Травматология и восстановительная хирургия черепночелюстнолицевой
 Скачать 37.23 Mb.
|
|
Первая помощь на месте происшествия Благоприятные исходы лечения повреждений челюстно-лицевой области в значительной степени зависят от качества и своевременности оказания первой помощи. От ее правильной организации зависит не только здоровье, но иногда и жизнь пострадавшего, особенно при возникновении кровотечения или явлений асфиксии Нередко одной из основных особенностей ранений челюстно-лицевой области является несоответствие между видом пострадавшего ч тяжестью повреждения На эту особенность необходимо обращать внимание населения, проводя санитарно-просветительную работу (в системе Красного Креста, во время занятий по гражданской обороне) Медицинская служба должна уделять большое внимание обучению приемам оказания первой помощи, особенно работников тех отраслей, где травматизм достаточно высок (горнорудная промышленность, сельское хозяйство и т. п.). При оказании первой помощи пострадавше му с травмой лица на месте происшествия в первую очередь необходимо придать положение, предупреждающее асфиксию, т. е. уложить на бок, повернув голову в сторону ранения или лицом вниз (рис. 6 а) Затем следует наложить на рану асептическую повязку. При химических ожогах лица (кислотами или щелочами) необходимо немедленное промывание обожженной поверхности холодной водой для удаления остатков веществ, вызвавших ожог.  Рис 6 Положение головы пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии, необходимое для профилактики западения языка и асфиксии а - |] | mcl I е происшествия б—во время транспортировки на специальных носилках 10 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия После оказания первой помощи на месте происшествия (санитарном посту) пострадавшего эвакуируют в пункт медицинской помощи (рис. 6 б), где оказывают доврачебную помощь силами среднего медицинского персонала. Многие больные с ранениями челюстно-лице-вой области могут самостоятельно добраться до медицинских пунктов, расположенных недалеко от места происшествия (здравпункты фабрик, заводов). Тех пострадавших, которые не могут самостоятельно передвигаться, транспортируют в лечебные учреждения с соблюдением правил предупреждения асфиксии и кровотечения. Первую доврачебную помощь при травмах че-люстно-лицевой области могут оказывать средние медицинские работники, вызванные на место происшествия. Доврачебная помощь Как и неотложную, помощь по жизненным показаниям оказывают на месте происшествия, на санитарных постах, в здравпунктах, фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктах. При этом усилия должны быть направлены в первую очередь на остановку кровотечения, предупреждение асфиксии и шока. Средние медицинские работники (зубной техник, фельдшер, акушерка, медицинская сестра) должны знать основы диагностики повреждений лица, элементы первой помощи и особенности транспортировки больных. Объем доврачебной помощи зависит от характера повреждения, состояния больного, обстановки, в которой эта помощь оказывается, и квалификации указанных медицинских работников. Медицинский персонал должен выяснить время, место и обстоятельства травмы; обследовав пострадавшего, поставить предварительный диагноз и выполнить ряд лечебных и профилактических мероприятий. Борьба с кровотечением Обильная сеть кровеносных сосудов челюст-но-лицевой области создает благоприятные условия для возникновения кровотечения при повреждениях лица. Кровотечение может происходить не только наружу или в полость рта, но и в глубину тканей (скрытое). При кровотечениях из мелких сосудов можно тампонировать рану и наложить давящую повязку (если это не вызовет угрозу асфиксии или смещение отломков челюстей). С помощью давящей повязки можно остановить кровотечение при большинстве травм челюстно-лицевой области. В случаях ранения крупных ветвей наружной сонной артерии (язычной, лицевой, верхнечелюстной, поверхностной височной) времен ную остановку кровотечения при неотложной помощи можно осуществить пальцевым прижатием. Предупреждение асфиксии и методы борьбы с ней Прежде всего необходимо правильно оценить состояние больного, обратив внимание на характер его дыхания и положение. При этом могут обнаружиться явления асфиксии, механизм которой может быть различным: 1) смещение языка назад (дислокационная); 2) закрытие просвета трахеи сгустками крови (обтурационная); 3) сдавление трахеи гематомой или отечными тканями (стенотическая)', 4) закрытие входа в гортань свисающим лоскутом мягких тканей неба или языка (клапанная), 5) аспирация крови, рвотных масс, земли, воды и пр (аспирационная). Для предупреждения асфиксии больного следует усадить, слегка наклонив его вперед и опустив голову вниз (рис. 7); при тяжелых множественных травмах и при потере сознания — уложить на спину, повернув голову в сторону ранения или набок (рис. 6 а). Если позволяет  Рис. 7 Характерная поза больного, находящегося в сознании, при затрудненном дыхании в связи с переломом нижней челюсти и смещением ее и языка назад 11 Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых   Рис 8. Методы фиксации языка при травматической дислокационной асфиксии специальной шпилькой (булавкой) Г М Иващенко. а, в — фиксация языка проколом снизу вверх по средней линии, отступив на 2 см от его кончика, 6, г - фиксация языка поперечным проколом; д - шпилька из бронзо-алю-миниевой или стальной проволоки диаметром 2 мм с двумя ограничителями из резиновой трубки травма, больного можно уложить лицом вниз (рис. 6 б). Наиболее частой причиной асфиксии является нападение языка, которое возникает в случае раздробления тела нижней челюсти, особенно подбородочного отдела, при двойных ментальных переломах. Одним из эффективных методов борьбы с этой (дислокационной) асфиксией является фиксация языка шелковой лигатурой либо прокалывание его безопасной булавкой или шпилькой (рис. 8). Для предупреждения обтурационной асфиксии необходимо тщательно осмотреть полость рта и удалить кровяные сгустки, инородные тела, слизь, остатки пищи или рвотные массы. Противошоковые мероприятия Указанные мероприятия в первую очередь должны предусматривать своевременную остановку кровотечения, устранение асфиксии и осуществление транспортной иммобилизации. Борьба с шоком при ранениях челюстно-ли-цевой области включает весь комплекс мероприятий, проводимых в случаях возникновения шока при повреждениях других областей тела. Для предупреждения дальнейшего инфици-рования раны необходимо наложить асептическую (защитную) марлевую повязку (например, индивидуальный пакет). При этом надо помнить, что при переломах костей лица нельзя туго затягивать бинт во избежание смещения от-ломков, особенно при переломах нижней челюсти. Средним медицинским работникам воспрещается накладывать швы на раны мягких тканей при любых повреждениях лица. При открытых ранах челюстно-лицевой области, включая все переломы челюстей в пределах зубного ряда, обязательным на этом этапе оказания помощи является введение .5У(7A£ противасталбнятои сыворотки по Безредко. Для транспортной иммобилизации накладывают фиксирующие повязки — обычную марлевую, пращевидную, круговую, жесткую подбородочную пращу или стандартную транспортную повязку, состоящую из подбородочной пращи и мягкой головной шапочки (рис. 9). Если этих стандартных средств врач не имеет, он может применить обычную марлевую (бинтовую) шапочку Гиппократа в сочетании с пращевидной марлевобинтовой повязкой (Г. Ко-ларов, Н. Полихронов, 1986); однако в тех случаях, когда больного транспортируют на большое расстояние в специализированное учреждение, целесообразнее накладывать гипсовую пращевидную повязку. Необходимо четко заполнить направление в лечебное учреждение, указав все, что проделано больному, и обеспечить правильный способ транспортировки. При указаниях в анамнезе больного на потерю сознания, обследование, оказание помощи и транспортировку следует проводить только в положении лежа. Оснащение фельдшерского пункта должно предусматривать все необходимое для оказания первой доврачебной помощи при травме лица, в том числе для кормления и утоления жажды больного (поильник и пр.). При массовом поступлении пострадавших (в результате аварий, катастроф и т. п.) очень важным является их правильная эвакуационно- 12 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия  Рис 9 Разновидность пращевидных повязок а — стандартная пластмассовая праща Д А Энтина, фикси рованная к матерчатой головной шапочке, б — марлево-бинтовая повязка по К Р Саркисову, в — эластическая пра-щевидная повязка 3 Н Урбанской, г — подбородочная пра ща из брезента, фиксированная эластическими резиновыми трубками к стандартной головной шапочке  транспортная сортировка (фелвдшером или медицинской сестрой), т е установление очередности эвакуации и определение положения пострадавших во время транспортировки Первая врачебная помощь Первая врачебная помощь оказывается врачами областных, районных, сельских участковых больниц, центральных, районных и городских врачебных здравпунктов и т п Основной задачей при этом является помощь по жизненным показаниям борьба с кровотечением, асфиксией и шоком, проверка, а при необходимости - исправление или замена ранее наложенных повязок Борьба с кровотечением осуществляется путем перевязки сосудов в ране либо ее тугой тампонады При массивном кровотечении из «полости рта», остановить которое обычными способами невозможно, врач должен произвести срочную трахеотомию и туго тампонировать полость рта и глотку В случае появления признаков удушья лечебные мероприятия определяются причиной, вызвавшей его При дислокационной асфиксии прошивают язык Тщательный осмотр полости рта и удаление кровяных сгустков и инородных тел ликвидируют угрозу обтурационной асфиксии Если, несмотря на указанные мероприятия, асфиксия все же развилась, показана срочная трахеотомия Весьма полезно, чтобы в распоряжении врача был предложенный Э С Тихоновым и соавт (1986) языкодержатель (ас №1168210), изображенный на рис 10 а — общий его вид, б — схема его сверху, в — вид сбоку, г — детали боковых и центрально-передней части языкодержателя, д — фото больного с наложенным языкодержателем Приведем описание деталей этого уникального устройства, представленного на рис 10 языкодержатель содержит внеротовой фиксатор (1) и захват языка (2) с острым шипом (3). Внерото- 13 rmna 1 Общир гведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых     Рис 10 Языкодержатель конструкции Э С. Тихонова и соавт Объяснение в тексте  вой фиксатор (1) выполнен в виде изогнутого по дуге стержня, на котором расположен захват языка (2) с возможностью вращения и перемещения, причем шип (3) установлен на захвате с возможностью продольного перемещения, а концы стержня снабжены опорами (4) с рифле-ниями. Шип (3) расположен в пазу (5) с угловыми уступами (6) Фиксация плоских опор (4) осуществляется при помощи винтов (7), а захвата языка (2) — при помощи фиксирующего крючка (8). Применение языкодержателя осуществляется следующим образом: захватив рукоятку, вводят захват языка в рот и шипом прокалывают язык в неповрежденной части, затем закрепляют захват на дуге. Под плоские опоры с рифлениями подкладывают марлевые тампоны (8) для остановки кровотечения из раны лица и шеи. Снятие языкодержателя осуществляется путем отделения дуги от фиксирующего крючка корпуса языкодержателя и выведения острого шипа захвата из ткани языка. При применении языкодержателя создается возможность захвата любого неповрежденного участка языка и выведения его, что предупреждает возникновение асфиксии. Кроме того, име-  Рис 11 Утоление жажды больного с помощью поильника и надетой на него резиновой трубки 14 Ю. И Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия ется возможность установить кровоостанавливающие тампоны. Противошоковые мероприятия проводятся по общим правилам неотложной хирургии. Затем при переломах челюстей следует обязательно наложить фиксирующую повязку для осуществления транспортной (временной) иммобилизации и напоить больного обычным путем или с помощью поильника с надетой на носик резиновой трубкой (рис. 11). Методы временного закрепления отломков челюстей В настоящее время существуют следующие методы временной (транспортной) иммобилизации отломков челюстей: 1) подбородочные пращевидные повязки (рис. 9); 2) пращевидная гипсовая или лейкопластыр-ная повязка; 3) межчелюстное связывание проволокой или пластмассовой нитью (рис. 12); 4) стандартный комплект (рис. 13) и другие, например, непрерывная связь восьмер кой, язычно-губная связь, лигатура Ю. Галмоша, непрерывная проволочная лигатура по Стоуту, Ридсону, Обвегезе-ру, Еленку, достаточно хорошо описанные Ю. Галмошем (1975). Выбор метода временной иммобилизации отломков определяется локализацией переломов, их количеством, общим состоянием пострадавшего и наличием достаточно устойчивых зубов для фиксации шины или повязки. При переломе альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти после сопоставления отломков обычно применяют наружную марлевую пращевидную повязку, прижимающую нижнюю челюсть к верхней. При всех переломах тела верхней челюсти после вправления отломков на верхнюю челюсть одевают металлическую шину-ложку А. А. Лимберга или накладывают на нижнюю челюсть пращевидную повязку. При отсутствии зубов верхней челюсти на десны кладут прокладку из стенса или воска. Если во рту больного есть зубные протезы, их используют в качестве шин-распорок между  Рис 12. Методы межчелюстного связывания при переломах нижней челюсти: А - по Гейкину (а, б); Б—по Вильге (а, 6); В—по Hauptmeer (а, 6), Г — по Kazanijan; Д — два варианта по Гоцко (а, 6, в), Е — по Ivy (а, б) 15 Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых  зубными дугами и накладывают дополнительно пращевидную повязку. В переднем отделе пластмассовых зубных рядов нужно фрезой сделать отверстие для носика поильника, дренажной трубки или чайной ложки, чтобы обеспечить возможность питания больного Если на обеих челюстях есть зубы, то при переломах тела нижней челюсти отломки укрепляют межчелюстной лигатурной повязкой, жесткой стандартной пращой или гипсовой лонге-той, которую накладывают на нижнюю челюсть и прикрепляют к своду черепа При переломах в области мыщеяковых отростков нижней челюсти применяют внутрирото-вую лигатурную или жесткую повязку с эластической тягой к головной шапочке пострадавшего В случаях переломов мыщелковых отростков с нарушением прикуса (открытый) нижнюю челюсть фиксируют с помощью распорки между последними антагонирующими большими коренными зубами Если на поврежденной нижней челюсти зубов нет, можно воспользоваться протезами в сочетании с жесткой пращой, если нет и протезов, применяют жесткую пращу или марлевую круговую повязку. При сочетанных переломах верхней и нижней челюстей применяют описанные выше способы раздельного закрепления отломков, например, шину-ложку Рауэра-Урбанской в сочетании с лигатурным связыванием между собой зубов на концах отломков нижней челюсти. Лигатура должна охватывать в виде восьмерки по два зуба на каждом отломке. Если нет угрозы внутриротово-го кровотечения, западения языка, рвоты и т п , можно применить жесткую пращу. На этапе оказания первой врачебной помощи необходимо правильно решить вопрос о сроках и способе транспортировки пострадавшего, определить, по возможности, эвакуационное предназначение При наличии осложненных и множественных переломов костей лица целесообразно сократить до минимума число «этапов эвакуации», направляя таких больных непосредственно в стационарные челюстно-лицевые отделения республиканских, краевых и областных (городских) больниц, госпиталей При сочетанной травме (особенно травме черепа) вопрос о транспортировке больного должен решаться осторожно, продуманно и совместно с соответствующими специалистами. В этих случаях целесообразнее вызывать специалистов областных или городских учреждений на консультацию в сельскую участковую больницу, чем транспортировать туда больных с сотрясением или ушибом мозга. При наличии в участковой больнице врача-стоматолога первая врачебная помощь при таких состояниях, как непроникающие повреждения мягких тканей лица, не требующие производства первичной пластики, переломы зубов, переломы альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти, неосложненные одиночные переломы нижней челюсти без смещения, переломы костей носа, не требующие вправления, вывихи нижней челюсти, которые удалось вправить, ожоги лица 1—11 степени, может быть дополнена элементами специализированной помощи. Больные с сочетанной травмой лица, особенно при наличии сотрясения головного мозга, 16 Ю И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия должны быть госпитализированы в участковые больницы. При решении вопроса об их транспортировке в первые часы после травмы в специализированные отделения следует учитывать общее состояние больного, вид транспорта, состояние дороги, расстояние до лечебного учреждения. Наиболее подходящим видом транспорта для этих больных можно считать вертолет и, при хорошем состоянии дорог, специализированные машины скорой помощи. После оказания первой врачебной помощи в участковой больнице больных с переломами верхней и нижней челюстей, множественной травмой костей лица, осложненной травмой любой локализации, проникающими и обширными повреждениями мягких тканей, нуждающихся в проведении первичной пластики, направляют в специализированные отделения районной, городской или областной больницы. Вопрос о том, куда должен быть направлен больной - в районную больницу (при наличии там врачей-стоматологов) или в челюстно-лицевое отделение ближайшей больницы, решают в зависимости от местных условий. |