Травматология и восстановительная хирургия черепночелюстнолицевой
 Скачать 37.23 Mb.
|
|
ГЛАВА XIV ВРОВДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ ГУБЫ И НЁБА (ВНГН)* Различные аспекты этой сложной проблемы обсуждаются на международных и национальных конгрессах, съездах, конференциях, симпозиумах, семинарах хирургов — профессионалов в области черепно-челюстно-лицевой хирургии. Их труды публикуются в многочисленных периодических журналах и сборниках, в докторских и кандидатских диссертациях (Аль Гусейн Салах Абас, 1993; АрифджановА. К., 1972; Аб-драхманов С. А., 1991; БадалянХ.А., 1971; Бакулис И. П., 1955, 1966; Балькявичене Р. Г., 1968; Безруков В. М., Воздвиженский С. И., 1959; Белая О. В., 1962; Бровкина В. В., 1967; ВакуленкоВ. И., 1982; Власова К. Д., 1967; ГотьИ.М., 1970; ГоцкоЕ.В., 1987; Губ-скаяА.Н., 1964; Гуцан А. Э., 1980, Давыдов Б. Н., 1967; ДедерскаяИ., 1959; Дереба-люкЛ.Я., 1966; ДудкоД.В., 1969; Егиян Г. М., 1953; ЗаусаевВ.И., 1969; КисилевВ.А., 1960; КозлинерБ.Д., 1960; Ковалев В. А., 1997; Коваль А. В., 1967; КопикИ.И., 1971; Кляч-коЭ.Я., 1961; Крыкляс Г. Г., 1966; Козин И. А., 1969; Кузнецова И. Л., 1970; Кузнецова Н. С., 1982; КурбановЭ. Г., 1967; Лаврентьев А. А., 1967; Латыпова Н. В., 1974; ЛевковичА. Н., 1967; Лывы-Калнин М. О., 1983; Макеев В. Ф., 1970; Макареня В. В., 1970; Малевич О. Е., 1970; Мануйлов О. Е., 1966; Мес-сина В. М., 1971; Махкамов Э. У., 1981; Мирза А. И., 1984; Немчинова Е. М., 1970; Нурит-динова 3. М., 1975; Пасечник А. М., 1998; Самар Э. Н., 1964, 1975; Сергиенко Н. А., 1968; Татаринов В. Ф., 1967; Уракова А. И., 1977; Усов Г. И., 1971; ФедяевИ.М., 1969; Ха-лильА.А., 1971; Харьков Л. В., 1972 и 1987; Чеховский Р. Н„ 1966, 1982; Шарова Т. В., 1985; Часовская 3. И., 1960; Чумаченко А. В., 1993; Шульженко В. И., 1972; Щеголева В. Д., 1969; Юренева И. П., 1970; Яковенко Л. Н,, 1985 и ДР.). Приведенный список лишь авторов диссертаций, защищенных в странах СНГ, свидетельствует о том, что проблема, рассматриваемая в данной главе, волновала и привлекала специалистов как хирургического, так ортопедического и ортодонтического профилей. Этим же объясняется и появление большого числа монографий и учебных пособий о врожденных дефектах лица и нёба (Бадалян X. А., 1984; Вернадский Ю. И., 1973, 1983, 1984; ВернадскийЮ.И., Полеся Г. В., Макареня В. А., 1978; Гривкова И., Класкова, 1972; Губская А. Н., 1975; Гуцан А. Э., 1980, 1982; Дмитриева В. С., Ландо Р. Д., 1968; Дубов М.Д., 1960; Калве-лисД.А., 1957; Кручинский Г. В., 1974; Семен-ченко Г. И., Вакуленко В. И., 1968; Тита-рев В. И., 1965; Терновская С. Д., 1952; Фара М., 1994; Харьков Л. В., 1992 и др.). Ограниченный объем книги не позволяет привести еще и огромнейший подробный список трудов, опубликованных по этой проблеме в Германии, Англии, Франции, США, Канаде, Италии, Финляндии, Бельгии и других странах. Подчеркивая этот факт, я преследую две основные цели: 1 ) предупредить специалиста-практика о значительной трудности лечения больных с врожденными дефектами губ, щек, нёба, ушной раковины, носа, а потому о необходимости не направлять таких больных * В переработке и дополнении этой главы существенную помощь оказал мой бывший ученик профессор Л В. Харьков, за что приношу ему благодарность. 150 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия как к малоопытным хирургам, так и к сто-матологам-ортодонтам и ортопедам; 2 ) предупредить начинающих работу над диссертацией или монографией по данной проблеме о необходимости предварительного изучения огромного количества отечественных и зарубежных монографических, диссертационных и прочих публикаций, чтобы не попасть в число «изобретателей велосипеда», что, к сожалению, стало наблюдаться в содержании некоторых работ (напомним, например, повторное «изобретение» филатовского стебля, хейлопластики по Тениссону, шинирования переломов челюстей по Ти-герштедту, остеосинтеза отломков нижней челюсти с помощью пластинок Павлова и др.). Погоня за мнимыми приоритетами в науке способна только дискредитировать ученого. Конечно, высказывая эти мысли, я не хочу умалить значение и степень трудности решения и других проблем челюстно-лицевой хирургии, т. к. лицо - единственная часть «фасада» человека, которую нельзя прикрыть одеждой, обувью или головным убором (что же касается пользования паранджой, то и это теперь не принято многими женщинами даже в исламских государствах). Однако проблема лечения ВНГН, как и других дефектов лицевого и мозгового черепа, мне представляется одной из самых трудных как для ученых, так и для практических врачей, работающих в челюстно-лицевой хирургии. СТАТИСТИКА, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Следует отметить, что старые термины «заячья губа» и «волчья пасть» должны стать достоянием истории, так как они, во-первых, сами по себе вызывают у родителей ребенка панический ужас и страх перед этим дефектом; во-вторых, односторонний полный врожденный ще-линный дефект губы очень мало похож на губу зайца, у которого она разделена лишь частично - по краю и притом на 3 части; в-третьих, врожденный щелинный дефект нёба никак не похож на нёбо волка, у которого оно хоть и высокое, но не имеет щели. Неправильными, с нашей точки зрения, являются и термины «расщелина губы» и «расщелина нёба», так как они дают неверное представление о происхождении этого дефекта. Ведь у эмбриона щели на нёбе, губе или десне образуются в силу несращения соответствующих участков челюстно-лицевой области, а вовсе не из-за расщепления их после предварительного нормального срастания. Более приемлем термин «незаращение», а еще более точный — «несращение губы» или «несращение нёба». Последним термином мы и реко мендуем пользоваться, так как он отражает патогенез врожденных дефектов губ, нёба, лица. Статистика Среди всех пороков развития человеческого организма на первом месте по частоте стоят аномалии конечностей, а на втором-четвертом — аномалии зубов, челюстей и лица (В. Г. Ковалев, 1997) По имеющимся данным, случаи несращения губы составляют от 20 до 33.3%, а несращения нёба — соответственно от 66.7 до 80% всех врожденных дефектов челюстно-лицевой области. Раньше было принято считать, что на 500-1000 рождений приходится один случай соче-танного несращения губы и нёба либо только губы или нёба, однако в некоторых странах зарегистрирован более высокий показатель -1:300, а экспертная группа ВОЗ отмечала частоту рождения детей с ВНГН в мире равной 0.6-1.6 на 1000 новорожденных. Недавно М. И. Готь и соавт. (1995) установили, что в Западной Украине частота рождения детей с врожденными несращениями губы и нёба колеблется от 1:595 (Волынская область) до 1 на 1023 живорожденных. Этиология Этиологические факторы аномалий организма человека, в том числе и челюстно-лицевой области, делятся на экзогенные и эндогенные. К экзогенным относятся: 1 ) физические (механические и термические воздействия; внешнее и внутреннее ионизирующее облучение); 2 ) химические: гипоксия, неполноценное питание матери в критические периоды развития эмбриона, недостаток витаминов (ретинола, токоферола ацетата, тиа-мина, рибофлавина, пиридоксина, ци-анокобаламина), а также незаменимых аминокислот и йода в пище матери; гормональные отклонения; воздействие те-ратогенных ядов, вызывающих гипоксию и уродства плода; влияние химических соединений, имитирующих действие ионизирующего излучения, например иприта; загрязнение воздуха, воды и почвы радиоизотопными отходами и фабрично-заводскими дымами; прочие вредные факторы, ухудшающие экологическую обстановку; 3 ) биологические (вирусы коревой краснухи, эпидемического паротита, опоясывающего лишая, бактерии и их токсины); 151 Глава 14 Врожденные несращения губы и неба 4) психические (вызывающие гиперадренали немию) В настоящее время проводятся пренатальные ультразвуковые исследования направленные на выявление аномалии развития лица и челюстей у плодов беременных женщин 16 20 недель с целью предупреждения влияния на организм будущей матери и ее плода неблагоприятных фак торов внешней среды при этом для диагности ки используются эмпирические таблицы расчета степени роста (Т А Тутуева 1992) К эндогенным факторам относятся 1 ) патологическая наследственность (несращения неба и губы могут передаваться как доминантным так и рецессивным путем) 2) биологическая неполноценность клеток 3 ) влияние возраста и пола родителей В анамнезе больных и их родителей часто мож но установить следующие факторы с которыми приходится связывать появление врожденных дефектов перенесенные матерью во время беременности инфекционные заболевания токсо-плазмоз самопроизвольные и искусственные аборты тяжелая физическая травма на 8-12 и неделях беременности заболевания половой сферы, тяжелая психическая травма матери поздние роды, нарушение питания матери По данным наблюдении, определенное ме-дико генетическое значение имеют такие наслед ственные микропризнаки потенциальных несраще нии губы и неба как резко выраженный излом ли нии Купидона снижение основания крыла носа искривление перегородки носа, высокое (готическое) небо деформация небного язычка, изгиб вер хнеи альвеолярной дуги Особенно большое прогностическое значение имеют эти микропризнаки в районах повышенной частоты рождения детей с дефектами лица и челюстей Патогенез Чтобы понять механизм возникновения ука занных аномалий, следует изучить процесс фор мирования губы и неба Образование губы и неба начинается на 6 и неделе утробной жизни, к 11 и неделе образу ются губа и твердое небо, а к концу 12-и неде ли срастаются друг с другом фрагменты мягкого неба Состояние губы и неба у зародыша на от дельных ступенях развития такое же, как и при несращениях, наблюдаемых в клинике от сквоз ного двустороннего щелинного дефекта губы, альвеолярного отростка и неба до несращения только мягкого неба либо только язычка или скрытого несращения губы Условно это состоя ние губы или неба можно назвать «физиологи ческим» несращением Под влиянием одного или нескольких перечисленных этиологических факта ров сращение краев «физиологической щели» за держивается, что приводит к врожденному не сращению губы неба или их сочетанию Одним из патогенетических факторов несращения половинок неба, очевидно, является давление языка, размеры которого в результате дис корреляции роста оказались больше обычных Такое несоответствие может возникать на почве гормональнообменных нарушении в организме матери Среди других факторов в литературе есть ука зание на значение генетических и внешних воз действии а порой - и на их сочетание механическое воздействие на плод или его оболочку (удар в живот беременной женщины, езда верхом на лошади), пороки развития матки, узость амнио нального мешка, опухоль матки, суженность таза давление амниотических нитей на развивающийся плод многоплодная беременность, многократные аборты, воздействие высокой или низкой температуры на плод, различные виды внешних и внутренних облучений, способных вызвать необратимые мутации генов половых клеток (в частности радиоактивные изотопы), гипоксия, неукротимая рвота анемия на почве токсикоза беременности недостаток питания, в частности недостаток или избыток витаминов А, Е, группы В злоупотребление алкоголем, лекарствами (хлороформом, талидамидом, препаратами гормонов), инфекционные заболевания токсоплаз-моз, психические травмы беременной, влекущие гиперкортизонэемию, заболевания мочеполовой системы, повышенная физическая нагрузка бе ременной и т д Нашей клиникой достаточно точно доказано (С А Абдрахманов 1991), что в условиях Кир гизии причинами врожденных дефектов лица и челюстей могут быть 30 факторов, среди которых сочетаются обычно 7 8 (гипоксия, холод жара, долгая солнечная радиация, загрязнение воды химическими удобрениями и отходами хи мических производств наследственность ин фекционное заболевание, гиповитаминоз)  Рис 106 Нормальная форма верхней губы и ее соотноше ние с нижней губой а — анфас б профиль Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия 152 ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ Анатомическая структура и размеры губ у детей и взрослых значительно варьируют; однако они имеют определенные гармонические пределы, отклонение от которых ассоциируется у нас с представлением о некрасивой или даже уродливой форме губ. Нормально развитая верхняя губа (рис. 106) имеет следующие анатомические компоненты: 1 ) фильтр (iiltrum); 2 ) две колонки (columellae); 3 ) красную кайму; 4) срединный бугорок или хоботок; 5 ) линию (или дугу) Купидона - так называется линия, разграничивающая красную кайму и кожу верхней губы. При лечении ребенка с врожденным дефектом губы хирург должен воссоздать все ее перечисленные элементы. Классификация В соответствии с клинико-анатомическими признаками врожденные дефекты верхней губы делят на несколько групп: 1. В трансверзальной плоскости несращения верхней губы делят на боковые — односторонние (составляющие около 82%), двусторонние (около 17%) - и срединные, разделяющие губу на две симметричные части (около 1%). 2. В вертикальной плоскости их подразделяют на частичные (когда несращение распространилось лишь на красную кайму, или одновременно с красной каймой имеется несращение нижнего отдела кожной части губы (рис. 107 а)) и полные — в пределах всей высоты губы, в результате чего обычно бывает развернутым крыло носа из-за несращения основания ноздри (рис. 108 б, в, г). И. М. Готь и О. М. Масна (1995) установили, что размеры несращений (крыло носа — верхняя губа — альвеолярный отросток — нёбо) справа значительно большие, чем слева. Существенно отличаются размеры носовых отверстий на стороне несращения и здоровой стороне: соответственно до 14 и 8 мм. При двусторонних несращениях размеры дефектов с каждой стороны является меньшими, чем при односторонних. То же касается и величин дефектов носа. Все эти факты весьма полезны как для обоснования выбора отсроченного хирургического вмешательства, так и для предоперационного лечения (ортопедического, ортодон-тического, логопедического). 3. По глубине несращения тканей различают: а) явные — несращения всех слоев губы (красной каймы, слизистой оболочки, кожи и мышечного слоя); 6) скрытые — несращения лишь мышечного слоя губы, при этом слой кожи несколько истончен; в) сочетанные — несращения губы, распространяющиеся на десну или нёбо (рис. 107 в, г), щеку (колобома лица), веки и надбровные дуги. При двусторонних несращениях верхней губы может наблюдаться различная их протяженность по высоте и глубине (например, на одной стороне — полное несращение фрагментов губы, распространяющееся на альвеолярный отросток и нёбо, а на другой — лишь скрытое несращение мышечного слоя в пределах красной каймы и несколько выше линии Купидона). Двустороннее полное несращение губы в ряде случаев сопровождается более или менее выраженной протру-  Рис. 107. Основные разновидности несращений верхней 1411,1 а - одностороннее частичное несращение; б - одностороннее полное несращение верхней губы, сочетающееся с несращением альвеолярного отростка и неба; в, г - двустороннее полное несращение верхней губы, альвеолярного отростка и неба Глава 14. Врожденные несращения губы и неба 153 зией межчелюстной кости. В результате этого срединный фрагмент губы иногда резко выступает вперед (в виде «хобота») и спаян с кончиком носа (рис. 107 г), необычайно сильно обезображивая новорожденных. Объясняется это тем, что в эмбриональном периоде и после рождения (до 6-7-летнего возраста) хрящ перегородки носа занимает ведущее положение в системе развивающихся хрящей, поэтому он раньше, чем другие хрящи, закладывается и дифференцируется. В первой фазе постнатального периода вся перегородка носа состоит из хряща. Несращения губы и нёба могут сочетаться с аномалиями мозгового отдела черепа, ушных раковин, языка (макроглоссия), грудной клетки, позвоночного столба, различных внутренних органов и конечностей (М. И. Мигович, В. В. Ви-нарчук-Патерега, 1992). Например, описаны синдром Гангарта (Hanhart) — несращение верхней губы и нёба, сочетающееся с одно- или двусторонним пороком развития почек; синдром Грау-хана (Grauchan) — сочетание несращения губы, нёба с недоразвитием кисти (дисфалангия, полидактилия, шестипалость), мочевого пузыря, гениталий, почек. Кроме того, наряду с дефектами губы или нёба у детей могут отмечаться соматические и хронические инфекционно-аллергические (гипотрофия, экссудативный диатез, рахит, пневмония, анемия, тубинтоксикация, ревматизм и др.), ортопедические (сколиоз, плоскостопие и др.), хирургические (пупочная грыжа, крип-торхизм, водянка яичка), оториноларингологи-ческие (снижение слуха), нервно-психические (неврозы, задержка психического развития, оли-гофрения, эпилепсия, глухонемота) заболевания (Б. Я. Булатовская, 1974). Наиболее частыми пороками развития внутренних органов у таких детей являются следующие: тетрада Фалло, открытый артериальный (боталлов) проток, фиброэластоз, стеноз отверстия легочного ствола, крипторхизм, стеноз мочеточника, стеноз трахеи, пилоростеноз, дополнительный анус и др. Все эти обстоятельства объясняют высокий (до 20%) уровень летальности детей с врожденными дефектами губы и нёба. Таких детей нужно тщательно и всесторонне обследовать. Это тем более необходимо потому, что у детей аномалии губы и нёба приводят (О. Е. Малевич, 1971) к хронической дыхательной недостаточности II степени, которая, вызывает усиление работы органов дыхания; энергетические затраты на это покрываются за счет ускорения обменных процессов и увеличения поглощения организмом кислорода за 1 минуту. При недостаточно эффективном использовании дыхательной поверхности легких необходимый темп транспорта газов в организме обеспечивается не за счет ускорения кровотока с пос ледующим развитием сердечной недостаточности, а путем продукции эритроцитов с большим, чем обычно, содержанием гемоглобина, а следовательно, и большей способностью связывать кислород и углекислый газ. Автор полагает, что несколько сниженный уровень эритроцитов у таких больных (во всех возрастных периодах) следует в первую очередь связывать с особенностями дыхательной функции, а не с элементарными расстройствами, как это считалось раньше. Анализ электрокардиограмм 122 детей с несращениями губы и нёба показал наличие у них и существенных изменений в сердце: нарушение проводимости, автоматизма, возбудимости и др. (3. О. Вадачкория и соавт., 1991). Ю. А. Юсубов и Э. С. Мехтеев (1991) у 8 из 56 констатировали недоношенность; у всех детей в возрасте 2.5-3 месяцев склонность к респираторным заболеваниях повышена на фоне сниженности всех показателей клеточного иммунитета, что побудило авторов в целях стимуляции клеточного иммунитета проводить до и после операции курс лечения с помощью иммуномодулятора — левамизола (по 2.5 мг на 1 кг массы ребенка на ночь в течение недели). А. М. Пасечник (1998) с целью коррекции местно-ткане-вого и общего иммунитета и улучшения результатов пластики нёба рекомендует осуществлять до операции санацию полости рта больного, прием внутрь натрия нуклеината (в дозе 0.01 г на 1 кг массы больного 3 раза в день после еды) в течение 4-5 дней, облучение нёба гелий-неоновым лазером (в дозировке 0.2 Дж/см2) ежедневно в течение 4-5 дней, гидромассаж нёба 3-6 мин (при Р=0.5 атм) в течение 4-5 дней (а.с. №1624746). Клиника Клиника несращений губ зависит от их вида и числа. Наиболее тяжелое обезображивание, затруднение акта сосания груди матери, нарушение дыхания, а впоследствии и произношения звуков наблюдаются при двусторонних, особенно полных, несращениях верхней губы. Иногда несращение, начинаясь от угла рта, переходит во врожденный щелинный дефект щеки, обусловливая картину одно- или двусторонней макростомии. Несращение губы и щеки может распространяться на нижнее веко, подглазничный край верхней челюсти, надбровную дугу и всю лобную кость (см. гл. XXIII). При врожденных несращениях верхней губы и нёба в 76.3% случаев встречаются различные деформации эубо-челюстной системы, устранение которых является неотъемлемой частью комплексного лечения больных. Самым частым видом зубочелюстных деформаций при врожденных несращениях губы и нёба является сужение верхней челюсти (60.7%). По мнению А. Н. Губской, к врожденным, или первичным, деформациям нужно относить 6 Зак. 987 154 Ю И Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия аномальное расположение зубов около области несращения, аномальные формы зубов и их корней, адентии, сверхкомплектность зубов. Деформации, которые постепенно развиваются в результате взаимодействия дефекта с внешней средой, воздействия различных биомеханических факторов после рождения ребенка, следует считать вторичными. Они могут развиваться до и после операции. До операции развиваются следующие дефекты: 1 ) смещение отдельных передних зубов или большого фрагмента альвеолярного отростка с зубами в вестибулярном направлении; 2 ) сужение верхней челюсти. Они усиливаются по мере роста ребенка, активизации его речи, усиленного развития языка (макроглоссия) и т. д. После хейлопластики могут возникать: 1 ) смещение отдельных зубов или их группы в направлении к небу, поворот их вокруг поперечной и продольной осей; 2 ) уплощение переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти. Наряду с этими анатомическими нарушениями у больных с врожденными несращениями верхней губы и нёба отмечаются функциональные изменения со стороны жевательного аппарата, которые проявляются понижением силы мышц губ, жевательной эффективности и ати-пичностью рефлекторных жевательных движении нижней челюсти. Неотложная стомато-ортопедическая помощь и срок операции; вскармливание новорожденного При определении срока оперативного вмешательства нужно учитывать общее состояние ребенка, степень выраженности несращения губы, состояние тканей в области несращения, степень нарушения у ребенка физиологических функций, прежде всего — дыхания, сосания. Немаловажное значение имеет психическое состояние родителей, особенно матери. Кроме того, при выборе срока операции и ее методики нужно учитывать возможность послеоперационного рубцевания губы и связанного с этим офаничения темпов развития верхней челюсти. С другой стороны, хирург не должен забывать о том, что длительный отказ от операции может привести к появлению вторичных деформаций в мягких тканях лица и челюстях. Ранние, а также сверхранние операции в условиях родильного дома, т. е. в первые часы и сутки, допустимы по строго ограниченным (главным образом, социальным) показаниям (лишь при частичных одно- и двусторонних дефектах), только у доношенных детей при отсутствии тяжелых врожденных нарушений со стороны цен тральной нервной системы и органов кровообращения, т. е. при общем удовлетворительном состоянии новорожденного. К тому же хирург должен в ближайшие 5-8 лет (как минимум) после операции наблюдать за ребенком, обеспечивая или рекомендуя необходимую комплексную терапию (ортодонтическую, ортопедическую, логопедическую, хирургическую и т. д. ). Опыт нашей клиники показывает, что one рации, осуществляемые в родильном доме тех нически совершенно правильно и очень опыт ным хирургом, дают обычно неплохие результаты. Однако на основании многолетнего хирургического опыта мы разделяем точку зрения тех авторов, которые считают наиболее оптимальным для проведения хейлопластики возраст 6-7 месяцев на фоне заметного увеличения массы тела ребенка и положительных показателей крови (не менее 120 г/л гемоглобина, 3.5х109/ л эритроцитов), отсутствия сопутствующих заболеваний бронхов, легких и других внутренних органов и систем и не ранее месяца после перенесенных острых заболеваний или профи лактических прививок. За две недели до операции рекомендуется назначать комплекс витаминов (С, В,, Вд, Р, РР) в лечебных дозах и де сенсибилизирующие препараты. Если операция в условиях родильною домл невозможна, необходимо всеми мерами (прежде всего показом фотографий больных детей до и после операций по такому же поводу) успоко ить мать, объяснить ей, что эффективная one рация будет произведена несколько позже, и по заботиться о нормализации у нее лактации, так как необходимость вскармливания ребенка преимущественно молоком матери диктуется тремя обстоятельствами 1 ) очень высоким процентом летальности (около 30%) детей с врожденными дефек тами губы и нёба; 2) возникновением частых бронхопульмо нальных осложнений из-за технически неправильного кормления ребенка, приводящего к аспирации пищи; 3 ) тем, что наилучшими питательными свойствами обладает материнское молоко, а переход на искусственное питание грозит ребенку гипотрофией, гиповитаминозом и другими алиментарными расстройствами Искусственное вскармливание, зачастую бесконтрольное, хаотичное, очень отрицательно сказывается на физическом и нервно-психичес ком развитии ребенка. Поэтому нужно добиться нормализации психоэмоционального статуса ма тери (особенно родившей впервые), убедив ее в несомненной перспективности хирургического лечения для придания ребенку косметического благообразия и социальной приемлемости, и научить вскармливать ребенка грудью. |