Травматология и восстановительная хирургия черепночелюстнолицевой
 Скачать 37.23 Mb.
|
|
ГЛАВА I ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМАХ ЧЕЛЮСТЕЙ У ВЗРОСЛЫХ СТАТИСТИКА И ЭТИОЛОГИЯ В мирное время частота повреждении лица составляет 0.3 случая на 1000 человек, а удельный вес челюстно-лицевой травмы среди всех травм с повреждением костей у городского населения колеблется от 3.2 до 8% При этом переломы кос тей лица наблюдаются в 88 2%, травмы мягких тканей — в 99%, а ожоги лица - в 1,9% случа ев. По данным литературы и нашей клиники*, количество больных с повреждениями лица в мирное время составляет от 11 до 25% среди всех госпитализированных в челюстно-лицевую клинику, причем повреждения костей лица составляют около 15 2% всех переломов костей тела Наиболее часто встречаются изолированные переломы нижней челюсти (79 7%), второе место занимают переломы верхней челюсти (9.2%), за ними следуют переломы костей носа (4.6%), затем — переломы скуловых костей и скуловых дуг (4.1%), и лишь в 24% случаев отмечаются переломы обеих челюстей. Среди больных с переломами челюстей 83 7% составляли лица с изолированными повреждениями нижней челюсти, 8% — верхней челюсти, у 8 3% пострадавших наблюдались повреждения обеих челюстей. В мирное время причинами переломов челюстей чаще всего являются удары и ушибы, полученные при падении, сдавлении (производственная травма), драках и др Нередко переломы челюстей возникают при дорожно-транспортных происшествиях. В сельской местности переломы челюстей могут возникнуть в * Статистическая обработка травматологических материалов нашей клиники представлена в диссертации моего быв uiero ассистента П В Ходоровича результате удара копытом лошади, ручкой «старого» трактора и т. д Сравнительно редко наблюдаются огнестрельные переломы челюстей, являющиеся, как правило, результатом неправильного обращения с оружием (чаще охотничьим), шалости детей и т д В последние годы участились преднамеренные огнестрельные ранения лица злоумышленниками По данным литературы и результатам статистической обработки данных нашей клиники (табл 1), в настоящее время значительно снизился удельный вес спортивных, сельскохозяйственных травм и возросла частота транспортных и бытовых травм В табл. 1 не выделены в отдельную форму повреждения (переломы) нижней челюсти в результате удаления зубов врачами. Подобные переломы обычно возникают в тех случаях, когда патологический процесс в нижней челюсти Таблица 1 Частота травмы по возрастным группам в зависимости от ее характера Частота травмы (%) по возрастем (годы) Травма 1-15 16-19 20 29 30-39 40 49 50-59 60 и ____ _________ _______ ___старше
(одонтогенная киста, кистозная адамантинома или остеобластокластома, мягкая одонтома, внутрикостные фиброма или гемангиома, хронический остеомиелит с обширной секвестрацией и т. п.) приводит к нарушению ее прочности. Выявление такой деструкции кости лишь после удаления зуба и возникновения перелома при «посттравматической» рентгенографии следует отнести к врачебным ошибкам, вызванным недостаточным предоперационным обследованием больного. Кроме того, в участках нижней челюсти с уменьшенной прочностью возможны спонтанные, или патологические, переломы, возникающие при разжевывании пищи, т. е. без какого-либо травмирующего воздействия на челюстную кость. Среди причин повреждений верхней челюсти также преобладает бытовая травма, хотя и в несколько меньшей степени. Иногда встречаются «врачебные» травмы верхней челюсти в виде перфорации дна верхнечелюстных пазух, возникающие в процессе удаления зубов (обычно больших или малых коренных). Сочетанные повреждения верхней и нижней челюстей и других областей тела составляют 14% общего числа сочетанных механических повреждений. Чаще всего они обусловлены дорожно-транспортными происшествиями (52%), падением с высоты (25%), бытовыми травмами (17%). Промышленные травмы составляют лишь 4%, случайные огнестрельные ранения — 1.3%, прочие причины - 0.7% случаев (А. В. Лукъяненко, 1978). Преобладание травм челюстяо-лицевой области у мужчин по сравнению с женщинами (8:1, 9:1) объясняется большей их занятостью в промышленном и сельскохозяйственном производстве, на транспорте, а также злоупотреблением алкогольными напитками (13.6-27.3% случаев). Повреждения костей лица чаще всего наблюдаются в летне-осенние месяцы, совпадающие с периодом отпусков, туризма, и реже — в зимние. ЛОКАЛИЗАЦИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Неогнестрельные переломы нижней челюсти могут быть открытыми наружу и в полость рта. Переломы, локализующиеся в пределах зубной дуги, обычно открыты в полость рта в результате разрыва десны, плотно прилегающей к альвеолярному отростку. Они могут быть и закрытыми, особенно если локализуются в пределах ветви нижней челюсти. Выделяют следующие виды переломов: полные и неполные (трещина); одинарные, двойные и множественные; одно- и двусторонние; линейные и оскольчатые; с наличием зубов на отломках и при отсутствии зубов. Неогнестрель-ные переломы почти никогда не сопровождаются образованием дефекта костного вещества. По данным литературы и нашей клиники, переломы нижней челюсти чаще всего возникают в области ее углов (57-65%), мыщелковых отростков (21-24%), малых коренных зубов и клыков (16-18%), больших коренных зубов (14-15%) и наиболее редко — в области резцов. Практически перелом нижней челюсти может возникнуть в любом ее участке, поэтому схематическое представление о преимущественной локализации переломов нижней челюсти в области угла и подбородочных отверстий, а также других местах «наименьшего сопротивления» нужно признать условным. Значительную частоту переломов в области мыщелковых отростков и углов нижней челюсти можно объяснить превалированием в настоящее время бытовой травмы, при которой удар приходится главным образом в область подбородка и углов нижней челюсти, т. е, в передне-заднем и боковом направлениях. Нижняя челюсть является плоской костью, однако говорить о наличии мест наименьшего сопротивления отдельных ее участков лишь на основании анатомической структуры, не учитывая направления и места приложения травмирующей силы, нельзя. Нижняя челюсть имеет форму дуги; в области углов, больших коренных зубов, ветвей и оснований мыщелковых отростков поперечное сечение ее очень тонкое, а в передне-заднем направлении сечение этих участков больше почти в 3 раза. Поэтому при ударах сбоку перелом нижней челюсти в указанных местах возможен и в результате приложения сравнительно небольшой силы, причем при боковых ударах в область угла зуб мудрости ослабляет сопротивляемость этого участка кости, а при ударах, направленных спереди назад, напротив, повышает его прочность, «работая» на сжатие. Область клыка — место наименьшего сопротивления нижней челюсти лишь при боковых ударах, поскольку из-за значительной длины корня здесь уменьшена масса костного вещества, особенно с язычной и вестибулярной сторон. При ударах спереди назад клык, как и зуб мудрости, «работая» на сжатие, повышает прочность кости и оказывает сопротивление механической силе воздействия. Область верхнего отдела мыщелкового отростка, поперечное сечение которого шире, чем в передне-задней части, является местом слабого сопротивления ударам, направленным спереди назад. При боковых ударах переломы здесь воз- никают очень редко; обычно они локализуются у основания мыщелкового отростка и имеют косое направление' сверху вниз и изнутри кнаружи, т. е соответствуют структуре и направлению кортикальных слоев этого участка Таким образом, к передне-задним ударам и ударам сбоку наименее резистентны мыщелко-вые отростки (область основания и шейки), углы нижней челюсти и лунки 83] 38 зубов При производственной травме травмирующий предмет движется с гораздо большей скоростью, чем при бытовой. Поэтому нижняя челюсть повреждается непосредственно в месте приложения действующей силы, а остальные ее участки в силу инерции не претерпевают значительных деформаций на излом, разрыв или сжатие. В силу этого производственные переломы обычно прямые с раздроблением участка челюсти Если же травмирующее действие сравнительно медленное (сжатие челюсти), перелом происходит как и при бытовой травме, т е не только в месте приложения силы, но и в отдаленных участках, даже на противоположной стороне (отраженные переломы) Травматический (бытовой либо другой этиологии) перелом нижней челюсти иногда возни кает и в участках с уменьшенной прочностью из за деструкции кости вышеперечисленными пато логическими процессами, переломы в зоне, например, радикулярной кисты могут быть как линейными, так и оскольчатыми (рис. 43). Очень важно выяснить, является ли перелом нижней челюсти одинарным или множествен ным, так как особенно трудно поддаются лече нию множественные (двойные, тройные и т. д.) переломы Одинарные переломы встречаются у 46 7%, двойные — у 45 6% (в подавляющем боль шинстве — по одному перелому справа и еле ва), тройные — у 4.7%, множественные — у 2 1% пострадавших, изолированные переломы альвеолярного отростка составляют 0.9% случаев Что же касается пострадавших с сочетанными повреждениями лица, челюстей и других областей тела, то среди них лица с переломами нижней челюсти составляют лишь 12 7%, верхних челюстей — 10 3%, обеих челюстей — 4.5%, скуловых костей — 12 4%, костей носа — 4.8%, а только мягких тканей лица, зубов, языка — 55 3% (А В Лукьяненко, 1978) Одинарные переломы нижней челюсти обычно локализуются между 7-м и 8 м зубами, в области углов, мыщелковых отростков, между 2-м и 3 м зубами Двойные переломы наиболее часто встречаются в области клыка и мыщелкового отростка, клыка и угла нижней челюсти, малых коренных зубов и угла нижней челюсти Тройные переломы чаще локализуются в области обоих мыщелковых отростков и в области 3 клыка либо обоих мыщелковых отростков и между центральными резцами. Клиническая картина перелома нижней челюсти зависит от степени смещения отломков, количества переломов челюсти, наличия или отсутствия сотрясения или ушиба головного мозга, повреждения мягких тканей лица и полости рта, наличия повреждений других костей лица, основания черепа и т. д. Заметим, что в крови пострадавших наступают грубые биохимические нарушения сразу же после травмы' содержание АТФ, алюминия, титана, трансферина, активность церулоплазми-на, щелочной фосфатазы, общей лактатдегид-рогеназы увеличиваются пропорционально тяжести перелома и, следовательно, общего состояния пациента (В П. Коробов и соавт , 1989) Всеми этими и другими обстоятельствами (возраст, фоновые заболевания) объясняется тот факт, что у большинства больных переломы нижней челюсти характеризуются значительной тяжестью клинического течения, особенно при нарушении целостности кости в двух, трех и более местах, сотрясении головного мозга, разрыве и размозжении околочелюстных мягких тканей Поэтому необходимо очень тщательно и подробно собрать анамнез (со слов больного либо сопровождающего лица), используя при этом все имеющиеся документы: справку, выписку из истории болезни, направление, акт о несчастном случае на производстве При одинарных переломах нижней челюсти больные жалуются на ощущение боли, появившееся сразу же при возникновении повреждения, невозможность сомкнуть зубы, затруднение при разговоре, нарушение акта жевания, исчезновение поверхностной чувствительности кожи лица и слизистой оболочки полости рта При более тяжелых повреждениях (двойных, тройных, множественных) присоединяются жалобы на затруднение глотания, особенно в положении на спине, и даже дыхания. Собирая анамнез у пострадавшего, находя щегося в состоянии алкогольного опьянения, нужно учитывать возможные неточности (умышленные или неумышленные) относительно времени, обстоятельств травмы, продолжительно сти потери сознания и т д Следует помнить, что для последующей работы представителя следственных органов в истории болезни должны быть зафиксированы следующие сведения: точное вре мя нанесения травмы; фамилия, имя, отчество нанесшего травму и свидетелей этого; где, ког да, кем оказана первая помощь и характер ее; какие медикаменты принимал пострадавший внутрь, подкожно или внутримышечно и т д При поступлении в стационар больного с ос ложнившейся травмой (остеомиелит, гайморит, нагноившаяся гематома, флегмона, пневмония и т. д.) необходимо выяснить, когда возникло осложнение, какие меры против него применялись, где и кем; при этом врач должен соблюдать деонтологическую деликатность, особенно при обследовании тяжелого больного с высокой температурой тела, затруднением дыхания, речи и т. д. Собирать анамнез следует по возможности быстро, чтобы не допустить ухудшения состояния больного и не упустить времени, необходимого для принятия действенных мер против осложнений. Объективно при свежем переломе челюсти отмечается' 1) асимметрия лица вследствие отека мягких тканей или кровоизлияния в области предполагаемого перелома; 2) болезненность при пальпации кости; 3) как правило, в той или иной степени выраженное смещение и подвижность отлом-ков (при осторожном бимануальном обследовании); 4) нарушение прикуса; 5) повышение электровозбудимости зубов (по данным А. Г. Шаргородского, у 66 5% больных). Если -у больного имеются повреждения не только челюстей и лица, но и других органов, обследование нужно проводить совместно с необходимыми специалистами (отоларингологом, офтальмологом, невропатологом, терапевтом и т. д.), чтобы максимально сократить время обследования до оказания необходимой квалифицированной помощи. Осмотр, пальпацию, зондирование ран и раневых свищей следует производить в перевязочной, строго соблюдая требования асептики и антисептики и стараясь максимально щадить больного. Осмотр позволяет определить: 1) характер асимметрии лица — за счет повреждений костей и мягких тканей, гематомы, инфильтрата или отека (границы которых, а также нарушение прикуса следует четко описать в истории болезни); 2) наличие разрывов слизистой оболочки десен, языка, дна полости рта; 3) скопление сгустков крови в области лица, во рту, в носовых ходах; 4) истечение спинномозговой жидкости из ушей и носа. С помощью пальпации можно выяснить причину асимметрии лица (отек, смещение отлом-ков кости (рис. 1), инфильтрат, флегмона, абсцесс, эмфизема). Обнаружить перелом нижней челюсти позволяет следующий пальпаторный прием: большой палец правой руки врача должен охватывать правую половину тела нижней челюсти, а указательный - левую; при легком надавливании на подбородок возникает боль в области перелома тела, угла или ветви нижней  Рис 1. Нарушение зубного ряда в результате перелома нижней челюсти между ТТ2 зубами челюсти. Введя указательные пальцы в наружные слуховые проходы больного (ладонной поверхностью дистальных фаланг вперед) и попросив больного открывать и закрывать рот либо смещать подбородок влево и вправо, врач может определить степень и симметричность подвижности головок нижней челюсти. Если одна из них под пальцем не прощупывается, это говорит о переднем вывихе нижней челюсти либо о переломо-вывихе мыщелкового отростка. При двустороннем вывихе головки нижней челюсти не прощупываются с обеих сторон. Данные, полученные при объективном обследовании больного (осмотр, пальпация, тономет-рил, термометрия, определение частоты пульса, аускультация, перкуссия и т. д.), вносят в историю болезни. Установив предварительный диагноз, врач назначает дополнительные исследования (если в них есть необходимость) и лечение. Так как переломы нижней челюсти часто сочетаются с сотрясением головного мозга либо ушибом его тяжелой или легкой степени, каждого больного с переломом нижней челюсти нужно проконсультировать у невропатолога. При обследовании больного с травмой челю-стно-лицевой области следует обращать внимание на состояние пульса, величину артериального давления. Заподозрить черепно-мозговую травму в этих случаях позволяет наличие таких симптомов, как нарушение сознания, амнезия, головная боль, головокружение, тошнота и рвота. Кроме того, у больных с переломами нижней челюсти часто наблюдается травматический не- |