиальды симптомдардың ауырлығы Жалпы инфекциялық симптомдар іріңді (менингококк, пневмококк, стафилострептококк және т. 40'C) қалтырау, терінің қызаруы Серозды вирустық менингит (паротит, энтеровирустық, жедел лимфоцитарлық хориоменингит және т.б.) Бас ауруы, қалтырау, жүрек айну, сирек құсу -7 күн) Туберкулезді менингит Шаршау, анорексия, тершеңдік, жүрек айну, жеңіл бас ауруы Біртіндеп астенияның жалпы симптомдарымен, кейде ересектерде өткір Кішкентайда бастапқыда біртіндеп жоғарылауымен Субфебильді жағдай интоксикация белгілерінің басым болуымен Менингизм жалпы инфекциялар мен соматикалық ауруларда Жеңіл бас ауруы Әр түрлі Орташа негізгі ауруға байланысты CSF қалыпты жағдайда және әр түрлі этиологиялы менингитте Индикатор Норма туберкулезді менингит Вирустық менингит Бактериялық менингит Қысым 100-150 мм H2O, минутына 60 тамшы Артады Артады Артады Мөлдір Мөлдір Мөлдір немесе аздап мөлдір мөлдір тұман Цитоз, жасушалар / мкл 1-3 (10 дейін) 100-450 дейін 400-1000 және одан да көп Жүз, мың Жасуша құрамы Лимфоциттер, моноциттер Лимфоциттер (60-80%), нейтрофилдер, 4-7 айдан кейін санитария Лимфоциттер (70-98%), санитарлық 16-28 күннен кейін нейтрофилдер (70-95%), санитарлық 10-30 күннен кейін Глюкоза мөлшері 2,2-3,9 ммоль / л Нормасы күрт төмендеді Хлорид мөлшері 122-135 ммоль / л Норманың төмендеуі Ақуыздың мөлшері 0,2-0,5 г / л дейін 3-7 есе немесе одан да көбейеді Қалыпты немесе сәл жоғарылаған 2-3 есе артады Панди реакциясы 0 +++ (+) 0 /++++ Фибрин фильмі сирек кездеседі Микобактерия жоқ «+» 50% жағдайда Жоқ Жоқ Емдеуді тағайындаңыз. Нақты ем алатын барлық емделушілерге туберкулезге қарсы препараттарды қабылдау белгілерін, бактериологиялық және рентгендік зерттеулердің нәтижелерін көрсететін TB01 формасындағы туберкулезбен ауыратын науқастарды бақылау картасы беріледі. Дәрілік емес емдеу: Режим: І, ІІ. I режимі - жұлын сұйықтығы тазартылғанша жатқызыңыз. Режимнің кеңеюі цереброспинальды сұйықтықты тазартуға және менингиальды белгілердің рельефіне жеткенде біртіндеп жүреді (II режим). Диеталық үстел 11. IV санаттағы режимде ем қабылдайтын ХДР-туберкулезбен ауыратын науқастарға тамақтану калориялығы кемінде 6 мың ккал кемінде 5 рет беріледі. Жұтылу әрекеті бұзылған, санасы бұзылған жағдайда тамақ асқазан түтігі арқылы сүртілген түрде енгізіледі. Бөлшектеп тамақтандыру, әр тамақтандырудың алдында асқазан түтік арқылы сумен шайылады. Дәрі -дәрмекпен емдеу 1. Қоздырғыш сезімталдығына байланысты спецификалық терапия (1 немесе 4 санат); 2. Схемаға сәйкес гормондық терапия; 3. Сусыздандыру 4. Күнделікті диурезді ескере отырып детоксикация 5. Симптоматикалық (нейротропты, витаминдер); 6. Құрылғылар енгізіледі / енгізіледі, м / м 7. Инъекцияланған сұйықтық көлемі тәулігіне 600-800 мм артық емес. Физиотерапиялық процедуралар Жалпы массасы w; жаттығу терапиясы |