Травматология и восстановительная хирургия черепночелюстнолицевой
 Скачать 37.23 Mb.
|
|
ГЛАВА II МЕТОДЫ ПОСТОЯННОГО ЗАКРЕПЛЕНИЯ ОТЛОМКОВ ЧЕЛЮСТЕЙ Современные методы постоянной фиксации отломков челюстей делятся на бескровные и оперативные, К бескровным относятся наружные пра-щевидные повязки (см. выше), различного рода назубные аппараты и шины, стержни которых фиксируются к головной шапочке или обручу (рис. 13); назубные металлические и пластмассовые шины, изготовленные нелабораторным методом; назубные или назубно-десневые шины и аппараты, изготовленные в лаборатории, К оперативным методам постоянного закрепления отломков челюстей можно отнести все виды осте-осинтеэа с помощью спиц, стержней, гвоздей, проволоки, накостных рамок, мини-пластинок или скобок из никелида титана с «памятью» формы, накладок или аппаратов. Как справедливо подчеркивают Н. М. Горди-юк и соавт. (1990), выбор метода фиксации отломков следует базировать на данных клиники, взаиморасположения их в трех проекциях (данные рентгенографии), ультразвуковой и вибрационной диагностики. Интерпозиция млгких тканей между отломками (выявляемая по уменьшению прохождения УЗ-сигнала более чем на 40%) является показанием к остеосинтезу (костным швом, мини-пластинками из титана и т.д.); если же мягкие ткани не интерпонирова-ны, рекомендуется при достаточном количестве устойчивых зубов на обоих (трех) отломках нижней челюсти избегать хирургического вмешательства, используя одночелюстное назубное шинирование, а в противном случае - прибегнуть либо к внеротовому накостному внеочаго-вому (репонирующему, фиксирующему) аппарату, либо к остеосинтезу обнажаемых концов отломков челюсти с помощью мини-пластинок (рис. 52-55). Внеротовая пакостно-аппаратурная фиксация предпочтительна, т. к. обеспечивает возможность ранней мобильности нижней челюсти и нормализации ее кровоснабжения, обеспечивает больным обычный прием пищи. НАЗУБНЫЕ МЕТОДЫ ЗАКРЕПЛЕНИЯ ОТЛОМКОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Назубные металлические шины Шинирование по С. С. Тигерштедту Эту процедуру проводят с помощью гнутых алюминиевых проволочных шин, привязанных к зубам (рис. 14). На шинах загибают зацепные петли, необходимые для межчелюстного эластического вытяжения (резиновыми кольцами) отломков нижней челюсти к неповрежденной верхней челюсти, на которую также накладывают вспомогательную шину. Однако изгибание крючков для межчелюстного вытяжения требует опыта и времени. Чрезмерно длинные крючки травмируют слизистую оболочку щеки, а на коротких не удерживаются резиновые кольца. Шины Тигерштедта имеют и ряд других недостатков, что ограничивает их применение. Шинирование по П. И. Попудренко и А. И. Степанову При шинировании по П. И. Попудренко межчелюстное вытяжение осуществляют с помощью резиновых колец, на которые одеты по два S-образно изогнутых крючка из стальной (нержавеющей) проволоки. Один из крючков фиксируют за гладкую проволочную верхнечелюстную, а другой - за такую же нижнечелюстную шину (рис. 15).   Рис. 14. Шины из алюминиевой проволоки, изготовленные по методу С. С. Тигерштедга: А — гладкая шина-скоба, наложенная на неполный зубной ряд; одним концом ее (а) охвачен (Т зуб, второй конец в виде шипа введен между 7 | 6 зубами (б); Б — шина-скоба, охватывающая оба крайние зуба, слева щпилькообразно изогнутая бронзо-алюминиевая лигатурная проволока (а) приведена одним концом под шиной, а другим над ней, справа концы лигатурной шпильки скручены и обрезаны (6), В — правильно (а) и неправильно (б) пригнанная шина-скоба с наклонной плоскостью; Г - шина-скоба с распорочными изгибами при рдинарном (а) и двойном (б) переломах нижней челюсти; Д — шины с зацепными петлями для межчелюстного вытяжения при помощи резиновых колец (а); Е — шины для межчелюстного вытяжения при переломе нижней челюсти.   Рис. 15. Крючки с резиновыми кольцами для межчелюстного вытяжения по П. И. Попудренко. Рис. 16. Стандартные ленточные стальные назубные шины для межчелюстного вытяжения и фиксации отломков нижней челюсти по В. С. Васильеву. 38 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия А И Степанов предложил на обычную гладкую шину-скобу надевать специальные, заранее заготовленные плоские крючки из латуни, нержавеющей стали или дюралюминия Они свободно перемещаются по шине и (по мере закрепления ее) устанавливаются на необходимых местах Шинирование по В. С. Васильеву Для шинирования по В С Васильеву (рис 16) используют стандартные назубные ленточные шины, которые изготавливают из листовой нержавеющей стали при помощи специальных штампов Эти шины имеют готовые зацепные крючки для межчелюстного вытяжения Необ ходимая длина стандартной шины предварительно определяется при помощи лигатурной про волоки Один конец шины имеет форму крюч ка, охватывающего зуб Шину фиксируют к зу бам лигатурной проволокой Второй ее конец заканчивается либо межзубным шипом, либо петлей, охватывающей крайний зуб Затем между зацепными крючками устанавливают межчелюстное вытяжение Шинирование по А.И. Баронову С этой целью применяют общепринятые в че-люстно-лицевой травматологии материалы - отожженную бронзоалюминиевую лигатурную проволоку диаметром 0405 мм, алюминиевую про-  i'iil 17 Мчо 1ИК1 но тою (на весьзубнои ряд) шинирования поА И Баронову d пропс ч-пие сдвоенных лигатурных петель клювовидным зажимом через межзубные промежутки, б — скручивание ли| |[я>1и]\ петель в четырехжильные жгутики прямым зажимом, в — изгибание жгутика в лигатурный зацепной крючок, [ I I I Шинирование обеих челюстей установлено межчелюстное вытяжение 39 Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей  Рис 18 Схемы различных видов частичного цитирования по А И Баронову волоку диаметром 1 5-2 мм, стальную ортодон-тическую проволоку диаметром 1 1 5 мм и резиновые кольца для межчелюстного вытяжения, нарезанные из обычной дренажной трубки Необходимый инструментарий прямой укороченный и клювовидный зажимы и зуботехнические ножницы Прямой зажим изготавливают из кровоостанавливающего зажима путем укорочения его щечек наполовину Клювовидный зажим также изготавливают из кровоостанавливающего путем нагревания и изгибания щечек зажима в среднем отделе под углом 60° Методика А И Баронова имеет четыре варианта, применяемые при различных переломах нижней челюсти Приводим описание трех основных Полное цитирование (всего зубного ряда) Из куска отожженной лигатурной проволоки длиной 70-80 см формируют сдвоенные лигатурные петли, которые поочередно проводят клю-вовидным зажимом через все межзубные промежутки по направлению от язычной поверхности к вестибулярной (рис 17) Этот вариант шинирования рекомендуют применять при переломе нижней челюсти позади нижней зубной дуги, когда необходима довольно значительная межчелюстная тяга Частичное минирование (части зубного ряда) Проводят по схемам, изображенным на рис 18 Захватывают 2-3 или 4 зуба (обычно это большие и малые коренные зубы обеих сторон челюстей) Такое шинирование применяют при переломах нижней челюсти позади зубного ряда, когда смещение отломков и нарушение прикуса выражены незначительно, а также при отсутствии нескольких или большинства зубов нижней челюсти Комбинированное шинирование Комбинированное шинирование нижней челюсти осуществляют с помощью гладкой алюминиевой шины Вначале по наружной поверх ности нижней зубной душ изгибают шину ско бу из алюминиевой проволоки диаметром 2 мм Затем формируют и проводят через все межзубные промежутки лигатурные петли, концы которых разводят вверх и вниз, между ними укладывают шину-скобу Лигатурные петли попарно скручивают, укорачивают и формируют из них лигатурные зацепные крючки по методике, описанной выше В момент скручивания лигатурных петель шина плотно прижимается к зубам, фиксируя отломки В области верхней челюсти проводят полное или частичное шинирование, после чего с помощью лигатурных крючков обеспечивают межчелюстное вытяжение (рис 19) Комби нированное шинирование применяют при пе реломе нижней челюсти в пределах зубного ряда в тех случаях, когда отломки легко вправимы А И Баронов рекомендует снимать межчелюстное вытяжение с центральных и боковых рез-  Рис 19 Комбинированное шинирование гладкой алюминиевой шиной по А И Баронову 40 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия цов через 6-8 дней после шинирования, чтобы предупредить возможное выдвижение зубов, расположенных касательно по отношению друг к другу. В области остальных зубов вытяжение оставляют на срок, необходимый для наступления устойчивой консолидации отломков нижней челюсти. Шинирование по А. И. Баронову имеет следующие преимущества: гигиеничность шин; отсутствие пролежней; возможность применения при глубоком прикусе и малом количестве зубов на отломках; возможность применения стальных репонирующих шин; простота и быстрота осуществления. Шинирование по П. 3. Аржанцеву Шинирование по П. 3. Аржанцеву исключает необходимость в зацепных крючках или петлях, так как назубные гладкие шины скрепляют полиамидной нитью (рис. 20).  Рис 20. Межчелюстная фиксация отломков нижней челюсти по П. 3. Аржанцеву гладкие назубные проволочные шины соединены полиамидной нитью. Шинированне по В. Г. Центило Отломки нижней челюсти репонируют руками и фиксируют в правильном положении брон-зо-алюминиевой лигатурой к зубам-антагонис там верхней челюсти. Шину изгибают по форме нижней зубной дуги, используя для этого стальную проволоку диаметром 1 мм. Затем устраняют межчелюстную фиксацию и фиксируют шины к зубам полиамидной (капроновой) нитью диаметром 0.5 мм и длиной 50-60 см. Оба конца нити проводят через последний межзубной промежуток таким образом, чтобы один конец ее проходил под шиной, а другой — над ней (рис. 21 а). Затем оба конца нити выводят с язычной поверхности зубного ряда на вестибулярную через следующий (предпоследний) межзубной промежуток таким же образом (один конец нити — над шиной, другой — под ней). Концы нити туго натягивают и завязывают узлом, который располагается на шине в межзубном промежутке (рис. 21 б). Затем концы нити проводят через следующий межзубной промежуток и, обогнув впереди стоящий зуб, выводят на вестибулярную поверхность. Концы нити следует натянуть так, чтобы узел, ранее располагавшийся на шине в межзубном промежутке, сместился кпереди. В результате этого узел уплощается, становится едва ощутимым и располагается соответственно середине вестибулярной поверхности впередистоящего зуба (рис. 21 в). Такой узел плотно прилегает к шине и не травмирует окружающие мягкие ткани. Концы нити завязывают вновь в натянутом положении. Таким же образом (при натягивании нити) каждый последующий узел фиксирует в растянутом состоянии ранее проведенную между зубами нить. Боковой и центральный резцы обеих челюстей фиксируют полиамидной (капроновой) нитью одной петлей, которая обоими концами ох-  Рис 21 Этапы (а-к) компрессионно-сближающего назубного шинирования с применением капроновой нити и стальной проволоки по В. Г. Центило, используемого при переломе нижней челюсти (описание в тексте) 41 Глава 2. Методы постоянного закрепления отломков челюстей ватывает их язычную поверхность и выводится на вестибулярную. После натяжения нити связывают узлом (рис. 21 г). Затем нить (оба конца) вводят в тот же межзубной промежуток и захватывают одной петлей центральный и боковой резцы другой стороны (рис. 21 д). После завязывания нити шину фиксируют, минуя клык, за первый малый коренной зуб и далее так же, как она была фиксирована на противоположной стороне зубного ряда (рис. 21 е). Исключение составляет лишь способ фиксации шины к последнему зубу. В этом случае концы нити проводят по вестибулярной поверхности зуба в прокси-мальный межзубной промежуток (один конец нити идет над шиной, другой — под ней), туго натягивают (рис. 21 ж) и завязывают. Затем концы нити горячей гладилкой отрезают на расстоянии 2-3 мм от узла и сплавляют с ним (рис. 21 з), Фиксация шины изображена на рис. 21 и, а внешний вид наложенной шины показан на рис, 21 к. Полиамидная нить, фиксирующая шину, в процессе лечения перелома находится в растянутом состоянии и, стремясь сократиться, прочно фиксирует шину к зубам. Для предотвращения нарушения прикуса необходимо правильно изогнуть шину, чтобы она имела хотя бы точечный контакт с каждым зубом, а боковой и центральный резцы следует захватывать одной петлей. Вышеописанная методика щинирования чаще применяется в случаях, когда перелом локализуется за пределами зубного ряда. Если же перелом проходит в пределах зубного ряда и на обоих отломках есть достаточное количество зубов, мы рекомендуем оба зуба, ограничивающие щель перелома, охватывать одной петлей нити: таким образом при завязывании узла отломки сближаются. Благодаря дальнейшему натяжению нитей обеспечивается более тесны и контакт отломков. В  Рид. 22, Изготовление шины из быстротвердеющей пластмассы по М. Б. Швыркову: а - к каждому зубу привязана (при помощи капроновой нити) пластмассовая бусинка (верхняя модель); восковой дугообразный желобок, являющийся формой будущей шины, введен в рот и изогнут по форме зубного ряда (нижняя модель); 6 — затвердевшие отростки пластмассы, выступившей из отверстий в восковом шаблоне (отверстия делают горячим металлическим стержнем) превратились в зацепные крючки, на которых установлена межчелюстная резиновая тяга. остальном фиксация шины при локализации перелома в пределах зубного ряда происходит по вышеописанной методике. После окончания срока иммобилизации достаточно пересечь оба конца полиамидной нити по одну сторону каждого узла, и шина вместе с оставшейся полиамидной нитью легко извлечется из полости рта. Шинирование по Ф. Л. Гардашникову Ф. Л. Гардашников предложил назубную шину для доврачебного и клинического лечения переломов нижней челюсти, когда на ее отломках сохранилось много устойчивых зубов. Она отличается от шин С. С. Тигерштедта меньшей массой, сокращением времени и повышением надежности ее фиксации при любых формах зубной дуги. Эту шину изготавливают фабричным путем из эластичного материала (например, пищевого полиэтилена), а крючкам (расположенным на одинаковом расстоянии и образующим одно целое с основанием) придана грибовидная форма. Назубные шины из быстротвердеющей пластмассы Шинирование по М. Б. Швыркову Шинирование по М. Б. Швыркову предусматривает одномоментное изготовление пластмассовых назубных шин и зацепных петель для межчелюстного вытяжения (рис. 22). Метод М. Б. Швыр-кова является модификацией шинирования по Л. Сазаме, который фиксировал отломки челюсти шиной из проволочной дуги, укрепленной на зубах быстрополимеризующейся смолой, и метода И. Е. Корейко, который к этим шинам добавил ретенционные пункты из пластмассовых бусинок. Шинирование по В. К. Пелипасю Капроновой нитью диаметром 0.4-0.5 мм привязывают к одному из центральных резцов, первым большим коренным зубам и клыкам крючки из стальной нержавеющей проволоки, приготовленные зубным техником (рис. 23 а). Замешанную быстротвердеющую пластмассу укладывают в целлофановый кулек. Верхнее (широкое) отверстие кулька пережимают мягким зажимом, а затем из нижнего (небольшого) отверстия выдавливают пластмассу, как из тюбика, покрывая ровным узким слоем зубной ряд, а также основания прикрепленных к зубам крючков. Затвердевшая пластмасса прочно охватывает весь зубной ряд и крючки. Аналогичную шину фиксируют в области верхней челюсти (рис. 23 б). Благодаря наличию на обеих шинах зацепных крючков, расположенных друг против друга, осуществляют межчелюстное вытяжение, а также иммобилизацию при переломах нижней че- 42 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия  Рис. 23. Назубное цитирование по В. К. Пелипасю с применением быстротвердеющей пластмассы и капроновой нити (описание в тексте). люсти за пределами зубного ряда. При свежем переломе нижней челюсти в пределах^зубного ряда достаточно наложить шину В. К. Пелипася только на нижнюю зубную дугу, вправив и удержав отломки в правильном положении. Шина Пелипася удобна для применения благодаря быстроте наложения, прочности фиксации фрагментов челюсти, равномерности распределения силы межчелюстного вытяжения по длиннику всей монолитной пластмассовой шины, возможности соблюдения гигиены полости рта, отсутствию необходимости подтягивания лигатур в отличие от шинирования по Тигерштедту. Шинирование по методу Пелипася избавляет больных от длительного пребывания в стационаре и частого посещения врача с целью контрольного осмотра при амбулаторном лечении. Снять шину нетрудно. Недостатками данного метода является то, что шина не может быть подвергнута коррекции в процессе лечения, а после снятия ее местами обнаруживаются пролежни на верхушках межзубных сосочков. Шинирование по Р. М. Фригофу Для шинирования по Р. М. Фригофу используют назубные пластмассовые шины-каппы из быстротвердеющей пластмассы. Этот метод шинирования показан при «центральном» перело ме нижней челюсти с небольшим смещением отломков и наличием на них зубов. После репозиции отломки фиксируют лигатурной повязкой. Проволочную лигатурную повязку и зубы покрывают валиком из незатвердевшей стирак-риловой массы. Сформированная из нее каппа не должна доходить до переходной складки слизистой оболочки в области нижней челюсти. * * * Заканчивая рассмотрение назубных проволочных и пластмассовых шин, следует согласиться с Г. В. Кручинским и А. Н. Волковец (1991, 1993) в том, что в практике хирургов-стоматологов и челюстно-лицевых хирургов всех стран бывшего СССР чаще всего применяются назубные про-волочно-алюминиевые шины, предложенные С. С. Тигерштедтом, или их модификации, предложенные многими авторами; эти шины давно известны, испытаны временем и, казалось бы, здесь трудно отыскать что-то новое. Тем не менее, отмечают эти авторы, благодаря использованию в челюстно-лицевой травматологии правил и законов биомеханики появились перспективы в совершенствовании и этого традиционного метода лечения. Известно, что на нижнюю челюсть in vivo действуют силы мышечной тяги и жевательного давления, которые приводят к возникновению определенного напряженно-деформированного состояния кости. Напряжения распределяются как вдоль альвеолярного отростка, так и вдоль края нижней челюсти в направлении соответственно венечного и мыщелкового отростков. При этом в области альвеолярного отростка возникает деформация растяжения, а в области края нижней челюсти - деформация сжатия кости. Но, если характер распределения напряжений в теле нижней челюсти в сагиттальной плоскости известен достаточно хорошо и выявленные закономерности стали использоваться в практике лечения переломов, то распределение напряжений в теле нижней челюсти в трансверзальноч плоскости изучено мало. До недавнего времени в большинстве биомеханических исследований тело нижней челюсти рассматривалось как прямой брус, и поэтому считалось, что характер напряженно-деформированных состояний наружной и внутренней кортикальных пластинок одинаковый. Однако некоторые авторы описывают более сложную картину распределения функциональных напряжений в теле нижней челюсти, учитывая его кривизну. Так, стало известно, что напряжения, возникающие при физиологической нагрузке во внутренней кортикальной пластинке язычной поверхности нижней челюсти, превышают напряжения в наружной кортикальной пластинке. Эта разница достигает максимума в подбородочном отделе - месте наибольшей кривизны тела нижней челюсти. Таким образом, основные тра- 43 Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей ектории напряжений в трансверзальной плоскости проходят вдоль язычной поверхности тела нижней челюсти Здесь же наблюдаются и наиболее сильные деформации кости, в том числе и деформация растяжения Поскольку установлено, что кость наименее устойчива к деформации растяжения, то и фиксирующее приспособление наиболее рационально располагать в данном месте, т. е. на внутренней кортикальной пластинке альвеолярного отростка или на язычной поверхности зубов. Учитывая упомянутые выше законы биомеханики, Г. В. Кручинский и С. Н. Суботько (1989) предложили (а.с. №1454398, СССР) располагать проволочные шины на язычной стороне поверхности зубов (рис 24). Испытав их у 44 больных, авторы отметили сокращение срока иммобилизации на 2-3 дня (в сравнении с применением вестибулярных шин) Для изготовления шин авторы использовали стальную ортодонти-ческую проволоку диаметром 0.8 мм, изгибая ее по язычным поверхностям зубных рядов обеих челюстей с захватом шеек последних зубов Они отмечают, что внутренняя поверхность коронки зуба более плоская по сравнению с выпуклой вестибулярной поверхностью. Поэтому проволочная шина, наложенная в обычном месте, имеет точечный контакт, а шина, наложенная с язычной поверхности, - линейный контакт с короной зуба Таким образом, внутренняя поверхность зубного ряда состоит из ровных площадок язычных поверхностей коронок зубов, а ее контур в целом приближается по форме к параболе. Поэтому достоинство язычной шины состоит в том, что нет необходимости припасовывать ее к каждому отдельному зубу, а достаточно придать ей соответствующую параболическую форму ли была обращена в сторону десны, а свободный обрезанный конец сплетенной проволоки упирался в коронку зуба. Это предотвращало разгибание крючка и травмирование десны при межчелюстном вытяжении. При частичном дефекте зубного ряда необходимую «распорку» изготавливали либо из самотвердеющей пластмассы, либо путем формирования шиловидных отростков на проволочной дуге. Зубы, расположенные в щели перелома, в зависимости от показаний либо удаляли, либо пытались сохранить. По данным авторов, этот метод, обеспечивает стабильную фиксацию костных фра1 ментов, тем самым оптимизируя заживление кости в области тела нижней челюсти. Показанием к применению язычных проволочных шин являются переломы тела нижней челюсти с достаточным количеством зубов для ши-нирования. Способ особенно эффективен при переломах подбородочного отдела нижней челюсти. Язычно расположенные шины обладают следующими преимуществами по сравнению с шинами, расположенными вестибулярно: 1) стабильной фиксацией костных фрагментов в области тела нижней челюсти, которая достигается благодаря использованию законов биомеханики, а также линейному, а не точечному контакту шин с плоскими язычными поверхностями шеек зубов; 2) простотой и быстротой шинирования. Нужно думать, что массовое применение этого метода другими хирургами позволит выявить его новые положительные свойства и уточнить показания и противопоказания к его применению.   Рис 24 Назубная проволочная шина, наложенная с языч нон стороны (по Г В Кручинскому и С Н Суботько). а - зацепной крючок для межчелюстного вытяжения, б — язычная проволочная шина с распоркой Шины фиксировали обычной лигатурной проволокой к каждому зубу. Затем из лигатурной проволоки, выведенной в преддверие полости рта от каждой пары соседних зубов, формировали зацепные крючки для межчелюстного вытяжения. Каждому крючку придавали специальную Т-образную форму, чтобы его часть в виде пет- ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ РЕПОЗИЦИИ И ФИКСАЦИИ ОТЛОМКОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Аппаратные оперативные методы остеосинтеза Фиксирующие внеротовые накостные аппараты История идеи всех современных внеротовых (чрескожных) способов фиксации отломков челюстей восходит к опыту Lambotte (1913) и Anderson (1936), впервые реализовавших ее при фиксации отломков трубчатых костей Развитие этой идеи применительно к челюстным костям принадлежит Bercher, Ginestet (1934), Clouston, Walker (1943), Mac-Gredor, Fickling (1943) Penn, 44 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия  Brown (1943), В Ф Рудько(1955), Ю И Вернадскому (1956, 1957), В П Панчохе (1957), Я М Збаржу (1957), В М Уварову (1958) и др Применение большинства этих аппаратов показано при легко репонируемых переломах, при отсутствии зубов на верхней и нижней челюстях и наличии дефекта тела нижней челюсти Аппарат В. Ф. Рудько и его модификации Для наложения аппарата В Ф Рудько (рис 25), как и для фиксации конструкции Я М Збаржа, обнажают край тела челюсти на стороне перело-    Рис 25 Фиксирующие внеротовые аппараты а - аппарат В Ф Рудько, б — модификация аппарата В Ф Рудько по Ю И Вернадскому для усиления жесткости фиксации отломков челюсти используется не одна, а две соединительные штанги, в - аппарат Я М Збаржа Рис 26 Аппараты И И Ермолаева и С И Кулагова(ЕК-1 и ЕК- 1Д) для лечения множественных переломов тела нижней челюсти любой локализации а — схема, б, в — вид на больном |