Типовые патологические процессы
 Скачать 7.53 Mb.
|
|
Патофизиологические механизмы нарушения метаболических процессов при сахарном диабете обусловлены гормональным дисбалансом в регуляции анаболических (ассимиляторных) и катаболических (диссимиляторных) влияний инсулина и контринсулярных гормонов, приводящем к развитию стойкой гипергликемии, определяемой натощак. Ведущими патогенетическими факторами гипергликемии являются: – снижение поступления глюкозы в клетки; - уменьшение в них ассимиляторных процессов (в частности, ослабление гликогенобразования) или усиление катаболических процессов (гликогенолиза); - активизация процесса глюконеогенеза, несмотря на увеличенную глюкозурию. Дефицит инсулина сопровождается угнетением синтеза белков и активизацией процессов протеолиза в клетках и тканях, что приводит к увеличению концентрации свободных аминокислот в крови и моче, в результате чего развивается отрицательный азотистый баланс. Дефицит инсулина сопровождается повышением активности фосфатазы и угнетением процесса окислительного фосфорилирования, а также пентозофосфатного цикла (приводящих к снижению образования макроэргов – АТФ, АДФ, КРФ). При переходе компенсированного диабета в декомпенсированный наблюдаются значительные расстройства в жировом обмене. В жировой ткани отмечается угнетение процесса липогенеза и усиление процесса липолиза, приводящего к возрастанию в крови содержания неэстерифицированных жирных кислот, а также хиломикронов и липопротеидов низкой и очень низкой плотности (ЛПНП и ЛПОНП). Из-за нарушения окислительного распада жирных кислот, особенно в печени, накапливаются промежуточные продукты обмена липидов, а значит активизируются процессы кетогенеза. Это сопровождается развитием гиперкетонемии, кетонурии, метаболического ацидоза. Отмеченные биохимические симптомы в сочетании с глюкозотолерантным тестом и клиническими проявлениями в виде полидипсии, полиурии, расстройств микроциркуляции, повышенной проницаемости сосудов и других проявлений ангиопатий, особенно в сетчатке глаза, почках, коже, особенно конечностей, а также неврологических расстройств (в виде полиневритов, гипо- и парастезий, болей в области стоп и генерализованной мышечной слабости) полностью подтверждают диагноз сахарного диабета. Прогрессирующий сахарный диабет приводит к развитию сначала прекомы, а затем и диабетической комы. Последняя может быть двух видов: гиперкетонемической и гиперосмолярный. Для первого вида клиническая картина определяется развитием метаболического ацидоза, для второго – развитием гиперосмолярности внеклеточного пространства и дегидратации клеточного сектора. В патогенезе гиперкетонемической комы основное значение имеют кетоацидоз, кетонурия, выраженная потеря клетками ионов натрия и калия, а также обезвоживание организма и активизация протеолиза клеточно-тканевых структур. В генезе гиперосмолярной комы основное значение имеет потеря воды в результате глюкозурии, а это приводит к повышению осмотической концентрации плазмы и интерстициального сектора, развитию гиповолемии, дегидратации клеток, особенно нервных, а также микротромбозов и тромбоэмболий сосудов как большого, так и малого кровообращения. Гиперосмолярная кома, несмотря на лечение, заканчивается в 50 % случаев летальным исходом. Любой вид диабета сопровождается значительным снижением неспецифического и специфического, клеточного и гуморального иммунитета как к патогенным, так и сапрофитным микроорганизмам. В результате этого наблюдается активизация инфекционных процессов и заболеваний, нередко заканчивающихся инвалидизацией организма или смертностью больных. 19.3.2.3. Принципы лечения гипергликемий, сахарного диабета и гипергликемической комы Этиотропный принцип лечения направлен на быструю и эффективную ликвидацию или ослабление причинных факторов и неблагоприятных условий, способствующих возникновению и развитию гипергликемического состояния организма. Патогенетический принцип терапии направлен на разрыв или снижение основного, ведущих и второстепенных звеньев патогенеза гипергликемических состояний и гипергликемической комы. Их лечение должно быть своевременным, обязательно комплексным, и включать, во-первых, специфическую диету, во-вторых, адекватные физические упражнения, в-третьих, сахаропонижающую терапию. Диетотерапия должна быть основана на: - многоразовом (5-6 раз) питании; - использовании физиологического состава белков, липидов, углеводов; - исключении рафинированных легкоусвояемых углеводов; - включении в пищу медленно всасывающихся углеводов (отруби, чёрный хлеб, гречневая, овсяная, перловая каша, овощи, ягоды); - ограничении животных жиров и увеличении приёма растительных жиров, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты и липотропные продукты (творог, соя, морская рыба). - обязательном ежедневном употреблении грубоволокнистой пищи, содержащей до 20 г/сут клетчатки (целлюлозы, пектинов и др.). Физические упражнения в виде лечебной дозированной физкультуры назначают в соответствии с возрастом, тренированностью, состоянием сердечно-сосудистой, дыхательной, детоксицирующей систем, степенью компенсации и вида сахарного диабета. Сахаропонижающая терапия должна включать инсулин (различного по строению, лекарственной форме, длительности действия) в дозе 20-40 ЕД; таблетированные сульфаниламидные препараты (САП), являющиеся производными сульфанилмочевины, а также бигуаниды, являющиеся производными гуанида, и др.; фитосредства (черника,брусника, земляника, стручки фасоли, листья грецкого ореха, отвар овса с шелухой и др.). Эти средства используются для лечения не только инсулинозависимого (ИЗСД), но и инсулиннезависимого (ИНЗСД) сахарного диабета. Причем для лечения ИЗСД назначают препараты инсулина, САП, и фитосредства, а ИНЗСД-бигуаниды, а также САП и фитосредства. При проведении успешной комплексной терапии ИЗСД, ИНЗСД, гипергликемической комы отмечается отчетливое ослабление развития кетоацидоза, расстройств водно-электролитного, кислотно-основного состояния, углеводного, липидного и белкового обмена, а также развития ангиопатий, ретинопатий, нефропатий, нейро- и энцефалопатий. Симптоматический принципориентирован на ликвидацию или ослабление симптомов, ухудшающих как объективные, так и субъективные симптомы больных, обусловленные развитием иммунодефицитов, вторичных инфекций, расстройств зрения, сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной и других систем, головных болей и др. 19.4. ПАТОЛОГИЯ ОБМЕНА ЛИПИДОВ 19.4.1. Введение Наиболее частыми и выраженными расстройствами среди патологии обмена веществ у населения Земного шара, особенно экономически развитых стран, являются нарушения липидного обмена. Последние проявляются, главным образом, в виде общего и локального ожирения, гипер- и дислипопротеидемии, гипертриглицеридемии, гиперхолестеринемии, атеросклероза (являющегося патогенетической основой различных форм ишемической болезни сердца, мозга, почек и других органов, гипертонической и других болезней организма), липидозов, а также в виде гипохолестеринемии, гиполипопротеидемии, истощения организма вплоть до кахексии и др. Нарушения липидного обмена складываются из многообразных расстройств как простых липидов (триглицеридов – нейтральных жиров, жирных кислот, глицеридов, липоспиртов, эфиров холестерина), так и сложных липидов (липопротеидов, гликолипидов, фосфолипидов), либо одновременно и тех, и других. Так, при патологии гидролиза простых липидов нарушается образование жирных кислот и спиртов, а сложных - как жирных кислот и спиртов, так и азотистых оснований, углеводов и фосфорных кислот. При патологии синтетических процессов может измениться не только количество и соотношение простых и сложных как нормальных, так и аномальных липидов. Особенности нарушений метаболизма липидов определяются различиями их химического строения, физико-химических свойств, а также нарушениями метаболических процессов, морфологии и функционирования различных уровней организации организма. В частности, при патологии обмена липидов могут одновременно или раздельно страдать следующие основные их функции: защитная (механическая, амортизирующая, теплоизолирующая, электроизолирующая), резервно-энергетическая, мембранообразующая, рецепторно-посредниковая, регуляторно-сигнальная. Резервно-энергетическая функция липидов обеспечивается, главным образом, триглицеридами (ТГ) и жирными кислотами, в целом составляющими 15–20 % от массы тела у мужчин и 20–25 % у женщин, депонированными в подкожно жировой клетчатке, сальниках брюшной полости, около и внутри органов и способными длительно обеспечивать организм энергией, равной 90 000–140 000 ккал. Следует отметить, что энергетическая емкость ТГ в организме примерно в 100 раз больше, чем гликогена организма. Мембранообразующая функция липидов определяется, главным образом, фосфолипидами (глицеро- и сфингофосфолипидами, высшими жирными кислотами, фосфорной кислотой) и их кооперацией с холестерином и мембранными белками. Биомембраны определяют особенности строения и функций клеток, их компартментов (отсеков) и субклеточных структур, формируя функционально активные барьеры с окружающими их средами, в том числе проницаемость для различных нутриентов, ФАВ и метаболитов, а также характер и интенсивность метаболических процессов. Рецепторно-посредниковая функция липидов осуществляется преимущественно цереброзидами и ганглиозидами и их кооперациями с белками. Вместе с белками липиды включаются в рецепторные образования и при контакте с медиаторами, комедиаторами, гормонами и другими ФАВ активизируются и способствуют образованию внутриклеточных посредников (цАМФ, цГМФ, Са+2 и др.). Регуляторно-сигнальная функция липидов обеспечивается с участием инозитфосфатидов, простагландинов, интерлейкинов, стероидных гормонов, осуществляющих многообразные биохимические и физиологические процессы в организме. Важное место в патологии занимают раздельные или сочетанные следующие количественные и качественные расстройства обмена липидов:
19.4.2. Нарушения расщепления липидов Происходят в тонких кишках и возникают в результате снижения количества и активности липазы, главным образом, поджелудочного, а также кишечного соков. Это приводит к уменьшению образования продуктов деградации триглицеридов (жирных кислот, -моноглицеридов, глицерил-фосфохолина). Реализация гидролитического действия липазы может нарушаться не только из-за уменьшения ее количества, но и в результате предварительного снижения эмульгирования жиров. Последнее происходит из-за дефицита желчи и ее основных эмульгаторов – желчных кислот, особенно их солей, лизофосфолипида, углекислого газа, образующегося в результате нейтрализации желудочной соляной кислоты бикарбонатами желчи, поджелудочного и кишечного соков, а также из-за дефицита соляной кислоты желудочного сока. В результате снижения процесса эмульгирования жиров происходит уменьшение доступности жиров (в силу наличия более крупных жировых капелек) для липазы. В силу снижения секреции поджелудочной и кишечными железами холестеринэстеразы и ее активности существенно тормозится расщепление эфиров холестерина. 19.4.3. Нарушения всасывания липидов Происходит в тонких кишках и возникает вследствие:
Важно отметить, что липиды в виде ТГ (всосавшихся в нерасщепленном виде и ресинтезированных в стенке кишок), жирных кислот, фосфолипидов после всасывания поступают в кровь воротной вены (10 %) и лимфу (до 90 %) в комплексе с белками. При нарушениях как расщепления, так и всасывания поступивших с пищей липидов, как правило, развивается стеаторея (жидкий, жирный, зловонный, часто выделяющийся кал, который может быть либо обесцвеченным, светлым – при дефиците желчи, либо необесцвеченным, темным – при дефиците поджелудочного сока). 19.4.4. Нарушения синтеза эндогенных липидов Они определяются расстройствами (как повышением, так и снижением) способности энтероцитов тонкой кишки, клеток печени и других органов синтезировать холестерин, фосфолипиды, триглицериды, липопротеиды и их комплексные макромолекулярные соединения – хиломикроны. 19.4.5. Нарушения транспорта липидов в плазме крови и элиминации их из крови в ткани Они, наряду с расстройствами их поступления в организм, сопровождаются изменениями как их общего количества и образования в нем de novo , так и содержания растворимых комплексов в виде неэтерифицированных жирных кислот (НЭЖК), связанных с альбуминами и различными липопротеидами – ЛП (комплексом липидов, в том числе незначительной части НЭЖК, со специализированными транспортными белками – апопротеинами в виде ЛПВП, ЛПНП, ЛППП, ЛПОНП), а также входящими в состав хиломикронов (ХМ). Известно, что основное количество триглицеридов (ТГ) переносится в лимфе и крови в составе, главным образом, ХМ, которые имеют диаметр от 200 до 1200 нм и в которые, кроме ТГ (85 – 95 %), входят также в небольшом количестве фосфолипиды - ФЛ (4–6 %), холестерин - Х (2 %), эфиры холестерина - ЭХ (2 %) и белки (1 %), а также в составе липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), которые имеют диаметр 30–100 нм, и в сравнении с ХМ, - меньшее содержание ТГ (50 – 60 %) и большее содержание ФЛ (12–18 %), Х (3–7 %), ЭХ (10–13 %) и белков (7–10 %). В липопротеидах промежуточной плотности (ЛППП), имеющих диаметр 25–30 нм, в сравнении с ЛПОНП, ТГ содержится вдвое меньше (25–35 %), ФЛ – примерно такое же количество (11-17 %), Х - около 9 %, а ЭХ - около 31 % и белков – значительно большее (14–18%) количество. В других ЛП (ЛПНП и, особенно, ЛПВП), на фоне еще большего уменьшения размеров (24–7 нм), в сравнении с ЛПОНП, содержание ТГ и ФЛ остается примерно таким же; ХС и, особенно, ЭХ - меньше; тогда как белков – значительно (25-55%) больше. Диаметр ЛП, в сравнении с ХМ, прогрессивно уменьшается от ЛПОНП (в 4-10 раз) до ЛПВП (в 15-100 раз). В процессе транспорта ХМ и ЛП в крови капилляров различных органов (главным образом, легких, сердца, скелетных мышц, жировой ткани и, в меньшей степени, почек, печени, селезенки и других органов) под действием липопротеиновой липазы, активируемой инсулином и СТГ с участием гепарина, липидные комплексы разрушаются до ТГ, ФЛ, Х и апопротеинов. Важно отметить, что в результате экзогенного пути кругооборота ХМ и различных ЛП (ЛПОНП, ЛППП, ЛПНП) они способны в организме превращаться друг в друга, в результате чего изменяется их соотношение. Превращение же ХМ и ЛПВП в другие ЛП происходит только в печени. Показано, что ведущим механизмом, предупреждающим ткани от избытка ХС, является дренажная система, реализуемая с участием ЛПВП. Кроме того, известно, что часть НЭЖК ресинтезируется в ТГ преимущественно в печени и жировой ткани, а часть используется в качестве основного энергетического источника для обеспечения разнообразных функций организма. Следует отметить, что обмен НЭЖК в организме осуществляется очень быстро (период их полураспада составляет около 2 мин), в связи с чем их количество в крови определяется на довольно низких величинах (20-50 мг %). Среди важнейших клинико-лабораторных гомеостатических показателей нарушений обмена липидов считаются гипер-, гипо- и дислипопротеидемии. Гиперлипопротеидемии (ГЛП) – это состояния организма, для которых характерно увеличение в плазме крови ЛП за счет преимущественного повышения либо ХС, либо ТГ, либо ХС и ТГ совместно. Эти нарушения являются самыми распространенными у европейцев, встречающимися в разных популяциях от 10 до 25 %. Они возникают в результате как избыточного их поступления с пищей, так и нарушения их либо образования, либо транспорта, либо утилизации, либо выделения, либо различного их сочетания. В частности, для ГЛП характерно увеличение содержания, во 1-х, общего Х выше 5,2 мМ/л (200 мг/дл) и даже 6,0 мМ/л (240 мг/дл), во 2-х, ТГ выше 1,6 мМ/л (140 мг/дл) и даже 2,8 мМ/л (250 мг/дл), в 3-х, ЛПНП выше 4,3 г/л; в 4-х, холестерина ЛПНП выше 4,2 мМ/л (160 мг/дл), в 5-х, холестеринового коэффициента атерогенности равного разности общего Х и Х (ЛПВП), поделенного на общий Х, обычно превышающего 3,5-4,5-6; в 6-х, снижение содержания ЛПВП (у мужчин ниже 1,3 г/л и у женщин ниже 2,5 г/л.). ГЛП, сопровождающиеся различной степенью повышения отдельных ЛП, в том числе ХМ, согласно ВОЗ, являются не самостоятельными заболеваниями, а важнейшими симптомокомплексами, лежащими в основе различных, как наследственных, так и приобретенных заболеваний. ГЛП может быть алиментарной, транспортной и ретенционной. Алиментарная ГЛП может развиваться как у больных, так и у здоровых людей после приема жирной, обычно обильной пищи. Проявляется повышением в крови ХМ, ТГ, апопротеинов, ФЛ, Х и ЭХ. Однако, у здоровых лиц она временная (начинается через 2-3 часа, достигает максимума через 4-6 и исчезает к 9 часу). У больных же людей ГЛП более значительная и продолжительная, что может быть обусловлено нарушением функций печени, селезенки, макрофагальной системы и недостаточностью липопротеинлипазы. Транспортная ГЛП проявляется повышением в крови преимущественно содержания ТГ, глицерола, НЭЖК. Она обычно развивается при стрессе, повышении функции симпатической нервной системы, симпатоадреналовой системы, увеличения продукции и активности СТГ, глюкагона, ТТГ, тиреоидных гормонов. Это сопровождается усилением мобилизации липидов из жировых депо и переноса их в печень, где повышается синтез ТГ и ЛПОНП. На фоне возбуждения альфа-адренорецепторов тормозится выработка и действие инсулина, что способствует снижению утилизации глюкозы тканями, а также торможению липогенеза и дополнительной активизации липолиза в жировой ткани. Ретенционная ГЛП развивается при задержке поступления различных липидов, главным образом ТГ, из крови в ткани. Она проявляется повышением в крови различных видов ЛП (ЛПОНП, ЛППП, ЛПНП), особенно ТГ, а также НЭЖК и свободного Х. Развитию ретенционной ГЛП способствует диспротеинемия, гипоальбуминемия, снижение ЛПВП, торможение липопротеиновой липазы - ЛПЛ (в результате дефицита липокаина, гепарина, инсулина и избытка натрия хлорида, СТГ, глюкагона, токсического действия желчных кислот как при застойной, так и при паренхиматозной желтухе), угнетения активности мононуклеарной системы, тучных клеток и эндотелиоцитов. Следует отметить, что ведущим патогенетическим фактором развития ретенционной ГЛП является снижение активности ЛПЛ плазмы крови. Важными клиническими признаками ГЛП и гиперхиломикронемии являются дистрофия печени, гепато- и спленомегалия, а также ксантомы. Ксантомы – это скопления макрофагов, перегруженных липидами и имеющих желто-оранжевую окраску. Ксантомы могут находиться в различных частях тела (веках, роговице, ахилловом сухожилии, сухожилии четырехглавой мышцы бедра, коже, коленей, локтей и т. д.). Дислипопротеидемии – состояния организма, для которых характерно одновременное увеличение содержания в плазме крови одних ЛП (например, ЛПОНП и/или ЛПНП) и уменьшение других (например, ЛППП и/или ЛПВП), в сравнении с нормой; либо появление патологического липопротеида (являющегося разновидностью ЛПНП и ЛПОНП и повышающего риск ИБС в 10 раз больше, чем ЛПНП). Гиполипопротеидемии – состояния организма, которые характеризуются снижением содержания в плазме крови ЛП, особенно, ЛПВП и ЛПНП. Гиполипопротеидемии – редко встречающиеся у человека состояния организма, которые характеризуется снижением в плазме крови общего количества ЛП за счет различных их составляющих (ХМ, ТГ, ФЛ, Х, ЭХ, белков). Чаще всего они являются приобретенными в результате полного или белково-липидного голодания или патологических процессов в системе пищеварения. Могут возникать и наследственные формы гиполипопротеидемий: - абеталипопротеидемия (отсутствие образования апопротеина В, ЛПОНП, ЛППП, ЛПНП и даже ХМ); - гипобеталипопроидемия ( снижение продукции апопротеина В, различных ЛП (кроме ЛПВП), и ХМ; - анальфа- или гипоальфалипопротеидемия (отсутствие или снижение синтеза апопротеина А и ЛПВП, снижение уровня в сыворотке крови Х и, главным образом, ФЛ , недостаточность ЭХ, возникающая в результате лецитин – холестеринацилтрансферазы). Абеталипопротеидемия возникает по аутосомно-доминантному типу наследования. Клинические проявления многообразны (атаксия, гипорефлексия, расстройства проприоцепции, мальабсорбции, стеаторея, дегенерация эритроцитов, нервных волокон, гипополиавитаминоз). Гипобеталипопротеидемия развивается у 3–6 % населения по аутосомно-рецессивному типу наследования и резко усиливается при гипертиреозе. Клинически проявляется торможением развития сердечно-сосудистой патологии атеросклеротического генеза. Анальфалипопротеидемия формируется по аутосомно-рецессивному типу наследования. Клинически проявляется развитием ксантоматоза, гепато- и спленомегалией, увеличением миндалин, развитием полиневропати, ретинита и т.д. Гипоальфалипопротеидемия встречается у 3–8 % населения, может иметь как наследственное, так и приобретенное происхождение (например, при нефрозе). 19.4.6. Нарушение промежуточного обмена липидов Расстройства промежуточного обмена липидов нельзя рассматривать в отрыве от нарушений промежуточного обмена углеводов, глюкогенных аминокислот (лейцина и др.) и нуклеотидов в силу тесной интеграции этих обменов веществ. Центральное положение в этой интеграции занимает ацетилкоэнзим А (АКоА), образующийся при окислении жирных кислот, углеводов и некоторых аминокислот. В процессе дальнейшего метаболизма АКоА образуются, во-первых, цитрат и далее через цикл трикарбоновых кислот – макроэрги (АТФ, АДФ, КРФ), во-вторых, малонил–КоА и далее – жирные кислоты, в–третьих, ацетил–КоА, ацето–ацетил-КоА и далее - либо кетоновые тела, либо холестерин. При расстройствах в организме процессов полного окисления жирных кислот, происходящих в митохондриях (главным образом, в печени) происходит образование и накопление промежуточных продуктов липидного обмена – кетоновых тел: ацетоуксусной кислоты, бетаоксимасляной кислоты и ацетона. При дефиците кислорода кетоновые тела, вышедшие из печени не могут окисляться в митохондриях через АКоА в цикле Кребса в других органах (легких, почках, мышцах и др.). Важно отметить, что из общего количества кислорода (250 мл/мин), поступающего в организм, для окисления жирных кислот расходуются 120 мл, а для окисления кетоновых тел – 15 мл. Часть кетоновых тел может ресинтезироваться в высшие жирные кислоты при участии НАДФ-Н2 вне митохондрий. Расстройства промежуточного обмена липидов у больных всегда сопровождается, хотя и в разной степени, развитием гиперкетонемии и гиперкетонурии. Если в норме содержание кетоновых тел в крови не превышает 2–4 мг %, а в моче отсутствует, то при нарушениях промежуточного обмена липидов в крови они возрастают до 60–180 мг % и более, а в моче – до 40 мг % и более. Повышение количества кетоновых тел в биосредах организма определяется следующими моментами:
Важно отметить, что все вышеперечисленные факторы, в конечном итоге, усиливают кетоз, так как они ограничивают метаболическую доступность и углеводов, и кетокислот в цикле Кребса. 19.4.7. Избыточное накопление липидов в тканях, не относящихся к жировой Возникает в результате развития в различных тканях и органах липидной (жировой) инфильтрации и дистрофии. Липидная инфильтрация – это поступление и накопление липидов в различных тканях и органах, не относящиеся к жировым. Развивается вследствие постоянной элиминации разнообразных липидов из крови, особенно, на фоне, во-первых, торможения их расщепления путем окисления, во-вторых, снижения выведения из тканей липидов как ранее поступивших из крови, так и ресинтезированных вновь в этих тканях. Липидная дистрофия или липидозы – различные по интенсивности и характеру нарушения обмена липидов в клетках организма, возникающие на фоне липидной инфильтрации и характеризующиеся расстройствами структуры и функций клеток, в том числе ее белкового компонента вплоть до образования аномальных видов липидов и их комплексных соединений. В этиологии избыточного накопления липидов в тканях, не относящихся к жировой, важное значение имеют, во-первых, избыток поступающих с пищей липидов, а также углеводов, превышающих энергетические траты организма, во-вторых, недостаток в организме метионина, липокаина и др. ФАВ, в-третьих, интенсивные и длительно действующие стрессоры, вызывающие состояние хронического дистресса, в-четвертых, тяжелые как острые, так, особенно, хронические инфекционно-токсические факторы, в-пятых, различные виды интенсивной гипоксии, в-шестых, действие разных патогенных факторов, вызывающих как переохлаждение, так и перегревание организма и др. Ведущими патогенетическими факторами, ответственными за избыточное накопление липидов в различных тканях считаются, во-первых, подавление процессов окислительного фосфорилирования, особенно в митохондриях, во-вторых, угнетение окислительных, гидролитических ферментов, в том числе липопротеидлипазы, в-третьих, усиление мобилизации липидов из жировых депо (жировой клетчатки кожи, органов брюшной полости и др.) в результате активизации симпатической нервной системы, симпато-адреналовой системы, продукции и действия СТГ, АКТГ, ТТГ, тиреоидных гормонов и др., в-четвертых, увеличение образования ЛПОНП, ЛППП, ЛПНП и уменьшение ЛПВП и др. Жировая дистрофия бывает обратимой и необратимой. Наиболее часто жировая дистрофия развивается в печени, реже – в скелетных мышцах, сердце, почках, мозгу, селезенке и др. органах, особенно после их денервации, при гипо- и авитаминозе витаминов E, А, D, К, С, В1, В2, В6, В12, при расстройствах энергетического обмена (дефиците АТФ, АДФ, КРФ), при гипоксии, при действии различных тканевых ядов (флороформа, четыреххлористого углерода и др.) и т.д. Особое место в развитии избыточного накопления в тканях липидов, не выполняющих, в отличие от ТГ, резервно-энергетических функций, занимают тезаурисмозы, обусловленные, главным образом, наследственными, преимущественно аутосомно-рецессивнными расстройствами лизосомальных ферментов. К тезаурисмозам относятся большое количество болезней накопления сфинголипидов (гаглиозидозы, церамидозы, гликозилцерамидоз, галактозилцермидоз, лактозилцерамидоз, сфингомиелиноз и др.). Нарушения липидного обмена, проявляющиеся разнообразными формами ГЛП, приводят у большинства людей старше 40 лет к развитию атеросклероза. 19.4.8. Атеросклероз Данное заболевание является важнейшей проблемой ХХ и начала ХХI веков, так как лежит в основе ведущих клинических форм ишемической болезней сердца (ИБС), ишемической болезни мозга, ишемических заболеваний почек, конечностей, кишечника и наиболее частой причиной инвалидизации и гибели людей зрелого и пожилого возраста, особенно промышленно развитых стран мира (северной и центральной Европы, России, Канады и в меньшей степени США, средиземноморья, Латинской Америки и Японии). Согласно современным представлениям атеросклероз
Термин «атеросклероз», предложенный в 1904 г. Ф. Маршаном, происходит от греческих слов атеро – «кашица» и склеро – «твердый». На роль липидных отложений в стенках артериальных сосудов, помимо Ф. Маршана, указывали многие отечественные и зарубежные ученые (С.С. Халатов 1912; Н.Н. Аничков, С.С. Халатов 1912; Н.Н. Аничков, 1915-1935; А.Н. Климов, 1964–1984; И. Адами, Л. Ашофф, 1966; и др.). В дальнейшем было показано, что отложение липидов, белков, красителей происходит, главным образом, в местах искривления и разветвления артериальных сосудов и наибольшего АД (аорта, сонные артерии, коронарные артерии, бифуркация брюшной аорты и т.д.). В патогенезе изменений артериальных стенок при атеросклерозе важную роль играют:
Ведущими патогенетическими факторами развития атеросклероза являются: 1) выраженная гиперлипопротеидемия, вызванная атерогенными ЛП (ЛПНП, ЛППП, ЛПНОНП), в составе которых холестерин и ТГ проникают в сосудистую стенку артерий; 2) снижение, отсутствие изменения или незначительное повышение содержания в крови антиатерогенных ЛП (ЛПВП) и ФЛ. Известно, что факторами, ответственными за повышение уровня антиатерогенных ЛПВП и снижение содержания атерогенных ЛП являются: принадлежность организма к женскому полу, эстрогены, физическая активность и в целом здоровый образ жизни, никотиновая кислота, умеренное (30–50 г/сутки) употребление алкогольных продуктов и др. Факторами, ответственными за понижение уровня ЛПВП и увеличение содержания атерогенных ЛП являются: принадлежность к мужскому полу, тестостерон, прогестерон, гиподинамия, курение, хроническая интоксикация, нарушение здорового образа жизни, злоупотребление углеводной и липидной, особенно, рафинированной, пищей (сахаром, конфетами, пирожными, тортами, сметаной, сливочным маслом и др.), сахарный диабет, дефицит растительных продуктов и др. Доказано отрицательное корреляция между уровнем ЛПВП в крови и выраженностью развития атеросклероза и распространенностью ишемической болезни различных органов (сердца, мозга, почек и др.). Это объясняется тем, что ЛПВП участвуют в удалении холестерина из ткани (в том числе, из стенок артериальных сосудов) и конкурируют с атерогенными ЛП за захват клетками организма. Выявлены также видовые особенности в развитии атеросклероза. У человека спонтанно довольно часто (особенно у мужчин в возрасте старше 45 лет), развивается атеросклероз. Спонтанно развивается и его легко вызвать экспериментально у кроликов, морских свинок, свиней, обезьян, кур, голубей. В то время как у ряда видов животных (крыс, мышей, лошадей, собак, кошек, сусликов) довольно трудно, а порой невозможно вызвать экспериментальный атеросклероз. Интересно отметить, что у человека и первой группой видов животных атерогенные ЛП (ЛПНП, ЛППП, ЛПОНП) превалируют над ЛПВП, а у второй группы экспериментальных животных – наоборот. Факторы риска атеросклероза К ним относятся свыше 240 различных факторов, способствующих возникновению и развитию атеросклероза и основным его клиническим формам. Показано, что устранение того или иного фактора риска или ослабление его воздействия на организм может предупредить, но чаще ослабить формирование и прогрессирование атеросклероза и различных его проявлений. К основным факторам риска атеросклероза относятся:
19.4.9. НАРУШЕНИЕ ОБМЕНА ЖИРА В ЖИРОВОЙ ТКАНИ Проявляются избыточным или недостаточным образованием, отложением и мобилизацией жиров (главным образом, ТГ) в жировой ткани. В зависимости от направленности, характера и степени этих расстройств могут развиваться либо общее ожирение, либо общее истощение, либо липидозы, либо липоматозы. 19.4.10. ОЖИРЕНИЕ Ожирением следует считать стойкий патологический избыток массы тела (главным образом, за счет массы жиров, ТГ, т.е. липостата) над идеальным более 20 % у мужчин и 25 % у женщин. По данным ВОЗ, в мире около 30 % взрослых людей страдают той или иной степенью ожирения. Когда масса тела превышает идеальную на 30 % - I степень ожирения; на 30-49 % - II степень ожирения; на 50-99 % - III степень ожирения; на 100 % и более - IV степень ожирения. Ожирение может быть стабильным и прогрессирующим. С возрастом, особенно старше 50 лет, степень ожирения, как правило, увеличивается. Выделяют большое число клинических форм ожирения (гипертрофическое, гиперпластическое, андроидное, гиноедное, смешанное). Ожирение имеет отрицательное биологическое значение. Оно проявляется в уменьшении продолжительности жизни и увеличении смертности (10–50 % и более) ожиревших лиц, а также к ускорению развития и увеличению интенсивности различных клинических осложнений (инсулиннезависимый сахарный диабет, артериальные гипертензии, сердечная недостаточность, тромбофлебиты, нарушение функций пищеварительного аппарата, холестазы, стеатоз печени, остеохондроз, иммунодефициты, инфекции, интоксикации, опухоли, быстрая утомляемость, сонливость и многое другое). Первичное ожирение возникает в результате повышенного аппетита (вплоть до булимии), способствующего избыточному поступлению пищи (особенно липидно-углеводной) в организм из-за нарушений прямых и обратных связей между нейроэндокринной системой, главным образом гипоталамусом и жировой тканью (адипоцитами), а также между энтериновой системой двенадцатиперстной кишки, надпочечниками, поджелудочной железой и жировой тканью. Доказано, что к повышению аппетита и пищевой мотивации приводит более длительное и выраженное возбуждение центра голода (вентро-латерального гипоталамуса), сопровождающееся повышением продукции нейропептида Y в ответ на недостаток энтериновых пептидов (арэнтерина, холецистокинина, бомбезина, соматостатина, ВИП), гипоталамических пептидов (кортиколиберина, глюкагоноподобного пептида, нейромедиатора ацетилхолина и, особенно, лептина адипоцитов (при развитии абсолютной лептиновой недостаточности). Центр голода активизируется также при повышенных как продукции, так и действии эндорфинов, энкефалинов, соматолиберинов, инсулина и также лептина (но при его неспособности тормозить выработку гипоталамусом нейропептида Y, т.е. в случаях развития относительной лептиновой недостаточности). Ведущей клинической формой первичного ожирения является алиментарно-конституционное (андроидное, гиноидное и др.). Первичное ожирение рассматривается как аддитивно- полигенная болезнь с пороговым эффектом по диете. Наследственность играет очень важную роль в его развитии. Так если родители не страдают ожирением, то первичное андроидное ожирение у ребенка может возникнуть лишь в 14 % случаев. Если страдает ожирением один из родителей, то у ребенка андроидное ожирение может возникнуть в 56 % случаев, а если ожирением страдают оба родителя, то у их детей оно может возникнуть уже в 78 % случаев. Необходимо помнить, что отложение жиров в жировой клетчатке происходит всегда, если организм потребляет их с пищей, особенно при нормальном или сниженном их катаболизме. Вторичное ожирение – это тот или иной синдром, возникающий вследствие патологических процессов в различных звеньях нейроэндокринной системы, не обусловленных первичным дефектом продукции или действия лептина. Различают центральные и периферические формы вторичного ожирения. К центральным формам относятся: болезнь Иценко-Кушинга, базофильная аденома гипофиза, адипозо-генитальная дистрофия, юношеский диспитуитаризм и многое др. К периферическим формам относятся: синдром Иценко-Кушинга, гипогонадизм, инсулиннезависимый сахарный диабет, гиперинсулинизм и др. Вторичное ожирение возникает в результате либо усиленного запасания жира в жировой ткани, либо ослабления расходования (мобилизации) ТГ в жировой ткани, либо избыточного образования жира из углеводов. Следует отметить, что образование жира из углеводов выражено больше именно в жировой ткани в связи с тем, что в данной ткани, в сравнении с другими, сильнее всего выражен пентозный цикл обмена углеводов. Так, соотношение пентозного и гликолитического циклов в жировой ткани составляет 1:1, в печени 1:2, в скелетных мышцах обмен по пентозному циклу совсем не происходит. Важное значение в развитии ожирения имеет активизация процессов липогенеза и/или торможение процессов липолиза в адипоцитах. Это наблюдается при усилении продукции и действия инсулина, при введении в организм 2- адреномиметиков, при снижении синтеза и биологической активности СТГ, ГТГ, АКТГ, ТТГ, глюкокортикоидов, тиреоидных и половых гормонов, катехоламинов, при ослаблении активности симпатоадреналовой системы и активизации парасимпатической системы. ЛОКАЛЬНЫЕ ФОРМЫ НАКОПЛЕНИЯ ЖИРОВ Возникают при липоматозе, характеризующемся образованием различного числа и размера липом - доброкачественных опухолей, состоящих из гипертрофированных адипоцитов. В основе из развития лежит либо наследственный, либо приобретенный дефект регуляторного участка фермента фосфофруктокиназы, способствующего переходу углеводов в ТГ (жиры). 19.4.11. ОБЩЕЕ ИСТОЩЕНИЕ Характеризуется понижением массы тела, главным образом, за счет уменьшения жировых запасов на 10-20 % и более. При снижении массы тела более чем на 50 % от нормы развивается кахексия. Общее истощение организма и кахексия, развиваются как при полном, так и неполном экзогенном голодании обычно с водой. В первом случае в организм полностью прекращается поступление всех пищевых продуктов (и белков, и липидов, и углеводов, и их комплексных соединений, и витаминов, и электролитов, и ФАВ). Жизнедеятельность организма обеспечивается за счет мобилизации эндогенных, ранее запасенных питательных веществ (сначала, углеводов, затем липидов и, наконец, белков). Чаще же всего развивается неполное (когда пищевые продукты не покрывают энерготрат организма) или частичное голодание (когда пищевые продукты покрывают общие энерготраты, но не хватает тех или иных нутриентов: либо липидов, либо углеводов, либо белков, либо того или иного витамина). Общее истощение и кахексия организма могут быть и эндогенного происхождения. Например, при церебральной или психогенной анорексией, сопровождающейся гиперпродукцией пептидов, угнетающих центр голода (кахексия и др.) и стимулирующих катаболизм эндогенных углеводов (гликогена), липидов (ТГ) и белков (полипептидов) и тормозящих включение житных кислот в адипоциты. При повреждении вентролатеральных ядер гипоталамуса уменьшается продукция нейропептида Y и также развивается анорексия. Развитие эндогенной кахексии может быть обусловлено недостаточной продукцией разных либеринов в гипоталамусе, тропинов в гипофизе, кортикостероидов в надпочечниках и инсулина в поджелудочной железе, а также избыточным образованием и действием глюкагона и соматостатина. Возникновению и нарастанию истощения и кахексии способствуют и другие расстройства (как гипоплазия тимуса, так и угнетение мальабсорбции в тонких кишках при травмах, инфекциях, интоксикациях, опухолях), также частично обусловленные усиленной продукцией кахексина. Чрезмерная мобилизация жира из жировых депо, приводящая к исхуданию организма, обычно возникает при состояниях организма, усиленно использующего ТГ как источник энергии (усиленная физическая работа, повышенное образование СТГ в период роста организма, возбуждение симпатической нервной системы, интенсивный и длительный стресс, дефицит глюкозы в крови), либо при торможении пентозного цикла из-за дефицита биотипа и т.д. Некоторое значение в уменьшении жиров в организме, способствующего его истощению, имеет и усиленное выделение их через кишечник, почки (с мочой – липурия), через сальные и даже потовые железы. Необходимо только помнить, что количество ТГ и жирных кислот, выделяемых из организма, не превышает 5 % от введенных жиров с пищей. 19.4.12. ЛОКАЛЬНЫЕ ФОРМЫ УТРАТЫ ЛИПИДОВ Проявляются развитием различной локализацией, объема и степени липодистрофий, воспалительных, некробиотических и некротических процессов в жировой клетчатке. 19.4.13. ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОЖИРЕНИЯ Профилактические и лечебные мероприятия и используемые средства должны быть комплексными и сводится к:
19.4.14. ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА Профилактика и лечение атеросклероза должны проводиться как можно раньше (уже с детского возраста), носить комплексный характер и заключаться, во-первых, в приобретении и соблюдении навыков ипривычек здорового активного образа жизни:
во-вторых, в проведении медикаментозной профилактики и лечения:
19.4.15. ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИСТОЩЕНИЯ ОРГАНИЗМА |