Фтизиатрия сессия аударылғаны (копия). Тымы микобактериялар
 Скачать 159.17 Kb.
|
|
Билет №1 1. Туберкулез қоздырғышы, морфологиялық құрылысы, қасиеттері. Туберкулез микобактериясының түрлері. Атипті микобактериялар. Тұқымы: микобактериялар Түрлер: Адамдардағы туберкулезге Mycobacterium tuberculosis (адам түрлері), Mycobacterium bovis және Mycobacterium africanum (аралық түрлер) себеп болады. МБТ маңызды ерекшелігі - қышқылға төзімділік. Қышқылға төзімді микобактериялардың ішінде туберкулезге жатпайтын микобактериялар да бар. Олар өкпе мен туберкулезге ұқсас басқа мүшелердің ауруларын тудыруы мүмкін - микобактериоз. Құрылым. MVT пішіні сәл дөңгеленген ұшы бар ұзындығы 1-10 мкм және ені 0,2-0,6 мкм сәл қисық немесе түзу өзекке ұқсайды. Бактерия жасушасында микрокапсула, 3-4 қабатты қабырға, цитоплазма, цитоплазмалық мембрана және ядролық зат - нуклеотид Биохимия. МБТ негізгі биохимиялық компоненттері - белоктар, көмірсулар мен липидтер. Ақуыздар (туберкулопротеиндер) МБТ антигендік қасиеттерінің негізгі тасымалдаушылары болып табылады және жоғары сезімталдық реакцияларының кешіктірілген түрінің спецификасын көрсетеді. Туберкулопротеиндердің бірі - туберкулин. Липидті фракциялар сау жануарларға енгізілгенде эпителиоидты және алып жасушалармен белгілі бір қабыну реакциясын тудырады. Липидті фракцияның болуы микобактериялардың қышқылдарға, сілтілер мен спирттерге төзімділігімен байланысты. Қарсылық - туберкулез микобактериясы химиялық және физикалық стресстерге жоғары төзімді. Кептірілген қақырықта зақымдалған тіндердің бөліктері, шаң, микобактериялар 2-7 ай немесе одан да көп уақытқа дейін өміршең болады. Суда микроб 5 ай, топырақта - 7 ай, шірік материалмен - 76-167 күн және одан да ұзақ өмір сүреді. Қақырыққа түскен күн сәулесінің тікелей әсерінен қоздырғыш 1,5-2 сағаттан кейін өледі.Дымқыл ортада микобактериялар 60 ° С температурада 1 сағат, 65 ° С -15 минуттан кейін, 70-80 ° С -та өледі. 5-10 минуттан кейін. Атипті МТ. Шартты түрде патогенді микобактериялар, туберкулезге жатпайтын микобактериялар микобактериоз тудырады - туберкулезге ұқсас ауру, өкпенің, лимфа түйіндерінің, терінің зақымдалуымен бірге жүреді. Топырақта, суда, тағамда, өсімдіктерде таралған жануарлардың секрециясы. Туберкулезге жатпайтын микобактериялар сәйкес 4 топқа бөлінеді өсу қарқыны мен пигменттер шығару қабілеті (сары каротиноидтар) жарықтың болуы немесе болмауы кезінде: І топ-баяу өсетін фотохромогенді, жарықта өскенде ғана сары-қызғылт пигменттер түзеді. ІІ топ - баяу өсетін катохромогенді, құрамында пигменттер түзеді қараңғылық пен жарық. ІІІ топ-баяу өсетін фотохромогенді емес (пигментті емес), пигмент түзбейтін. IV топ-тез өседі (3-10 күн ішінде өседі). 2. Туберкулезді диагностикалаудың инвазивті әдістері: көрсеткіштері, қарсы көрсеткіштері. Биопсия - дәл морфологиялық диагноз қоюдың жалғыз әдісі. Өкпеден биопсия алу үшін бронх, плевра, лимфа түйіндері, трансбронхиальды, трансторазалық, видеоторакоскопиялық, медиастиноскопиялық, алдын ала, ашық биопсия, сондай -ақ лимфа түйіндерінің пункциялық биопсиясы қолданылады. 1. Бронхоскоп арқылы трансбронхиалды биопсия негізгі, лобарлы, сегменттік немесе субсегментті бронхтардың патологиясы үшін көрсетілген. Биопсия қысқышпен тістеу, щеткамен қыру (щетка немесе щетка биопсиясы), аспирация арқылы орындалады. Гистологиялық зерттеу үшін жеткілікті мөлшерде тіннің бөлігін тек форспс биопсиясымен алуға болады. Скраб, пункция және аспирация цитологиялық зерттеуге материал жинауға арналған. 2. Сегменттік, субсегментальды және одан да кіші бронхтардан аспирация мен щетка биопсиясын радиопакалық басқарылатын катетер арқылы бронхоскопиясыз жүргізуге болады. Ол жергілікті анестезиямен мұрын арқылы енгізіледі және рентгендік теледидардың бақылауымен патологиялық көлеңкеге көтеріледі. Іргелес ұлпа арнайы құралдармен скарификацияланады және цитологиялық зерттеу үшін материал алынады. Трансбронхиалды диагностикалық процедуралардан кейін қақырықты зерттеу үшін 2-3 күн ішінде жинайды. Көбінесе қақырықтың осы бөліктерінде бұрын табылмаған маңызды диагностикалық материалды табуға болады. 3. Трансторакальды иненің биопсиясы - гистологиялық және цитологиялық зерттеу үшін плевра мен өкпеден материал алудың кең таралған әдісі. Ине биопсиясы арнайы инемен жергілікті анестезиямен жүргізіледі. Кеуде қабырғасының тесілетін жері пункция нысанасынан ең қысқа қашықтықта болатындай етіп таңдалады. Иненің орналасуы радиациялық әдістермен бақыланады - КТ, рентгендік теледидар немесе ультрадыбыстық. Пункцияның максималды дәлдігі компьютерлік томография бақылауымен қамтамасыз етіледі. Материалды инеге алғаннан кейін препарат дайындалады және цитологиялық немесе гистологиялық зерттеу жүргізіледі. Диагностиканы трансторакальды иненің биопсиясының көмегімен растауға 80-90% жағдайда қол жеткізіледі. 4. Жасалған биопсия алдыңғы скальенді бұлшықетте орналасқан тіндер мен лимфа түйіндерін хирургиялық алып тастаудан тұрады. Хабарлаңыз Лимфа түйіндері пальпацияланбаған жағдайда алдын ала өлшенген биопсияның маңызы медиастиноскопиядан айтарлықтай төмен. Пальпациялайтын лимфа түйіндері үшін әдетте алдын ала бекітілген биопсияға қарағанда ине биопсиясына артықшылық беріледі. 5. Ашық биопсия - кеуде қуысын ашу арқылы өкпенің, плевраның немесе лимфа түйіндерінің биопсиясын алу. Негізінде ашық биопсия өкпенің диффузиялық және таралған ауруларында, сондай -ақ биопсияның басқа түрлерінен нәтиже болмаған жағдайда қолданылады. 6. Перифериялық лимфа түйіндерінің пункциялық биопсиясы түйін тінін кәдімгі немесе трепанинг инемен аспирациялау арқылы жүзеге асады. Алынған материал инеден шприцпен әйнектің үстіне шығарылады және зерттеледі. 3. Науқас Н. 35 жаста. Ол қатты ауырып қалды: бас ауруы, құсу, температура - 38,5 С, әлсіздік, құрғақ жөтел, ентігу. Бала кезінде ол жұлын туберкулезімен ауырған. Өкпенің рентгенограммасында: көлемі 2-3 мм дейінгі контурлары анық емес, қарқындылығы төмен, симметриялы, қақырықта МТ жалпы ұсақ ошақты көлеңкелер табылмады. Қан анализінде: лейкоциттер - 15х10 / 9, ЭТЖ - 35мм / сағ. Цереброспинальды сұйықтықты талдау: цитоз - 229 1 мл. Фильм құлады, ақуыз-0,66. • Сіздің клиникалық диагнозыңыз: Миллиардер туба, ванна менингиті, CD - рецидив, 2 -категория • Цереброспинальды сұйықтықты бағалау үшін тағы қандай параметрлер қажет? Түсі (мөлдір, мөлдір емес), қысым (200 м.ж.с.б.), қант азаяды, хлоридтер азаяды, Панди реакциясы ++++, mbt болуы • Емдеуді тағайындаңыз. II санаттағы науқастарды емдеу: 1) интенсивті фаза туберкулез процесінің ауырлығына және таралуына байланысты үш аптадан бес айға дейін, аптасына 7 күнтізбелік күн сайын жүргізіледі. Егер интенсивті кезең амбулаториялық жағдайда жүргізілсе - аптасына 6 күнтізбелік күн. Емдеуді бастамас бұрын есірткіге сезімталдығы бар қақырық культурасы жүргізіледі; 2) емдеу туберкулезге қарсы бес препаратпен екі ай бойы жүргізіледі: изониазид (Н), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (Е) және стрептомицин (S) салмағына сәйкес дозаларда. Содан кейін емдеу туберкулезге қарсы төрт препаратпен жалғасады: изониазид (Н), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (Е); 3) туберкулез микобактериясына екі рет қақырық жағындысын тексерудің теріс нәтижесі болған жағдайда, үш айдың соңында науқас күтім кезеңіне ауыстырылады; 4) егер үшінші айдың соңына қарай жағынды оң болып қалса, онда дәрілік затқа сезімталдылық сынағы қайталанады және интенсивті фаза тағы бір айға ұзартылады; 5) егер төртінші айдың соңында қосарланған тесттің теріс нәтижесі алынса, науқас күтім кезеңіне ауыстырылады; 6) егер төртінші айдың соңында жағынды оң болып қалса, онда интенсивті кезең тағы бір айға ұзартылады; 7) егер бесінші айдың соңында қосарланған тесттің теріс нәтижесі алынса, науқас күтім кезеңіне ауыстырылады; 8) егер бесінші айдың соңында жағынды оң болып қалса, онда емделушіге «Емдеу сәтсіздігі» нәтижесі анықталады және ол IV санатқа қайта тіркеледі; 9) егер дәрілік затқа сезімталдық сынағының нәтижелері көп дәрілікке төзімді туберкулездің болуын растаса, онда II санаттағы емдеу режимінің ұзақтығы мен тиімділігіне қарамастан, науқас IV санатқа және оның емінің нәтижесіне қайта тіркеледі. «IV санатқа ауыстырылды» ретінде анықталады; 10) техникалық қызмет көрсету кезеңі туберкулезге қарсы үш препаратпен - изониазид (Н), рифампицин (R) және этамбутол (Е) көмегімен күнделікті (аптасына 6 күн) бес ай бойы жүргізіледі. Билет № 2 1. Туберкулездің зертханалық диагностикасы. Экспресс диагностикалық әдістер. Зәрді бактериологиялық талдау • Өкпеден тыс туберкулезге арналған. Бұл диагностикалық әдіс өте маңызды, себебі несеп -жыныс жүйесінің туберкулезі жиі асқынуларды тудырады және ұзақ уақыт бойы симптомдар тудырмайды. • Жалпы зәр анализі • Жалпы зәр анализінде туберкулезге тән өзгерістер байқалады. Бұл іріңді тамшылардың пайда болуы, ақуыздың болуы немесе іздері және қышқылдық реакция. • Қан химиясы • Аурудың кейбір кезеңдерінде биохимиялық қан анализіндегі өзгерістер анықталады. Егер пішін белсенді болмаса, бұл талдауларда өзгерістер болмайды. • Иммунологиялық диагностикалық әдістерге T-SPOT.TB әдісі жатады. Әдістің негізі-Т-лимфоциттердің реакциясын зерттеу. Процедура жоғары сезімталдыққа ие және өте ақпараттық. Басқа әдістер нәтижеге сезімтал болмаған кезде де жалған нәтижелер алынып тасталады. • Микробиологиялық диагностикалық әдістер • Организмнің биологиялық ұлпаларында туберкулез қоздырғышын тікелей анықтау үшін қолданылады. • Қанның ұю жүйесін зерттеу • Коагулограмма фтизиатрияда жиі қолданылады, себебі туберкулезбен ауыратын науқастарда біртіндеп гемоптиз немесе өкпе қан кетуі дамиды. Бұл гемостаз көрсеткіштерінің өзгеруіне әкеледі. Ауруды хирургиялық емдеуден кейін талдау өзгеруі мүмкін. • қақырықты микроскопиялық талдау • Қақырықты талдау - туберкулезге арналған міндетті зерттеу. Бұл патология кезінде қақырық аз мөлшерде бөлінеді, онда қан, ірің, шырыш дақтары бар. Алғашқы кезеңде қан көрінбеуі мүмкін • Xpert MTB / RIF-бұл бір мезгілде рифампицинге төзімділікпен байланысты MTB ДНҚ комплексі мен rpoB гендік мутациясын анықтайтын полимеразды тізбекті реакцияның (ПТР) толық автоматтандырылған жүйесі. Зерттелетін материалдар: қақырық, бронхоальвеолярлы шаю, жұлын сұйықтығы, лимфа түйіндерінің пункциясы немесе басқа ұлпалар. 2. Туберкулездің клиникалық жіктелуі. • Балалар мен жасөспірімдердегі туберкулездік интоксикация. • Тыныс алу жүйесінің туберкулезі: - біріншілік туберкулез кешені; - кеуде ішілік лимфа түйіндерінің туберкулезі; - таралған өкпе туберкулезі; - милиарлы өкпе туберкулезі; - фокальды өкпе туберкулезі; - инфильтративті өкпе туберкулезі; - казеозды пневмония; - өкпе туберкуломасы; - кавернозды өкпе туберкулезі; - талшықты-кавернозды өкпе туберкулезі; - өкпенің циррозды туберкулезі; - туберкулезді плеврит (оның ішінде эмпиема); - бронхтардың, трахеяның, жоғарғы тыныс жолдарының туберкулезі; - тыныс алу жүйесінің туберкулезі, өкпенің шаңды кәсіптік ауруларымен біріктірілген. • Басқа мүшелер мен жүйелердің туберкулезі: - ми қабықтары мен орталық жүйке жүйесінің туберкулезі; - ішектің туберкулезі, перитоний мен мезентериальды лимфа түйіндері; - сүйектер мен буындардың туберкулезі; - зәр шығару және жыныс мүшелерінің туберкулезі; - тері мен тері астындағы тіндердің туберкулезі; - перифериялық лимфа түйіндерінің туберкулезі; - көз туберкулезі. • Басқа мүшелердің туберкулезі. 2. Туберкулез процесінің сипаттамасы. • Локализация және дәреже: - өкпеде - лобтар мен сегменттер бойынша; - басқа органдарда - зақымданудың локализациясына сәйкес. • кезең: - инфильтрация, ыдырау, тұқым себу; - резорбция, индурация, тыртық, кальцинация. • Бактериялардың шығарылуы: - микобактерия туберкулезінің шығарылуымен (МБТ +); - туберкулез микобактериясын оқшауламай (MBT—). 3. Асқынулар: гемоптиз және өкпеден қан кету, өздігінен пайда болатын пневмоторакс, өкпе жүрек жеткіліксіздігі, ателектаз, амилоидоз, бүйрек жеткіліксіздігі, бронх, кеуде фистулалары және т.б. 3. 16 жасар жасөспірім жұқпалы аурулар ауруханасының қабылдау бөліміне іш сүзегі диагнозымен жіберілді. 3 апта ауырады. Ол тұмаумен ауырды деп ойлайды. Бір күн бұрын күрт кету болды, қатты бас ауруы пайда болды. Объективті: жағдайы ауыр, санасы шатасқан, температурасы 39,0 с, ВН-42 минутына. Желке бұлшықеттерінің қаттылығы анықталады. Өкпеде сырылдар естілмейді, тыныс алу қиын. Рентгенография: өкпенің барлық өрістерінде 1-2 мм өлшемді, интенсивтілігі төмен окулалар бір-бірімен қосылмайды. • Сіздің алдын ала диагнозыңыз. Миллиард туберкулез-менингизмнің симптомы, CD-, жаңа таралған тубаның жаңа жағдайы. Менингизмнің белгілері. BK-. жаңа жағдайдың қайталануы • Диагнозды растау үшін тексеру жоспарын жасаңыз. • Емдеуді тағайындаңыз. Аурухана 4-2, үйде 4-7 ай I санаттағы науқастарды емдеу: 1) интенсивті фаза туберкулез процесінің ауырлығына және таралуына байланысты аптасына 7 күнтізбелік күнде екі -төрт ай аралығында жүзеге асырылады. Егер интенсивті фаза амбулаториялық жағдайда жүргізілсе - аптасына 6 күнтізбелік күн Емдеу басталғанға дейін туберкулез микобактериясының дәрілік сезімталдығына тест орнатумен қақырықты дақылдау жүргізіледі; 2) емдеу жүргізіледі туберкулезге қарсы төрт препарат: изониазид (Н), рифампицин (R), пиразинамид (Z) және этамбутол (E) немесе стрептомицин (S), тиісті салмақ дозаларында, этамбутолға басымдық беріледі. Стрептомицин 2 айдан аспайды; 3) екі айдың соңында туберкулез микобактериясына қақырықты жағуға екі реттік тест нәтижесі теріс болған жағдайда емдеудің ұстау кезеңіне ауыстыру жүзеге асырылады; 4) егер екінші айдың соңына қарай жағынды оң болып қалса, дәрілік заттарға сезімталдық сынағы бар қатты және сұйық қоректік орталарда дақылдық зерттеулер қайталанады, ал интенсивті фаза тағы бір айға ұзартылады; Билет №3 1. Таратылған туберкулез. Диагностика. Емдеу. Диссеминирленген туберкулез микобактериялардың бүкіл денеге таралуы және әр түрлі органдарда туберкулездің көп ошақтарының пайда болуы нәтижесінде пайда болады. Туберкулездің таралуының 3 негізгі нұсқасы бар: • • жалпыланған; • өкпенің басым зақымдалуымен (науқастардың 90% -ында) • • басқа мүшелердің зақымдануымен. Патогенезі: Таралуы үшін қажет: дененің ерекше гиперергиялық жағдайы, жаппай MBT инфекциясы, сондай -ақ иммунитеттің күрт төмендеуі. МБТ таралу жолына және қан және / немесе лимфа тамырларының бойындағы туберкулез ошақтарының орналасуына байланысты диссеминирленген өкпе туберкулезі ГМТ гематогенді, лимфогематогенді және лимфогенді, бронхогенді таралуы болуы мүмкін. Гематогенді диссеминирленген туберкулездің дамуының міндетті шарты - бактериемия. Қалдық өзгерістер мен кіші тамырлардың қабырғаларына нақты зақымдану айналасындағы қабыну реакциясының дамуымен жүреді. Тағы бір жиі кездесетін жол - лимфа ағыны бар МБТ -ның кеуде немесе мойын каналына, содан кейін жоғарғы вена -кава жүйесіне және оң жақ жүрекке енуі (лимфогематогенді жол). Диссеминирленген туберкулездің дамуы үшін микроциркуляциясы бұзылған және тіндердің МБТ-ға жоғары сезімталдығы бар вегето-тамырлық дистонияның маңызы ерекше. Мұндай жағдайларда бактериемия тамырлы-бронхиалды шоғыр бойында көптеген туберкулезді ошақтардың пайда болуына әкеледі. МБТ -ның гематогенді таралуымен екі өкпеде де ошақтар салыстырмалы түрде симметриялы түрде орналасады.Түбірлік аймақтың басым зақымдалуы бар лимфогенді диссеминация МБТ ретроградты лимфа ағынымен таралған кезде пайда болады. Көбінесе бір өкпе зақымдалады, сонымен қатар өкпедегі ассиметриялық фокустың орналасуымен екі жақты лимфогенді диссеминация да мүмкін, курсқа байланысты диссеминирленген туберкулез бөлінеді: жедел (милиарлы), субакуталық, созылмалы. Жедел диссеминирленген (милярлы) өкпе туберкулезі салыстырмалы түрде қысқа мерзімді, бірақ жаппай бактериемиямен жүреді. Альвеоляралық (интерстициальды) ұлпада капиллярлар жүру кезінде бірнеше тәрізді тары тәрізді сарғыш-сұр түсті ошақтар түзіледі. Патологиялық тексеруде олар өкпе кесіндісінің бетінен диаметрі 1-2 мм туберкулез түрінде шығып тұрады. Клиника. Интоксикацияның алғашқы белгілері пайда болады: әлсіздік, тершеңдік, тәбеттің бұзылуы, қызба, бас ауруы, кейде диспепсиялық бұзылулар. Температура 38-39 o С дейін тез көтеріледі, гектикалық типті қызба. Алаяқтық, шатасу немесе уақытша сананың жоғалуы мүмкін. Кейде жөтел пайда болады, жиі құрғақ, сирек - аз шырышты қақырықпен. Типтік клиникалық симптомдар - ентігу мен акроцианоз. Аурудың бірінші аптасында өкпедегі ошақтарды анықтау мүмкін емес. Өкпеде айқын өзгерістер болғанына қарамастан (барлық салаларда таралуы), физикалық мәліметтер жетіспейді (тимпаникалық дыбыс, әлсіреген немесе қатаң тыныс, кейде аз мөлшерде құрғақ сырылмен), 7-10-шы күндері пайда болады. Клиникалық көріністерге байланысты жедел диссеминирленген туберкулездің 3 түрі бөлінеді: 1. іш сүзегі, 2. өкпе, 3. meningeal. Субакутты диссеминирленген өкпе туберкулезі аз массивті бактериемиямен дамиды. Венулалар мен артериолалардың айналасында пайда болатын зақымданулар орташа және үлкен мөлшерде (5-10 мм) болады. Фокустар жиі біріктіріліп, конгломераттар түзеді, онда жойылуы мүмкін. Субакуталық диссеминирленген туберкулез кезінде ошақтар көбінесе жоғарғы және ортаңғы бөліктерде локализацияланады, негізінен субплеверальды түрде. Клиника. Жалпы әлсіздік, шаршаудың жоғарылауы, ашуланшақтық, тершеңдік - жалпы белгілер. Кейде төмен температура, аздаған ентігу және қайталанатын өнімді жөтел байқалады. Өкпенің созылмалы диссеминирленген туберкулезі, әдетте, уақтылы диагноз қойылмайтын лимфематогенді диссеминацияның қайталанған толқындарының нәтижесінде баяу дамиды. Әр түрлі мөлшердегі ескі тығыздалған ошақтардың фонында жаңа жұмсақ ошақтар пайда болады, мұндай таралу полиморфты деп аталады. Клиника. Өкпенің созылмалы таралған туберкулезі туберкулез процесінің фазасына және оның ұзақтығына байланысты. Аурудың күшеюімен, әлсіздікпен, дене қызуының жоғарылауымен, аппетит нашарлайды және дене салмағы төмендейді. Пациенттер тахикардия мен жөтел туралы айтады - құрғақ немесе аз мөлшерде қақырық. Қабыну реакциясы басылған кезде ауру дерлік симптомсыз өтеді. Алайда, ойдан шығарылған әл -ауқат ұзаққа созылмайды - біраз уақыттан кейін процесс қайтадан күшейеді. Созылмалы диссеминирленген туберкулездің ең тұрақты клиникалық симптомы - ентігу. Оның дамуы диффузды өкпе фиброзы мен эмфиземаның біртіндеп ұлғаюымен байланысты.Диагностика. Шағымдар мен клиникалық симптомдардың патогномоникалық ерекшеліктері жоқ. Вакцинация мен ревинг туралы ақпарат құнды БЦЖ цицинациясы, бактерио-экскреторлық агентпен байланыс туралы, бұрын ауысқан бастапқы туберкулез туралы, сондай-ақ құрғақ немесе экссудативті плеврит көрсеткіштері, өкпеден тыс туберкулез ошақтарын анықтау. Көбінесе теріс энергия. Жедел милиарлы туберкулез кезіндегі бронхиалды мазмұнды бактериологиялық зерттеу аса ақпараттылыққа жатпайды - әдетте МБТ анықтау мүмкін емес. Субакуталық және созылмалы диссеминирленген туберкулезбен ауыратын науқастарда қақырықтағы МБТ процестің өршуімен және өкпеде деструкцияның пайда болуымен анықталады.Диссеминирленген өкпе туберкулезіндегі рентгендік белгі ошақты диссеминация болып табылады. Ол екі фокустық көлеңкелермен сипатталады, олар көбінесе екі өкпеде де симметриялы орналасады.Олар өкпе өрісінің мөлдірлігінің төмендеуін, өкпенің анықталмаған үлгісін және екі өкпеде көрінетін жұқа тордың пайда болуын көрсетеді. Нәтижелері: этиотропты терапияның толық курсын уақтылы анықтау және енгізу кезінде жедел диссеминирленген өкпе туберкулезінің нәтижесі қолайлы болуы мүмкін. Туберкулезді менингит түріндегі асқыну науқастың өліміне әкелуі мүмкін. Субакутты курс кері немесе созылмалы түрге ауысуы мүмкін. Созылмалы диссеминирленген туберкулез ұзақ, ұзақ мерзімді курсқа ие, өкпеден тыс ошақтардың пайда болуымен және фиброзды-кавернозды туберкулезге өтуімен қиындауы мүмкін. 2 Өздігінен пайда болатын пневмоторакс. Спонтанды пневмоторакс, даму механизмі, түрлері. Өздігінен пайда болатын пневмотораксты диагностикалау әдістері. Спонтанды пневмоторакстың емі мен нәтижесі. Қайталанатын спонтанды пневмоторакс. Туберкулез қуысының плевра қуысына перфорациясы немесе өкпе бұқаларының жарылуы жағдайында өздігінен пневмоторакс пайда болуы мүмкін (кеуде қабырғасының немесе өкпенің зақымдалуымен плевра қуысына ауа ағымы). Пневмоторакстың бұл түрі кернеу, клапан, клапан немесе прогрессивті пневмоторакс деп аталады. ПАТОГЕНЕЗ. Бұл висцеральды плевраның тесілген жерінде клапанның өкпе-плевралық байланысының пайда болуымен жүреді. Ингаляция кезінде ауа перфорация арқылы плевра қуысына енеді, ал дем шығару кезінде клапан оның плевра қуысынан шығуына жол бермейді. Әр ингаляция кезінде плевра қуысындағы ауа мөлшері артады, ал плевраішілік қысым артады. Кәдімгі пневмоторакстан айырмашылығы, медиастинальды органдар екінші өкпенің көлемінің төмендеуімен қарама -қарсы бағытта ығысады. Негізгі веналар ығысады, бүгіледі және қысылады, жүрекке қан ағымы төмендейді. Диафрагма күмбезі төмен түсіп, тегіс болады. Париетальды және висцеральды плевра қабаттары арасындағы адгезиялардың жарылуы гемопневмоторакстың пайда болуымен оңай жүреді. КЛИНИКА. Ауыр ентігу, цианоз, дауыс тембрінің өзгеруі, өлімнен қорқу. Қосымша бұлшықеттер тыныс алуға қатысады. Пневмоторакс жағындағы кеуде қабырғасы тыныс алу кезінде артта қалады, қабырға аралықтары тегістеледі немесе дөңес болады. Пальпация кезінде жүректің апикальды импульсінің ығысуы пневмотораксқа қарама -қарсы бағытта анықталады; пневмоторакс жағында дауыс треморы жоқ. Перкуссияда жоғары тимпанит және медиастинальды мүшелердің ығысуы байқалады, аускультацияда пневмоторакс жағында тыныс алу шуы болмайды. ДИАГНОСТИКА. КЛА - лейкоцит формуласының солға орташа ығысуымен лейкоцитоз, эритроциттер мен гемоглобин концентрациясының төмендеуі гемопневмотораксты көрсетуі мүмкін. ЭКГ - тахикардия, ритмнің бұзылуы (экстрасистолия), жүректің оң камераларына жүктеме белгілері. Рентгенография - медиастинаның көлеңкесінің сау жаққа ығысуы; - пневмоторакс жағындағы қабырға аралық кеңістіктің кеңеюі; - пневмоторакс жағындағы диафрагма күмбезінің төмен тұруы. ЕМДЕУ. Пневмоторакс шиеленіскен кезде науқасқа шұғыл көмек қажет - тұрақты ауа соруымен плевра қуысының дренажы. Науқастың жағдайын уақытша жеңілдетуге қарапайым жолмен қол жеткізуге болады - плевра қуысына 1-2 қалың инені немесе трокарды енгізу арқылы. Бұл әдіс плевра ішілік қысымды төмендетуге және науқастың өміріне тікелей қауіпті жоюға мүмкіндік береді. Пациенттердің 10-15% -ында пункция мен дренажбен емдеуден кейін өздігінен пайда болатын пневмоторакс, егер оның пайда болу себептері мен бос плевра қуысы сақталса, қайталанады. Қайталанған жағдайда анықталған суретке байланысты видеоторакоскопия жүргізіп, кейінгі емдеу тактикасын анықтаған жөн. 3. Науқас К., 18 жаста. Неврологиялық бөлімге жеткізілді. Науқастың жағдайы ауыр. Анасының айтуынша, бір ай бойы аздап бас ауруына, тез шаршағыштыққа, ашуланшақтыққа, ұйқының нашарлығына шағымданған. Соңғы күндері бас ауруы күшейе түсті, бірнеше рет құсады, температура 38,9С дейін көтерілді. Анамнезінен 3 жасында ол туба ауруханасында емделген. бронхоаденит Өткен жылы мен үш рет тұмаумен ауырдым, содан кейін жөтел ұзақ уақыт бойы тоқтамады. Объективті: ол сауалнамаға жауап бермейді, сол жақ қабақтың птозы бар, конвергенциялы көз, сол жақтағы мұрын -ерін қатпары тегістелген, тұрақты қызыл дермографизм, самай бұлшық еттерінің қаттылығы айқын, Кернинг пен Брудзинскийдің оң белгілері. • Сіздің туберкулез менингитінің 2 -ші категориялы қайталануының алдын ала диагнозы • Қандай диагностикалық зерттеулер клиникалық диагноз қоюға көмектеседі? • Диспансерлік есепке алу тобын анықтаңыз. 1 топ (жаңа және қайталанатын жағдайлар) №4 билет 1. Туберкулездің патоморфологиясы. Туберкулездің патоморфологиясы MBT локализация орнындағы тіндік реакция бастапқыда спецификалық емес сипатқа ие. Микроциркуляция бұзылады, тамыр қабырғасының өткізгіштігі артады, жергілікті тіндердің ісінуі пайда болады. Зақымдалған аймаққа лейкоциттер, моноциттер және т.б енеді. Қанның корпускулярлық элементтері. Туберкулезді қабынудың алғашқы спецификалық морфологиялық белгілері МБТ инфекциясынан кейін 2-3 аптадан кейін пайда болады. Нақты қабынудың дамуы зақымдалған мүшенің әр түрлі морфологиялық құрылымдарын алады. Туберкулезді қабынудың негізгі морфологиялық элементі - бұл туберкулез, оны көбінесе туберкулезді гранулема деп атайды. Туберкулез кезіндегі жасушалық реакция иммундық гранулематозды қабынудың классикалық мысалы болып саналады. Туберкулезді гранулеманы визуализация микроскопия көмегімен мүмкін. Туберкулезді гранулеманың маңызды компоненті - орталық орналасқан ірімшік немесе казеозды некроз - тығыз консистенциялы тіндердің аморфты детриті. Казеозды некроз аймағы эпителий жасушаларының бірнеше қабаттарымен қоршалған, макрофагтар, лимфоциттер мен плазмалық жасушалар. Эпителий жасушаларының ішінде Пирогов-Ланганс жасушалары бар. Жасуша қабатының сыртқы бөліктерінде полинуклеарлық лейкоциттер мен фибробласттарды көруге болады. Туберкулезді гранулемалардағы қан капиллярлары іс жүзінде жоқ. Жасушалық элементтердің қоректенуі негізінен оларды ұлпалық сұйықтықпен жуу арқылы жүзеге асады. Гранулемалардың жасушалық құрамы оның дамуының әр кезеңінде өзгеріске ұшырайды. Эпителиоидты жасушаны, лимфоидты және алып жасушалы туберкулезді гранулемаларды ажыратады. Некрозды аймақ басым болған жағдайларда гранулемалар некротикалық деп аталады. Гранулемалардың жасушалық құрамының ерекшеліктері мен некротикалық өзгерістердің ауырлығы зақымдалған аймақтағы тіндік реакцияның сипатына байланысты. Түйіршіктердегі өнімді тіндік реакциялармен эпителий, макрофаг, көп ядролы алып жасушалар басым болады. Сыртқы жасуша қабатында коллаген синтездейтін фибробласттар бар. Гранулеманың орталығында некротикалық өзгерістер нашар көрінеді. Экссудативті тіндік реакцияның басым болуы некроз аймағының ұлғаюымен көрінеді. Ол гранулемалық метаболизмнің жартысына дейін алады. Жасушалық қабатта макрофагтар мен мемлекеттік некроз аймағының шекарасында эпителий мен алып жасушалардың шектеулі қатысуы бар лимфоидты элементтер басым. Негізінен альтернативті тіндік реакция жасушалық қабырға өте әлсіз немесе іс жүзінде жоқ некротикалық гранулемалардың пайда болуымен сипатталады. Өнімді тіндік реакцияның басымдылығы кешіктірілген типті жасушалық жоғары сезімталдық пен иммундық жауаптар, макрофагтардың активтенуі арасындағы салыстырмалы тепе-теңдікте байқалады. Бұл жағдайда микобактерия популяциясының тез өсу тенденциясы байқалмайды. Иммундық реакциялардың теңгерімсіздігінде микобактериялардың жасушаішілік көбею белсенділігі популяция массасын тез арттырады, ал жасушалардың жоғары сезімталдығы артады. Бұл жағдайда тіндердің экссудативті және альтернативті реакциялары басым болады. Жеке гранулемаларды қоршап тұрған ұлпа серозды фиброзды экссудатпен сіңдірілген, гранулемалар бірігіп, туберкулезді фокус пайда болады. Инфильтрация фокусқа жататын ұлпаларда дамиды. Перифокальды өзгерістер жоғарылайды және арнайы зақымдану белгілеріне ие болады. Туберкулезді инфильтрация пайда болады. Инфильтрат құрылымының құрамына кіретін казеозды массалар нейтрофилдердің протеолитикалық ферменттерімен еріп кетеді. Осылайша шірік қуыстар пайда болады, оларды кейін кілемге айналдыруға болады. Туберкулезді қабынудың кері дамуы экссудаттың біртіндеп резорбциясымен және мемлекеттік некроз аймағының тығыздалуымен жүреді. Кейде кальций тұздары некроз аймағында жиналады. Туберкулезді гранулемалар мен ошақтарда дәнекер тінінің түзілуі ұлғаяды, гранулемалар мен ошақтардың айналасында талшықты капсула пайда болады. Туберкулез грануляциясының дәнекер тінге айналуы зақымдалған органда талшықты (цирроздық) өзгерістерге әкелуі мүмкін. Капсулаланған ошақтарда арнайы түйіршіктеу тінінің болмауы процестің сәтті аяқталғанын көрсетеді және қалдық пайдалы өзгерістердің пайда болуымен туберкулездің клиникалық емін растайды. Олар сондай -ақ алдын ала тыртық, кальциленген немесе инкапсулирленген фиброзды фокус, ошақты немесе диффузды склероздың аймақтары болуы мүмкін. Кейде туберкулезді қабынудың нәтижесі тығыз жабық ошақтар немесе «тазартылған» ыдырау қуыстары болып табылады. Көбінесе өкпенің карнификациясы мен бронхоэктаздың пайда болуы байқалады. Фокустың толық резорбциясымен туберкулезді қабынудың инволюциясы өте сирек кездеседі. 2. Әскери туберкулез. Милярлы өкпе туберкулезінің патогенезі мен патоморфологиясы. Диагностика, клиника, милиарлы туберкулездегі радиологиялық өзгерістердің сипаты. Клиникалық курс нұсқалары.Милиарлы туберкулез. Патогенез және тоқырау милиарлы өкпе туберкулезінің оморфологиясы. Диагностика, клиника, милиарлы туберкулездегі радиологиялық өзгерістердің сипаты. Клиникалық нұсқалар ПАТОГЕНЕЗ. Жедел диссеминирленген өкпе туберкулезі иммундық жүйенің айтарлықтай әлсіреуімен және салыстырмалы түрде қысқа мерзімді, бірақ жаппай бактериемиямен жүреді. Капиллярлар кезінде бір мезгілде бір түрдегі тары тәрізді сарғыш-сұр түсті бірнеше біркелкі ошақтар түзіледі. Патологиялық-анатомиялық тексеруде олар өкпе кесіндісінің бетінен диаметрі 1-2 мм туберкулез түрінде шығып тұрады. Зақымданулар екі өкпеде де біркелкі локализацияланған. Альвеолярлық септада милиарлы ошақтармен қатар ісіну мен жасушалық инфильтрация пайда болады, бұл өкпе тінінің серпімділігін айтарлықтай төмендетеді және диффузды эмфиземаның дамуына ықпал етеді. Экссудативті немесе казеозды-некротикалық реакция тез өнімділікпен алмастырылады, сондықтан ошақтардың бірігуі болмайды. Жедел диссеминирленген туберкулездің бұл түрі милиарлы деп аталады. КЛИНИКА. Өкпенің жедел диссеминирленген (милиарлы) туберкулезі 3-5 күн ішінде дамиды, аурудың 7-10-шы күніне дейін толық ауырлық дәрежесіне жетеді. Интоксикацияның алғашқы белгілері пайда болады: әлсіздік, тершеңдік, тәбеттің бұзылуы, қызба, бас ауруы, кейде диспепсиялық бұзылулар. Температура 38-39 ° C дейін тез көтеріледі, гектикалық типті қызба дамиды. Интоксикация мен функционалдық бұзылыстардың жоғарылауы дене салмағының төмендеуімен, адинамиямен, терлеудің жоғарылауымен, тахикардиямен бірге жүреді. Алаяқтық, шатасу немесе уақытша сананың жоғалуы мүмкін. Кейде жөтел пайда болады, көбінесе құрғақ, сирек шырышты қақырықпен. Типтік клиникалық симптом - ентігу және акроцианоздың дамуы. Кейбір жағдайларда, туберкулездік процестің ерте жалпылауымен, кеуде қуысының алдыңғы бетінде және іштің жоғарғы бөлігінде токсико-аллергиялық тромбоваскулит дамуына байланысты жұмсақ раушан тәрізді бөртпе пайда болады. Өкпенің бүкіл бетінде өкпелік тимпаникалық дыбыс, әлсіреген немесе қатты тыныс анықталады, кейде аз мөлшерде құрғақ немесе ұсақ көпіршікті сырылдар естіледі. Көбінесе бауыр мен көкбауырдың ұлғаюы байқалады, кейде жеңіл кебулер болады. Орталық жүйке жүйесінің терең функционалдық бұзылыстары бар интоксикацияның айқын белгілері іш сүзегіне ұқсайды және милиарлы туберкулездің іш сүзегінің түрін диагностикалау үшін негіз болып табылады. Асфиксиялық типті ентігу, тахикардияның жоғарылауы, ауыр акроцианоз және жеңіл жөтел милиарлы туберкулездің өкпе түрін анықтауға мүмкіндік береді. (+ Менингиальды түрі - туберкулезді менингит). ДИАГНОСТИКА -Қанда алдымен лейкоцитоз, содан кейін лейкопения. -Қақырықтағы микобактерия туберкулезі, әдетте, анықталмайды. -Туберкулинге тесттер көбінесе теріс нәтиже береді. -рентген Жедел милиарлы туберкулезде аурудың алғашқы 7-10 күнінде сауалнама суреті бойынша таралуын тексеру мүмкін емес. Жаңа фокустардың тығыздығы мен мөлшері оларды визуализация үшін жеткіліксіз. Өкпе өрісінің мөлдірлігінің төмендеуі, өкпе үлгісінің анықталмауы және екі өкпеде байқалатын жұқа тордың пайда болуы байқалады. Аурудың 10-14 күнінде фотосуреттерде өкпенің базальды бөліктеріне дейін симметриялы орналасқан бірнеше кішкентай (диаметрі 2 мм-ден аспайтын) фокустық көлеңкелер көрсетілген. Жедел диссеминирленген туберкулезбен ауыратын балаларда диссеминация ошақтары ересектерге қарағанда үлкенірек, олардың мөлшері 2 -ден 5 мм -ге дейін. Кеудеішілік лимфа түйіндерінің ұлғаюы немесе бастапқы туберкулез кешенінің компоненттері жиі байқалады. 3. Науқас В., 35 жаста, 3 апта бұрын ауырып қалды. Оң жақ пен іште ауырсыну байқалды, температура 39 С -қа дейін көтерілді. Қарап тексергенде, оң жақ қабырға аралық тегістігі, 3 қабырға астынан перкуторлы күңгірттілік, 3 қабырға астындағы аускультация, тыныс естілмейді. Оң жақтағы қарапайым рентгенограммада 3 қабырғадан диафрагмаға дейінгі көлденең деңгейі бар қарқынды біртекті қараю анықталады, ал медиастина қарама -қарсы бағытта ығысады. • Сіздің диагнозыңыз. Сіздің диагнозыңыз - плеврит тубасы Оң жақ өкпенің төменгі бөлігіндегі экссудативті плеврит тубасы (3 қабырға астында) 1 санаттағы жаңа жағдай • Сіздің науқасты басқару тактикасы. КБК, торокоскопиялық биопсия, плевралық пункция, 1 категориялы ем. • Диспансерлік есепке алу тобын анықтаңыз. 1а Бірінші топ (І). Бірінші топта кез келген локализацияның туберкулездің белсенді формалары бар науқастар байқалады. 2 кіші топ бар: - бірінші (І -А) - ауруы жаңадан анықталған науқастар; - бірінші (I -B) - туберкулездің қайталануымен. Екі кіші топта да науқастар бөлінеді: - бактериялардың бөлінуімен (I -A - MBT +, I -B - MBT +); -бактериялық экскрециясыз (I-A-MBT-, I-B-MBT-). Сонымен қатар, емделуді тоқтатқан немесе емдеу курсының соңында тексерілмеген пациенттер (I-B) оқшауланған (олардың емінің нәтижесі белгісіз). |