Травматология и восстановительная хирургия черепночелюстнолицевой
 Скачать 37.23 Mb.
|
|
Таблица 2 Примерные сроки пребывания в стационаре больных с травмами челюстно-лицевой области
ной артерии; вторичный паралич лицевого нерва (при переломе нижней челюсти); эмфизема лица (при переломе верхней челюсти); пневмоторакс и медиастинит (при переломе скуловой кости и верхней челюсти) и др. Сроки пребывания больных на стационарном лечении зависят от локализации травмы челюстно-лицевой области, течения периода консолидации, наличия осложнений (табл. 2). Указанные сроки не являются оптимальными, в дальнейшем по мере преодоления экономического кризиса и расширения коечного фонда можно будет продлевать пребывание больных в стационаре до полного окончания лечения травмы лица различной локализации. Больные с травмами челюстно-лицевой области из сельской местности должны находиться в стационаре более длительно, так как они, как правило, не могут приезжать в город для амбулаторного наблюдения и лечения из-за дальности расстояния. Наличие налаженной травматологической помощи, кабинетов по реабилитации больных с подобными травмами в стоматологических учреждениях города позволяет несколько сократить сроки их пребывания в стационаре. АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (РЕАБИЛИТАЦИЯ) ПОСТРАДАВШИХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ Организация амбулаторного этапа лечения пострадавших с повреждениями челюстно-лицевой области не всегда достаточно четкая, так как больные во многих случаях находятся под наблюдением врачей различных учреждений, не имеющих достаточной подготовки в области травматологии челюстно-лицевой области. В связи с этим можно рекомендовать использовать опыт реабилитационного кабинета при челюстно-лицевой клинике Запорожского ГИДУВа' и областной стоматологической поликлинике, внедрившего в свою практику обменные карты, содержащие все сведения о лечении пострадавшего в стационаре, в поликлинике по месту жительства и в реабилитационном кабинете (Л. И. Садовская, 1987). При реабилитации больных с повреждениями челюстно-лицевой области следует учитывать, что такие травмы часто сочетаются с закрытыми черепно-мозговыми травмами, а также сопровождаются нарушением функции и структуры височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС). Степень выраженности этих нарушений зависит от локализации перелома: при переломах мыщел-кового отростка дегенеративные изменения в обоих суставах наблюдаются чаще, чем при вне-суставных переломах. Вначале эти нарушения имеют характер функциональной недостаточности, которая через 2-7 лет может перерасти в дегенеративные изменения. Односторонние артрозы развиваются на стороне повреждения после одинарных переломов, а двусторонние — после двойных и множественных. Помимо этого у всех больных с переломами нижней челюсти отмечаются, судя по данным электромиографии, выраженные изменения в жевательных мышцах. Поэтому для обеспечения преемственности в доле-чивании травматологических больных в стоматологических поликлиниках их должен принимать стоматолог-травматолог, обеспечивающий комплексное лечение больных с повреждениями лица любой локализации. Особое внимание следует обратить на профилактику осложнений воспалительного характера и психоневрологических расстройств - цефалгии, менингоэнцефалита, арахноидита, вегетативных нарушений, ухудшения слуха и зрения и др. С этой целью необходимо более широко использовать физиотерапевтические методы лечения и лечебную физкультуру. Нужно тщательно контролировать состояние фиксирующих повязок в полости рта, состояние зубов и слизистой оболочки, а также осуществлять своевременное и' рациональное зубопротезирование. При определении сроков иммобилизации, продолжительности временной нетрудоспособности и лечения необходимо индивидуально подходить к каждому больному, учитывая характер травмы, течение заболевания, возраст и профессию больного. В реабилитационном стоматологическом кабинете больной должен заканчивать лечение. Поэтому специальным приказом по соответствую- * Государственного института для усовершенствования врачей. 28 Ю И Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия щему здравотделу врачу этого кабинета предос тавляется право выдавать и продлевать листки временной нетрудоспособности независимо от места работы и жительства больного Желательна организация одного стоматологического реаби-литационного кабинета на 200-300 тыс населения. В случае уменьшения частоты травматизма задачи кабинета могут быть расширены за счет оказания помощи хирургическим больным других профилей, выписанным из стационара для амбулаторного лечения. В сельской местности долечивание пострадавших с повреждениями челюстно-лицевои области должно осуществляться в районных поликлиниках (больницах) под наблюдением районного стоматолога-хирурга. Система лечения больных с травмой лица дол жна включать планомерное проведение экспер тизы отдаленных результатов лечения Стационарные стоматологические отделения* областных больниц и областные (краевые) стоматологические поликлиники должны осуществлять организационно-методическое руководство по оказанию стоматологической помощи в области, в том числе больным с травмой лица Центры специализированной стоматологической помощи нередко являются клиническими базами кафедр челюстно-лицевои хирургии медицинских вузов и институтов (академий, факультетов) усовершенствования врачей** Наличие высококвалифицированных кадров дает возможность широко применять здесь новейшие методы диагностики и лечения разнообразных повреждений челюстно-лицевои области и позволяет к тому же значительно экономить средства. Перед главным стоматологом и челюстно-ли-цевым хирургом области, края, города, заведу ющим челюстно-лицевым отделением стоят следующие задачи по улучшению состояния помощи пострадавшим с травмой лица 1. Профилактика травматизма, включающая выяснение и анализ причин производственного травматизма, особенно в сельскохозяйственном производстве, участие в проведении общих про филактических мероприятии для предотвраще ния производственной, транспортной, уличной, спортивной травмы, профилактика травматизма детей, проведение широкой разъяснительной ра боты среди населения, особенно молодого рабо тоспособного возраста, с целью профилактики бытового травматизма 2 Разработка необходимых рекомендаций по оказанию первой и первой врачебной помощи * Было бы вполне уместно заменить это давно устаревшее название на «черепно-челюстно-лицевое отделение» поясе место " Именуемых теперь академиями последипломного обучения больным с травмой лица на здравпунктах, фельдшерских пунктах, травматологических пунктах, станциях скорой помощи; ознакомление среднего медицинского персонала и врачей других специальностей с элементами первой и первой врачебной помощи при травмах лица. 3. Организация и проведение постоянно действующих циклов специализации и усовершенствования стоматологов, врачей-хирургов, травматологов, врачей общего профиля по вопросам оказания помощи больным с травмами лица 4 Применение и дальнейшая разработка наи более совершенных способов лечения переломов челюстей; профилактика осложнений, особенно воспалительного характера, более широкое применение комплексных методов лечения травматических повреждений лица 5. Подготовка среднего медперсонала, владеющего основными навыками оказания первом помощи больным с повреждениями лица и че люстей При анализе качественных показателей рабо ты стоматологических учреждений следует учи тывать также состояние помощи больным с трав мами лица. Особое внимание надо уделять раз бору ошибок, допущенных при оказании помощи Следует различать ошибки диагности ческие, лечебные и организационные, для уче та которых рекомендуется вести специальный журнал (для каждого города и района). Выбор способа репозиции и фиксации отломков челюсти при застарелых переломах В зависимости от давности перелома верхней или нижней челюсти и степени тугоподвижнос ти отломков применяют ортопедические либо оперативные способы. Так, при переломах альвеолярного отростка верхней челюсти с трудно устранимым смещением отломков используют шины из стальной проволоки, предназначенные для скелетного вытяжения Вправлению отломм по горизонтали и вертикали способствует упругость стальной проволоки В частности, если от-ломок фронтального отдела альвеолярного отростка смещен кзади, накладывают гладкую шину-скобу, фиксировав ее обычным способом к зубам по обе стороны от линии перелома, зубы отломка закрепляются на проволоке так называемыми «подвесными» лигатурами с небольшим напряжением. Постепенно (одномоментно или в течение нескольких дней — в зависимости от дав ности перелома) натягивая путем закручивания лигатурную проволоку, медленно вправляют от ломок альвеолярного отростка. Для этой же цели можно использовать тонкие резиновые кольца, охватывающие шейку зуба и фиксирующиеся кпереди на проволоке, которая в данном вари анте не обязательно должна быть стальной. 29 Глава 1. Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых Если внутрь смещается боковой участок альвеолярного отростка верхней челюсти, стальную проволочную шину изгибают по форме нормальной зубной дуги Постепенно отломок возвращается в правильное положение по отношению к нижней зубной дуге (рис. 56 б). В случае смещения бокового участка альвеолярного отростка кнаружи вправляют его вовнутрь при помощи эластической тяги, устанавливаемой поперек твердого неба (рис. 56 в) При тугоподвижности смещенного вниз отлом-ка альвеолярного отростка верхней челюсти для вытяжения можно использовать резиновые кольца или повязку по Шельгорну, накладываемую через поверхность смыкания зубов (рис. 56 г). При тугоподвижности отломков нижней челюсти применяют межчелюстное вытяжение при помощи назубных шин. Если на тугоподвижных отломках челюсти нет зубов, можно применить аппараты для репозиции и фиксации отломков либо произвести репозицию и фиксацию отломков через внеротовой или внутриротовой доступ. ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ЧЕЛЮСТЕЙ' Каждый гражданин имеет право на материальное обеспечение в старости, в случае болезни, полной или частичной утраты трудоспособности, а также потери кормильца. Это право гарантируется социальным страхованием рабочих, служащих и крестьян, пособиями по временной нетрудоспособности и многими другими формами социального обеспечения. Утрату трудоспособности после травмы констатируют в случае невозможности выполнять общественно полезный труд без ущерба для здоровья и эффективности производства. При переломах челюстей возможна временная и постоянная утрата трудоспособности, последнюю разделяют на полную и частичную. Если нарушения функций челюстей, препятствующие профессиональному труду, обратимы и исчезают при лечении, нетрудоспособность носит временный характер. При полной временной утрате трудоспособности пострадавший не может выполнять никакую работу и нуждается в лечении в соответствии с режимом, назначенным врачом. Например, полностью временно нетрудоспособными являются больные с переломами челюстей в остром периоде травмы при * Раздел написан с учетом методических рекомендаций, составленных Т М.Лурье и В А Малышевым (1972), а также А Г Шаргородским с соавт (1980); А. А Скагером и Т М Лурье (1982) и моего личного 57-летнего врачебного опыта выраженном болевом синдроме и нарушении функции. Частичную временную нетрудоспособность констатируют в случаях, когда пострадавший не в состоянии работать по своей специальности, но может выполнять без ущерба для здоровья другую работу, при которой обеспечивается покой или допустимая нагрузка на поврежденный орган. Например, проходчик в шахте, получивший перелом нижней челюсти, при замедленной консолидации отломков обычно в течение 1.5-2 месяцев не в состоянии работать по своей специальности Однако после ликвидации острых явлений через 1.5 месяца после травмы решением ВКК рабочий может быть переведен на более легкий труд (сроком не более 2 месяцев): машинистом подъема, зарядчиком в ламповой и т. д. При переводе на другую работу в связи с последствиями перелома челюстей листки нетрудоспособности не выдаются. Экспертное обследование пострадавшего следует начинать с установления правильного диагноза, что помогает определить трудовой прогноз. Иногда врач, поставив правильный диагноз, не учитывает трудовой прогноз. В результате пострадавшего либо преждевременно выписывают на работу, либо при восстановлении у него трудоспособности ему неоправданно долго продлевают листок нетрудоспособности. Первое приводит к разного рода осложнениям, которые пагубно отражаются на здоровье и затягивают лечение; второе — к необоснованному расходованию средств на оплату листков нетрудоспособности. Поэтому основным дифференциальным критерием временной утраты трудоспособности является благоприятный клинический и трудовой прогноз, характеризующийся полным или значительным восстановлением нарушений функций челюстей в результате травмы и трудоспособности в сравнительно короткий срок. Восстановление трудоспособности при переломах челюстей характеризуется степенью восстановления функции поврежденной челюсти, а именно: хорошей консолидацией отломков в правильном положении, сохранением нормального прикуса зубов, достаточной подвижностью в височно-нижнечелюстных суставах, отсутствием выраженных расстройств крово- и лимфообращения, боли и каких-либо других нарушений, связанных с повреждением периферических нервов в челюстно-лицевой области. Временная утрата трудоспособности при переломах челюстей может быть обусловлена трудовым увечьем и бытовой травмой. Определение причины временной утраты трудоспособности при переломе челюстей является одной из важных задач врача-стоматолога, так как при этом приходится решать вопросы, требующие не толь- 30 Ю И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия ко медицинской, но и юридической компетенции. Заболевание считается связанным с «трудовым увечьем» в следующих случаях: при выполнении трудовых обязанностей (в том числе и в командировке в служебное время), при совершении действия в интересах предприятия, фирмы, хотя и без поручения их администрацией; при выполнении общественных или государственных обязанностей, а также в связи с выполнением специальных заданий государственных, профсоюзных или иных общественных организаций, даже если эти задания и не были связаны с данным предприятием или учреждением; на территории предприятия или учреждения или в ином месте работы в течение рабочего времени, включая и установленные перерывы, а также в -течение времени, необходимого для приведения в порядок орудий производства, одежды и т. п. перед началом и после окончания работы; вблизи предприятия или учреждения в течение рабочего времени, включая и установленные перерывы, если нахождение там не противоречило правилам установленного распорядка; по пути на работу или с работы домой; при выполнении долга гражданина по охране правопорядка, спасению человеческой жизни и охране государственной собственности. Для установления причины временной нетрудоспособности необходим акт о несчастном случае, который своевременно и по форме составляется администрацией предприятия, где произошел несчастный случай. В акте должно быть указание о том, что несчастный случай произошел во время работы, дано описание его характера и т. п. При групповых несчастных случаях акты должны быть составлены на каждого пострадавшего. Акт не может быть составлен, если несчастный случай произошел по дороге на работу или с работы. В этих случаях необходимо наличие справки администрации транспорта, протокола, составленного органами милиции, справки предприятия или учреждения, в котором работает пострадавший, с указанием времени начала и окончания его работы на данное число, а также справки о местожительстве. Наибольшие трудности возникают при определении характера утраты трудоспособности (временная или стойкая), а также при установлении срока окончания временной утраты трудоспособности, который для каждого больного индивидуален. Следует учитывать, что в некоторых случаях сроки временной утраты трудоспособности не соответствуют периоду, на который больному выдают листок нетрудоспособности (например, при бытовой травме и др.). Поэтому для характеристики среднего срока утраты трудоспособ ности необходимо точно указывать период между моментом травмы и моментом возвращения пострадавшего к труду. Больные с переломами челюстей по окончании стационарного периода лечения продолжают лечиться в амбулаторных условиях, при этом до установления им группы инвалидности утрата трудоспособности документируется листком нетрудоспособности. Однако период пребывания на листке нетрудоспособности больных, признанных в дальнейшем инвалидами, нельзя отождествлять с показателем средней длительности временной утраты трудоспособности. Этот период, предшествующий переводу больного на инвалидность, правильно называть доинвалид-ным периодом. При решении вопроса о сроках временной утраты трудоспособности необходимо учитывать не только характер травмы, но и профессию больного, условия его труда и быта, вид травмы (трудовое или бытовое увечье и т. д.). Так, быстрее всего трудоспособность восстанавливается при сравнительно легких спортивных травмах; в случае производственных и транспортных травм период временной нетрудоспособности более продолжительный. Для исключения возможной аггравации следует широко применять такие объективные методы исследования, как пальпация, мастикаци-ография, рентгенография, остеометрия. Сроки нетрудоспособности при переломах челюстей зависят и от особенностей профессии пострадавшего: у работников умственного труда временная утрата трудоспособности менее продолжительна, чем у лиц, занимающихся физическим трудом; их можно выписывать на работу через 20-25 суток после травмы, продолжая лечение амбулаторно. В то же время больным, профессия которых связана с постоянным напряжением и движением мышц челюстно-лицевой области (артисты, лекторы, музыканты, преподаватели и др.), разрешают вернуться к труду только при полном восстановлении функции челюстей. Особенно продолжительным является период временной нетрудоспособности у больных, занимающихся тяжелым физическим трудом. Этому контингенту больных листок нетрудоспособности продлевают после снятия фиксирующих шин и аппаратов еще на 2-3 суток для полной адаптации процесса жевания. При преждевременной выписке их на работу могут развиться осложнения (остеомиелит, рефрактуры челюстей и др.). Кроме того, такие больные часто не в состоянии выполнить полный объем основных трудовых процессов. Так, например, у рабочих угольной промышленности период временной нетрудоспособности более длительный, чем у рабочих других профессий, что обусловлено осо- 31 Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых бой спецификой работы в подземных условиях и характером травм, которые нередко сопровож даются повреждением мягких тканей лица. У лиц старше 50 лет продолжительность периода временной нетрудоспособности увеличивается в связи с замедлением консолидации Консолидация перелома нижней челюсти у больных пародонтитом длится на 1 5-2 месяца дольше. У больных без пародонтита она наступает в среднем через 3-4 месяца после травмы Факторы экологического неблагополучия также необходимо учитывать при определении как продолжительности фиксации, так и срока временной нетрудоспособности Применение компрессионных внеочаговых методов лечения переломов челюстей в сочетании с общим воздействием на организм (на пример, по схемам В П Батиевской, С Н. Фе дотова, В И Чиркина, Ж Б Уразалина, Н М Гордиюка, И Я Ломницкого и др) и лечением пародонтита, а также своевременные и рациональные местные ортопедические и хирургические мероприятия, направленные на репозицию и фиксацию отломков челюстей, способствуют сокращению сроков временной нетрудоспособности Если в остром периоде травмы вопросы экспертизы трудоспособности решить сравнительно легко, то в дальнейшем, когда у больного развиваются те или иные осложнения (замедленная консолидация фрагментов, контрактура, анкилоз и др), при определении срока и вида утраты трудоспособности пострадавшего возникают трудности На основании характера перелома, его клинического течения и наступивших осложнений хирург стоматолог должен определить, хотя бы ориентировочно, продолжительность временной утраты трудоспособности пострадавшим и составить правильный трудовой прогноз, который является критерием для установления временной или стойкой нетрудоспособности Трудовой прогноз может быть благоприятным, неблагоприятным и сомнительным При благоприятном трудовом прогнозе возможно восстановление трудоспособности и возвращение пострадавшего к прежнему или равноценному труду Трудовой прогноз является неблагоприятным в тех случаях, когда в результате травмы или ее осложнений пострадавший не может работать по своей специальности и возникает необходимость перевода его на другую работу, соответствую щую состоянию здоровья, или тогда, когда пострадавший не в состоянии выполнять любую работу Сомнительный трудовой прогноз означает, что в момент экспертизы отсутствуют данные, необходимые для решения вопроса об исходе перелома челюстей и о возможности восстановления трудоспособности Определенные трудности представляет прогноз при замедленной консолидации переломов челюстей, осложненных травматическим остеомиелитом В одних случаях при применении хирургических, физиотерапевтических и других методов лечения все же наступает сращение отломков в правильном положении и трудоспособность восстанавливается, в других, несмотря на проводимое лечение, образуются дефекты кости, которые приводят к стойкому нарушению трудоспособности Следует отметить, что трудовой прогноз тесно связан с клиническим, зависит от него, но не всегда с ним совпадает Так, даже при неблагоприятном клиническом исходе переломов челюстей (неправильное сращение без нарушения прикуса или при беззубых челюстях) трудовой прогноз может оказаться благоприятным, так как он определяется не только анатомическими изменениями, но и, главным образом, степенью восстановления функции, развитием компенса-торных приспособлений, профессией пострадав шего, а также другими факторами Экспертиза временной утраты трудоспособности при переломах нижней челюсти Средняя продолжительность временной утра ты трудоспособности при переломах нижней че люсти составляет 43 4 суток Сроки восстановле ния трудоспособности зависят от локализации переломов В случаях переломов в области мы шелкового отростка и ветви челюсти при хорошем сопоставлении костных фрагментов продолжительность периода временной утраты трудоспособности минимальная (36.6 суток) Переломы такой локализации обычно закрытые неинфицированные Основными факторами, способствующими быстрой консолидации, являются хорошее кровоснабжение кости в области перелома и наличие мышечного футляра, что позволяет снимать межчелюстную резиновую тягу на 12-14 е сутки Раннее функциональное лечение способствует ускорению консолидации фрагментов челюсти Большие трудности представляет лечение пострадавших с переломо-вывихами мыщелковых отростков нижней челюсти, вследствие чего период временной нетрудоспособности лиц, занятых физическим трудом, составляет в среднем 60 суток Для оценки степени консолидации отломков челюсти полезно использовать эхоостеометр ЭОМ 01-ц с частотой колебаний 120±36 кГц. По казатель эхоостеометрии при использовании, например, внеочагового устройства В. А Петренко и соавт (1987) для лечения переломов мышел- 32 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия кового отростка почти нормализуется лишь на 90-е сутки. Поэтому, очевидно, упомянутый 60-суточный срок, ранее установленный в «Методических рекомендациях», подлежит либо научному обоснованию, либо изменению, особенно в зонах радиоизотопного, производственно-химического загрязнения почвы, воды, продуктов питания. В случаях переломов нижней челюсти при наличии зуба в щели перелома продолжительность периода временной утраты трудоспособности значительно больше, чем при переломах за пределами зубного ряда. При центральных переломах нижней челюсти сроки восстановления трудоспособности почти такие же, как и при локализации переломов в ее боковых отделах (44.2 суток). Сроки восстановления трудоспособности при одиночных переломах нижней челюсти в среднем равны 41,2 суток, у больных с двойными переломами — 44.8 суток. Множественные переломы нижней челюсти являются наиболее тяжелыми, так как при них почти всегда происходит значительное смещение отломков, которые могут выступать в полость рта. Такие переломы бывают открытыми и подвержены инфицированию. Средние сроки временной нетрудоспособности при них составляют 59.6 суток. При оскольчатых переломах нижней челюсти период восстановления трудоспособности несколько больше, чем при линейных, и равен в среднем 45.5 суток. У больных с переломами нижней челюсти, сочетающимися с сотрясением головного мозга, средние сроки нетрудоспособности увеличиваются до 47.4 суток. Вопрос о возможности выписки таких больных из стационара следует решать совместно с невропатологом. Сроки утраты трудоспособности зависят также от того, какие методы применяются для лечения переломов нижней челюсти. Период восстановления трудоспособности у больных с переломами нижней челюсти, леченных нехирургическими методами, в среднем составляет 43,7 суток, хирургическими — 41,3 суток. Минимальные сроки утраты временной трудоспособности наблюдаются при лечении переломов нижней челюсти без смещения отломков каппами из самотвердеющих пластмасс (26,3 суток) и праще-видной повязкой 3. И. Урбанской (36.7 суток), Трудоспособность пострадавших, у которых для лечения переломов нижней челюсти применялись назубные двухчелюстные алюминиевые шины, восстанавливалась позже (через 44.6 суток). Основными причинами увеличения периода восстановления трудоспособности являются длительная межчелюстная фиксация без применения раннего функционального лечения, отно сительная подвижность отломков, травма межзубных сосочков десен проволочными шинами, расшатывание зубов и др. Экспертиза временной утраты трудоспособности при переломах верхней челюсти Средняя продолжительность периода временной утраты трудоспособности при переломах верхней челюсти составляет 64.9 суток. Средняя продолжительность периода нетрудоспособности зависит от характера травмы верхней челюсти: при непроизводственной травме она составляет 62.5 суток, а при производственной — 68.3 суток. Длительность утраты трудоспособности при травме в известной мере определяется тяжестью повреждения. Восстановление трудоспособности при переломе альвеолярного отростка верхней челюсти происходит в среднем в течение 43.6 суток, а при переломе тела верхней челюсти средние сроки нетрудоспособности составляют 69.9 суток; по типу Ле Фор I — 56.0 суток, по типу Ле Фор 11 — 65.4 и по типу Ле Фор III — 74.7 суток. При неосложненных переломах верхней челюсти период нетрудоспособности составляет в среднем 60.1 суток, а при осложненных — 120-130 суток. Одной из особенностей переломов верхней челюсти является их сочетанный характер, обусловленный анатомической близостью лицевого и мозгового отделов черепа. Травматические повреждения костей черепа и головного мозга не всегда диагностируются стоматологами, что отрицательно влияет на лечение больных. Сроки временной нетрудоспособности при изолированных и сочетанных переломах верхней челюсти различные. Так, при переломе верхней челюсти, сочетающемся с сотрясением головного мозга, они составляют 70.8 суток, при сочетании с переломом нижней челюсти средние сроки нетрудоспособности равны 73.3 суток, с переломом основания черепа — 81.0 сутки, с переломом свода черепа — 126.7, с повреждением глазницы — 120.5, с переломом других костей — 89.5 суток. Множественные переломы костей лица, черепа и туловища дают временную нетрудоспособность в пределах 87.5 суток. Сроки временной утраты трудоспособности зависят также от методов лечения переломов верхней челюсти. При применении у больных с переломами верхней челюсти ортопедических методов лечения средние сроки временной нетрудоспособности составляют 59.2 суток (55.4 — при неосложненных и 116.0 — при осложненных переломах), а хирургических методов — 76.0 суток 33 Глава 1. Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых (69.3 — при неосложненных и 153.5 - при осложненных переломах). Более продолжительный период временной утраты трудоспособности при оперативных методах лечения переломов обусловлен тем, что они применяются при наиболее тяжелых травмах, когда ортопедические методы не показаны или неэффективны. Оформление временной утраты трудоспособности Врач-стоматолог имеет право выдать больному с переломом челюсти листок нетрудоспособности на срок не более шести суток. Врачебно-контрольным комиссиям (ВКК) предоставляется право продлевать листок нетрудоспособности на более продолжительный срок (больным с травмой единовременно на срок до 10 суток), но в общем не более 4 месяцев со дня травмы. При этом лица, которые санкционируют продление листка нетрудоспособности, обязаны лично осмотреть больного. При длительном течении заболевания такие осмотры нужно проводить не реже одного раза в 10 суток, а при необходимости - значительно чаще, особенно в первое время после травмы. В случае утраты трудоспособности вследствие производственной травмы врач выдает листок нетрудоспособности, который является документом, подтверждающим временную нетрудоспособность и дающим право на получение пострадавшим пособия по социальному страхованию. При утрате трудоспособности в связи с бытовой травмой лечебное учреждение выдает справку о нетрудоспособности на пять дней, а начиная с шестого — листок нетрудоспособности. В случае, когда пострадавший обращается к врачу в тот день, который он уже отработал на производстве, врач при необходимости выдает листок нетрудоспособности, датируя его днем обращения, но освобождает травмированного от работы лишь со следующего дня. Больным с переломами челюстей, лечащимся в стационаре, больничный листок выдают при выписке, но в случаях длительного пребывания в нем листок нетрудоспособности может быть оформлен до выписки для получения заработной платы. Если в результате стационарного лечения трудоспособность больного восстанавливается, листок нетрудоспособности закрывают. В том случае, когда больной при выписке из стационара из-за последствий перелома продолжает оставаться нетрудоспособным, листок нетрудоспособности в стационаре не закрывают, а делают на нем соответствующую пометку о необходимости амбулаторного лечения. В дальнейшем листок нетрудоспособности продлевается стоматологом ле чебно-профилактического учреждения, в котором больной продолжает лечение. Необходимо отметить, что лицам, получившим травму вследствие опьянения или при действиях вследствие опьянения и нуждающимся в амбулаторном и стационарном лечении, листки нетрудоспособности не выдаются. Вопрос о выписке на работу или направлении больного с простым или осложненным переломом верхней челюсти на ВТЭК решается в зависимости от клинического и трудового прогноза. В тех случаях, когда, несмотря на проведение всех лечебных мероприятий, клинический и трудовой прогноз остается неблагоприятным и нарушение трудоспособности принимает стойкий характер, больных следует направить на ВТЭК для определения группы инвалидности, например, в случае перелома нижней челюсти, осложнившегося остеомиелитом с образованием в последующем большого дефекта костной ткани и при возникновении необходимости восстановительных костно-пластических операций. В таких случаях своевременное установление группы инвалидности и освобождение больного от работы позволяют провести весь комплекс лечебных мероприятий по восстановлению здоровья пострадавшего, после чего он может выполнять работу по своей или любой другой специальности. Листок нетрудоспособности закрывают в день вынесения заключения ВТЭК об установлении инвалидности независимо от ее причин и группы. Рациональное трудоустройство инвалидов имеет большое значение, так как посильный труд способствует более быстрому восстановлению или компенсации нарушенных функций, улучшает общее состояние инвалидов и повышает их материальное обеспечение. Иногда сопутствующие заболевания, сами по себе не вызывающие существенных нарушений трудоспособности, отягощают состояние больного и в сочетании с основным заболеванием обусловливают более выраженные нарушения функций. Поэтому при проведении экспертизы трудоспособности в таких случаях необходимы чрезвычайная осторожность и критический подход, чтобы правильно оценить удельный вес указанных изменений в деле снижения или утраты трудоспособности. Исходы переломов челюстей Исходы переломов челюстей зависят от многих факторов: возраста и предшествовавшего травме общего состояния пострадавшего, наличия синдрома взаимного отягощения, экологической ситуации в районе постоянного проживания пострадавшего; в частности — от наличия дисбаланса минеральных элементов в воде и продуктах 34 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия питания (Г. П. Рузин, 1995). Так, по данным Г. П. Рузина, у жителей разных районов Ивано-Франковской области течение переломов и характер изученных метаболических процессов практически идентичны и могут считаться оптимальными, а в Амурской области процесс регенерации костной ткани и метаболические реакции протекают медленнее Частота и характер осложнений зависят от срока адаптации индивида в этом районе. Использованные им показатели: индекс воспалительной реакции (ИВР), индекс метаболизма (ИМ), индекс регенерации (РИ) — позволяют анализировать совокупность изменений изучаемых показателей даже в тех случаях, когда изменения каждого из них не выходят за пределы физиологических норм. Поэтому использование индексов ИВР, МИ и РИ дает возможность прогнозировать течение перелома, развитие воспалительно-инфекционного осложнения, составлять схему лечения больного с целью оптимизации метаболических процессов, профилактики осложнений и контролировать качество лечения с учетом особенностей больного и внешних условий. Например, для Ивано-Франковской области критическими значениями индексов являются. ИВР - 0.650, МИ - 0.400, РИ - 0.400. При получении более низких цифр необходима корригирующая терапия. Оптимизация метаболизма не требуется, если ИВР>0.6755, МИ>0.528, РИ>0.550. Автором установлено, что в различных районах значения индексов могут варьировать в зависимости от медико-географических и биогеохимических условий, которые необходимо учитывать при их анализе. Так, в Амурской области эти значения ниже, чем в Ивано-Франковской. Вот почему оценку ИВР, МИ и РИ в совокупности с клинико-рентгенологическим обследованием больного целесообразно проводить в первые же 2-4 суток после травмы — для выявления исходного уровня регенераторных потенций и назначения необходимой корригирующей терапии, на 10-12-е сутки — для уточнения проводимого лечения, на 20-22-е сутки — для анализа результатов лечения и прогнозирования особенностей реабилитации. По данным Г. П. Рузина, в регионах с гипо-и дискомфортными условиями, наличием дисбаланса минеральных компонентов и аминокислотного состава белков в период адаптации необходимо в комплекс лечения включать анабо-лики и адаптогены. Среди всех им же использованных физических факторов наиболее выраженное положительное воздействие оказывало лазерное излучение. На основании своих исследований практические рекомендации автор резюмирует следующим образом: 1. Целесообразно использовать тесты, характеризующие условия метаболизма и ре- паративного процесса, индекс воспалительной реакции (ИВР), метаболический индекс (МИ), индекс регенерации (РИ). 2. При ИВР ниже 0.675 необходимо применение остеотропных антибиотиков, при ИВР выше 0.675 на фоне своевременной и адекватной иммобилизации антибиоти-котерапия не показана. 3 При значениях МИ и РИ менее 0.400 необходима терапия с включением в комплекс препаратов и средств, стимулирующих белковый и минеральный обмен. 4. При низких показателях ИВР противопоказано применение местных тепловых процедур (УВЧ) до разрешения или дренирования воспалительного очага. 5. При лечении больных с переломами нижней челюсти в неблагоприятных медико-географических условиях, особенно в период адаптации, следует назначать адаптогены, анаболики и антиоксиданты. 6. В целях скорейшего рассасывания инфильтрата и снижения длительности болевого синдрома целесообразно использовать лазерное облучение в первые 5-7 суток после травмы. 7. Для оптимизации лечения больных с переломом нижней челюсти, сокращения сроков госпитализации необходима организация кабинетов реабилитации и преемственность на всех этапах лечения. При оказании своевременной доврачебной, врачебной и специализированной помощи исходы переломов челюстей у взрослых благоприятны. Например, В. Ф. Чистякова (1980), используя комплекс антиоксидантов для лечения неосложненных переломов нижней челюсти, смогла уменьшить срок пребывания больных в стационаре на 7.3 койко-дня, а В. В. Лысенко (1993) при лечении открытых переломов, т. е. заведомо инфицированных микрофлорой полости рта, используя пенный аэрозоль нитазола интраорально, снизил процент травматических остеомиелитов в 3.87 раза, сократив и срок применения антибиотиков. По данным К. С. Маликова (1983), при сопоставлении рентгенологической картины процесса репаративной регенерации нижней челюсти с ауторадиографическими показателями установлена своеобразная закономерность в минеральном обмене кости: увеличение интенсивности включения радиоактивного изотопа "Р и ^Са в костный регенерат поврежденной нижней челюсти сопровождается появлением рентгенологических участков обызвествления в концевых отделах отломков; динамика поглощения радио-фармпрепаратов протекает в виде двух фаз максимальной концентрации меченых соединений ^Р и "Са в зоне травмы. По мере сращения костных отломков при переломах нижней челю- 35 Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых сти степень интенсивности включения изотопов 32 Р, "Са в зоне повреждения нарастает Максимум концентраций остеотропных радиоактивных соединений в концевых участках фрагментов наблюдается на 25 сутки после травмы челюсти Накопление макро- и микроэлементов в концевых отделах отломков нижней челюсти имеет фазовый характер При этом первый подъем концен трации минеральных веществ отмечается на 10-25 сутки, второй на 40-60 сутки В более поздние сроки репаративной регенерации (120 суток) минеральный обмен в зоне перелома начинает постепенно приближаться к нормальным параметрам, а к 360-м суткам он полностью нормализуется, что соответствует процессу окончательной перестройки костной мозо-пи, соеди нявшей отломки нижней челюсти Автором ус тановлено, что своевременное и правильное ана томическое сопоставление отломков и их надежная оперативная фиксация (например, ко стным швом) приводит к раннему (2^ суток) костному сращению фрагментов нижней челюсти и восстановлению (через 4 месяца) нормальной структуры новообразованной костной ткани, в изучение ее биохимическим и спектраль ным методами исследования в сопоставлении с морфологическими и ауторадиографическими данными показало, что степень насыщения микроструктур мозоли минеральными веществами постепенно нарастает с увеличением зрелости костной ткани В случае несвоевременною применения комплексного лечения воможно возникновение упоминавшихся и других воспалительных осложнений (гаймориты, артриты, мигрирующая гранулема и др), возможны образование ложных суставов, появление косметической обезображен-ности лица, нарушение функций жевания и речи, развитие других заболеваний невоспалительного характера, требующих сложного и длительного лечения При множественных переломах челюстей у лиц пожилого и старческого возраста часто на блюдаются задержка сращения, ложные суета вы, остеомиелит и т д В ряде случаев для лечения посттравматичес ких осложнений необходимо применение слож ных ортопедических конструкций сообразно с характером функциональных и анатомо-косме-тических нарушений, а также проведение восстановительных операций (остеопластика, реф-рактура и остеосинтез, артропластика и т д) |