Типовые патологические процессы

• Название: Типовые патологические процессы
• Анкор: Chast_2_13-21.doc
• Дата: 06.03.2018
• Размер: 7.53 Mb.
• Имя файла: Chast_2_13-21.doc
• Тип: Документы; #16324
• страница: 23 из 40

19.2. ПАТОЛОГИЯ БЕЛКОВОГО ОБМЕНА

Введение. Расстройства обмена белков, возникающие при самых различных заболеваниях, патологических состояниях и процессах, отличаются большим разнообразием и биологической значимостью.

Известно, что белки занимают ведущее положение в организме, так как они составляют основу структурных, транспортных и функциональных единиц клеток и межклеточного вещества. Белки, в отличие от липидов и углеводов, не депонируются в организме. В этой связи используемые для обеспечения жизнедеятельности организма белки в результате их распада должны постоянно пополняться из внешней среды за счет соответствующих субстратов, из которых синтезируются специфичные для организма простые и сложные белковые вещества и соединения. Вместо ежесуточно теряемых около 100 г белков в организме должно синтезироваться такое же их количество.

В связи с тем, что все белки содержат атомы азота, о состоянии белкового обмена обычно судят по такому результирующему показателю как азотистыйбаланс.

У здорового человека имеется азотистое равновесие  количество азотистых веществ, выводимых из организма, равняется количеству азотистых веществ, потребляемых с пищей.

При активации анаболических процессов (или превалировании их над катаболическими) происходит накопление азота в организме, т.е. развивается положительный азотистый баланс. Последний может обнаруживаться как при физиологических состояниях (при беременности, растущем организме) или введении анаболических препаратов, так и при некоторых видах патологии (избыточной продукции андрогенов, минералокортикоидов, инсулина, гормона роста, активизации парасимпатического отдела автономной нервной системы и др.).

При активизации катаболических процессов (или превалировании их над анаболическими процессами) отмечается снижение количества азота в организме, т.е. развивается отрицательный азотистый баланс. Последний может обнаруживаться при интенсивном стрессе, интоксикациях, инфекциях, травмах, генерализованном возбуждении соматического или симпатического отделов нервной системы, активации симпатоадреналовой системы (САС), гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы (ГГАС), щитовидной железы или всей ГГТС, при полном или частичном голодании, общем охлаждении и перегревании организма.

Нарушения белкового обмена могут возникать вследствие раздельного или сочетанного расстройства следующих основных его этапов (связанных с основными этапами пищеварения):

0. 
   снижения поступления с пищей как общего количества белков, так и, особенно, незаменимых аминокислот,
   
1. 
   нарушения механического размельчения белковых пищевых продуктов в ротовой полости (с участием зубов, жевательных мышц, слюны),
   
2. 
   нарушения формирования полноценного пищевого комка и его глотания (с участием поперечно-полосатых мышц языка, жевательных мышц, мышц глотки, верхнего отдела пищевода и гладких мышц средних и нижних отделов пищевода);
   
3. 
   нарушения расщепления белков в желудке (с участием пепсинов и соляной кислоты; до полипептидов и олигопептидов), тонких кишках (с участием трипсинов поджелудочного и кишечного соков и бикарбонатов желчи, поджелудочного и кишечного соков) и толстых кишках (с участием микроорганизмов-сапрфитов);
   
4. 
   нарушения всасывания продуктов распада белков (главным образом, аминокислот) в верхних отделах тонких кишок в результате: угнетения транспортных систем микроворсинок, снижения процессов фосфорилирования в слизистой тонких кишок, развития воспалительных и дистрофических процессов в слизистых кишок, уменьшения поступления белков с пищей (при голодании), торможения процесса переваривания белков в желудочно-кишечном тракте, повышения перистальтики и ускорение эвакуации пищи из желудка и кишок;
   
5. 
   нарушения транспорта продуктов распада белков (главным образом, аминокислот);
   
6. 
   нарушения промежуточного обмена в слизистой кишок и разных тканей организма. Наряду с увеличением количества недоокисленных метаболитов это приводят к изменению содержания различных аминокислот в результате расстройств процессов: - трансаминирования аминокислот (а именно, образования новых аминокислот из-за нарушения обратимого переноса аминогруппы на -кетокислоту без промежуточного образования свободного аммиака. Это происходит вследствие дефицита пиридоксина (витамина В₆), снижения активности трансаминаз, влияния кортикостероидов (главным образом, глюкокортикоидов) и тиреоидных гормонов (трийодтиронина и тироксина); - окислительного дезаминирования аминокислот (процесса разрушения использованных аминокислот путем отнятия аминогруппы). Это отмечается вследствие дефицита пиридоксина, рибофлавина (витамина В₂) или никотиновой кислоты (витамина РР), а также при гипоксии и пищевом голодании; - декарбоксилирования аминокислот (процесса образования СО₂ и биогенных аминов, в частности, нарушения образования гистамина из гистидина, серотонина из 5-окситриптамина). Это наблюдается при генетических дефектах, приводящих к недостаточности декарбоксилаз, при гиповитаминозе В₆. Активизация декарбоксилирования отмечается при гипоксии;
   
7. 
   нарушения синтеза белков в организме. Это происходит при уменьшении количества и нарушении качественного состава аминокислот, возникающего при расстройствах синтеза и активности различных ферментов, нарушениях иннервации (троякого нервного контроля), гормональной регуляции (уменьшении образования и действия СТГ и половых гормонов, увеличения продукции и активности глюкокортикоидов и тиреоидных гормонов и т.д.;
   
8. 
   нарушения конечного этапа белкового обмена, т.е. расстройства образования конечных азотсодержащих веществ (NH₃, NH₄, мочевины, мочевой кислоты, глютамина, креатина, креатинина, индикана), а также азотнесодержащих веществ (СО₂ и Н₂О).
   

О нарушениях конечного этапа белкового обмена обычно судят по усредненному показателю  уровню остаточного (небелкового) азота в крови, содержание которого в норме составляет 0,2 - 0,4 г/л). Остаточный азот на

50 % состоит из азота мочевины, на 25 %  из азота аминокислот и на 25 %  из других азотистых продуктов. Немочевинная часть азота (составляющая 50 % от всего остаточного азота) называется резидуальным азотом.

Увеличение остаточного азота в крови (гиперазотемия) может происходить как за счет возрастания количества резидуального (немочевинного) азота (что отмечается при некоторых видах патологии, особенно, печеночной недостаточности), так и за счет мочевинного азота, что отмечается при нарушении выделительной функции почек. Гиперазотемия часто возникает при гипоксии, травмах, интоксикациях, инфекциях.

В условиях патологии может наблюдаться увеличение содержания в крови токсичного аммиака (NH₃). Это, в частности, возникает при: - снижении мочевыделительной функции почек и мочевыводящих путей, - уменьшении NH₄- и мочевинообразовательной функций и печени, и почек, - угнетении глютаминообразовательной функции различных органов.

Патология обмена нуклеопротеидов также обусловлена развитием расстройств конечного этапа метаболизма белков, главным образом, пуриновых азотистых оснований, приводящих к нарушениям образования, отложения в тканях и выделения мочевой кислоты. В генезе патологии обмена нуклеопротеидов важное значение имеет повышение как образования и отложения, так и выделения из организма мочевой кислоты. Это сопровождается значительным увеличением ее содержания в крови (гиперурикимией) и отложением солей мочевой кислоты в виде кристаллов в тканях, главным образом, в сухожильных влагалищах, хрящах, различных суставах особенно кистей рук, что приводит к развитию хронического пролиферативного воспаления и нозологического заболевания, именуемого подагрой. Данное заболевание характеризуется также увеличением выделения с мочой кристаллов уратов (уратных камней). Отмечен положительный лечебный эффект от применения препаратов лития, уменьшающих образованием кристаллов и камней. Следует отметить, что и у здоровых лиц, особенно пожилого возраста, избыточно потребляющих мясо, пиво, орехи (содержащие пурины) также может отмечаться гиперурикемия. Расстройства обмена нуклеопротеидов, сопровождающиеся увеличением образования и отложения уратных кристаллов отмечаются и при других заболеваниях (атеросклерозе, ожогах, крупозной пневмонии, лейкозах).

Нарушения общего количества белков в крови и ее белкового состава могут проявляться гипо-, гипер- и диспротеинемией.

Гиперпротеинемия сопровождается повышением (более 85 г/л) содержания белков в плазме крови. Она может быть абсолютной (при миеломной болезни, хронических инфекциях, сопровождающихся гипергаммаглобулинемией, а также различных лимфопролиферативных состояниях) и относительной (при сгущении крови, обезвоживании организма).

Гипопротеинемия характеризуется снижением (ниже 65 г/л) содержания белков в плазме крови. Она возникает при снижении как поступления в организм, так и при уменьшении синтеза в нем белков (глобулинов и, особенно, альбуминов), а также при повышении их выделения с мочой  гиперпротеинурии (из-за повреждения почек (нарушение процессов фильтрации и реабсорбции) и мочевыделительных путей), либо при кровопотерях, геморрагиях, массивной экссудации и транссудации.

Диспротеинемия сопровождается изменением соотношения различных фракций белков как без изменения, так и с изменением содержания общего количества белков, например, увеличение или снижение альбумин/глобулинового (А/Г) коэффициента, в норме составляющего (1,2 -1,8):1.

В условиях патологии наиболее часто развивается снижение А/Г коэффициента как за счет уменьшения альбуминемии, так и за счет увеличения глобулинемии.

Снижение содержания в крови альбуминов возникает при многих заболеваниях и патологических процессах, в частности, при алиментарном (главным образом, белковом голодании), при обширных воспалительных процессах, ожогах, тяжелых и длительно протекающих инфекционных заболеваниях, нефрозах, циррозах печени и т.д.

Увеличение количества ₁- и ₂-глобулинов отмечается при многих острых инфекционных и деструктивно-некротических заболеваниях, остром ревматизме, нефрозах, различных злокачественных опухолях, особенно, при карциноме и т.д.

Повышение -глобулинов в крови возникает при гепатитах, -миеломе, нефрозах и др.

Возрастание содержания -глобулинов в крови обнаруживается при различных хронических воспалительных заболеваниях, циррозах печени, -миеломе и т.д. -глобулинемии бывают: физиологическими и патологическими, врожденными и приобретенными, количественными и качественными.

Например, у новорожденного могут отмечаться и, и гипогаммаглобулинемия, и дигаммаглобулинемия. В процессе онтогенеза могут развиваться и гипергаммагглобулинемия, и гипогаммаглобулинемия, и агаммаглобулинемия, а также появляться физиологически инертные иммунглобулины или парапротеины (продуцируемые патологическим клоном иммунокомпетентных клеток, например, при миеломной болезни).

При гипоальбуминемии отмечается снижение онкотического давления крови, лабильного аминокислотного фонда организма, транспортной способности плазмы переносить различные катионы, анионы, соли, билирубин, жирные кислоты, гормоны, лекарственные вещества, ФАВ и различные комплексные соединения. При редко встречающейся гиперальбуминемии выявляется обратная картина.

Гипо-₁-глобулинемия характеризуется уменьшением, а гипер-₁-глобулинемия – увеличением способности плазмы переносить ₁-липопротеиды, ₁-гликопротеиды, транскортин (₁-глобулин, связывающий кортикостероидные гормоны) и др.

Гипо-₂-глобулинемия сопровождается снижением, а гипер-₂-глобулинемия – повышением способности плазмы транспортировать ₂-липопротеиды, гаптоглобин (₂-гликопротеид, способный связываться с гемоглобином, особенно при гемолизе, с образованием соединения, обладающего пероксидазной активностью), церулоплазмин (Cu²⁺-содержащий окислительный фермент), а также связываться с гемом гемоглобина, содержащим Fe²⁺ и др.

При дефиците β-глобулинов в крови наблюдается уменьшение, а при их повышении - увеличение содержания в плазме -липопротеинов, трансферина (белка, транспортирующего железо в организме) и др.

Гипогаммаглобулинемия развивается за счет снижения одного или нескольких иммуноглобулинов (Ig G, Ig M, Ig A). Это сопровождается угнетением как системного, так и локального иммунитета, в частности, уменьшением выработки антител против вирусных и бактериальных токсинов, а также антител против некоторых видов микроорганизмов.

Нередко при дефиците белка в плазме крови и нарушении в ней соотношения белковых фракций (альбуминов, ₁, ₂, ₁, ₂, -глобулинов) в организме возникают множественные порочные круги, способствующие усилению гипо- и диспротеинемии, а также развитию анемии, снижению количества и активности различных (структурных, транспортных и/или ферментных) белков, в том числе переваривающей, моторной, всасывательной, экскреторной и инкреторной активности пищеварительного тракта, еще больше нарушающих белковый обмен, а значит и различных как биологических, так и физиологических процессов.
19.3. ПАТОЛОГИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА
Введение. Определяется, прежде всего, тем, что они являются главным легко и быстро утилизируемым источником энергии в организме. Благодаря взаимосвязанным аэробному и гликолитическому путям расщепления углеводы дают большой прирост энергии, расходуемой на самые разнообразные метаболические, структурные и физиологические процессы. Особую роль углеводы играют в энергетике ЦНС, которая использует около 70 % отдаваемой печенью глюкозы.

Однако запасы углеводов в организме невелики. Так в печени человека массой 70 кг обычно содержится 50-100 г гликогена (что составляет 200-400 ккал), в мышцах около 300 г гликогена (что составляет 1200-2000 ккал). Отсюда понятно, почему организм нуждается в постоянном получении углеводов с пищей или благодаря образованию их из глюкогенных (аланина, аспарагиновой и глютаминовой) аминокислот и из липидов (глицерина).

Кроме энергии углеводы необходимы для образования пентозофосфата и далее рибонуклеотидов (АТФ), инозиннуклеотидов (участвующих в мышечных сокращениях), коферментов НАД и НАДФ (никотинамид-аденин-нуклеотидов), играющих большую роль в переносе ионов водорода, а значит в окислительных процессах (прежде всего в окислительном фосфорилировании, цикле Кребса).

Образующийся в процессе пентозного цикла НАДФ-Н₂ обеспечивает процессы синтеза, например, образование высших жирных кислот из ацетилкоэнзима А, т.е. процессы липогенеза. Пентозный путь обмена углеводов вне митохондрий крайне важен для синтеза гормонов в эндокринных железах, для процессов липолиза в жировой ткани («липиды сгорают в пламени углеводов»).

Превращение глюкозы в пентозном цикле осуществляется окислительным, а не гликолитическим путем.

Глюкоза также крайне важна для синтеза гликогена во многих органах и тканях, но, главным образом, в печени, скелетных мышцах, сердце и головном мозгу.

Углеводы в составе мукополисахаридов играют важную роль в структурной организации клеточных мембран и образовании различных ФАВ, например, гепарина, а через него участвуют в регуляции антисвертывающей системы крови. Кроме того, гепарин активирует липопротеиновую липазу (фактор просветления сыворотки).

Глюкоза необходима для синтеза глюкуронидов в печени (обеспечивающей процессы детоксикации), в соединительной ткани (обеспечивающей прочность и непроницаемость стенок сосудов и различных органов) и так далее.

Из сказанного ясно, что углеводы, как мономеры, так и полимеры играют важную роль во многих жизненных процессах организма.
19.3.1. Нарушение основных этапов обмена углеводов в организме
Расстройство обмена углеводов возможно при следующих нарушениях.

Избыточное или недостаточное поступление углеводов растительного и животного происхождения в организм.

Снижение механического размельчения пищи, содержащей углеводы (главным образом в ротовой полости), и химического расщепления углеводов (с участием, главным образом, мальтазы и амилазы) в различных отделах пищеварительного тракта (с участием слюны, соков поджелудочной железы и тонких кишок).

Нарушение всасывания моно- и димеров в ротовой полости и, главным образом, в тонких кишках, в результате угнетения процесса фосфорилирования моносахаридов (из-за действия различных ядов и расстройств микроциркуляции в ворсинках слизистой кишечника), либо активизации перистальтики кишок (из-за развития воспалительных, дистрофических и опухолевых процессов в стенке пищеварительного тракта).

Расстройство элиминации (выведения) моно- и дисахаридов из слизистых кишок (в результате угнетения процесса дефосфорилирования с участием фосфатазы) в тканевую жидкость, кровь и лимфу.

Нарушения транспорта углеводов (как в свободном, так и в связанном с белками состоянии) по внутренним средам организма.

Ослабление либо повышение утилизации углеводов разнообразными клеточно-тканевыми структурами организма.

Снижение или увеличение синтеза гликогена (т.е.гликогенеза) и других углеводных полимеров (гликолипидов, гликопротеидов), возникающего в разных тканях из-за угнетения или активизации гексокиназы, обеспечивающей процесс фосфорилирования глюкозы.

В результате угнетения процесса гликогенеза снижается содержание гликогена в тканях и органах, особенно в печени (возникаюего из-за гипоксии, инфицирования, интоксикации, травматических повреждений, интенсивной мышечной работы, значительного возбуждения ЦНС).

В результате активизации процесса гликогенеза возрастает синтез и содержание гликогена в тканях, особенно в печени, иногда до развития дистрофического процесса (гликогеноза), особенно выявляемого на фоне прогрессирующих расстройств процесса его расщепления из-за угнетения фермента фосфорилазы.

При гипо- и авитаминозах, недостаточности коры надпочечников, гипертиреозе и др. формах патологии гликоген перестает выполнять функцию энергетического материала, так как он не расходуется на обеспечение различных метаболических и физиологических процессов.

Обычно нарушения процесса гликогенеза сочетаются с расстройствами процессов гликонеогенеза и гликогенолиза.

Уменьшение либо повышение синтеза сахаров из несахаров (глюкогенных аминокислот и жирных кислот) в результате расстройств процесса глюконеогенеза, регулируемого, главным образом, глюкокортикоидами, а также глюкагоном и СТГ.

Нарушение ресинтеза глюкозы из образующихся и накапливающихся молочной и пировиноградной кислот, особенно в мышцах.

Расстройство распада гликогена (гликогенолиза) в тканях. Активизация процесса распада гликогена отмечается вследствие изменения температуры окружающей среды, боли, повышенной мышечной работы, гипоксии, возбуждение нервной системы, особенно симпатического отдела, активизации симпатоадреналовой системы, повышения продукции и действия адреналина, норадреналина, глюкагона, гормона роста, тиреоидных гормонов, тиротропина, реализующих свое действие через активизацию фосфорилазы. Угнетение процесса распада глюкогена отмечается при гликогенозах, активизации гексокиназы и т. д.

Нарушение промежуточного (интермедиарного) обмена моно-и дисахаридов обычно сопровождающего накоплением лактата, пирувата, а также увеличением коэффициента лактат/пируват в крови и тканях организма). Это наблюдается при различных видах гипоксии, болезнях печени (гепатитах, гепатозах), гиповитаминозах (особенно, витаминов группы В), болезнях и патологических процессах, сопровождающихся увеличением содержания и действия глюкагона, глюкокортикоидов, гормона роста и уменьшением продукции и биологической активности инсулина.

Расстройство конечного этапа распада углеводов до СО₂ и Н₂О. В частности, в результате снижения распада углеводов уменьшается содержание СО₂ и увеличивается количество недоокисленных продуктов (лактата, пирувата). В результате активизации распада углеводов увеличивается количество СО₂ и уменьшается содержание недоокисленных метоболитов.

Нарушение (чаще увеличение) выделения углеводов (главным образом, глюкозы) из организма с биологическими жидкостями (особенно мочой) из-за расстройств процесса фильтрации и, особенно, реабсорбции углеводов в проксимальных извитых канальцах почек.

Важно отметить, что при расстройствах углеводного обмена, получение энергии обеспечивается за счет мобилизации жира (основного энергетического депо) и даже белков (ценнейшего пластического материала). Расщепление липидов требует использования большого количества кислорода. В условии гипоксии и дефицита углеводов (особенно гликогена) нарушается не только углеводный, но и жировой обмен, что сопровождается накоплением недоокисленных продуктов, развитием кетоза и интоксикацией. Использование же белков в качестве источника энергии не желательно для организма, так как это еще в большей степени приводит к усилению многообразных метаболических, структурных и функциональных нарушений.