Травматология и восстановительная хирургия черепночелюстнолицевой
 Скачать 37.23 Mb.
|
ГЛАВА VIВ зависимости от направления смещения головки нижней челюсти вывихи делятся на передние (головка смещена вперед) и задние (головка смещена назад), одно- и двусторонние. Чаще возникают передние вывихи. Смещение головки внутрь или наружу наблюдается очень редко, лишь при сочетании вывиха с переломом мыщелкового отростка (переломо-вывих). Вывихи нижней челюсти составляют от 1.5 до 5.7% всех вывихов; возникают чаще у женщин в возрасте от 20 до 40 лет, так как связочный аппарат их суставов недостаточно крепкий, а нижнечелюстная ямка височной кости имеет небольшую глубину, ПЕРЕДНИЕ ВЫВИХИ Механизм возникновения В зависимости от частоты возникновения вывихи делят на острые и привычные. Возникновению случайных (острых) передних вывихов способствуют: 1) расслабление связочно-капсулярного аппарата; 2 ) деформация (гипертрофия) суставных элементов; 3 ) изменение формы, размера И структуры межсуставного диска, Привычные вывихи обусловлены некоторой деформацией челюстей, аномалией смыкания зубов (например, прогения с потерей коренных зубов). Вывих нижней челюсти кпереди обычно происходит в результате чрезмерного открывания рта при зевоте, крике, рвоте, удалении зубов, откусывании большого куска пищи, иногда он наблюдается при зондировании желудка, интубации трахеи, в состоянии наркоза при трахео-бронхоскопии. Травматический вывих обычно возникает в результате удара в область нижней челюсти: при сагиттальном направлении удара в опущенный подбородок происходит двусторонний, а при ударе сбоку — односторонний вывих на стороне нанесения удара, Клиника свежего травматического переднего вывиха Передний вывих характеризуется смещением головки нижней челюсти вперед по отношению к суставному бугорку височной кости, в результате чего рот открыт (особенно широко — при двустороннем вывихе), подбородок смещен вниз и вперед (при двустороннем вывихе), больной испытывает более или менее выраженную боль. Речь затруднена, жевание невозможно, изо рта течет слюна, так как смыкать губы трудно, а порой невозможно. При одностороннем вывихе подбородок с центральными резцами и уздечкой нижней губы смещается в здоровую сторону; рот при этом полуоткрыт, смыкать губы удается. Движения нижней челюсти возможны только вниз, при этом рот еще больше открывается. Впереди козелка уха определяется западение, а под скуловой дугой впереди суставного бугорка височной кости — выпячивание за счет смещения головки нижней челюсти в подвисочную ямку. Задний край ветви челюсти приобретает косое направление, угол челюсти сближен с сосцевидным отростком височной кости. На рентгенограмме височно-нижнечелюстного сустава в боковой проекции видно, что вывих- нутая головка нижней челюсти находится впереди суставного бугорка височной кости Дифференциальная диагностика свежего переднего вывиха Односторонний передний вывих нужно дифференцировать с односторонним переломом нижней челюсти, при котором отсутствует симптом выдвижения подбородка вперед и в здоровую сторону Двусторонний передний вывих нижней челюсти необходимо отличать от двустороннего перелома мыщелковых отростков или ветви челюсти со смещением отломков При этом рекомендуется учитывать следующие семь признаков 1 В обоих случаях прикус открытый, но при вы вихе подбородок и вся фронтальная группа зубов вьщвинугы вперед, а при переломе смещены кзади При вывихе внешний вид лица больного — проге-нический, а при переломе - прогнатический 2 У больного с переломом амплитуда движений челюсти больше, а ограничение открыва ния рта обусловлено болевыми ощущениями При вывихе возможно лишь некоторое дополнитель ное открывание рта, хотя при попытках двигать нижней че-пюстью больной не испытывает зна чительньк болевых ощущений 3 При переломе задние края ветви нижней челюсти располагаются более отвесно и дисталь нее, чем при вывихе 4 При пальпации верхнего отдела заднего края ветви челюсти можно выявить его деформацию и локализованную боль (в месте перелома кости), чего нет у больных с вывихом 5 При переломе и вывихе отсутствует ощущение подвижности головок нижней челюсти при пальпации их череэ наружные слуховые проходы, однако при переломе (без вывиха суставной головки) отсутствует западение впереди козелка 6 Рентгенографически при переломе, не сопровождающемся вывихом, головка нижней челюсти находится на своем обычном месте, а при вывихе она выходит ил суставной ямки и располагается впереди суставного бугорка 7 При переломе, в отличие от вывиха, на рентгенограмме видна тень щели перелама Прогноз острого вывиха благоприятный, так как диагностировать и устранить его у больший ства больных легко Осложнениями острого вывиха чаще всего яв ляются рецидивы и привычные вывихи Устранение свежего переднего вывиха Метод Гиппократа Больного усаживают на низкий стул или табурет спиной к спинке стула или к стене (чтобы затылочная область головы имела прочную опору) При этом нижняя челюсть больного должна находиться несколько выше (до !0 см) уровня опущенных верхних конечностей стоящего перед больным врача Соблюдение этого условия позволяет врачу добиться полного расслабления жевательных мышц больного при минимальном усилии Встав лицом к больному, врач обертывает большие пальцы обеих рук марлевыми салфетками или концами полотенца и устанавливает их справа и слева на жевательные поверхности коренных зубов (при отсутствии их - на альвеоляр ные отростки), остальными четырьмя пальцами он захватывает вывихнутую челюсть снизу По степенно и осторожно нажимая большими паль цами вниз, а остальными — вверх (на подбородок), врач добивается утомления и расслабления жевательных мышц и насильственно оттесняет головки нижней челюсти вниз — несколько ниже уровня суставных бугорков После этого плавно смещает челюсть назад, чтобы суставные головки погрузились в суставные ямки Возвращение го ловок в обычное положение сопровождается характерным щелкающим звукам (за счет быстрого соскальзывания их с бугорков в суставные ямки) и рефлекторным сжатием челюстей Поэтому, смещая челюсть кзади, врач дол жен одновременно быстро переместить большие пальцы обеих рук по направлению к щекам (в вестибулярное пространство), чтобы избежать прикусывания их При двустороннем вывихе обе головки вправляют одномоментно либо сначала с одной, а затем с другой стороны Метод Гиппократа — П. В. Ходоровича Ввиду того, что обернутые салфеткой большие пальцы становятся громоздкими и в них притупляется осязание, П В Ходорович предложил вводить большие пальцы в преддверие рта и накладывать их не на большие коренные зубы, а на наружные косые линии нижней челюсти на уровне больших коренных зубов таким образом, чтобы ногтевые фаланги занимали рет-ромолярные ямки (треугольники) и своими концами упирались в передние края ветвей челюсти Указательными пальцами охватывают углы, а остальными — тело челюсти При введении головок нижней челюсш в суставные ямки боль шие пальцы врача в этом случае не могут уще миться между зубами больного, потому что они остаются в ретромолярных ямках до конца ма нипуляции Если в процессе устранения двустороннего вывиха вправится лишь одна суставная головка нижней челюсти, а положение другой останется неправильным (вывихнутым), врач должен про должать вправлять ее так, как при односторон нем вывихе При „»том нужно учитывать, что чем лучше физически развит больной или чем больше он возбужден, тем дольше не наступает утомление жевательных мышц и тем больше времени тре буется для оправления нижней челюсти. При выраженных болевых ощущениях в растянувшихся суставных капсулах, связочном аппарате и жевательных мышцах вправить нижнюю челюсть довольно трудно В таких случаях следует предварительно провести регионарную анестезию по Berchet-M. Д. Дубову, а если этого сделать нельзя, то следует медленно оттеснять головки челюсти, отвлекая внимание больного. После устранения вывиха нужно иммобилизовать нижнюю челюсть на 10 15 дней с помощью пращевидной бинтовой повязки либо стан дартной пластмассовой пращи с эластическим вытяжением к головной шапочке. В период та кой иммобилизации больной должен принимать измельченную пищу. Метод Г. Л. Блехмаиа-Ю. Д. Гершуни Суть метода Г. Л Блехмана заключается в том, что врач надавливает указательными пальцами на выступающие (при вывихе) в преддверие рта венечные отростки нижней челюсти в направлении назад и вниз Возникающее при этом болевое ощущение приводит к рефлекторному расслаблению жевательных мышц, вправление челюсти происходит в течение нескольких секунд Ю Д. Гершуни модифицировал метод Г Л Блехмана следующим образом Пальпатор но через кожу щек, несколько ниже скуловых костей, определяют положение верхушек венеч ных отростков нижней челюсти и надавливают на них большими пальцами в направлении назад и вниз. При этом исключается необходимость применения большой физической силы, отпа дает надобность в ассистенте, вправление мож но осуществить при любом положении больного и в любых условиях Этому методу можно быстро обучить не только медработников, но и родственников больных. Важным моментом является то, что вправление осуществляют без введения пальцев в рот бального. Особенно целесообразно применение этого метода у лиц пожи лого и старческого возраста. Исходы и осложнения свежих передних вывихов Если вправление и последующая иммобили зация челюсти произведены своевременно (в ближайшие часы после вывиха), осложнений не наблюдается. Лишь в некоторых случаях длительное время отмечается боль при жевании, которая устраняется физиотерапией. При несвоевременном вправлении лечение вывихов представляет бо лее трудную задачу Устранение застарелого переднего вывиха нижней челюсти Устранить застарелый передний вывих ниж ней челюсти таким же способом, как и свежий, часто очень трудно или невозможно Невправи мыми могут быть и вывихи, неоднократно ре-цидивирующие через длительные промежутки времени. В таких случаях следует попытаться вправить нижнюю челюсть по методу Popesku, который заключается в следующем Больного укладывают на спину, рот открывают как можно шире и между коренными зубами интерпони-руют туго скатанные бинтовые валики диаметром 1 5-2 см; непрерывно надавливая рукой на  Рис 72 Устранение переднего застарелого вывиха по Pope'.ku А — расположение валиков между коренными зубами и положение руки врача, Б стрелкой а показано первоначальное направление силы, развиваемой рукой врача, 6 - направление смещения ветви челюсти; В - стрелками о и б показано последующее направление силы, развиваемой врачом люсть) с пелотом, упирающимся в слизистую оболочку переднего края ветви нижней челюсти (шина К. С Ядровой), либо аппарата Ю А Пет-росова В нашей клинике В И Бургонской и П В Хо-доровичем предложен очень простой в изготовлении и удобный при использовании аппарат для ограничения отведении нижней челюсти (рис 73) На малые коренные зубы верхней и нижней челюстей (а при их отсутствии — на большие коренные или клыки) изготовляют две штампованные металлические коронки На вестибулярную поверхность каждой коронки припаиваю! отрезок инъекционной иглы длиной в 3 мм с внутренним диаметром 0.6-0 7 мм. Отрезки иглы припаивают под углом около 45° по отношению к жевательной поверхности Готовые назубные коронки цементируют на зубах. Опла вив один из концов 10-15-сантиметрового от резка монолитной полиамидной нити соответ ствующего диаметра (0 6-0 7 мм) до образова ния булавовидного расширения, проводят его сзади-наперед через нижнюю трубку, а затем спереди-назад через верхнюю трубку Определив необходимую длину нити, отрезают нагретым пуговчатым зондом ее излишек на 3 мм кпереди от заднего конца верхней трубки и превращают выступающий участок нити (тем же нагретым инструментом) в булавовидное расширение Если в дальнейшем появится необходимость умень шить или увеличить амплитуду движения ниж ней челюсти, это легко осуществить путем из менения длины полиамидной нити В результате ограничения подвижности в сус таве происходит сокращение размеров суставной капсулы, связочного аппарата, улучшается со стояние мениска, сустав укрепляется. Хирургические методы лечения привычных пе редних вывихов предусматривают либо увели чение высоты суставного бугорка, либо углуб ление нижнечелюстной ямки, либо укрепление связочно капсулярного аппарата Например, Lindeniann увеличивает высоту суставного бугор ка за счет его отщепления и отведения вниз на  Рис 74 Схема устранения привычного переднего вывиха височно нижнечелюстного сустава хирургическим путем по Lmdemann передней ножке (рис. 74), А. А Къяндский образует впереди поднижнечелюстнои ямки костную шпору, подкрепленную хрящом (за счет пересадки хряща под небольшой костно-надкос!-ничный лоскут). Konjetzny перемещает суставной диск из горизонтального положения в вертикальное кпереди от головки нижней челюсти Благодаря этим приемам как бы углубляется нижнечелюстная ямка и образуется преграда впереди мы шелкового отростка Некоторые хирурги удаляют мениск, укрепляют его швами, уменьшают размер капсулы либо укрепляют ее путем пересадки фасции Однако наиболее эффективным и сравнительно простым методом является повышение сус тавного бугорка по А. Э. Рауэру. В этом случае производит разрез мягких тканей в области зад него отдела скуловой душ и вводят под надкос тницу в области суставного бугорка кусочек ре верного хряща, взятого у оперируемого больно го, для этой цели можно также использовать консервированный аллохрящ, что еще больше упрощает операцию. Исходы привычных передних вывихов Консервативное лечение привычного вывиха обычно эффективно Если же, несмотря на кон сервативное лечение, основное заболевание про грессирует, приходится прибегать к хирургичес кому способу устранения вывиха (повышение суставного бугорка) Подвывих нижней челюсти При подвывихе суставные элеменгы смещаются либо в верхней части сустава (диско-темпоральный подвывих), либо в нижней (ди<,-кокондилярный подвывих). В первом случае головка нижней челюсти смещается вперед вместе с внутрисуставным диском, а во втором - бел диска, соскользнув с него При этом диск вначале перегибается, а затем распрямляется, что сопровождается щелканьем или хрустом По существу, в этом случае наблюдается хроничес кии повторяющийся подвывих Причиной подвывиха могут быть ревматическое или подагрическое поражение сустава (вследствие чего глубина нижнечелюстной ямки постепенно уменьшается), изменение прежней высоты прикуса в связи с потерей или патологической стертостью зубов. Лечение подвывихов патогенетическое, лечение ревматизма, нарушений обмена веществ, а также повышение прикуса путем протезирования, создание условий покоя в височно-нижнечелюстном суставе на 1 2 месяца при помощи временных ортопедических аппаратов или повязок. Исходы лечения зависят от успешности патогенетического лечения основного заболевания |
