Травматология и восстановительная хирургия черепночелюстнолицевой
 Скачать 37.23 Mb.
|
|
ГЛАВАХ ПЛАНИРОВАНИЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ, РЕКОНСТРУКТИВНЫХ И КОСМЕТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ. МЕСТНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ АНАЛИЗ ДЕФЕКТОВ ЛИЦА, ЧЕЛЮСТЕЙ, ШЕИ Чем сложнее дефект костей лица, его мя1-ких тканей или шеи, тем более детально нужно продумать и составить план операции (по этапам). При сложных дефектах план лечения составляют так, чтобы каждый последующий этап был логическим продолжением предыдущего. Если при реализации плана некоторые этапы лечения завершаются неудачей, следует добиваться реализации основной идеи составленного плана (ликвидация дефектов носа, губ и т. д.) План должен отвечать следующим требова ниям 1) минимальное количество зтапов операции, 2) минимальная травматичность каждого эта па, 3) минимальный срок между отдельными этапами операции; 4 ) придание голове и рукам больного после one рации наиболее удобного (физиологического) положения, 5 ) обеспечение больному (по возможности) приема пищи обычного состава и консистенции, пользуясь ложкой, вилкой, не прибегая к поильнику, 6 ) применение наименее токсичных средств для премедикации, местного обезболивания или наркоза, 7) получение предельно эффективного в фун кциональном и косметическом отношениях ближайшего и отдаленного результатов оперативного лечения, S ) обеспечение больному безболезненности оперированной области и спокойного сна после операции Процесс планирования состоит из выявления и анализа объемных характеристик дефекта или деформации, определения количества и качества утраченных тканей, решения вопроса о выборе донорского участка (при аутопластике) или источника другого материала (аллоткань, ксено-ткань, эксплантический материал), о способе переноса пластического материала к месту пересадки Наконец, хирург должен себе ясно представить возможные осложнения в процессе осуществле ния каждого зтапа лечения, предусмотреть необходимые меры для предупреждения этих ос ложнений и наметить их лечение. При планировании реконструктивных и восстановительных операций в челюстно-лицевой области желательно использовать процедуру компьютерного видеографического анализа внешности пациента до и после операции. Многолетний опыт ведущих косметологических клиник мира показал, что сравнительный количественный анализ до- и послеоперационных значении основных линейно-угловых параметров лица, а также сопоставление намеченного хирургом изменения этих параметров (согласованных с желанием пациента) с реально достигнутым позволяет аргу-ментированно оценивать правильность выбора тактики хирурга и качество проведенной им операции. Это дает в руки хирурга важный объективный критерий оценки результатов его деятельности (М. Ю Максимов и соавт, 1996) Если же хирург не располагает возможностью такого анализа внешности пациента, то для получения и анализа объемных характеристик дефекта нужно сделать фотографии больного (в анфас и профиль крупным планом), снять маску лица. Желательно иметь схематический профильный рисунок, на котором можно было бы дорисо- 114 Ю. И. Бернадский. Травматология и восстановительная хирургия  Рис. 75. Анализ дефекта мягких тканей вздернутого кверху носа: а — профиль бального с дефектом хрящевого отдела носа; б - произведено перемещение краев крыльев носа в нормальное положение. вать или заштриховать (рис. 75, 76) недостающий участок лица (нос, подбородок). На больном и его маске из гипса нужно определить размеры дефекта (на разных уровнях и в разных плоскостях), пользуясь линейкой, циркулем и другими измерительными приспособлениями. Например, если в результате западения спинки носа его крылья и кончик резко вздернуты вверх, величину дефекта можно определить, опустив кончик носа (мысленно или на рисунке) до нормального положения, Когда сквозной дефект щеки сочетается с контрактурой или анкилозом височно-нижнечелю-стного сустава, необходимо при анализе размеров такого дефекта учитывать, что после ликвидации ограничения подвижности челюсти величина дефекта увеличится примерно вдвое. Это обстоятельство нужно учитывать при определении количества необходимого пластического материала для восстановления тканей щеки.  При обширном дефекте нижней челюсти и прилежащих к ней мягких тканей необходимо сначала создать мощное ложе за счет мягких тканей (например, из филатовского стебля и окружающих дефект тканей) для помещения в него костного саженца. При несоблюдении этого требования кость может не прижиться, так как ее будут Рис. 76. Штриховой анализ обширного дефекта лица, включающего губы и альвеолярный отросток в области нижних фронтальных зубов, передний отдел верхней челюсти, нос и частично щеки. окружать рубцовые ткани, плохо васкуляризи-руемые и к тому же приближенные к трансплантату натяжением. При формировании филатовского стебля нужно, во-первых, выбирать такие участки кожи, на которых отсутствуют волосяные луковицы (особенно у юношей), так как со временем на пересаженном стебле могут появиться волосы, растущие в полость рта. Во-вторых, при переносе стебля следует предусматривать, что использование руки в качестве промежуточной посадочной площадки связано с необходимостью придания ей неудобного и неподвижного положения на 2-3 недели. Поэтому обычно используют для этой цели левую руку: если же больной левша, поступают наоборот. Размеры стебля должны соответствовать объему дефекта, При тотальном дефекте носа и грушевидной апертуры нужно предусмотреть введение костных и хрящевых ауто- или аллотрансплантатов для создания фундамента крыльям и перегородке носа, устранение дакриоцистита, иссечение рубцов, вызвавших атрезию носовых ходов. Только после этого можно перенести ножку филатовского стебля к краю дефекта. Если есть незначительный дефект мягких тканей носа, губы, щеки или подбородка, для пластики можно использовать окружающие ткани, а для замещения крыла носа - участок ушной раковины. Однако на это нужно получить особое согласие больного, так как в таких случаях на лице образуются новые рубцы (хотя и небольшие), а пересадка кусочка ушной раковины может закончиться гибелью трансплантата. Вообще любую операцию косметического характера необходимо обсудить с больным и результат обсуждения записать в дневник истории болезни. При необходимости осуществления свободной пересадки кожи в полость рта следует продумать конструкцию приспособления, с помощью которого будет зафиксирована кожа в области раны. Если же кожу предполагают перенести на лицо, нужно подготовить соответствующий дерматом и взять ее без подкожно-жировой клетчатки, которая может препятствовать приживлению лоскута в полости рта. Планируя любые операции, необходимо учитывать фактическое количество необходимых инструментов и аппаратов, в том числе и для послеоперационной механотерапии. М. А. Губин и соавт. (1995) рекомендуют в предоперационном периоде проводить не только общеклиническое обследование больных с дефектами челюстно-лицевой области, но еще и всестороннюю оценку дефекта, в частности -кровоснабжения реципиентной зоны; компьютерную томографию; для выявления трофических нарушений - измерение рО, транскутанным полярографом и температуры пораженного уча- 115 Глава 10 Планирование восстановительных, реконструктивных и косметических операций стка — электротермометром. Состояние сосудов рекомендуют оценивать пальпаторным определением пульсации и с помощью ультразвуковой допплерографии и селективной ангиографии сонной артерии. Во время операции с применением микрохирургической техники и после нее в целях профилактики тромбоза сосудов пересаженного лоскута авторы создают умеренную гемодилюцию, применяя антиагреганты и антикоагулянты. ВЫБОР ВРЕМЕНИ ПРОВЕДЕНИЯ И МЕТОДА МЕСТНО-ПЛАСТИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ До Великой Отечественной войны большинство хирургов считало, что пластические вмешательства на лице можно предпринимать только после окончательного заживления травматического повреждения, т. е. после прекращения воспалительного процесса в мягких тканях и костях. В настоящее время при первичной хирургической обработке раны широко применяется первичная пластика, которая на фоне антибактериальной терапии предупреждает развитие воспа-1ительных осложнений в ране, благоприятствует нормализации крово- и лимфообращения и создает благоприятные условия для регенерации тканей. Если хирург воздерживается от ранней пластики при огнестрельных повреждениях лица и надолго оставляет пластиночные швы, это ведет к значительным Рубцовым деформациям 1ица Дефекты, возникшие вследствие облучения, следует устранять не ранее чем через 5-6 месяцев после повреждения тканей. При выборе оптимального срока для осуществления пластической операции по поводу уже наступившей рубцовой деформации лица после травмы, наряду с такими факторами, как пол, возраст, профессия больного и т. д. , необходимо учитывать и особенности динамики гистологической и гистохимической структуры рубцов в области лица, а также возможность консерва-гивного лечения рубцовой деформации. Планирование местно-пластической операции (А А. Лимберг, 1963) нужно начинать с тщательного визуального, пальпаторного и компьютерного видеографического обследования области операции для определения особенностей здоровой ткани на симметричных участках (величина и место расположения плоских и рельефных участков кожи), формы и величины патологических изменений, а также степени руб-цового укорочения пораженного участка лица, шеи или слизистой оболочки полости рта. Это дает возможность рассчитать, на сколько мил лиметров следует удлинить поверхность тканей по направлению рубцового укорочения. Надо помнить, что после устранения главного натяжения в рубце вследствие общего увеличения подвижности появляются новые тяжи относительного укорочения в различных новых направлениях. Тщательное обследование помогает определить запасы боковой подвижности и растяжимости тканей по отношению к направлению рубцового укорочения. Боковые поверхности выпуклых и вогнутых складок можно использовать для удлинения поверхности в области рубцового тяжа без использования боковой подвижности или растяжимости соседних тканей. Таким образом врач сможет наметить главную задачу предстоящей операции и составить ориентировочный календарный план последовательного применения других (этапных), так как задачи местно-пластической операции часто не могут быть решены в результате одного вмешательства Например, при обширных рубцо-вых изменениях лица и шеи начинать лечение необходимо с предварительного рассечения наиболее натянутых и выступающих тяжей и их отрогов. Благодаря этому состояние измененной и смещенной кожи постепенно улучшается, а вследствие увеличения объема движений более укороченные и менее эластичные участки выявляются вновь в виде новых и иначе расположенных складок и тяжей. Когда они возникнут, то с целью выяснения необходимости и планирования новых дополнительных операций нужно поворотом головы и шеи создать возможно большее натяжение на замеченных новых участках укорочения. Таким путем удается постепенно устранить обширные рубцовые контрактуры нижней челюсти, шеи, губ. Технические принципы и варианты местно-пластических операций Все местно-пластические операции можно расчленить на ряд составных частей, которые А. А. Лимберг назвал простыми приемами пластики. Они разнотипны и при применении в различных соотношениях составляют законченную местно-пластическую операцию. К простым приемам пластики с перемещением краев раны относятся: сближение или разведение их с закрыванием или раскрыванием углов; боковое перемещение (скольжение) краев раны, параллельное разведение или сближение краев раны. Используя их, можно провести ряд местно-пластических операций: закрытие дефекта круглой, ромбовидной, треугольной и другой формы. Все варианты местно-пластических операций можно объединить в несколько основных групп: 116 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия 1) 2) Рис. 77. Схема устранения дефектов кожи в области ушной раковины и на верхней губе лоскутами на ножке по Bethmann-Zoltan: а — линии разрезов; 6 — наложение швов после перемешения лоскутов. Рис. 78. Принципы Z-пластики: А - для удлинения расстояния между точками а и б сформированы и отсепарованы два встречных треугольника (1, 2); Б - встречные треугольники (1, 2) в процессе взаимной перемены местами; В - встречные треугольники (1,2) поменялись местами, благодаря чему расстояние между точками а и и увеличилось. закрытие дефекта слизистой оболочки или кожи за счет простого сближения его отсепа-ронанных краев; закрытие дефекта за счет сближения краев раны, мобилизованных путем применения дополнительных послабляющих разрезов;   3) закрытие дефекта лоскутом (слизистой оболочки или кожи) на ножке (рис. 77); 4) закрытие дефекта за счет взаимно перемещаемых (встречных) треугольных лоскутов кожи по схеме А. А. Лимберга (рис. 78). Наиболее типичным методом простого сближения краев раны является устранение ромбовидного или веретенообразного дефекта кожи. Дополнительные послабляющие разрезы, а также разрезы, производимые с целью иссечения здоровой кожи, делают в тех случаях, когда нужно закрыть большой дефект треугольной, круглой, ромбовидной, овальной или неопределенной формы местными тканями (рис. 79). Примером пластического закрытия кожного дефекта лоскутом на ножке могут служить индийский метод закрытия дефекта носа за счет лоскута кожи на ножке, взятого со лба; восстановление щеки за счет лоскута кожи с шеи; восстановление нижней или верхней губы — за счет лоскутов на ножке, взятых со щеки. Для восстановления брови кожный лоскут на подкожной сосудистой ножке чаще всего выкраивают на виске; питающей артерией при этом является одна из ветвей височной артерии. Лоскут на ножке нередко используют для замещения дефекта верхней губы за счет участка нижней губы. Мышечный лоскут на ножке, выкраиваемый из грудин-но-ключично-сосцевидной мышцы, можно использовать для возмещения передней части резецированного или оторванного языка.  Рис. 79. Схемы закрытия дефектов кожи овальной формы по Ю. К. Шимановскому. 117 Глава 10. Планирование восстановительных, реконструктивных и косметических операций Лоскут на ножке можно выкроить не только рядом с дефектом, т. е. на лице или шее. Его можно взять на плече по типу итальянского лоскута Branca-Tagliacozzi (1597); основание такой ножки следует предохранять от инфицирования путем покрытия свободно пересаженным кожным трансплантатом либо свернув ножку в трубку и сблизив ее края швами. Операция, осуществляемая с использованием лоскута кожи с плеча (на ножке), условно не относится к числу собственно местно-пластических, так как лицо и донорская почва не расположены рядом. Лишь приблизив руку к голове и зафиксировав ее бинтом, мы как бы сближаем донорскую и реципи-ентную почвы. Планируя использование лоскута на ножке, следует помнить, что оптимальное соотношение его ширины и длины должно быть 1:2. Для устранения обширного сквозного дефекта губы или щеки можно применить предварительно эпидермизированный лоскут кожи по способу А. К. Тычинкиной. В этом случае под отслоенный языкообразный или мостовидный лоскут кожи подкладывают свободный дерматом-ный расщепленный лоскут кожи, водворяют его на свое место и подшивают к краям раны. В этих условиях формируется своеобразная кожная дуб-ликатура, которую через 12-14 дней, перемещая на одной или двух ножках, используют для пластики губы или щеки. Возможность применения этого метода в челюстно-лицевой хирургии обоснована О. П. Чудаковым в эксперименте и клинике (см. гл. XVI, стр. 230-231). Сущность местно-пластических операций встречными треугольными лоскутами, или так называемой Z-пластики, состоит в следующем: по средней продольной линии рубца или тяжа производят разрез, от каждого конца которого ведут боковые разрезы, равные по длине первому разрезу (рис. 78). Между первым разрезом и боковыми оставляют такой угол, который обеспечивает (при перемещении образующихся треугольных лоскутов) необходимое рассредоточение тканей, стянутых рубцом. В результате отсепа-ровки и взаимного перемещения двух образовавшихся треугольных лоскутов происходит удлинение тканей по линии среднего (первого) разреза. Степень достигаемого удлинения зависит от величины углов перемещаемых треугольников. По табл. 9, составленной А. А. Лимбер-гом, можно определить величины углов, чтобы получить нужное удлинение (см. с. 254). Из двух несимметричных встречных треугольных лоскутов более мобильным является лоскут с острым углом; однако чем уже основание такого треугольного лоскута, тем меньше получится (после его перемещения) удлинение по линии срединного разреза. При обширных рубцах, когда нельзя достичь нужного удлинения за счет одной пары встречных треугольников, прибегают к образованию двух или нескольких пар треугольных лоскутов, углы которых могут быть разными (рис. 80). Принцип встречных треугольников применим не только для линейного перераспределения и перемещения поверхностных тканей (кожа, слизистая оболочка полости рта, рубцо-вые тяжи и перемычки), но и для закрытия их дефектов, ликвидации слюнных и других свищей на лице. Наиболее типичным осложнением при Z-пла-стике (встречными треугольниками) на рубцо- Рис 80. Схема удлинения кожи подподбородочной области и передней поверхности шеи за счет двух пар треугольных лоскутов 45' и 90', 45' и 90" (а), 1евыи (1) и правый лоскут (2) после отсепаровки перемещены в новое положение (б)   118 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия во-измененнои коже является краевой некроз вершины лоскутов, задерживающий заживление раны и несколько снижающий косметический зффект операции, однако функциональный эффект остается хорошим, так как необходимое удлинение расстояния между рассредоточиваемыми точками происходит в основном за счет перемещения оснований встречных лоскутов Как показывают клинико-эксперименталь-ные исследования в нашей клинике (Л Ф По-зняк, 1964), при операциях на лице и в полости рта особое внимание необходимо уделять выбору шовного материала, т к. от этого во многом зависит косметический и функциональный исход операций в челюстно-лицевой об ласти, мы предпочитаем, в частности, синтетические нити для швов как на коже, так и на слизистой оболочке полости рта. Следует учитывать, что соединение краев кожной раны на лице с помощью сфокусированного излучения СО.-лазера малой мощности также оптимизирует течение раневого процесса' уменьшается нейтрофильная инфильтрация, активизируется пролиферативная фаза воспаления, отсутствует реакция на инородное тело (которым является традиционно применяемый шовный материал), а сам процесс лазерного соединения краев раны является бесконтактным, стерильным, бескровным, атравматичным (С Я Меркулов и соавт , 1992) |